Livro Terapia nutricional enteral e parenteral

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TERAPIA NUTRICIONAL 
ENTERAL E PARENTERAL
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Iara Gumbrevicius 
Londrina 
Editora e Distribuidora Educacional S.A. 
2019
Terapia nutricional enteral e parenteral
1ª edição
33 3
2019
Editora e Distribuidora Educacional S.A.
Avenida Paris, 675 – Parque Residencial João Piza
CEP: 86041-100 — Londrina — PR
e-mail: editora.educacional@kroton.com.br
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Mariana de Campos Barroso
Paola Andressa Machado Leal
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Gumbrevicius, Iara
G974t Terapia nutricional enteral e parenteral/ Iara 
 Gumbrevicius, – Londrina: Editora e Distribuidora 
 Educacional S.A. 2019.
116 p.
 
ISBN 978-85-522-1619-3
 
1. Nutrição. 2. Terapia. I. Gumbrevicius, Iara. Título. 
CDD 613
Thamiris Mantovani CRB: 8/9491
© 2019 por Editora e Distribuidora Educacional S.A.
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por escrito, da Editora e Distribuidora Educacional S.A.
44 
SUMÁRIO
Apresentação da disciplina 5
Introdução às terapias nutricionais enteral e parenteral: escolha da 
terapia adequada 6
Terapia nutricional enteral 24
Terapia nutricional parenteral 43
Papel da equipe multi ou interdisciplinar no serviço de terapia 
nutricional enteral e parenteral 62
Terapia nutricional enteral e parenteral no domicílio 82
Terapia nutricional enteral e parenteral em pediatria e 
doenças específicas 101
Alimentação transicional, síndrome de realimentação e questões éticas 122
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL 
55 5
Apresentação da disciplina
Prezado aluno,
Nessa disciplina, você iniciará seus estudos com uma introdução às 
terapias nutricionais enteral e parenteral, com foco na escolha da 
terapia adequada. Na sequência você vai estudar, com mais riqueza de 
detalhes, a terapia nutricional enteral e a terapia nutricional parenteral, 
com foco nas indicações, contraindicações, complicações, vias de acesso, 
formas de administração, entre outros.
Em seguida, você vai conhecer o papel da equipe multiprofissional em 
terapia nutricional no serviço de terapia nutricional enteral e parenteral.
Para complementar seus estudos, serão apresentados conteúdos sobre a 
terapia nutricional enteral e parenteral no domicílio, seguindo com a terapia 
nutricional enteral e parenteral em pediatria e doenças específicas.
Para finalizar, serão abordados questionamentos voltados à transição 
nutricional, síndrome de realimentação e questões éticas em terapia 
nutricional.
É muito importante que você, como futuro nutricionista clínico, esteja 
habituado a procurar na literatura científica, atualizações clínicas; novas 
comprovações ou confirmações destas; inovações científicas, enfim, todos 
os assuntos relacionados à área da saúde que você for atuar. São essas 
pesquisas que deverão direcionar sua conduta profissional, uma vez que 
esse tipo de recurso é a base que o nutricionista clínico deve seguir. Além 
disso, nunca se esqueça de que, além da competência técnica, a ética 
em nutrição deve ser seu norte, de tal forma que todo o cuidado seja 
centrado no paciente, de forma humanizada, digna e respeitosa.
Seja muito bem-vindo!
Bons estudos!
666 
Introdução às terapias 
nutricionais enteral e parenteral: 
escolha da terapia adequada
Autora: Iara Gumbrevicius
Objetivos
• Definir falência nutricional e conhecer suas 
implicações na saúde dos pacientes.
• Distinguir os tipos de terapias nutricionais – 
enteral e parenteral.
• Reconhecer a importância da terapia 
nutricional precoce.
• Conhecer as indicações de cada tipo de terapia 
nutricional.
77 7
1. Introdução às terapias nutricionais enteral e 
parenteral: escolha da terapia adequada
O estado nutricional é determinante para a escolha da terapia 
nutricional, realizada por meio das vias enteral e/ou parenteral. 
A escolha da via adequada depende de vários fatores, entretanto, é 
fundamental que seja iniciada de forma precoce, para reduzir o risco de 
complicações clínicas que poderão levar o indivíduo a outros tipos de 
comorbidades e, inclusive, ao óbito.
Inicialmente, você relembrará de forma breve, a importância do 
estado nutricional e da falência nutricional na determinação do 
suporte nutricional em indivíduos com doenças que acometem a 
composição corporal.
Enquanto a doença de base não é tratada, a desnutrição é inevitável 
quando a alimentação por via oral não é suficiente para suprir as 
necessidades nutricionais do indivíduo, ocorrendo, assim, a perda 
progressiva de massa muscular (MM). Nestas condições instala-se a 
falência nutricional, caracterizada pela alteração de um sistema ou 
órgão, com fisiopatologia conhecida e de forte impacto na sobrevida do 
indivíduo, uma vez que, embora seja temporária, é de alta gravidade. 
É importante saber que a terapia de suporte não atua na doença 
base, mas sim nas modificações ocasionadas pela agressão primária. 
A implementação do suporte nutricional tem como objetivo fornecer 
e manter um fluxo regular e constante de nutrientes, suprindo as 
necessidades de síntese proteica e fornecimento energético. 
A recuperação de um indivíduo com falência nutricional pode levar 
meses a anos, e a incapacidade de manter este aporte nutricional 
determina a progressiva falência de múltiplos órgãos.
Em doenças graves, a falência nutricional pode atingir todos os órgãos 
e sistemas, uma vez que a proteólise é intensa e proporcional à 
agressão. A perda de MM está diretamente relacionada ao surgimento 
88 
de complicações clínicas e aumento da mortalidade. Uma redução em 
40% de MM promove a falência de múltiplos órgãos e o óbito se torna 
inevitável (TOLEDO e CASTRO, 2015).
Indivíduos com doenças graves geralmente são incapazes de manter 
uma ingestão oral adequada e, primeiramente, são dependentes de suas 
reservas endógenas. As reservas de carboidratos na forma de glicogênio 
hepático e muscular são pequenas. Para se ter uma ideia, um homem 
adulto de 70 kg possui 150 g de glicogênio na musculatura esquelética 
e 70 g no fígado. Esses estoques são consumidos em 1 a 2 dias durante 
um período de jejum e, quando este se postergar por mais tempo, 
serão utilizados os triglicerídeos do tecido adiposo e aminoácidos da 
proteína corpórea. O tecido adiposo tem como função fornecer calorias 
endógenas, quando não há oferta adequada de nutrientes. As fontes 
proteicas não têm função de reserva para fornecimento de energia, no 
período de jejum ou aumento da demanda calórica são empregadas 
as proteínas musculares e viscerais, cujo uso se relaciona à agressão e 
inanição (ROSENFELD, 2014).
A principal fonte de aminoácidos para a gliconeogênese e síntese 
proteica de fase aguda advém do tecido muscular esquelético e intestino. 
Nessas condições, ocorre uma redução na captação de aminoácidos 
pelos músculos, provendo, assim, perda de MM. Os principais 
aminoácidos mobilizados para este processo são os de cadeia ramificada 
e a glutamina, o que determina uma maior demanda de nitrogênio. 
Nestes pacientes, a manutenção da MM é inteiramente condicionada à 
terapia nutricional (TN) utilizada corretamente, que deve ser de acordo 
com as alteraçõese a disfunção metabólica. Tal procedimento promove 
uma recuperação mais rápida, menos danosa e com melhor qualidade 
de vida ao indivíduo (TOLEDO e CASTRO, 2015).
Entende-se por TN, “o conjunto de procedimentos terapêuticos para 
manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio 
da Nutrição Parenteral ou Enteral” (BRASIL, 2000, s.p.).
99 9
A terapia nutricional é preconizada na diminuição da morbimortalidade 
agindo na prevenção e tratamento da desnutrição, além de ser eficaz 
na redução das complicações clínicas, tempo de internação hospitalar e 
custos hospitalares. Em casos em que o jejum deve ser priorizado, a TN 
é contraindicada, até obtenção da liberação médica.
Segundo a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 
(ASPEN), na presença de comprometimento hemodinâmico, a TN, seja 
nutrição enteral (NE) ou nutrição parenteral (NP), deve ser postergada 
até que o indivíduo se restabeleça e se estabilize clinicamente. Na 
presença de sinais clínicos de hipoperfusão tecidual, como por exemplo, 
taquicardia, hipotensão, entre outros, a TN não deve ser iniciada 
(MCCLAVE et al., 2016).
PARA SABER MAIS
 A TN aumenta a demanda de O2 no trato gastrintestinal. 
Se o organismo do paciente está nos limites entre oferta 
e consumo de O2, a TN poderá agravar seu quadro clínico, 
por incluir maior demanda desse elemento nessa região, 
além de ser necessário também, nesse local, maior aporte 
de fluxo sanguíneo. Assim, a oferta da TN em indivíduos 
hemodinamicamente instáveis poderá acarretar em uma 
condição clínica chamada necrose intestinal não oclusiva, 
cuja evolução alcança índices de mortalidade acima de 50%.
A terapia nutricional enteral (TNE) é descrita como o “conjunto de 
procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do 
estado nutricional do paciente por meio de NE” (BRASIL, 2000, s.p.). 
Já a terapia nutricional parenteral (TNP) é definida como “conjunto 
de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do 
estado nutricional do paciente por meio de NP” (BRASIL, 1998, s.p.).
1010 
O conceito de nutrição enteral é, de acordo com BRASIL (2000, s.p.):
alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, 
na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, 
especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, 
industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir 
ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou 
não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, 
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, 
órgãos ou sistemas.
Já a nutrição parenteral, segundo BRASIL (1998, s.p.), tem o seguinte 
significado:
solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, 
lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em 
recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa 
em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou 
domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
A terapia nutricional é de responsabilidade multiprofissional e 
especializada, sendo utilizada em praticamente todos os tipos de 
pacientes, sejam eles hospitalizados, ambulatoriais/clínicos e/ou em 
atendimento domiciliar.
Antes do estabelecimento do tipo de terapia nutricional deve-se 
estabelecer as metas nutricionais, atividade esta que cabe à equipe 
multiprofissional de terapia nutricional (EMTN). O papel do profissional 
nutricionista, nesse momento, é fundamental.
Após a triagem ou avaliação nutricional é definido o diagnóstico 
nutricional do paciente, identificando os potenciais candidatos à terapia 
nutricional. O responsável por indicar ro tipo de TN é o médico, e em 
1111 11
conjunto com a EMTN é feita a organização e desenvolvimento do 
melhor plano de tratamento para o paciente. Os cuidados são definidos 
de acordo com protocolos específicos do serviço, sempre trabalhando 
para evitar complicações aos métodos de administração da TN. Tanto 
a prescrição médica como a dietética devem ser padronizadas, assim 
como os outros procedimentos envolvidos. Um exemplo de protocolo 
para planejamento da terapia nutricional está descrito na Figura 1.
É indicado que, havendo possibilidade, a TN seja utilizada de forma 
precoce. Entende-se por TN precoce a administração de dieta nas 
primeiras 24h a 48h após admissão hospitalar. Esse tipo de terapia 
proporciona ao indivíduo benefícios, por exemplo: redução das taxas 
de mortalidade, diminuição de atrofia intestinal, manutenção da 
integridade da mucosa intestinal, menores índices de translocação 
bacteriana, entre outros.
ASSIMILE
Para iniciar a terapia nutricional precoce, com uso de 
bomba de infusão, deve-se adotar baixo volume, entre 
outras considerações (BORGES, BARONE e OLIVEIRA, 2015).
• Começar com baixa vazão (10-15mL/h), observando os 
sintomas abdominais. De acordo com a tolerância do 
paciente, esse volume pode ser acrescido de forma lenta 
e gradual até atingir a sua necessidade calórica total.
A terapia nutricional precoce pode ser iniciada em pacientes 
com diarreia, desde que específica para esse fim.
1212 
Figura 1 – Algoritmo do planejamento da terapia nutricional
Fonte: Castro e Pompilio (2014, cap. 45, p. 377).
1313 13
1.1 Terapia Nutricional Enteral (TNE)
A TNE é indicada em situações que o trato gastrintestinal (TGI) esteja 
total ou parcialmente funcionante e quando a ingestão oral for 
insuficiente para alcançar dois terços a três quartos das necessidades 
nutricionais diárias do paciente e, também, em condições de 
desnutrição (WAITZBERG, 2009).
Para se determinar o acesso enteral há que se observar a duração 
prevista para terapia, o grau de risco de deslocamento da sonda 
ou risco de aspiração, o estado clínico do paciente, as condições 
do trato gastrintestinal e as alterações anatômicas individuais, 
como por exemplo, desvio de septo nasal. Já em relação ao tempo 
de administração da TNE, tem-se dois tipos de acessos: (I) curta 
duração (menos que seis semanas), com uso da via nasogástrica ou 
nasoentérica (sonda duodenal e sonda jejunal) e (II) longa duração 
(mais que seis semanas), com uso de gastrostomia e jejunostomia 
(FERRAZ; PINTO; TOLEDO, 2015).
As indicações de TNE estão descritas na Tabela 1. Há vantagens e 
desvantagens no uso da TNE, de acordo com a localização da sonda, 
que pode ser gástrica, duodenal ou jejunal, conforme apresentadas 
na Tabela 2.
Tabela 1 – Indicações de TNE em adultos de acordo 
com a situação do TGI
Trato gastrintestinal íntegro
• Lesões do sistema nervoso central, depressão, anorexia nervosa, caquexia 
cardíaca, câncer, trauma muscular, cirurgia ortopédica, queimaduras.
Dificuldades de acesso ao intestino normal
• Lesão de face e mandíbula, câncer de boca, hipofaringe, cirurgia de 
esôfago, deglutição comprometida de causa muscular/neurológica, 
lesão obstrutiva inflamatória benigna ou fístula de jejuno.
1414 
Anormalidades funcionais do intestino
• Doenças intestinais neonatais, obstrução crônica, diminuição do esvaziamento gástrico, 
fístula digestiva, síndrome do intestino curto, íleo gástrico colônico, anormalidades 
metabólicas do intestino, má-absorção, alergia alimentar múltipla, pancreatite, 
enterite por quimioterapia e radioterapia, anorexia, câncer, estados hipermetabólicos, 
queimadura, infecção grave, trauma extenso, cirurgia e hipertireoidismo.
Fonte: adaptada de Alves e Waitzberg (2009, p. 788).
Tabela 2 – Vantagens e desvantagens da localização gástrica e 
duodenal/jejunal
Localização gástrica Localização duodenal/jejunal
Vantagens
• Maior tolerância às fórmulas 
variadas (proteínas isoladas, 
aminoácido cristalino).
• Boa aceitação de fórmulas 
hiperosmóticas.
• Permite a progressão mais 
rápida para alcançar o valor 
calórico total ideal.
• Devido à dilatação receptiva 
gástrica, permite a introdução de 
grandes volumes em curto tempo.
• Fácilposicionamento da sonda.
• Menor risco de aspiração.
• Maior dificuldade de saída 
acidental da sonda.
• Permite nutrição enteral 
quando a alimentação gástrica 
é inconveniente e inoportuna.
Desvantagens
• Alto risco de aspiração em 
pacientes com dificuldades 
neuromotoras de deglutição.
• Ocorrência da tosse, náusea 
ou vômito favorece a saída 
acidental da sonda nasoenteral.
• Risco de aspiração em 
pacientes que têm mobilidade 
gástrica alterada ou que são 
alimentados durante a noite.
• Desalojamento acidental, 
podendo causar 
refluxo gástrico.
• Requer dietas normo 
ou hipo-osmolares.
Fonte: Alves e Waitzberg (2009, p. 789).
1.2 Terapia Nutricional Parenteral (TNP)
Indicada na impossibilidade de uso da alimentação por via oral e via 
enteral, a nutrição parenteral (NP) também pode ser utilizada como 
adjuvante na nutrição enteral, a fim de otimizar a oferta nutricional, de 
tal forma que supra as necessidades nutricionais do indivíduo.
1515 15
Os acessos utilizados na NP são (FERRAZ; TOLEDO, 2015):
• Acesso venoso periférico: indicado para períodos inferiores a 
15 dias. Utilizado como terapia complementar à oferta por via 
oral e enteral.
• Acesso venoso central: indicado para períodos prolongados, 
superiores a 15 dias.
A escolha do tipo de acesso à NP depende de fatores como (FERRAZ; 
PINTO; TOLEDO, 2015):
• Tempo de duração de uso da terapia.
• Osmolaridade da solução.
• Anatomia do local de acesso.
• Presença de distúrbios de coagulação, entre outros.
As principais indicações da TNP estão descritas a seguir (Quadro 1).
Quadro 1 – Principais indicações de terapia nutricional parenteral
Indicação Comentários
Fístulas digestivas de alto débito
Quando em atividade, principalmente nas 
fístulas digestivas baixas, ineficácia da 
terapia nutricional enteral (TNE) por causa da 
perda de água, eletrólitos e nutrientes.
Síndrome do intestino curto Má absorção devido à própria doença e oferta inadequada de nutrientes por via enteral.
Doenças inflamatórias intestinais Intolerância à TNE e facilidade na remissão da doença em atividade.
Obstrução intestinal Quando não houver indicação imediata de cirurgia.
Íleo paralítico Quando não houver previsão do funcionamento normal em até 5 dias.
Vômitos persistentes Impossibilidade de controle com uso de antieméticos.
Pancreatites graves Na intolerância à NE.
Grande queimado A necessidade calórico-proteica é superior à capacidade de ingestão.
1616 
Pré-operatório
Na presença de desnutrição grave, indica-
se a terapia nutricional parenteral por sete 
a dez dias antes da cirurgia de grande porte; 
quando houver incapacidade de receber 
nutrição total ou parcial pela via digestiva.
Lactentes prematuros 
e de baixo peso Inadequação ou fracasso da TNE.
Fonte: adaptado de Kawamura e Castro (2015, p. 138).
De uma forma geral, a TN deve ser estabelecida nas primeiras 24 a 
48 horas, sobretudo em pacientes desnutridos e/ou na presença de 
catabolismo intenso em função da doença, e quando não existir previsão 
de ingestão apropriada em três a cinco dias (KANG, 2007; SBNPE, 2011).
A nutrição enteral é a via de acesso preferencial (KREYMANN et al., 2006). 
Esgotadas as possibilidades de uso do tubo digestório, sem alcance 
dos objetivos determinados ou sendo contraindicado o uso desta via, a 
nutrição parenteral deve ser empregada. Se depois de sete a dez dias 
com TNE não se alcançar 100% das recomendações, deve-se considerar 
a associação do suporte parenteral (SBNPE, 2011).
2. Monitorização da terapia nutricional (TN)
A monitorização da TN tem como principal objetivo intervir 
prontamente se surgirem dificuldades e/ou quaisquer tipos de 
problemas, a fim de impedir complicações que possam ser danosas 
ao paciente. Esse procedimento deve ser concretizado de forma rígida, 
com avaliação diária, ajustado à doença, ao uso de medicamentos, 
manuseio do indivíduo, assim como sua resposta ao tipo de TN em 
uso e todas as outras considerações relacionadas a cada caso clínico. 
As prováveis complicações necessitam ser monitoradas, como por 
exemplo, diarreia, distensão abdominal, vômitos, febre, presença de 
edemas, dentre outras.
1717 17
São rotineiramente empregados na monitorização os seguintes 
parâmetros (ALLISON, 2008):
• Sinais clínicos: presença de edema ou desidratação, pressão 
sanguínea, lucidez e disposição do paciente, temperatura, pulso, 
exame clínico dos sistemas e órgãos, a exemplo do coração, 
abdome, pulmões, rins etc.
• Parâmetros nutricionais: apetite, função gastrintestinal, ingestão 
por via oral ou outras vias.
• Antropometria: peso diário, peso semanal, medidas de 
circunferência.
• Funcional: dinamometria da mão (para avaliação da força 
muscular), volume expiratório máximo, escores da disposição 
física, de qualidade de vida.
• Balanço hídrico: alterações de débito urinário, perdas por 
fístulas, aspiração gástrica.
• Dados laboratoriais: a frequência e os exames solicitados são 
determinados pela condição clínica do paciente.
• Dados da evolução e auditoria: todas as complicações, 
tratamentos e técnicas de alimentação devem estar registrados. 
O tempo de internação, custos e evolução clínica, dados da alta 
hospitalar e os dados anteriormente citados são necessários 
para casos de auditorias e programas de pesquisa.
Todos os itens pertinentes à monitorização devem ser anotados 
diariamente no prontuário do paciente, em todos os momentos em que 
essa for efetuada pelo profissional, independentemente da quantidade 
de vezes diárias que são mensurados, com carimbo do profissional, 
especialidade, número do respectivo conselho regional e data.
Nos últimos anos, a terapia nutricional obteve grande valor, sendo 
essencial nos cuidados a pacientes com diversos tipos de doenças e 
condições clínicas, devido ao fato de ser comprovado e reconhecido 
1818 
cientificamente que o estado nutricional do indivíduo tem relação 
direta tanto na evolução clínica como na redução da morbimortalidade, 
do catabolismo, melhora do sistema imunológico, conservação da 
integridade funcional do TGI, além de proporcionar menor tempo de 
internação e diminuição dos custos envolvidos no tratamento.
Quanto mais rápido for instalado o suporte nutricional, principalmente 
em pacientes com risco nutricional, risco de desnutrição ou já desnutrido, 
mais eficiente será o processo de recuperação e manutenção de melhores 
condições de saúde (BORGES; BARONE; OLIVEIRA, 2015). 
Com uso e escolha adequada da TN, baseada também na correção de 
distúrbios metabólicos e oferta de nutrientes específicos, os índices de 
morbimortalidade podem ser reduzidos de forma significativa.
TEORIA EM PRÁTICA
Você é nutricionista clínico em um hospital da cidade em 
que reside e foi convidado para fazer parte da equipe 
multiprofissional de terapia nutricional deste local, pois 
recentemente foi inaugurada a Unidade de Terapia 
Intensiva (UTI). Vários protocolos já foram criados, 
entretanto, você observou que falta elaborar o protocolo 
de monitorização da terapia nutricional. Atualmente, 
o controle é feito só com base em dados descritos no 
prontuário do paciente, na hora da visita médica, em 
conjunto com outros profissionais da saúde. O que deve 
ser considerado em relação a esse tipo de controle atual? 
Ao implantar o protocolo de monitorização da TN, quais 
parâmetros devem ser contemplados? Esse é um trabalho 
que você poderá executar sozinho e depois submeter à 
aprovação da sua equipe de trabalho?
1919 19
VERIFICAÇÃO DE LEITURA
1. Associe as informações da coluna A com a coluna B.
COLUNA A COLUNA B
I – Administração intravenosa em 
pacientes desnutridos ou não.
1 – Terapia 
nutricional enteralII – Apresenta composição definida ou 
estimada, especialmente formulada e 
elaborada para uso por sondas ou via oral.
III – Permite a introdução de grandes 
volumes em curto tempo.
2 – Terapia nutricional 
parenteral
IV – Apresenta alto risco de aspiração 
em pacientes com dificuldades 
neuromotoras de deglutição.
V – A escolhada via de acesso depende da 
presença ou não de distúrbios de coagulação.
Assinale a alternativa que apresenta a 
associação correta.
a. I-1; II-2; III-2; IV-2; V-1.
b. I-1; II-2; III-1; IV-1; V-2.
c. I-2; II-1; III-2; IV-2; V-2. 
d. I-2; II-1; III-1; IV-1; V-2.
e. I-2; II-1; III-1; IV-1; V-1.
2. A monitorização da terapia nutricional (TN) deve ser 
feita com avaliação diária, ajustado à doença, ao uso de 
medicamentos, manuseio do indivíduo, assim como sua 
resposta ao tipo de terapia nutricional.
Analise as afirmativas a seguir:
2020 
I. Sinais clínicos: presença de edema, pressão 
sanguínea, temperatura etc.
II. Parâmetros nutricionais: peso diário, medidas de 
circunferência etc.
III. Antropometria: avaliação da função gastrintestinal, via 
pela qual é feita a alimentação etc.
IV. Funcional: dinamometria da mão, escores da 
disposição física, de qualidade de vida etc.
V. Balanço hídrico: alterações de débito urinário, perdas 
por fístulas etc.
Em relação aos parâmetros empregados na 
monitorização da TN, é correto o que se afirma 
somente em:
a. I – IV – V.
b. I – III – V.
c. II – III – IV.
d. II – IV – V.
e. I – III – IV.
3. Na impossibilidade de uso do trato gastrintestinal, 
sem alcance dos objetivos determinados ou sendo 
contraindicado o uso desta via, a nutrição parenteral 
(NP) deve ser empregada. Esse tipo de terapia nutricional 
também pode ser utilizada como complemento. Depois 
de quantos dias em uso de nutricional enteral (NE), sem 
atingir 100% das recomendações nutricionais, a NP é 
indicada como coadjuvante da NE?
2121 21
a. 1 a 2 dias.
b. 10 a 15 dias.
c. 7 a 10 dias.
d. 2 a 3 dias.
e. 1 a 7 dias.
Referências bibliográficas
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BORGES, Viviane Chaer; BARONE, Michelle Grillo; OLIVEIRA, Patrícia Morais de. 
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São Paulo: Atheneu, 2009.
Gabarito
Questão 1 – Resposta D
Administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não é 
feita quando a terapia nutricional instalada é a via parenteral. 
Quando a composição da dieta é definida ou estimada, 
especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via 
oral, trata-se de uso de terapia nutricional enteral, a qual permite 
a introdução de grandes volumes em curto tempo. A TNE também 
apresenta alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades 
neuromotoras de deglutição, por isso deve sempre ser reavaliado 
seu acesso. A escolha da via de acesso da TNP depende da 
presença ou não de distúrbios de coagulação.
Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!
http://dx.doi.org/10.1177/0148607109335234
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_no_paciente_grave.pdf
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_no_paciente_grave.pdf
2323 23
Questão 2 – Resposta A
É correto somente o que se afirma em: I, IV e V. Os parâmetros 
corretos de monitorização da terapia nutricional são:
I – Sinais clínicos: presença de edema, pressão sanguínea, 
temperatura etc.
II – Parâmetros nutricionais: presença ou não de anorexia, função 
gastrintestinal, via pela qual é feita a alimentação etc.
III – Antropometria: peso diário, medidas de circunferência etc.
IV – Funcional: dinamometria da mão, escores da disposição física, 
de qualidade de vida etc.
V – Balanço hídrico: alterações de débito urinário, perdas por 
fístulas etc.
Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!
Questão 3 – Resposta C
A nutrição enteral é a via de acesso preferencial. Esgotadas as 
possibilidades de uso do tubo digestório, sem alcance dos objetivos 
determinados ou sendo contraindicado o uso desta via, a nutrição 
parenteral deve ser empregada. Se depois de 7 a 10 dias com TNE 
não se alcançar 100% das recomendações, deve-se considerar 
a associação do suporte parenteral. Em um período curto 
(menos de uma semana), deve-se tentar atingir as necessidades 
nutricionais pela via enteral, uma vez que é a primeira via de 
escolha determinada. A nutrição enteral é indicada quando não se 
atinge as necessidades por via oral, em 3 a 5 dias, logo, seguindo 
esse raciocínio, não se deve introduzir antes e nem junto a via 
parenteral, salvo raras exceções à regra.
Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!
242424 
Terapia nutricional enteral
Autora: Iara Gumbrevicius 
Objetivos
• Identificar as indicações e contraindicações do uso 
de nutrição enteral.
• Reconhecer as recomendações de uso da 
nutrição enteral.
• Conhecer os tipos de fórmulas enterais, sua 
composição e indicações.
• Avaliar as doses e velocidades de 
administração das dietas enterais, com base no 
posicionamento da sonda.
• Entender a importância do monitoramento da 
terapia nutricionalenteral.
2525 25
1. Terapia Nutricional Enteral (TNE)
Quando as necessidades nutricionais não são alcançadas pelo uso da via 
oral, há a necessidade de introduzir a terapia nutricional enteral. A regra 
é que sejam seguidas, preferencialmente, as seguintes vias, na ordem 
destacada: via oral, enteral e parenteral. Em determinadas condições, 
faz-se associações entre essas vias, de acordo com as necessidades 
nutricionais e possibilidades fisiológicas e metabólicas de cada indivíduo 
(WAITZBERG, 2009).
Na prática clínica, é muito comum observar a presença de desnutrição 
energético-proteica, principalmente em pacientes hospitalizados, que 
pode alcançar índices de até 80% dos doentes (VASCONCELOS, 2014).
Pacientes desnutridos apresentam maior tempo de internação, 
custos maiores para o hospital e para a saúde pública, maior risco 
de complicações clínicas e aumento das taxas de mortalidade 
(WAITZBERG, 2009).
A alimentação feita por via enteral pode promover melhor condição de 
saúde ao indivíduo, recuperar e manter seu estado nutricional adequado 
e evitar maiores complicações no seu quadro clínico. Para isso, é 
imprescindível que seja adotada dentro de um menor período possível, 
a fim de evitar riscos de agravamento do estado nutricional. A nutrição 
enteral precoce deve ser administrada nas primeiras 48 horas após a 
admissão hospitalar (WAITZBERG, 2009).
A TNE pode proporcionar melhora da integridade da mucosa intestinal, 
prevenindo a atrofia intestinal e evitando a translocação bacteriana, 
além de propiciar a manutenção da homeostase e do sistema 
imunológico, promover adequado balanço nitrogenado, apresentar 
desfecho positivo em relação à nutrição parenteral e atenuar a 
resposta inflamatória.
2626 
São indicações do uso de TNE em indivíduos adultos, quando o trato 
digestório estiver total ou parcialmente funcionante (VASCONCELOS, 2014):
• Pacientes que não podem se alimentar: inconsciência, anorexia 
nervosa, lesões orais, acidentes vasculares encefálicos, neoplasias, 
doenças desmielinizantes.
• Pacientes com ingestão oral insuficiente: trauma, septicemia, 
alcoolismo crônico, depressão grave, queimaduras.
• Pacientes nos quais a alimentação comum produz dor e ou 
desconforto: Doença de Crohn, colite ulcerativa, carcinoma do 
trato gastrintestinal (TGI), pancreatite, quimioterapia, radioterapia.
• Pacientes com disfunção do TGI: síndrome de má absorção, fístula, 
síndrome intestino.
Em relação às contraindicações de uso da TNE, são destacadas 
(VASCONCELOS, 2014):
• Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal.
• Obstrução mecânica do TGI.
• Refluxo gastroesofágico intenso.
• Íleo paralítico.
• Hemorragia no TGI severa.
• Vômitos e diarreia severa.
• Fístula de alto débito (> 500 mL/dia).
• Enterocolite severa.
• Pancreatite aguda grave.
• Doença terminal.
• Expectativa de utilizar a TNE em período inferior a cinco a sete dias 
para pacientes desnutridos ou sete a nove dias para pacientes 
bem nutridos.
2727 27
As vias de acesso utilizadas são localizadas no estômago, duodeno ou 
jejuno. Após indicação do uso de TNE, o primeiro passo a ser tomado 
para escolha da via é determinar o tempo que deverá ser utilizada a 
nutrição enteral. Pacientes que precisam de nutrição enteral (NE) por 
curto período (menos de seis semanas) preconiza-se o uso da sonda 
nasoenteral, que é de baixo custo e fácil colocação. A gastrostomia e a 
jejunostomia são utilizadas quando a duração da NE for superior a seis 
semanas (ALVES; WAITZBERG, 2009) (Figura 1).
PARA SABER MAIS
A faringostomia e a esofagostomia são técnicas pouco 
utilizadas, mas têm sido alternativas, principalmente para 
situações intraoperatórias, como cirurgias de cabeça e 
pescoço. Com o uso da gastrostomia, essas técnicas têm 
sido muito pouco utilizadas, embora seja importante 
saber que existem.
Após a escolha do tipo de acesso, deve ser determinada a posição 
da extremidade distal da sonda, podendo esta ser intragástrica ou 
pós-pilórica. O acesso gástrico é feito com sonda nasogástrica ou 
gastrostomia e o acesso jejunal é feito por meio de sonda nasojejunal, 
jejunostomia ou gastrojejunostomia. Um dos critérios para esse tipo de 
decisão é, por exemplo, presença de risco de aspiração, velocidade de 
esvaziamento gástrico, gastroparesia, entre outros.
As técnicas utilizadas para o acesso enteral podem ser feitas às cegas, 
por endoscopia, radioscopia, laparoscopia ou cirurgia.
2828 
Figura 1 – Algoritmo para planejamento e seleção 
da via de acesso em nutrição enteral
Fonte: Alves e Waitzberg (2009, p. 790).
Após a seleção do posicionamento da sonda, determina-se a forma de 
administração da dieta, que poderá ser feita de forma intermitente (em 
bolus ou gravitacional) ou contínua (gotejamento contínuo) (Quadro 1).
2929 29
Quadro 1 – Métodos de administração da dieta enteral
Alimentação intermitente Alimentação contínua
Técnica de 
administração
Bolus: administração de dieta 
com o auxílio de uma seringa.
Procedimento: aspirar a dieta 
com a seringa; conectar a 
seringa na sonda. Lentamente 
empurrar o êmbolo da seringa 
para que o conteúdo seja 
infundido gradativamente. 
Recomenda-se não ultrapassar 
20 mL por minuto.
Gravitacional: administração 
da dieta em frasco por 
gotejamento, suspenso 
em suporte. Permite 
uma administração mais 
lenta que o bolus.
Procedimento: conectar o 
equipo ao frasco plástico 
descartável ou diretamente no 
frasco da dieta (se for sistema 
fechado). Conectar o extremo 
do equipo na sonda e regular 
a velocidade de administração 
com a pinça do equipo.
Consiste na administração por 
gotejamento contínuo. Pode ser realizada 
por gotejamento gravitacional, porém 
recomenda-se que seja feita por bomba 
de infusão, para melhor controle.
Alimentação contínua: administração 
por períodos de aproximadamente 
24 horas. Alguns hospitais e unidades 
de terapia intensiva instituem 
protocolos de administração em 20-
21 horas, considerando algumas horas 
de pausa para banho, fisioterapia, 
medicamentos e procedimentos, 
evitando, assim, desperdício de dieta 
e déficit calórico para o paciente.
Alimentação cíclica: administração 
contínua por períodos de 
aproximadamente 12 horas (geralmente 
noturna). Indicada para NE complementar 
em pacientes com ingestão via oral, 
para estimular a aceitação alimentar.
Procedimento: conectar o equipo da 
bomba com a pinça fechada ao frasco 
da dieta enteral. Suspender o frasco 
pelo menos 60 cm acima da cabeça do 
paciente. Colocar o equipo na bomba de 
infusão e seguir as instruções corretas 
de cada bomba. Conectar o extremo do 
equipo à sonda e regular a velocidade 
de administração da dieta enteral.
Indicações 
específicas
Pacientes com esvaziamento 
gástrico normal e/ou 
com NE domiciliar.
Pacientes incapazes de tolerar 
alimentação intermitente, imobilizados, 
que requerem infusões mais lentas 
e precisas, eventualmente à noite.
Protocolo 
de início
Dieta na concentração 
total, a cada 3 a 4 horas, 
conforme tolerância e meta 
a ser alcançada. Monitorar 
volume residual gástrico e 
tolerância gastrintestinal.
Dieta na concentração total, começando 
com 10 a 30 mL/hora, e avançando 
para a meta nutricional em aumentos 
de 10 a 20 mL a cada 12 a 24 horas, 
conforme tolerância. A ação deve 
ser mais conservadora em pacientes 
críticos em formulações hipercalóricas 
ou de alta osmolaridade.
Aspectos 
psicológicos
Mais desejável ao 
paciente domiciliar.
Permite deambulação.
Maior segurança e confiabilidade 
de infusão em decorrência do 
uso da bomba de infusão.
Fonte: Booth, Heyland e Paterson (2002); Forlaw, chernaff e Guenter (1990) 
apud Rocha et al. (2017, p. 903).
3030 
A administração em bolo ou intermitente deve ser realizada com o 
indivíduo sentado ou reclinado em 45º, para reduzir o risco de aspiração. 
Na posição gástrica podem ser utilizadas dietas iso e hiperosmolares, 
uma vez que o piloro reduz o risco de passagem de grande quantidade 
da solução para o duodeno (VASCONCELOS,2014).
Quando o posicionamento da extremidade distal da sonda nasoenteral 
se situa na região gástrica, a velocidade e dose têm importância 
secundária, uma vez que os mecanismos fisiológicos de adaptação do 
estômago são permissíveis a este procedimento. Para administração 
intermitente de nutrição enteral gástrica, inicia-se com volume de 100 
mL e esse é aumentado a cada 24 ou 48 horas até que as necessidades 
nutricionais sejam alcançadas completamente. Havendo necessidade 
poderá ser infundido até 500 mL de três a quatro horas. Antes de cada 
refeição é necessário verificar os resíduos gástricos e esta é suspensa 
quando forem superiores a 150 mL. Em relação à administração 
contínua, esta deve ter início com volume de 25 a 30 mL/hora/dia, 
aumentando gradativamente até a velocidade máxima de 100 a 150 mL 
por hora (VASCONCELOS, 2014).
Quando a porção distal da sonda está localizada no duodeno ou no 
jejuno, ou seja, em porções distais do piloro, o gotejamento da dieta 
deve ser feito com muita atenção, já que a passagem rápida pode 
provocar cólica e diarreia, trazendo efeitos negativos tanto na nutrição 
do paciente quanto na sua qualidade de vida. Após confirmação 
radiológica da posição da sonda inicia-se a alimentação com uma 
fórmula diluída à razão de 50 mL/hora e, não surgindo efeitos 
colaterais gastrintestinais, a velocidade pode ser aumentada para 
25 a 50 mL/hora/dia, até se obter o volume necessário. Na sequência, a 
osmolalidade é aumentada até que as necessidades nutricionais sejam 
obtidas (VASCONCELOS, 2014).
Na infusão contínua, a dose e velocidade é determinada de forma 
semelhante à sonda com posicionamento gástrico.
3131 31
Em relação à composição da dieta enteral é necessário que a escolha 
seja feita para suprir as necessidades específicas do paciente, ter 
conhecimento exato da fórmula, ser nutricionalmente completa e 
adequada para o período de tratamento, além de ser bem tolerada, de 
baixo custo e de fácil preparação.
A classificação das fórmulas pode ser (BAXTER et al., 2009); 
VASCONCELOS, 2014):
• Fórmulas poliméricas: os nutrientes se apresentam intactos. 
Muitos pacientes podem se beneficiar com essa formulação.
• Fórmulas oligoméricas: os nutrientes se apresentam parcialmente 
hidrolisados. São indicadas para pacientes com capacidade 
digestiva e absortiva de forma parcial.
• Fórmulas elementares: as fórmulas se apresentam com os 
macronutrientes (especialmente as proteínas) na forma 
totalmente hidrolisada (aminoácidos). Indicadas para disfunções 
orgânicas específicas e presença de estresse metabólico.
• Módulos: indicados para suplementar fórmulas e individualizar a 
formulação.
No Quadro 2 você verificará a classificação das fórmulas enterais, em 
relação à categoria, subcategoria, características das fórmulas, forma 
dos macronutrientes e indicações.
Para a seleção dos nutrientes, é importante saber que os carboidratos, 
que representam cerca de 40% a 60% do valor calórico total (VCT) 
da dieta enteral, são os nutrientes responsáveis pelo fornecimento 
de energia e são utilizados na NE na forma de mono, di, oligo e 
polissacarídeos. As principais fontes de carboidratos são a frutose, 
glicose, sacarose, maltodextrina e amido de milho. A presença de lactose 
na NE é indicada quando a administração da dieta for feita em posição 
gástrica e para pacientes sem intolerância à lactose. Os carboidratos 
não digeríveis (fibras alimentares) são cada vez mais utilizados na NE. 
3232 
A recomendação é iniciar com quantidade mínima e evoluir de acordo 
com a tolerância digestiva do paciente. As fontes de fibras mais 
utilizadas na NE são: pectina, goma-guar e o polissacarídeo da soja. 
As fibras são muito importantes não só para o funcionamento intestinal, 
como também para o fornecimento de substrato energético para os 
colonócitos. A síntese de ácido butírico, obtido pela fermentação das 
fibras alimentares, tem sido destacado como um dos responsáveis pela 
manutenção da integridade intestinal, de tal forma a minimizar a atrofia 
da mucosa intestinal. O conteúdo de fibras por formulação varia de 4 a 
20 g de fibras/litro. É importante discutir com a EMTN que, na presença 
de fibras alimentares, deve-se utilizar um calibre de sonda maior, a fim 
de evitar a obstrução de equipos e sondas (BAXTER et al., 2009).
As proteínas correspondem, na maioria das vezes, a 14% a 20% do 
VCT da formulação enteral e sua presença está relacionada ao fato de 
fornecerem aminoácidos para retenção nitrogenada e aumento da 
massa muscular, e não fornecimento de energia. Para se obter essa 
condição é necessário estabelecer a relação calorias não proteicas para 
cada grama de nitrogênio. Estudos mostram que a melhor relação para 
se obter um balanço nitrogenado positivo é de 150 calorias não proteicas 
para cada grama de nitrogênio (150:1). Os aminoácidos são divididos 
em essenciais, condicionalmente essenciais e não essenciais, e cabe 
ao nutricionista saber definir a necessidade de cada paciente, para 
que possa fazer a escolha correta da formulação da dieta enteral. 
Os aminoácidos podem ser apresentados na forma intacta, parcialmente 
hidrolisados e na forma de aminoácidos cristalinos. As principais fontes 
proteicas das formulações enterais são a soja, caseína e, em menor 
escala, a lactoalbumina, gema de ovo e soro de leite (BAXTER et al., 2009).
Os lipídios, nutrientes de maior densidade calórica, correspondem a 
cerca de 30% a 35% do VCT da formulação, com exceção das dietas 
hipolipídicas. Os lipídios podem se apresentar na forma intacta, como 
triglicérides de cadeia longa (TCL), triglicérides de cadeia média (TCM) ou 
curta. As principais fontes utilizadas são os óleos de milho e de girassol, 
3333 33
gordura láctea, óleo de peixe, óleo de coco, TCM industrialmente 
extraído e ácidos graxos poli-insaturados (PUFA), procedentes de óleos 
vegetais (BAXTER et al., 2009).
O provimento de vitaminas e minerais é dependente das necessidades 
individuais de cada paciente e da doença de base. A maioria das 
formulações enterais disponíveis no mercado atingem as necessidades 
nutricionais dos pacientes, entretanto, mesmo quando se atinge as 
recomendações da Recomended Dietary Allowance (RDA), pode haver 
necessidade de suplementação.
Quadro 2 – Classificação das fórmulas enterais
Categoria Sub- categoria
Características 
da fórmula
Forma dos ma-
cronutrientes Indicações
POLIMÉRICA Padrão
Composição: 10-
15% de proteínas
50-60% de carboidratos
25-30% de lipídios
Isotônica (300 mOsm/
Kg de água)
Isenta de lactose
Nutricionalmente 
completa
Proteína intacta
Polissacarídeos
Dissacarídeos
Polímeros de 
glicose
Monossacarídeos
PUFA
TCM
Capacidade 
digestiva e 
absortiva 
normal do TGI
POLIMÉRICA
Hiperproteica
Proteína > 15%
Isotônica
Isenta de lactose
Nutricionalmente 
completa
Proteína intacta
Polissacarídeos
Polímeros de glicose
PUFA
TCM
Catabolismo
Desnutrição
Capacidade 
digestiva e absorti-
va normal do TGI
Suplementada 
com fibras
Conteúdo de 
fibras: 5 a 14g/Lt 
de fórmula
Isotônica
Isenta de lactose
Nutricionalmente 
completa
Proteína intacta
Polímeros de glicose
Dissacarídeos
Fibra: polissacarídeos 
de soja
PUFA
TCM
Regulação da 
função intestinal
Uso da NE 
por período 
prolongado
Capacidade 
digestiva e 
absortiva normal 
do TGI
Concentrada
Densidade calóri-
ca: 1,5 a 2 kcal/mL
Alta osmolalidade 
( > 450 mOsm/Kg 
de água)
Isenta de lactose
Nutricionalmente 
completa
Proteína intacta
Polímeros de 
glicose
Dissacarídeos
Monossacarídeos
PUFA
TCM
Restrição de 
líquidos
Capacidade 
digestiva e 
absortiva normal 
do TGI
3434 
PARCIALMENTE 
HIDROLISADA
Proteína 
parcialmente 
hidrolisada
Médio conteúdo 
de lipídios: 
3 a 40%
Média 
osmolalidade 
(250 a 650 mOsm/
Kg de água)
Isenta de lactose
Nutricionalmente 
completa
Proteína hidrolisada
D-peptídeos
Tripeptídeos
Aminoácidos
Polímeros de 
glicose
Dissacarídeos
Monossacarídeos
PUFA
TCM
Mínima 
capacidade 
digestiva
Limitada área de 
absorção do TGI 
(síndrome do 
intestinocurto, 
doença celíaca, 
desnutrição)
Enteropatias 
com perda 
proteica (doenças 
inflamatórias 
intestinais ou 
doença actínica)
Aminoácido 
livre
Médio conteúdo 
de lipídios: 1 a 15%
Média 
osmolalidade 
(> 450 mOsm/Kg 
de água)
Isenta de lactose
Nutricionalmente 
completa
Aminoácidos 
cristalinos
Polímeros de 
glicose
Monossacarídeos
PUFA
TCM
Mínima 
capacidade 
digestiva
Limitada área de 
absorção do TGI 
(síndrome do 
intestino curto, 
doença celíaca, 
desnutrição)
ESPECIALIZADA
Nefropatia
Contém alta taxa de ami-
noácido essencial
Baixo conteúdo de eletrólitos
Conteúdo limitado de 
vitaminas A e D, mag-
nésio e fósforo
Alta densidade caló-
rica (2 kcal/mL)
Alta osmolalidade 
(> 450 mOsm/Kg 
de água)
Isenta de lactose
Aminoácidos 
cristalinos
Polímeros de 
glicose
Dissacarídeos
Monossacarídeos
PUFA
TCM
Insuficiência 
renal
Intolerância 
à lactose
Baixo conteúdo de car-
boidratos: 30% a 35%
Alto conteúdo de 
lipídios: 50%
Suplementada com fibras
Isotônica (300 mOsm/
Kg de água)
Isenta de lactose e sacarose
Nutricionalmente 
completa
Proteína intacta
Polissacarídeos
PUFA
Estresse 
metabólico
Diabetes 
mellitus
Trauma/ 
estresse
Contém 45% a 50% de 
aminoácidos de ca-
deia ramificada
Alta osmolalidade 
(> 450 mOsm/Kg 
de água)
Isenta de lactose
Proteína intacta
RNA
Arginina
Glutamina
Polímeros de 
glicose
Dissacarídeos
PUFA
TCM
Estresse 
metabólico
Disfunção 
imune
3535 35
MÓDULOS
Proteínas
Digestibilidade 
variada
Apresentação na 
forma de pó
Proteína intacta
Aminoácidos 
cristalinos
Suplementação 
proteica
Carboidratos
Facilmente dissolvida 
em várias fórmulas
Facilmente digerida
Apresentação na 
forma de pó
Maltodextrina Suplementação calórica
MÓDULOS
Lipídios
Alta densidade 
calórica
Relativamente 
insolúvel
Digestibilidade 
variada
Apresentação na 
forma líquida
PUFA
TCM
Suplementação 
calórica, 
sobretudo 
em restrição 
de líquidos
Fibras Apresentação na forma de pó
Polissacarídeo 
de soja: fibra 
solúvel e insolúvel
Regulação da 
função intestinal
Uso da nutrição 
enteral por 
período 
prolongado
Fonte: adaptado de Vasconcelos (2014, p. 540-542).
ASSIMILE
A osmolaridade está relacionada ao número de 
partículas ativas (miliosmoles)/litro de solução (mOsm/L). 
A osmolalidade é o número de partículas/Kg de água 
(mOsm/kg). O termo osmolalidade é o mais usado para 
comparar dietas e descreve a tolerância digestiva da fórmula 
enteral. Fórmulas com maior osmolalidade são indicadas 
para posicionamentos gástricos, e para as porções mais 
distais do piloro usam-se as fórmulas iso ou hipo-osmolares.
Fonte: https://www.dicio.com.br. Acesso em: 13 ago. 2019.
O cálculo da quantidade de dieta a ser oferecida ao paciente é singular, 
uma vez que, havendo restrição hídrica, o volume deve ser muito bem 
definido. Para isso, a densidade calórica deve ser muito bem avaliada 
(Quadro 3). A recomendação hídrica é variável, conforme pode ser 
https://www.dicio.com.br
3636 
observado no Quadro 4. Quanto maior a densidade calórica, menor a 
quantidade de água.
Quadro 3 – Categorização das fórmulas enterais segundo sua 
densidade calórica
Categorização Valores de densidadeCalorias (kcal/mL) Categorização da fórmula
Muito baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica
Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica 
Padrão 0,9 – 1,2 Normocalórica 
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica 
Muito alta > 1,5 Acentuadamente hipercalórica
Fonte: adaptado de Baxter (2009, p. 849).
Quadro 4 – Bases de cálculo de necessidades hídricas*
Base de cálculos
1500 mL/m2
1500 mL para os primeiros 20 Kg + 20 mL/Kg acima
30 – 35 mL/Kg (média para adultos)
30 – 35 mL/Kg (18 - 64 anos)
30 mL/Kg (55 – 65 anos)
25 mL/Kg (> 65 anos)
RDA: 1 mL/kcal
1 mL/kcal + 100 mL/g de nitrogênio ofertado
Fonte: Hopkins (1993) apud Baxter (2009, p. 849).
As fórmulas enterais podem ser categorizadas de acordo com a sua 
osmolalidade em (BAXTER et al., 2009):
• Hipotônica: 280 – 300 mOsm/Kg de água.
• Isotônica: 300 – 350 mOsm/Kg de água.
• Levemente hipertônica: 350 – 550 mOsm/Kg de água.
3737 37
• Hipertônica: 550 – 750 mOsm/Kg de água.
• Acentuadamente hipertônica: >750 mOsm/Kg de água.
As dietas enterais podem ser industrializadas ou não industrializadas, 
caseiras ou artesanais. As dietas industrializadas se apresentam sob três 
formas distintas (VASCONCELOS, 2014):
• Dietas industrializadas em pó para constituição: necessitam ser 
reconstituídas em água ou outro líquido. São acondicionadas em 
porções de 60 a 96 g ou em latas com 400 g.
• Dietas industrializadas líquidas semiprontas: apresentam-se em 
latas ou vidros com 230 a 260 mL.
• Dietas industrializadas prontas: já se apresentam envazadas, 
acondicionadas em bolsas próprias com 500 a 1000 mL e são 
acopladas imediatamente no equipo.
As dietas não industrializadas, caseiras ou artesanais são preparadas 
à base de alimentos in natura ou com uso de módulos, liquidificadas 
e feitas em cozinha doméstica ou hospitalar. Têm como vantagens 
a individualização da fórmula em relação à composição nutricional 
e ao volume, além de um menor custo. Como desvantagens podem 
ser destacadas a instabilidade bromatológica, microbiológica e 
organoléptica. Apresenta-se dificuldade em se produzir dietas à base de 
hidrolisados proteicos ou ricos em nutrientes imunomoduladores.
Em relação às complicações da TNE, a mais frequente é a diarreia, 
geralmente causada pela maior osmolalidade e presença de lactose na 
formulação. Entretanto, é importante ressaltar que a antibioticoterapia 
com uso de NE é uma das principais causas destas complicações. 
A gastroenterocolite é a principal complicação infecciosa, ocasionada 
por contaminação microbiana durante o preparo da dieta, nos 
utensílios ou na administração desta.
3838 
A complicação de maior gravidade com uso da NE é a pneumonia 
aspirativa, e pode ser decorrente de uma oferta excessiva de dieta, 
retardo do esvaziamento gástrico, presença de íleo paralítico, entre 
outras condições clínicas (WAIZBERG, 2017).
As complicações mais comuns com o uso da TNE são 
(VASCONCELOS, 2014):
• Gastrintestinais: náuseas, vômito, estase gástrica, refluxo 
gastroesofágico, distensão abdominal, cólica, empachamento, 
flatulência, diarreia, constipação intestinal.
• Metabólicas: hiperhidratação/desidratação, hiperglicemia/
hipoglicemia, anormalidades de eletrólitos e elementos traços, 
alterações da função hepática.
• Mecânicas: erosão nasal e necrose, abscesso septo nasal, sinusite 
aguda, rouquidão, otite, faringite, esofagite, ulceração esofágica, 
estenose, fístula traqueoesofágica, ruptura de varizes esofágicas, 
obstrução da sonda, saída ou migração acidental da sonda.
• Infecciosas: gastroenterocolite por contaminação microbiana no 
preparo, nos utensílios e na administração da fórmula.
• Respiratórias: aspiração pulmonar com síndrome de Mendelson 
(pneumonia química) ou pneumonia infecciosa.
• Psicológicas: ansiedade, depressão, falta de estímulo ao paladar, 
monotonia alimentar, insociabilidade, inatividade.
O monitoramento da TNE deve ser feito de forma contínua, baseado 
em parâmetros como sinais clínicos, parâmetros nutricionais e 
laboratoriais (atentar-se ao risco de síndrome de realimentação), medidas 
antropométricas e medidas funcionais. Um tópico muito importante que 
deve ser verificado rotineiramente é a monitoração do volume residual 
gástrico (VRG), que determina a tolerância à NE. Valores altos de VRG, em 
pacientes críticos, são fatores de risco para broncoaspiração e pneumonia 
associada à ventilação mecânica. O protocolo de monitoração deve ser: 
3939 39
mensurar o VRG a cada seis horas no primeiro dia de TNE; a cada 8h no 
segundo dia e uma vez ao dia a partir do terceiro dia. Na presença de VRG 
acima de 500 mL deve-se interromper a TNE por seis horas e reiniciá-la 
após esse período. Caso persista esse volume, a taxa de infusão deve ser 
diminuída em 50% com uso de medicação procinética. Caso o VRG seja 
reduzido, deve-se progredir com a TNE. Se depois de reduzir a infusão 
para 50% houvernovo evento de VRG maior que 500 mL, a sonda deve ser 
posicionada na região pós-pilórica e deve ser feita inserção de sonda para 
descompressão gástrica (ABREU; CENICOLLA; TOLEDO, 2015). Existem 
protocolos diversos de controle do VRG e, em alguns, a TNE é suspensa, 
em adultos não críticos, com VRG de 200 mL (POVEDA et al., 2018).
De uma forma geral, o início da TNE deve ser feito de forma precoce 
e monitorado diariamente, pois só assim poderão ser oferecidos 
os nutrientes e calorias necessárias para a recuperação do estado 
nutricional do paciente, com possibilidades de evolução da dieta e 
melhor resposta ao tratamento clínico proposto. Cabe ao nutricionista 
clínico fazer o acompanhamento detalhado de todos os procedimentos 
envolvidos na TNE.
TEORIA EM PRÁTICA
Paciente é admitido na unidade hospitalar em que você 
trabalha como nutricionista clínico. Você faz parte da EMTN 
e a equipe está se reunindo para discutir o caso do Sr. 
L.P.M, 72 anos de idade, a fim de definir a terapia nutricional 
que ele deverá seguir. O paciente apresenta diagnóstico 
de depressão grave e não se alimenta adequadamente, 
recusando-se a fazer as refeições e apresenta quadro 
de desnutrição. O TGI está funcionando normalmente e 
ele deve ficar internado por 10 dias ou mais, até que os 
exames laboratoriais sejam disponibilizados e as avaliações 
médicas feitas por especialistas fiquem prontas. O paciente 
não apresenta risco de aspiração. De acordo com essas 
4040 
informações, qual deve ser a via de acesso da NE proposta? 
Qual será a posição da sonda? A administração da dieta 
poderá ser contínua? Qual deve ser a composição da dieta 
enteral? Qual a subcategoria mais indicada para esse caso?
VERIFICAÇÃO DE LEITURA
1. Uma das mais frequentes complicações da terapia 
nutricional enteral é a:
a. Diarreia.
b. Pneumonia aspirativa.
c. Vômito.
d. Enterocolite severa.
e. Íleo paralítico.
2. Um valor residual gástrico que pode comprometer a 
progressão da terapia nutricional enteral em pacientes 
críticos é de:
a. Menor que 200 mL.
b. 50 mL.
c. 1000 mL.
d. Menor que 150 mL.
e. Maior que 500 mL.
3. As fórmulas enterais podem ser categorizadas de 
acordo com a sua osmolalidade. As dietas isotônicas 
apresentam qual osmolalidade?
4141 41
a. 300 – 350 mOsm/Kg de água.
b. 280 – 300 mOsm/Kg de água.
c. 350 – 550 mOsm/Kg de água.
d. 550 – 750 mOsm/Kg de água.
e. Acima de 750 mOsm/Kg de água.
Referências bibliográficas
ABREU, Henrique Barbosa de; CENICOLLA, Guilherme Duprat; TOLEDO, Diogo. 
Monitoração da nutrição enteral. In: TOLEDO, Diogo; CASTRO, Melina. Terapia 
nutricional em UTI. Rio de Janeiro: Rubio, 2015. Cap. 14, p. 117-126.
ALVES, Claudia Cristina; WAITZBERG, Dan L. Indicações e técnicas de ministração em 
nutrição enteral. In: WIATZBERG, Dan L.. Nutrição oral, enteral e parenteral na 
prática clínica. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2009. Cap. 43, p. 787-798.
BAXTER, Yara Carnevalli et al. Critérios de decisão na seleção de dietas enterais. In: 
WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4. ed. 
São Paulo: Atheneu, 2009. Cap. 48, p. 841-858.
KREYMANN, K. George et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care. 
Clinical nutrition, v. 25, n. 2, p. 210-223, 2006.
POVEDA, Vanessa de Brito et al. Aferição do volume residual gástrico: retrato da prática 
clínica de enfermeiros. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 52, 2018.
ROCHA, Mariana Hollanda Martins da et al. Indicações e técnicas de ministração em 
nutrição enteral. In: WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na 
prática clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017. Cap. 56, p. 897-906.
SOBOTKA, Lubos. Bases da nutrição clínica. Rio de Janeiro: Rubio, 2008.
VASCONCELOS, Maria Izabel Lamounier de. Nutrição enteral. In: CUPPARI, Lilian. 
Nutrição clínica no adulto. 3. ed. São Paulo: Manole, 2014. Cap. 22, p. 527-562.
WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4. ed. 
São Paulo: Atheneu, 2009.
WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 5. ed. 
Rio de Janeiro: Atheneu, 2017.
4242 
Gabarito
Questão 1 – Resposta A
Uma das complicações mais frequentes da TNE é a diarreia. 
Esse fato se dá, muito provavelmente, em função da osmolalidade 
e da presença de lactose na formulação, além do tratamento 
com antibióticos. A pneumonia aspirativa é a complicação mais 
grave da TNE e não a mais frequente. As demais condições são 
contraindicações ao uso de TNE.
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Questão 2 – Resposta E
Um valor residual gástrico que pode comprometer a progressão da 
terapia nutricional enteral em pacientes críticos é acima de 500 mL. 
O protocolo de monitoração da TNE preconiza que volumes acima 
de 500 mL são fatores de risco para broncoaspiração e pneumonia 
associada à ventilação mecânica.
Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!
Questão 3 – Resposta A
As dietas isotônicas apresentam osmolalidade de 300 – 350 
mOsm/Kg de água. Dietas com 280 – 300 mOsm/Kg de água são 
hipotônicas; de 300 – 350 mOsm/Kg de água são isotônicas; 350 
– 550 mOsm/Kg de água são levemente hipertônicas; 550 – 750 
mOsm/Kg de água são dietas hipertônicas e acima de 750 mOsm/
Kg de água são acentuadamente hipertônicas.
Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!
4343 43
Terapia nutricional parenteral
Autora: Iara Gumbrevicius 
Objetivos
• Reconhecer as indicações e contraindicações da 
nutrição parenteral.
• Conhecer a composição da nutrição parenteral.
• Saber as complicações envolvidas na terapia 
nutricional parenteral.
• Identificar parâmetros para monitoramento da 
nutrição parenteral.
4444 
1. Terapia nutricional parenteral
A nutrição parenteral (NP) é uma solução de nutrientes infundida via 
intravenosa, por acesso venoso periférico ou central, em uma condição 
em que o trato gastrintestinal (TGI) é totalmente excluído no processo 
de nutrição do paciente. A terapia nutricional parenteral (TNP) pode ser 
oferecida ao paciente de forma parcial ou total (WAITZBERG, 2009).
A NP é indicada quando o TGI não funciona ou quando este se encontra 
obstruído ou inacessível, passando por essa condição por, no mínimo, 
sete dias. Existem indicações específicas para o uso da TNP, conforme 
destacado por Monte e Shima (2014):
• Vômitos intratáveis: pancreatite aguda, e hiperêmese gravídica, 
quimioterapia.
• Diarreia grave: doença inflamatória intestinal, síndrome da 
má-absorção, doença do enxerto contra o hospedeiro, síndrome 
do intestino curto, enterite actínica.
• Mucosite e esofagite: quimioterapia, doença do enxerto contra o 
hospedeiro.
• Íleo: grandes cirurgias abdominais, trauma grave, quando não se 
pode usar a jejunostomia por pelo menos sete dias.
• Obstrução: neoplasias, aderência etc.
• Repouso intestinal: fístulas enteroentérica e/ou enterocutânea.
• Pré-operatórios: somente em casos de desnutrição grave nos 
quais a cirurgia não possa ser adiada.
Em alguns casos, a TNP é utilizada na forma suplementar, ou seja, 
para que as necessidades nutricionais sejam alcançadas, quando, por 
exemplo, a nutrição enteral não é suficiente para isso. As recomendações 
de TNP suplementar são (KAWAMURA e CASTRO, 2015):
4545 45
• American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) (2009): 
considera a possibilidade de nutrição parenteral suplementar após 
sete a dez dias de TNE insuficiente para alcançar a necessidade 
calórica do paciente. TNP suplementar antes desse período pode 
ser prejudicial ao paciente.
• European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) 
(2009): recomenda TNP suplementar para todos os pacientes 
que não estejam com a ingestão alimentar normal em três dias 
e para aqueles cujo aporte de nutrientes por via enteral não seja 
suficiente por um período maior que 24 horas. No pré-operatório 
está indicada NP para pacientes desnutridos, cuja ingestão 
alimentar ou aporte nutricional enteral seja insuficiente.Deve ser 
considerada TNP suplementar quando o aporte calórico proteico 
por via enteral não atingir 60% das necessidades.
• Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) 
(2011): a TNP combinada à TNE é indicada no período 
perioperatório de doença de Crohn.
• Canadian Clinical Practice Guidelines (2013): recomenda 
enfaticamente que o uso precoce de TNP suplementar não seja 
realizado em doentes em estado crítico não selecionados (por 
exemplo, doentes de baixo risco com curto período de internação 
na UTI). Não existem dados suficientes para indicar o momento 
em que se deve associar a TNP suplementar.
As contraindicações da TNP são (MONTE e SHIMA, 2014): pacientes 
hemodinamicamente instáveis; pacientes com hipovolemia, choque 
cardiogênico ou séptico, edema agudo de pulmão; anúria sem hemodiálise 
ou que apresentam graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos.
Os fatores relacionados à decisão de se iniciar a terapia nutricional 
parenteral são (WAITZBERG e NOGUEIRA, 2009; MONTE e SHIMA, 2014): 
doença de base, idade, via de acesso venoso disponível, necessidade 
energética e proteica, estado psicológico do paciente e a duração 
prevista para a TNP.
4646 
Antes de ser iniciada a TNP, devem ser avaliados os seguintes critérios 
(WAITZBERG e NOGUEIRA, 2009):
• Estabilidade hemodinâmica.
• Capacidade de perfundir os tecidos para permitir o transporte de 
oxigênio, substratos e intermediários metabólicos.
• Capacidade de tolerar volume, proteína, carboidrato e emulsão 
lipídica em doses necessárias.
Além do local de administração da NP – hospital, unidade de terapia 
intensiva (UTI), domicílio, enfermaria, algumas considerações 
relacionadas à condição clínica laboratorial do paciente exigem cautela 
no uso da TNP e devem ser consideradas de forma individualizada. 
São exemplos (WAITZBERG e NOGUEIRA, 2009):
• Glicemia > 300 mg/dL.
• Nitrogênio ureico sanguíneo > 100 mg/dL.
• Osmolalidade sérica > 350 mOsm/Kg.
• Sódio > 150 mEq/L.
• Potássio < 3 mEq/L.
• Cloro > 115 ou < 85 mEq/L.
• Fósforo < 2 mg/dL.
• Alcalose ou acidose metabólica.
Para garantir que a NP seja efetiva, a escolha da via de acesso é 
fundamental, assim como os cuidados com esta via, que dependem de 
alguns fatores como (MONTE e SHIMA, 2014): volume, composição e 
concentração da solução utilizada, tempo previsto para terapia, história 
de acesso vascular, anatomia venosa, estado de coagulação, natureza da 
terapia, local e período de utilização.
4747 47
A NP pode ser de curta (até 15 dias) ou de longa duração (superior a 
15 dias), e disso depende o seu tipo de acesso: periférico (curta duração) 
ou central (longa duração) (MONTE e SHIMA, 2014).
Para nutrição parenteral periférica (NPP) são usadas, preferencialmente, 
as veias periféricas distais dos membros superiores. O local de punção 
endovenosa deve ser rodiziado a cada 48 horas e a utilização do braço 
contralateral para a próxima posição deve ser considerada, a fim de 
reduzir a incidência de flebite. Para evitar a flebite em NPP deve ser 
administrado menos de 200 ml por hora de nutrição parenteral. O limite 
de osmolaridade para essa via é inferior a 900 mOsm/L e, acima desse 
valor, deve ser utilizada a via central. A NPP não é suficiente para se 
alcançar as necessidades nutricionais do paciente, por essa razão, não 
deve ser utilizada por longos períodos (WAITZBERG e NOGUEIRA, 2009; 
MONTE e SHIMA, 2014).
Para a nutrição parenteral central (NPC) são usados acessos com 
alto fluxo sanguíneo, como é o caso da veia subclávia e veia jugular 
interna (GRANT, 2004; BROWN, MINARD, ZIEGLER, 2016). Em algumas 
condições, é utilizado o acesso femoral, entretanto, esse local é evitado 
dado o alto risco de complicação infecciosa pela proximidade às áreas 
contaminadas (MONTE e SHIMA, 2014).
ASSIMILE
Em doentes com inanição grave é preciso um cuidado 
especial na progressão da NP, em função do risco 
de síndrome de realimentação. O maior risco está 
na oferta calórica rápida, devendo esta progredir de 
forma lenta até alcançar a necessidade estimada. Já no 
paciente hipermetabólico, em condição de estresse a 
necessidade calórica deve ser atingida em 24 a 36 horas 
(WAITZBERG e NOGUEIRA, 2009).
4848 
A vantagem da NPP é que esse procedimento não necessita da inserção 
e manutenção de um cateter venoso central, procedimento este que 
aumenta os riscos de complicações, a exemplo da sepse. A fim de evitar 
um dano à veia periférica é empregada uma emulsão lipídica isotônica 
a 10% ou 20% como principal fonte calórica, em vez de ser utilizada 
uma solução hipertônica de glicose, caracteristicamente usada na NPC 
(BROWN, MINARD, ZIEGLER, 2016).
Observe uma comparação da composição de NPP versus NPC, 
na Tabela 1.
Tabela 1 – Composição das formulações típicas de NP
Componente NP por veia periférica NP por veia central
Volume (d/L) 2 – 3 1,0 – 1,5
Dextrose (%) 5 10 -25
Aminoácidos (%) 2,5 – 3,5 3 – 8
Lipídio (%) 3,5 – 5,0 2,5 – 5,0
Sódio (mEq/L) 50 -150 50 -150
Potássio (mEq/L) 20 – 35 30 -50
Fósforo (mmol/L) 5 -10 10 -30
Magnésio (mEq/L) 8 -10 10 -20
Cálcio (mEq/L) 2,5 – 5,0 2,5 – 5,0
Vitaminas a
Oligoelementos a
a As preparações comerciais convencionais contendo misturas de vitaminas e 
oligoelementos essenciais são utilizadas respectivamente na NP por veia periférica e 
central. Embora faixas típicas estejam indicadas na tabela, as quantidades de componentes 
específicos fora dos limites exibidos podem ser utilizadas em alguns casos.
Fonte: Brown, Minard e Ziegler (2016, p. 1146).
A insulina regular pode ser adicionada à NP, de acordo com a 
necessidade de manter a concentração de glicose sanguínea dentro do 
objetivo do paciente. Tanto na NPP como na NPC são fornecidos todos 
os aminoácidos essenciais e vários aminoácidos não essenciais, e há 
possibilidade de infusão de concentrações mais altas de aminoácidos 
pelo uso da via central. Concentrações maiores de dextrose na NPC 
4949 49
aumentam as necessidades de potássio, magnésio e fósforo, embora as 
doses desses micronutrientes sejam mais altas na NPC em comparação 
à NPP. Porcentagem de sais de sódio e potássio sobre a forma de 
cloreto podem ser maiores, a fim de corrigir a alcalose metabólica, 
tanto na NPC como na NPP, enquanto que a porcentagem de sais sobre 
a forma de acetato pode ser maior para corrigir acidose metabólica 
(BROWN, MINARD, ZIEGLER, 2016).
Na NP, todos os nutrientes essenciais devem ser fornecidos em 
quantidades adequadas, sendo compostas por carboidratos, 
aminoácidos, lipídios, eletrólitos, minerais, vitaminas e oligoelementos, 
respeitando as recomendações diárias, conforme protocolo adotado 
pela equipe multiprofissional de terapia nutricional do hospital, baseado 
na literatura científica.
A formulação da NP deve ser adaptada às necessidades individuais de cada 
paciente, em função da sua condição clínica. O cálculo e a composição dos 
diferentes nutrientes da solução de NP deve ser feito fundamentado em 
diretrizes específicas para este fim. Cabe ao médico indicar, prescrever e 
monitorar o paciente durante todo o período de uso da NP.
PARA SABER MAIS
A composição das soluções de NP é conhecida como:
I – Solução 2:1: composta por duas soluções: uma solução 
de aminoácidos - que tem como função o fornecimento de 
nitrogênio, e uma solução de glicose, fonte de energia.
II – Solução 3:1: composta por três soluções de grande 
volume: (a) aminoácidos (fonte de nitrogênio), (b) glicose 
(fonte de energia) e (c) lipídios (fonte de energia e de ácidos 
graxos essenciais).
5050 
Em relação aos componentes das soluções de NP, é importante destacar 
que a glicose monoidratada é a mais utilizada para o metabolismo 
energético, evitando, assim, o uso de nitrogênio para esse fim, sendo 
este essencial a tecidos e células como: sistema nervoso central, 
leucócitos, hemácias e medula renal. As soluções de glicose apresentam 
concentrações que variam de 5% a 70% e cada grama de glicose 
monoidratada fornece 3,4 Kcal (MONTE e SHIMA, 2014).
Assoluções padrão de proteínas são compostas por aminoácidos 
cristalinos essenciais e não essenciais, com concentrações entre 6,7% 
a 15%. As formulações atuais têm como proposta apresentarem 
composições semelhantes às proteínas de alto valor biológico. 
No mercado atual são encontradas formulações específicas, por 
exemplo, para hepatopatias - ricas em aminoácidos de cadeia ramificada 
e nefropatias – ricas em aminoácidos essenciais. Cada grama de 
aminoácido oxidado para energia fornece 4 Kcal (MONTE e SHIMA, 2014).
As emulsões lipídicas (EL) compostas de água, triglicérides, emulsificante 
e um agente hipertonizante (glicerol) são isotônicas, sendo possível 
sua administração por veia periférica. São fontes importantes de 
energia, principalmente quando em NPP. Geralmente são utilizadas 
para fornecer de 20% a 35% do valor calórico total e para reduzir o risco 
de déficits de ácidos graxos essenciais (2% a 4% do valor energético 
total como ácido linoleico), além de servirem como transportadores de 
vitaminas lipossolúveis. As EL apresentam concentrações de 10% 
(1,1 /kcal/mL) a 20% (2 /kcal/mL). Para EL a 10%, a taxa de infusão 
deve ser de 100 mL/hora, e para EL a 20%, a infusão indicada é de 
50 mL/hora. Com o objetivo de evitar sobrecarga lipídica, não é indicado 
infusão acima de 2 g/Kg/dia, sendo normalmente utilizado, no máximo, 
1 g/Kg/dia. As EL mais utilizadas são uma associação de triglicérides de 
cadeia média (TCM) com triglicérides de cadeia longa (TCL), e tem como 
meta reduzir alterações das enzimas hepáticas, com melhor utilização, 
além de manter uma proporção de lipoproteínas de alta densidade/
lipoproteína de baixa densidade mais adequada, o que não é observado 
com o uso só de TCL (MONTE e SHIMA, 2014).
5151 51
• Lipídios de primeira geração
• EL a 10% (TCL): composta por 100% de óleo de soja.
• EL a 20% (TCL): composta por 100% de óleo de soja.
• EL a 20% (TCL): composta por 20% de óleo de oliva e 80% de 
óleo de soja.
• Lipídios de segunda geração
• EL a 10% (TCL/TCM): composta por 50% de óleo de soja e 50% de 
óleo de coco.
• EL a 20% (TCL/TCM): composta por 50% de óleo de soja e 50% de 
óleo de coco.
• Lipídios de terceira geração
• EL a 20% (TCL/TCM): composta por 40% de óleo de soja, 40% de 
óleo de coco e 20% de óleo de oliva.
• Lipídios de quarta geração
• EL a 20% (TCL/TCM): composta por 30% de óleo de soja, 30% de 
óleo de coco, 25% de óleo de oliva e 15% de óleo de peixe.
Os tipos de emulsão lipídica são (MONTE e SHIMA, 2014):
As recomendações de energia e macronutrientes seguem, a princípio, 
algumas normas, conforme descrito no Quadro 1.
Quadro 1 – Recomendações de energia e macronutrientes na NP
Energia
Adulto sem enfermidade grave ou síndrome 
de realimentação: 25 a 35 kcal/kg/dia.
Adulto com doença grave: 20 a 25 kcal/kg/dia.
Obs.: na ausência da calorimetria indireta, utilizar equação de Mifflin-St 
para cálculo do gasto energético total para obesos e não obesos e, para 
pacientes graves, usar equações como a de Ireton-Jones, por exemplo.
Carboidratos
Equivalem a 50% a 60% do valor energético total (VET), com 
no mínimo 2 g/Kg/dia e no máximo 7 g/Kg/dia, em condições 
específicas. É indicado, no máximo, infusão de 7 mg/Kg/
minuto para evitar complicações metabólicas da NP.
5252 
Proteínas
Pacientes sem estresse metabólico ou 
falência de órgãos: 0,8 a 1,0 g/Kg/dia.
Pacientes com estresse metabólico: 1 a 2 g/Kg/
dia, dependendo da condição clínica.
Obs.: A relação calorias não proteicas por grama de nitrogênio deve 
ser de 200 a 220:1 para pacientes com insuficiência renal e de 80 
a 90:1 para pacientes em estado grave ou hipercatabólicos.
Lipídios
20% a 35% do VET, não devendo ultrapassar 2,5 g/Kg/dia 
a fim de reduzir riscos de complicações metabólicas.
Pacientes em estado grave: máximo 1 g/Kg/dia.
Ácidos graxos linoleico: 10 a 17 g/dia (2% a 4% do VET).
α-linolênico: 0,9 a1,6 g/Kg/dia (0,25% a 0,5% do VET).
Fonte: adaptado de Monte e Shima (2014, p. 567-568); Rombeau e Rolandelli (2004).
Inicialmente, a prescrição é baseada na determinação das necessidades 
calórico-proteicas do paciente e nas metas da terapia nutricional, 
contudo, não existe um padrão para adultos, assim como, não se tem 
uma formulação ideal para cada paciente. As fórmulas são modificadas 
para acompanhar as necessidades individuais deles. Para avaliação 
dos componentes segue-se, de uma forma geral, os seguintes aspectos 
(WAITZBERG e NOGUEIRA, 2009):
• Alterações metabólicas produzidas pela doença ou 
disfunção orgânica.
• Coexistência de deficiências ou aumento de algum nutriente em 
particular ou intolerância por parte do paciente, como hiper/
hipopotassemia, hiper/hipoglicemia etc.
• Necessidade de fornecer maior quantidade de algum substrato 
especial que possa ser benéfico por suas propriedades 
farmacológicas, como por exemplo, ômega 3, glutamina ou 
antioxidantes.
Na Tabela 2 é descrito um modelo de frequência habitual de 
administração de nutrientes durante a nutrição parenteral, com uma 
sugestão de administração.
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Tabela 2 – Método e frequência habitual de 
administração de nutrientes durante a NP
Nutriente Via de administração
Fórmula 
administrada
Frequência de 
administração
Água IV Solução básica Diariamente
Proteína 
(Aminoácidos) IV
Aminoácidos em 
solução básica ou 
soluções 3 em 1
Diariamente
Quilocalorias
Glicose IV
Glicose em 
solução básica ou 
soluções 3 em 1
Diariamente
Emulsão lipídica IV Soluções 3 em 1 Diariamente
Emulsão lipídica IV
Em “Y” na solução 
básica ou por via 
IV periférica
Diariamente ou 2 a 
3 vezes por semana
Vitaminas
Vitaminas hidro 
e lipossolúveis IV Preparado vitamínico Diariamente
Vitamina K IM ou SC Solução aquosa coloidal
Semanalmente 
(em pacientes 
que não estão 
recebendo terapia 
anticoagulante)
Minerais
Na, K, Cl, Mg, Ca, PO4 IV
Adição de eletrólitos 
à solução básica ou 
à solução 3 em 1
Diariamente
Zn, Mn, Cr, Cu IV Diariamente
Se, I, Mb IV Soluções de oligoelementos Diariamente
Fe IV ou IM Solução injetável de ferro dextran
Mensalmente ou 
conforme necessário
Co IV ou IM Vitamina B12
Mensal ou 
diariamente
Legendas: IV: intravenoso / IM: intramuscular.
Fonte: adaptada de TNT (2004) apud Waitzberg e Nogueira (2009, p. 928).
O uso da nutrição parenteral total pode ser muito útil ao paciente, 
entretanto, não é isento de complicações, principalmente em pacientes 
desnutridos.
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As complicações da NP são divididas em (MARTINS et al., 2009; SILVA et 
al., 2009; MONTE e SHIMA, 2014):
• Relacionadas ao cateter: pneumotórax, hemotórax, lesão de plexo 
braquial, hidrotórax, hemo e hidromediastino, punção e laceração 
arterial, lesão do ducto torácico, do nervo frênico e da traqueia, 
trombose venosa, embolia pulmonar, gasosa e do cateter e do 
fio-guia, arritmia cardíaca, mal posicionamento do cateter.
• Infecciosas: sepse relacionada ao cateter são causados por fungos 
(Candida), estafilococos ou germes gram-negativos. O cateter 
infectado ou contaminado pode provocar outros focos de infecção 
como: endocardite, embolia séptica, broncopneumonia, artrite 
infecciosa, dentre outros.
• Metabólicas: síndromes relacionadas ao metabolismo da glicose 
(hipoglicemia, hiperglicemia, coma hiperglicêmico hiperosmolar 
não-cetótico, hipercapnia), sobrecarga de aminoácidos 
(hiperamonemia, azotemia, acidose metabólica hiperclorêmica), 
insuficiência de ácidos graxos essenciais (descamação da pele, 
queda de cabelo, dificuldade de cicatrização, maior sensibilidade 
a infecções, eczema de difícil controle, hepatomegalia), síndrome 
da realimentação e doença óssea (osteomalácia, osteopenia, 
osteoporose, fraturas).
• Gastrintestinais: complicações hepatobiliares – colestase, lama 
biliar, cirrose, colelitíase, esteatose e esteatohepatite, toxicidade 
direta da NPT no fígado, deficiência hepática de nutrientes 
(taurina) ausentes na NPT, complicações advindas da falta de 
ingestão enteral e inadequado estímulo de circulação entero-
hepática e função intestinal;