Livro Terapia nutricional enteral e parenteral

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TERAPIA NUTRICIONAL 
ENTERAL E PARENTERAL
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Iara Gumbrevicius 
Londrina 
Editora e Distribuidora Educacional S.A. 
2019
Terapia nutricional enteral e parenteral
1ª edição
33 3
2019
Editora e Distribuidora Educacional S.A.
Avenida Paris, 675 – Parque Residencial João Piza
CEP: 86041-100 — Londrina — PR
e-mail: editora.educacional@kroton.com.br
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Mariana de Campos Barroso
Paola Andressa Machado Leal
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Gumbrevicius, Iara
G974t Terapia nutricional enteral e parenteral/ Iara 
 Gumbrevicius, – Londrina: Editora e Distribuidora 
 Educacional S.A. 2019.
116 p.
 
ISBN 978-85-522-1619-3
 
1. Nutrição. 2. Terapia. I. Gumbrevicius, Iara. Título. 
CDD 613
Thamiris Mantovani CRB: 8/9491
© 2019 por Editora e Distribuidora Educacional S.A.
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por escrito, da Editora e Distribuidora Educacional S.A.
44 
SUMÁRIO
Apresentação da disciplina 5
Introdução às terapias nutricionais enteral e parenteral: escolha da 
terapia adequada 6
Terapia nutricional enteral 24
Terapia nutricional parenteral 43
Papel da equipe multi ou interdisciplinar no serviço de terapia 
nutricional enteral e parenteral 62
Terapia nutricional enteral e parenteral no domicílio 82
Terapia nutricional enteral e parenteral em pediatria e 
doenças específicas 101
Alimentação transicional, síndrome de realimentação e questões éticas 122
TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL 
55 5
Apresentação da disciplina
Prezado aluno,
Nessa disciplina, você iniciará seus estudos com uma introdução às 
terapias nutricionais enteral e parenteral, com foco na escolha da 
terapia adequada. Na sequência você vai estudar, com mais riqueza de 
detalhes, a terapia nutricional enteral e a terapia nutricional parenteral, 
com foco nas indicações, contraindicações, complicações, vias de acesso, 
formas de administração, entre outros.
Em seguida, você vai conhecer o papel da equipe multiprofissional em 
terapia nutricional no serviço de terapia nutricional enteral e parenteral.
Para complementar seus estudos, serão apresentados conteúdos sobre a 
terapia nutricional enteral e parenteral no domicílio, seguindo com a terapia 
nutricional enteral e parenteral em pediatria e doenças específicas.
Para finalizar, serão abordados questionamentos voltados à transição 
nutricional, síndrome de realimentação e questões éticas em terapia 
nutricional.
É muito importante que você, como futuro nutricionista clínico, esteja 
habituado a procurar na literatura científica, atualizações clínicas; novas 
comprovações ou confirmações destas; inovações científicas, enfim, todos 
os assuntos relacionados à área da saúde que você for atuar. São essas 
pesquisas que deverão direcionar sua conduta profissional, uma vez que 
esse tipo de recurso é a base que o nutricionista clínico deve seguir. Além 
disso, nunca se esqueça de que, além da competência técnica, a ética 
em nutrição deve ser seu norte, de tal forma que todo o cuidado seja 
centrado no paciente, de forma humanizada, digna e respeitosa.
Seja muito bem-vindo!
Bons estudos!
666 
Introdução às terapias 
nutricionais enteral e parenteral: 
escolha da terapia adequada
Autora: Iara Gumbrevicius
Objetivos
• Definir falência nutricional e conhecer suas 
implicações na saúde dos pacientes.
• Distinguir os tipos de terapias nutricionais – 
enteral e parenteral.
• Reconhecer a importância da terapia 
nutricional precoce.
• Conhecer as indicações de cada tipo de terapia 
nutricional.
77 7
1. Introdução às terapias nutricionais enteral e 
parenteral: escolha da terapia adequada
O estado nutricional é determinante para a escolha da terapia 
nutricional, realizada por meio das vias enteral e/ou parenteral. 
A escolha da via adequada depende de vários fatores, entretanto, é 
fundamental que seja iniciada de forma precoce, para reduzir o risco de 
complicações clínicas que poderão levar o indivíduo a outros tipos de 
comorbidades e, inclusive, ao óbito.
Inicialmente, você relembrará de forma breve, a importância do 
estado nutricional e da falência nutricional na determinação do 
suporte nutricional em indivíduos com doenças que acometem a 
composição corporal.
Enquanto a doença de base não é tratada, a desnutrição é inevitável 
quando a alimentação por via oral não é suficiente para suprir as 
necessidades nutricionais do indivíduo, ocorrendo, assim, a perda 
progressiva de massa muscular (MM). Nestas condições instala-se a 
falência nutricional, caracterizada pela alteração de um sistema ou 
órgão, com fisiopatologia conhecida e de forte impacto na sobrevida do 
indivíduo, uma vez que, embora seja temporária, é de alta gravidade. 
É importante saber que a terapia de suporte não atua na doença 
base, mas sim nas modificações ocasionadas pela agressão primária. 
A implementação do suporte nutricional tem como objetivo fornecer 
e manter um fluxo regular e constante de nutrientes, suprindo as 
necessidades de síntese proteica e fornecimento energético. 
A recuperação de um indivíduo com falência nutricional pode levar 
meses a anos, e a incapacidade de manter este aporte nutricional 
determina a progressiva falência de múltiplos órgãos.
Em doenças graves, a falência nutricional pode atingir todos os órgãos 
e sistemas, uma vez que a proteólise é intensa e proporcional à 
agressão. A perda de MM está diretamente relacionada ao surgimento 
88 
de complicações clínicas e aumento da mortalidade. Uma redução em 
40% de MM promove a falência de múltiplos órgãos e o óbito se torna 
inevitável (TOLEDO e CASTRO, 2015).
Indivíduos com doenças graves geralmente são incapazes de manter 
uma ingestão oral adequada e, primeiramente, são dependentes de suas 
reservas endógenas. As reservas de carboidratos na forma de glicogênio 
hepático e muscular são pequenas. Para se ter uma ideia, um homem 
adulto de 70 kg possui 150 g de glicogênio na musculatura esquelética 
e 70 g no fígado. Esses estoques são consumidos em 1 a 2 dias durante 
um período de jejum e, quando este se postergar por mais tempo, 
serão utilizados os triglicerídeos do tecido adiposo e aminoácidos da 
proteína corpórea. O tecido adiposo tem como função fornecer calorias 
endógenas, quando não há oferta adequada de nutrientes. As fontes 
proteicas não têm função de reserva para fornecimento de energia, no 
período de jejum ou aumento da demanda calórica são empregadas 
as proteínas musculares e viscerais, cujo uso se relaciona à agressão e 
inanição (ROSENFELD, 2014).
A principal fonte de aminoácidos para a gliconeogênese e síntese 
proteica de fase aguda advém do tecido muscular esquelético e intestino. 
Nessas condições, ocorre uma redução na captação de aminoácidos 
pelos músculos, provendo, assim, perda de MM. Os principais 
aminoácidos mobilizados para este processo são os de cadeia ramificada 
e a glutamina, o que determina uma maior demanda de nitrogênio. 
Nestes pacientes, a manutenção da MM é inteiramente condicionada à 
terapia nutricional (TN) utilizada corretamente, que deve ser de acordo 
com as alteraçõese a disfunção metabólica. Tal procedimento promove 
uma recuperação mais rápida, menos danosa e com melhor qualidade 
de vida ao indivíduo (TOLEDO e CASTRO, 2015).
Entende-se por TN, “o conjunto de procedimentos terapêuticos para 
manutenção ou recuperação do estado nutricional do paciente por meio 
da Nutrição Parenteral ou Enteral” (BRASIL, 2000, s.p.).
99 9
A terapia nutricional é preconizada na diminuição da morbimortalidade 
agindo na prevenção e tratamento da desnutrição, além de ser eficaz 
na redução das complicações clínicas, tempo de internação hospitalar e 
custos hospitalares. Em casos em que o jejum deve ser priorizado, a TN 
é contraindicada, até obtenção da liberação médica.
Segundo a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 
(ASPEN), na presença de comprometimento hemodinâmico, a TN, seja 
nutrição enteral (NE) ou nutrição parenteral (NP), deve ser postergada 
até que o indivíduo se restabeleça e se estabilize clinicamente. Na 
presença de sinais clínicos de hipoperfusão tecidual, como por exemplo, 
taquicardia, hipotensão, entre outros, a TN não deve ser iniciada 
(MCCLAVE et al., 2016).
PARA SABER MAIS
 A TN aumenta a demanda de O2 no trato gastrintestinal. 
Se o organismo do paciente está nos limites entre oferta 
e consumo de O2, a TN poderá agravar seu quadro clínico, 
por incluir maior demanda desse elemento nessa região, 
além de ser necessário também, nesse local, maior aporte 
de fluxo sanguíneo. Assim, a oferta da TN em indivíduos 
hemodinamicamente instáveis poderá acarretar em uma 
condição clínica chamada necrose intestinal não oclusiva, 
cuja evolução alcança índices de mortalidade acima de 50%.
A terapia nutricional enteral (TNE) é descrita como o “conjunto de 
procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do 
estado nutricional do paciente por meio de NE” (BRASIL, 2000, s.p.). 
Já a terapia nutricional parenteral (TNP) é definida como “conjunto 
de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do 
estado nutricional do paciente por meio de NP” (BRASIL, 1998, s.p.).
1010 
O conceito de nutrição enteral é, de acordo com BRASIL (2000, s.p.):
alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, 
na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, 
especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via oral, 
industrializado ou não, utilizada exclusiva ou parcialmente para substituir 
ou complementar a alimentação oral em pacientes desnutridos ou 
não, conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, 
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, 
órgãos ou sistemas.
Já a nutrição parenteral, segundo BRASIL (1998, s.p.), tem o seguinte 
significado:
solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, 
lipídios, vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em 
recipiente de vidro ou plástico, destinada à administração intravenosa 
em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar, ambulatorial ou 
domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas.
A terapia nutricional é de responsabilidade multiprofissional e 
especializada, sendo utilizada em praticamente todos os tipos de 
pacientes, sejam eles hospitalizados, ambulatoriais/clínicos e/ou em 
atendimento domiciliar.
Antes do estabelecimento do tipo de terapia nutricional deve-se 
estabelecer as metas nutricionais, atividade esta que cabe à equipe 
multiprofissional de terapia nutricional (EMTN). O papel do profissional 
nutricionista, nesse momento, é fundamental.
Após a triagem ou avaliação nutricional é definido o diagnóstico 
nutricional do paciente, identificando os potenciais candidatos à terapia 
nutricional. O responsável por indicar ro tipo de TN é o médico, e em 
1111 11
conjunto com a EMTN é feita a organização e desenvolvimento do 
melhor plano de tratamento para o paciente. Os cuidados são definidos 
de acordo com protocolos específicos do serviço, sempre trabalhando 
para evitar complicações aos métodos de administração da TN. Tanto 
a prescrição médica como a dietética devem ser padronizadas, assim 
como os outros procedimentos envolvidos. Um exemplo de protocolo 
para planejamento da terapia nutricional está descrito na Figura 1.
É indicado que, havendo possibilidade, a TN seja utilizada de forma 
precoce. Entende-se por TN precoce a administração de dieta nas 
primeiras 24h a 48h após admissão hospitalar. Esse tipo de terapia 
proporciona ao indivíduo benefícios, por exemplo: redução das taxas 
de mortalidade, diminuição de atrofia intestinal, manutenção da 
integridade da mucosa intestinal, menores índices de translocação 
bacteriana, entre outros.
ASSIMILE
Para iniciar a terapia nutricional precoce, com uso de 
bomba de infusão, deve-se adotar baixo volume, entre 
outras considerações (BORGES, BARONE e OLIVEIRA, 2015).
• Começar com baixa vazão (10-15mL/h), observando os 
sintomas abdominais. De acordo com a tolerância do 
paciente, esse volume pode ser acrescido de forma lenta 
e gradual até atingir a sua necessidade calórica total.
A terapia nutricional precoce pode ser iniciada em pacientes 
com diarreia, desde que específica para esse fim.
1212 
Figura 1 – Algoritmo do planejamento da terapia nutricional
Fonte: Castro e Pompilio (2014, cap. 45, p. 377).
1313 13
1.1 Terapia Nutricional Enteral (TNE)
A TNE é indicada em situações que o trato gastrintestinal (TGI) esteja 
total ou parcialmente funcionante e quando a ingestão oral for 
insuficiente para alcançar dois terços a três quartos das necessidades 
nutricionais diárias do paciente e, também, em condições de 
desnutrição (WAITZBERG, 2009).
Para se determinar o acesso enteral há que se observar a duração 
prevista para terapia, o grau de risco de deslocamento da sonda 
ou risco de aspiração, o estado clínico do paciente, as condições 
do trato gastrintestinal e as alterações anatômicas individuais, 
como por exemplo, desvio de septo nasal. Já em relação ao tempo 
de administração da TNE, tem-se dois tipos de acessos: (I) curta 
duração (menos que seis semanas), com uso da via nasogástrica ou 
nasoentérica (sonda duodenal e sonda jejunal) e (II) longa duração 
(mais que seis semanas), com uso de gastrostomia e jejunostomia 
(FERRAZ; PINTO; TOLEDO, 2015).
As indicações de TNE estão descritas na Tabela 1. Há vantagens e 
desvantagens no uso da TNE, de acordo com a localização da sonda, 
que pode ser gástrica, duodenal ou jejunal, conforme apresentadas 
na Tabela 2.
Tabela 1 – Indicações de TNE em adultos de acordo 
com a situação do TGI
Trato gastrintestinal íntegro
• Lesões do sistema nervoso central, depressão, anorexia nervosa, caquexia 
cardíaca, câncer, trauma muscular, cirurgia ortopédica, queimaduras.
Dificuldades de acesso ao intestino normal
• Lesão de face e mandíbula, câncer de boca, hipofaringe, cirurgia de 
esôfago, deglutição comprometida de causa muscular/neurológica, 
lesão obstrutiva inflamatória benigna ou fístula de jejuno.
1414 
Anormalidades funcionais do intestino
• Doenças intestinais neonatais, obstrução crônica, diminuição do esvaziamento gástrico, 
fístula digestiva, síndrome do intestino curto, íleo gástrico colônico, anormalidades 
metabólicas do intestino, má-absorção, alergia alimentar múltipla, pancreatite, 
enterite por quimioterapia e radioterapia, anorexia, câncer, estados hipermetabólicos, 
queimadura, infecção grave, trauma extenso, cirurgia e hipertireoidismo.
Fonte: adaptada de Alves e Waitzberg (2009, p. 788).
Tabela 2 – Vantagens e desvantagens da localização gástrica e 
duodenal/jejunal
Localização gástrica Localização duodenal/jejunal
Vantagens
• Maior tolerância às fórmulas 
variadas (proteínas isoladas, 
aminoácido cristalino).
• Boa aceitação de fórmulas 
hiperosmóticas.
• Permite a progressão mais 
rápida para alcançar o valor 
calórico total ideal.
• Devido à dilatação receptiva 
gástrica, permite a introdução de 
grandes volumes em curto tempo.
• Fácilposicionamento da sonda.
• Menor risco de aspiração.
• Maior dificuldade de saída 
acidental da sonda.
• Permite nutrição enteral 
quando a alimentação gástrica 
é inconveniente e inoportuna.
Desvantagens
• Alto risco de aspiração em 
pacientes com dificuldades 
neuromotoras de deglutição.
• Ocorrência da tosse, náusea 
ou vômito favorece a saída 
acidental da sonda nasoenteral.
• Risco de aspiração em 
pacientes que têm mobilidade 
gástrica alterada ou que são 
alimentados durante a noite.
• Desalojamento acidental, 
podendo causar 
refluxo gástrico.
• Requer dietas normo 
ou hipo-osmolares.
Fonte: Alves e Waitzberg (2009, p. 789).
1.2 Terapia Nutricional Parenteral (TNP)
Indicada na impossibilidade de uso da alimentação por via oral e via 
enteral, a nutrição parenteral (NP) também pode ser utilizada como 
adjuvante na nutrição enteral, a fim de otimizar a oferta nutricional, de 
tal forma que supra as necessidades nutricionais do indivíduo.
1515 15
Os acessos utilizados na NP são (FERRAZ; TOLEDO, 2015):
• Acesso venoso periférico: indicado para períodos inferiores a 
15 dias. Utilizado como terapia complementar à oferta por via 
oral e enteral.
• Acesso venoso central: indicado para períodos prolongados, 
superiores a 15 dias.
A escolha do tipo de acesso à NP depende de fatores como (FERRAZ; 
PINTO; TOLEDO, 2015):
• Tempo de duração de uso da terapia.
• Osmolaridade da solução.
• Anatomia do local de acesso.
• Presença de distúrbios de coagulação, entre outros.
As principais indicações da TNP estão descritas a seguir (Quadro 1).
Quadro 1 – Principais indicações de terapia nutricional parenteral
Indicação Comentários
Fístulas digestivas de alto débito
Quando em atividade, principalmente nas 
fístulas digestivas baixas, ineficácia da 
terapia nutricional enteral (TNE) por causa da 
perda de água, eletrólitos e nutrientes.
Síndrome do intestino curto Má absorção devido à própria doença e oferta inadequada de nutrientes por via enteral.
Doenças inflamatórias intestinais Intolerância à TNE e facilidade na remissão da doença em atividade.
Obstrução intestinal Quando não houver indicação imediata de cirurgia.
Íleo paralítico Quando não houver previsão do funcionamento normal em até 5 dias.
Vômitos persistentes Impossibilidade de controle com uso de antieméticos.
Pancreatites graves Na intolerância à NE.
Grande queimado A necessidade calórico-proteica é superior à capacidade de ingestão.
1616 
Pré-operatório
Na presença de desnutrição grave, indica-
se a terapia nutricional parenteral por sete 
a dez dias antes da cirurgia de grande porte; 
quando houver incapacidade de receber 
nutrição total ou parcial pela via digestiva.
Lactentes prematuros 
e de baixo peso Inadequação ou fracasso da TNE.
Fonte: adaptado de Kawamura e Castro (2015, p. 138).
De uma forma geral, a TN deve ser estabelecida nas primeiras 24 a 
48 horas, sobretudo em pacientes desnutridos e/ou na presença de 
catabolismo intenso em função da doença, e quando não existir previsão 
de ingestão apropriada em três a cinco dias (KANG, 2007; SBNPE, 2011).
A nutrição enteral é a via de acesso preferencial (KREYMANN et al., 2006). 
Esgotadas as possibilidades de uso do tubo digestório, sem alcance 
dos objetivos determinados ou sendo contraindicado o uso desta via, a 
nutrição parenteral deve ser empregada. Se depois de sete a dez dias 
com TNE não se alcançar 100% das recomendações, deve-se considerar 
a associação do suporte parenteral (SBNPE, 2011).
2. Monitorização da terapia nutricional (TN)
A monitorização da TN tem como principal objetivo intervir 
prontamente se surgirem dificuldades e/ou quaisquer tipos de 
problemas, a fim de impedir complicações que possam ser danosas 
ao paciente. Esse procedimento deve ser concretizado de forma rígida, 
com avaliação diária, ajustado à doença, ao uso de medicamentos, 
manuseio do indivíduo, assim como sua resposta ao tipo de TN em 
uso e todas as outras considerações relacionadas a cada caso clínico. 
As prováveis complicações necessitam ser monitoradas, como por 
exemplo, diarreia, distensão abdominal, vômitos, febre, presença de 
edemas, dentre outras.
1717 17
São rotineiramente empregados na monitorização os seguintes 
parâmetros (ALLISON, 2008):
• Sinais clínicos: presença de edema ou desidratação, pressão 
sanguínea, lucidez e disposição do paciente, temperatura, pulso, 
exame clínico dos sistemas e órgãos, a exemplo do coração, 
abdome, pulmões, rins etc.
• Parâmetros nutricionais: apetite, função gastrintestinal, ingestão 
por via oral ou outras vias.
• Antropometria: peso diário, peso semanal, medidas de 
circunferência.
• Funcional: dinamometria da mão (para avaliação da força 
muscular), volume expiratório máximo, escores da disposição 
física, de qualidade de vida.
• Balanço hídrico: alterações de débito urinário, perdas por 
fístulas, aspiração gástrica.
• Dados laboratoriais: a frequência e os exames solicitados são 
determinados pela condição clínica do paciente.
• Dados da evolução e auditoria: todas as complicações, 
tratamentos e técnicas de alimentação devem estar registrados. 
O tempo de internação, custos e evolução clínica, dados da alta 
hospitalar e os dados anteriormente citados são necessários 
para casos de auditorias e programas de pesquisa.
Todos os itens pertinentes à monitorização devem ser anotados 
diariamente no prontuário do paciente, em todos os momentos em que 
essa for efetuada pelo profissional, independentemente da quantidade 
de vezes diárias que são mensurados, com carimbo do profissional, 
especialidade, número do respectivo conselho regional e data.
Nos últimos anos, a terapia nutricional obteve grande valor, sendo 
essencial nos cuidados a pacientes com diversos tipos de doenças e 
condições clínicas, devido ao fato de ser comprovado e reconhecido 
1818 
cientificamente que o estado nutricional do indivíduo tem relação 
direta tanto na evolução clínica como na redução da morbimortalidade, 
do catabolismo, melhora do sistema imunológico, conservação da 
integridade funcional do TGI, além de proporcionar menor tempo de 
internação e diminuição dos custos envolvidos no tratamento.
Quanto mais rápido for instalado o suporte nutricional, principalmente 
em pacientes com risco nutricional, risco de desnutrição ou já desnutrido, 
mais eficiente será o processo de recuperação e manutenção de melhores 
condições de saúde (BORGES; BARONE; OLIVEIRA, 2015). 
Com uso e escolha adequada da TN, baseada também na correção de 
distúrbios metabólicos e oferta de nutrientes específicos, os índices de 
morbimortalidade podem ser reduzidos de forma significativa.
TEORIA EM PRÁTICA
Você é nutricionista clínico em um hospital da cidade em 
que reside e foi convidado para fazer parte da equipe 
multiprofissional de terapia nutricional deste local, pois 
recentemente foi inaugurada a Unidade de Terapia 
Intensiva (UTI). Vários protocolos já foram criados, 
entretanto, você observou que falta elaborar o protocolo 
de monitorização da terapia nutricional. Atualmente, 
o controle é feito só com base em dados descritos no 
prontuário do paciente, na hora da visita médica, em 
conjunto com outros profissionais da saúde. O que deve 
ser considerado em relação a esse tipo de controle atual? 
Ao implantar o protocolo de monitorização da TN, quais 
parâmetros devem ser contemplados? Esse é um trabalho 
que você poderá executar sozinho e depois submeter à 
aprovação da sua equipe de trabalho?
1919 19
VERIFICAÇÃO DE LEITURA
1. Associe as informações da coluna A com a coluna B.
COLUNA A COLUNA B
I – Administração intravenosa em 
pacientes desnutridos ou não.
1 – Terapia 
nutricional enteralII – Apresenta composição definida ou 
estimada, especialmente formulada e 
elaborada para uso por sondas ou via oral.
III – Permite a introdução de grandes 
volumes em curto tempo.
2 – Terapia nutricional 
parenteral
IV – Apresenta alto risco de aspiração 
em pacientes com dificuldades 
neuromotoras de deglutição.
V – A escolhada via de acesso depende da 
presença ou não de distúrbios de coagulação.
Assinale a alternativa que apresenta a 
associação correta.
a. I-1; II-2; III-2; IV-2; V-1.
b. I-1; II-2; III-1; IV-1; V-2.
c. I-2; II-1; III-2; IV-2; V-2. 
d. I-2; II-1; III-1; IV-1; V-2.
e. I-2; II-1; III-1; IV-1; V-1.
2. A monitorização da terapia nutricional (TN) deve ser 
feita com avaliação diária, ajustado à doença, ao uso de 
medicamentos, manuseio do indivíduo, assim como sua 
resposta ao tipo de terapia nutricional.
Analise as afirmativas a seguir:
2020 
I. Sinais clínicos: presença de edema, pressão 
sanguínea, temperatura etc.
II. Parâmetros nutricionais: peso diário, medidas de 
circunferência etc.
III. Antropometria: avaliação da função gastrintestinal, via 
pela qual é feita a alimentação etc.
IV. Funcional: dinamometria da mão, escores da 
disposição física, de qualidade de vida etc.
V. Balanço hídrico: alterações de débito urinário, perdas 
por fístulas etc.
Em relação aos parâmetros empregados na 
monitorização da TN, é correto o que se afirma 
somente em:
a. I – IV – V.
b. I – III – V.
c. II – III – IV.
d. II – IV – V.
e. I – III – IV.
3. Na impossibilidade de uso do trato gastrintestinal, 
sem alcance dos objetivos determinados ou sendo 
contraindicado o uso desta via, a nutrição parenteral 
(NP) deve ser empregada. Esse tipo de terapia nutricional 
também pode ser utilizada como complemento. Depois 
de quantos dias em uso de nutricional enteral (NE), sem 
atingir 100% das recomendações nutricionais, a NP é 
indicada como coadjuvante da NE?
2121 21
a. 1 a 2 dias.
b. 10 a 15 dias.
c. 7 a 10 dias.
d. 2 a 3 dias.
e. 1 a 7 dias.
Referências bibliográficas
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BORGES, Viviane Chaer; BARONE, Michelle Grillo; OLIVEIRA, Patrícia Morais de. 
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São Paulo: Atheneu, 2009.
Gabarito
Questão 1 – Resposta D
Administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não é 
feita quando a terapia nutricional instalada é a via parenteral. 
Quando a composição da dieta é definida ou estimada, 
especialmente formulada e elaborada para uso por sondas ou via 
oral, trata-se de uso de terapia nutricional enteral, a qual permite 
a introdução de grandes volumes em curto tempo. A TNE também 
apresenta alto risco de aspiração em pacientes com dificuldades 
neuromotoras de deglutição, por isso deve sempre ser reavaliado 
seu acesso. A escolha da via de acesso da TNP depende da 
presença ou não de distúrbios de coagulação.
Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!
http://dx.doi.org/10.1177/0148607109335234
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_no_paciente_grave.pdf
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_no_paciente_grave.pdf
2323 23
Questão 2 – Resposta A
É correto somente o que se afirma em: I, IV e V. Os parâmetros 
corretos de monitorização da terapia nutricional são:
I – Sinais clínicos: presença de edema, pressão sanguínea, 
temperatura etc.
II – Parâmetros nutricionais: presença ou não de anorexia, função 
gastrintestinal, via pela qual é feita a alimentação etc.
III – Antropometria: peso diário, medidas de circunferência etc.
IV – Funcional: dinamometria da mão, escores da disposição física, 
de qualidade de vida etc.
V – Balanço hídrico: alterações de débito urinário, perdas por 
fístulas etc.
Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!
Questão 3 – Resposta C
A nutrição enteral é a via de acesso preferencial. Esgotadas as 
possibilidades de uso do tubo digestório, sem alcance dos objetivos 
determinados ou sendo contraindicado o uso desta via, a nutrição 
parenteral deve ser empregada. Se depois de 7 a 10 dias com TNE 
não se alcançar 100% das recomendações, deve-se considerar 
a associação do suporte parenteral. Em um período curto 
(menos de uma semana), deve-se tentar atingir as necessidades 
nutricionais pela via enteral, uma vez que é a primeira via de 
escolha determinada. A nutrição enteral é indicada quando não se 
atinge as necessidades por via oral, em 3 a 5 dias, logo, seguindo 
esse raciocínio, não se deve introduzir antes e nem junto a via 
parenteral, salvo raras exceções à regra.
Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!
242424 
Terapia nutricional enteral
Autora: Iara Gumbrevicius 
Objetivos
• Identificar as indicações e contraindicações do uso 
de nutrição enteral.
• Reconhecer as recomendações de uso da 
nutrição enteral.
• Conhecer os tipos de fórmulas enterais, sua 
composição e indicações.
• Avaliar as doses e velocidades de 
administração das dietas enterais, com base no 
posicionamento da sonda.
• Entender a importância do monitoramento da 
terapia nutricionalenteral.
2525 25
1. Terapia Nutricional Enteral (TNE)
Quando as necessidades nutricionais não são alcançadas pelo uso da via 
oral, há a necessidade de introduzir a terapia nutricional enteral. A regra 
é que sejam seguidas, preferencialmente, as seguintes vias, na ordem 
destacada: via oral, enteral e parenteral. Em determinadas condições, 
faz-se associações entre essas vias, de acordo com as necessidades 
nutricionais e possibilidades fisiológicas e metabólicas de cada indivíduo 
(WAITZBERG, 2009).
Na prática clínica, é muito comum observar a presença de desnutrição 
energético-proteica, principalmente em pacientes hospitalizados, que 
pode alcançar índices de até 80% dos doentes (VASCONCELOS, 2014).
Pacientes desnutridos apresentam maior tempo de internação, 
custos maiores para o hospital e para a saúde pública, maior risco 
de complicações clínicas e aumento das taxas de mortalidade 
(WAITZBERG, 2009).
A alimentação feita por via enteral pode promover melhor condição de 
saúde ao indivíduo, recuperar e manter seu estado nutricional adequado 
e evitar maiores complicações no seu quadro clínico. Para isso, é 
imprescindível que seja adotada dentro de um menor período possível, 
a fim de evitar riscos de agravamento do estado nutricional. A nutrição 
enteral precoce deve ser administrada nas primeiras 48 horas após a 
admissão hospitalar (WAITZBERG, 2009).
A TNE pode proporcionar melhora da integridade da mucosa intestinal, 
prevenindo a atrofia intestinal e evitando a translocação bacteriana, 
além de propiciar a manutenção da homeostase e do sistema 
imunológico, promover adequado balanço nitrogenado, apresentar 
desfecho positivo em relação à nutrição parenteral e atenuar a 
resposta inflamatória.
2626 
São indicações do uso de TNE em indivíduos adultos, quando o trato 
digestório estiver total ou parcialmente funcionante (VASCONCELOS, 2014):
• Pacientes que não podem se alimentar: inconsciência, anorexia 
nervosa, lesões orais, acidentes vasculares encefálicos, neoplasias, 
doenças desmielinizantes.
• Pacientes com ingestão oral insuficiente: trauma, septicemia, 
alcoolismo crônico, depressão grave, queimaduras.
• Pacientes nos quais a alimentação comum produz dor e ou 
desconforto: Doença de Crohn, colite ulcerativa, carcinoma do 
trato gastrintestinal (TGI), pancreatite, quimioterapia, radioterapia.
• Pacientes com disfunção do TGI: síndrome de má absorção, fístula, 
síndrome intestino.
Em relação às contraindicações de uso da TNE, são destacadas 
(VASCONCELOS, 2014):
• Disfunção do TGI ou condições que requerem repouso intestinal.
• Obstrução mecânica do TGI.
• Refluxo gastroesofágico intenso.
• Íleo paralítico.
• Hemorragia no TGI severa.
• Vômitos e diarreia severa.
• Fístula de alto débito (> 500 mL/dia).
• Enterocolite severa.
• Pancreatite aguda grave.
• Doença terminal.
• Expectativa de utilizar a TNE em período inferior a cinco a sete dias 
para pacientes desnutridos ou sete a nove dias para pacientes 
bem nutridos.
2727 27
As vias de acesso utilizadas são localizadas no estômago, duodeno ou 
jejuno. Após indicação do uso de TNE, o primeiro passo a ser tomado 
para escolha da via é determinar o tempo que deverá ser utilizada a 
nutrição enteral. Pacientes que precisam de nutrição enteral (NE) por 
curto período (menos de seis semanas) preconiza-se o uso da sonda 
nasoenteral, que é de baixo custo e fácil colocação. A gastrostomia e a 
jejunostomia são utilizadas quando a duração da NE for superior a seis 
semanas (ALVES; WAITZBERG, 2009) (Figura 1).
PARA SABER MAIS
A faringostomia e a esofagostomia são técnicas pouco 
utilizadas, mas têm sido alternativas, principalmente para 
situações intraoperatórias, como cirurgias de cabeça e 
pescoço. Com o uso da gastrostomia, essas técnicas têm 
sido muito pouco utilizadas, embora seja importante 
saber que existem.
Após a escolha do tipo de acesso, deve ser determinada a posição 
da extremidade distal da sonda, podendo esta ser intragástrica ou 
pós-pilórica. O acesso gástrico é feito com sonda nasogástrica ou 
gastrostomia e o acesso jejunal é feito por meio de sonda nasojejunal, 
jejunostomia ou gastrojejunostomia. Um dos critérios para esse tipo de 
decisão é, por exemplo, presença de risco de aspiração, velocidade de 
esvaziamento gástrico, gastroparesia, entre outros.
As técnicas utilizadas para o acesso enteral podem ser feitas às cegas, 
por endoscopia, radioscopia, laparoscopia ou cirurgia.
2828 
Figura 1 – Algoritmo para planejamento e seleção 
da via de acesso em nutrição enteral
Fonte: Alves e Waitzberg (2009, p. 790).
Após a seleção do posicionamento da sonda, determina-se a forma de 
administração da dieta, que poderá ser feita de forma intermitente (em 
bolus ou gravitacional) ou contínua (gotejamento contínuo) (Quadro 1).
2929 29
Quadro 1 – Métodos de administração da dieta enteral
Alimentação intermitente Alimentação contínua
Técnica de 
administração
Bolus: administração de dieta 
com o auxílio de uma seringa.
Procedimento: aspirar a dieta 
com a seringa; conectar a 
seringa na sonda. Lentamente 
empurrar o êmbolo da seringa 
para que o conteúdo seja 
infundido gradativamente. 
Recomenda-se não ultrapassar 
20 mL por minuto.
Gravitacional: administração 
da dieta em frasco por 
gotejamento, suspenso 
em suporte. Permite 
uma administração mais 
lenta que o bolus.
Procedimento: conectar o 
equipo ao frasco plástico 
descartável ou diretamente no 
frasco da dieta (se for sistema 
fechado). Conectar o extremo 
do equipo na sonda e regular 
a velocidade de administração 
com a pinça do equipo.
Consiste na administração por 
gotejamento contínuo. Pode ser realizada 
por gotejamento gravitacional, porém 
recomenda-se que seja feita por bomba 
de infusão, para melhor controle.
Alimentação contínua: administração 
por períodos de aproximadamente 
24 horas. Alguns hospitais e unidades 
de terapia intensiva instituem 
protocolos de administração em 20-
21 horas, considerando algumas horas 
de pausa para banho, fisioterapia, 
medicamentos e procedimentos, 
evitando, assim, desperdício de dieta 
e déficit calórico para o paciente.
Alimentação cíclica: administração 
contínua por períodos de 
aproximadamente 12 horas (geralmente 
noturna). Indicada para NE complementar 
em pacientes com ingestão via oral, 
para estimular a aceitação alimentar.
Procedimento: conectar o equipo da 
bomba com a pinça fechada ao frasco 
da dieta enteral. Suspender o frasco 
pelo menos 60 cm acima da cabeça do 
paciente. Colocar o equipo na bomba de 
infusão e seguir as instruções corretas 
de cada bomba. Conectar o extremo do 
equipo à sonda e regular a velocidade 
de administração da dieta enteral.
Indicações 
específicas
Pacientes com esvaziamento 
gástrico normal e/ou 
com NE domiciliar.
Pacientes incapazes de tolerar 
alimentação intermitente, imobilizados, 
que requerem infusões mais lentas 
e precisas, eventualmente à noite.
Protocolo 
de início
Dieta na concentração 
total, a cada 3 a 4 horas, 
conforme tolerância e meta 
a ser alcançada. Monitorar 
volume residual gástrico e 
tolerância gastrintestinal.
Dieta na concentração total, começando 
com 10 a 30 mL/hora, e avançando 
para a meta nutricional em aumentos 
de 10 a 20 mL a cada 12 a 24 horas, 
conforme tolerância. A ação deve 
ser mais conservadora em pacientes 
críticos em formulações hipercalóricas 
ou de alta osmolaridade.
Aspectos 
psicológicos
Mais desejável ao 
paciente domiciliar.
Permite deambulação.
Maior segurança e confiabilidade 
de infusão em decorrência do 
uso da bomba de infusão.
Fonte: Booth, Heyland e Paterson (2002); Forlaw, chernaff e Guenter (1990) 
apud Rocha et al. (2017, p. 903).
3030 
A administração em bolo ou intermitente deve ser realizada com o 
indivíduo sentado ou reclinado em 45º, para reduzir o risco de aspiração. 
Na posição gástrica podem ser utilizadas dietas iso e hiperosmolares, 
uma vez que o piloro reduz o risco de passagem de grande quantidade 
da solução para o duodeno (VASCONCELOS,2014).
Quando o posicionamento da extremidade distal da sonda nasoenteral 
se situa na região gástrica, a velocidade e dose têm importância 
secundária, uma vez que os mecanismos fisiológicos de adaptação do 
estômago são permissíveis a este procedimento. Para administração 
intermitente de nutrição enteral gástrica, inicia-se com volume de 100 
mL e esse é aumentado a cada 24 ou 48 horas até que as necessidades 
nutricionais sejam alcançadas completamente. Havendo necessidade 
poderá ser infundido até 500 mL de três a quatro horas. Antes de cada 
refeição é necessário verificar os resíduos gástricos e esta é suspensa 
quando forem superiores a 150 mL. Em relação à administração 
contínua, esta deve ter início com volume de 25 a 30 mL/hora/dia, 
aumentando gradativamente até a velocidade máxima de 100 a 150 mL 
por hora (VASCONCELOS, 2014).
Quando a porção distal da sonda está localizada no duodeno ou no 
jejuno, ou seja, em porções distais do piloro, o gotejamento da dieta 
deve ser feito com muita atenção, já que a passagem rápida pode 
provocar cólica e diarreia, trazendo efeitos negativos tanto na nutrição 
do paciente quanto na sua qualidade de vida. Após confirmação 
radiológica da posição da sonda inicia-se a alimentação com uma 
fórmula diluída à razão de 50 mL/hora e, não surgindo efeitos 
colaterais gastrintestinais, a velocidade pode ser aumentada para 
25 a 50 mL/hora/dia, até se obter o volume necessário. Na sequência, a 
osmolalidade é aumentada até que as necessidades nutricionais sejam 
obtidas (VASCONCELOS, 2014).
Na infusão contínua, a dose e velocidade é determinada de forma 
semelhante à sonda com posicionamento gástrico.
3131 31
Em relação à composição da dieta enteral é necessário que a escolha 
seja feita para suprir as necessidades específicas do paciente, ter 
conhecimento exato da fórmula, ser nutricionalmente completa e 
adequada para o período de tratamento, além de ser bem tolerada, de 
baixo custo e de fácil preparação.
A classificação das fórmulas pode ser (BAXTER et al., 2009); 
VASCONCELOS, 2014):
• Fórmulas poliméricas: os nutrientes se apresentam intactos. 
Muitos pacientes podem se beneficiar com essa formulação.
• Fórmulas oligoméricas: os nutrientes se apresentam parcialmente 
hidrolisados. São indicadas para pacientes com capacidade 
digestiva e absortiva de forma parcial.
• Fórmulas elementares: as fórmulas se apresentam com os 
macronutrientes (especialmente as proteínas) na forma 
totalmente hidrolisada (aminoácidos). Indicadas para disfunções 
orgânicas específicas e presença de estresse metabólico.
• Módulos: indicados para suplementar fórmulas e individualizar a 
formulação.
No Quadro 2 você verificará a classificação das fórmulas enterais, em 
relação à categoria, subcategoria, características das fórmulas, forma 
dos macronutrientes e indicações.
Para a seleção dos nutrientes, é importante saber que os carboidratos, 
que representam cerca de 40% a 60% do valor calórico total (VCT) 
da dieta enteral, são os nutrientes responsáveis pelo fornecimento 
de energia e são utilizados na NE na forma de mono, di, oligo e 
polissacarídeos. As principais fontes de carboidratos são a frutose, 
glicose, sacarose, maltodextrina e amido de milho. A presença de lactose 
na NE é indicada quando a administração da dieta for feita em posição 
gástrica e para pacientes sem intolerância à lactose. Os carboidratos 
não digeríveis (fibras alimentares) são cada vez mais utilizados na NE. 
3232 
A recomendação é iniciar com quantidade mínima e evoluir de acordo 
com a tolerância digestiva do paciente. As fontes de fibras mais 
utilizadas na NE são: pectina, goma-guar e o polissacarídeo da soja. 
As fibras são muito importantes não só para o funcionamento intestinal, 
como também para o fornecimento de substrato energético para os 
colonócitos. A síntese de ácido butírico, obtido pela fermentação das 
fibras alimentares, tem sido destacado como um dos responsáveis pela 
manutenção da integridade intestinal, de tal forma a minimizar a atrofia 
da mucosa intestinal. O conteúdo de fibras por formulação varia de 4 a 
20 g de fibras/litro. É importante discutir com a EMTN que, na presença 
de fibras alimentares, deve-se utilizar um calibre de sonda maior, a fim 
de evitar a obstrução de equipos e sondas (BAXTER et al., 2009).
As proteínas correspondem, na maioria das vezes, a 14% a 20% do 
VCT da formulação enteral e sua presença está relacionada ao fato de 
fornecerem aminoácidos para retenção nitrogenada e aumento da 
massa muscular, e não fornecimento de energia. Para se obter essa 
condição é necessário estabelecer a relação calorias não proteicas para 
cada grama de nitrogênio. Estudos mostram que a melhor relação para 
se obter um balanço nitrogenado positivo é de 150 calorias não proteicas 
para cada grama de nitrogênio (150:1). Os aminoácidos são divididos 
em essenciais, condicionalmente essenciais e não essenciais, e cabe 
ao nutricionista saber definir a necessidade de cada paciente, para 
que possa fazer a escolha correta da formulação da dieta enteral. 
Os aminoácidos podem ser apresentados na forma intacta, parcialmente 
hidrolisados e na forma de aminoácidos cristalinos. As principais fontes 
proteicas das formulações enterais são a soja, caseína e, em menor 
escala, a lactoalbumina, gema de ovo e soro de leite (BAXTER et al., 2009).
Os lipídios, nutrientes de maior densidade calórica, correspondem a 
cerca de 30% a 35% do VCT da formulação, com exceção das dietas 
hipolipídicas. Os lipídios podem se apresentar na forma intacta, como 
triglicérides de cadeia longa (TCL), triglicérides de cadeia média (TCM) ou 
curta. As principais fontes utilizadas são os óleos de milho e de girassol, 
3333 33
gordura láctea, óleo de peixe, óleo de coco, TCM industrialmente 
extraído e ácidos graxos poli-insaturados (PUFA), procedentes de óleos 
vegetais (BAXTER et al., 2009).
O provimento de vitaminas e minerais é dependente das necessidades 
individuais de cada paciente e da doença de base. A maioria das 
formulações enterais disponíveis no mercado atingem as necessidades 
nutricionais dos pacientes, entretanto, mesmo quando se atinge as 
recomendações da Recomended Dietary Allowance (RDA), pode haver 
necessidade de suplementação.
Quadro 2 – Classificação das fórmulas enterais
Categoria Sub- categoria
Características 
da fórmula
Forma dos ma-
cronutrientes Indicações
POLIMÉRICA Padrão
Composição: 10-
15% de proteínas
50-60% de carboidratos
25-30% de lipídios
Isotônica (300 mOsm/
Kg de água)
Isenta de lactose
Nutricionalmente 
completa
Proteína intacta
Polissacarídeos
Dissacarídeos
Polímeros de 
glicose
Monossacarídeos
PUFA
TCM
Capacidade 
digestiva e 
absortiva 
normal do TGI
POLIMÉRICA
Hiperproteica
Proteína > 15%
Isotônica
Isenta de lactose
Nutricionalmente 
completa
Proteína intacta
Polissacarídeos
Polímeros de glicose
PUFA
TCM
Catabolismo
Desnutrição
Capacidade 
digestiva e absorti-
va normal do TGI
Suplementada 
com fibras
Conteúdo de 
fibras: 5 a 14g/Lt 
de fórmula
Isotônica
Isenta de lactose
Nutricionalmente 
completa
Proteína intacta
Polímeros de glicose
Dissacarídeos
Fibra: polissacarídeos 
de soja
PUFA
TCM
Regulação da 
função intestinal
Uso da NE 
por período 
prolongado
Capacidade 
digestiva e 
absortiva normal 
do TGI
Concentrada
Densidade calóri-
ca: 1,5 a 2 kcal/mL
Alta osmolalidade 
( > 450 mOsm/Kg 
de água)
Isenta de lactose
Nutricionalmente 
completa
Proteína intacta
Polímeros de 
glicose
Dissacarídeos
Monossacarídeos
PUFA
TCM
Restrição de 
líquidos
Capacidade 
digestiva e 
absortiva normal 
do TGI
3434 
PARCIALMENTE 
HIDROLISADA
Proteína 
parcialmente 
hidrolisada
Médio conteúdo 
de lipídios: 
3 a 40%
Média 
osmolalidade 
(250 a 650 mOsm/
Kg de água)
Isenta de lactose
Nutricionalmente 
completa
Proteína hidrolisada
D-peptídeos
Tripeptídeos
Aminoácidos
Polímeros de 
glicose
Dissacarídeos
Monossacarídeos
PUFA
TCM
Mínima 
capacidade 
digestiva
Limitada área de 
absorção do TGI 
(síndrome do 
intestinocurto, 
doença celíaca, 
desnutrição)
Enteropatias 
com perda 
proteica (doenças 
inflamatórias 
intestinais ou 
doença actínica)
Aminoácido 
livre
Médio conteúdo 
de lipídios: 1 a 15%
Média 
osmolalidade 
(> 450 mOsm/Kg 
de água)
Isenta de lactose
Nutricionalmente 
completa
Aminoácidos 
cristalinos
Polímeros de 
glicose
Monossacarídeos
PUFA
TCM
Mínima 
capacidade 
digestiva
Limitada área de 
absorção do TGI 
(síndrome do 
intestino curto, 
doença celíaca, 
desnutrição)
ESPECIALIZADA
Nefropatia
Contém alta taxa de ami-
noácido essencial
Baixo conteúdo de eletrólitos
Conteúdo limitado de 
vitaminas A e D, mag-
nésio e fósforo
Alta densidade caló-
rica (2 kcal/mL)
Alta osmolalidade 
(> 450 mOsm/Kg 
de água)
Isenta de lactose
Aminoácidos 
cristalinos
Polímeros de 
glicose
Dissacarídeos
Monossacarídeos
PUFA
TCM
Insuficiência 
renal
Intolerância 
à lactose
Baixo conteúdo de car-
boidratos: 30% a 35%
Alto conteúdo de 
lipídios: 50%
Suplementada com fibras
Isotônica (300 mOsm/
Kg de água)
Isenta de lactose e sacarose
Nutricionalmente 
completa
Proteína intacta
Polissacarídeos
PUFA
Estresse 
metabólico
Diabetes 
mellitus
Trauma/ 
estresse
Contém 45% a 50% de 
aminoácidos de ca-
deia ramificada
Alta osmolalidade 
(> 450 mOsm/Kg 
de água)
Isenta de lactose
Proteína intacta
RNA
Arginina
Glutamina
Polímeros de 
glicose
Dissacarídeos
PUFA
TCM
Estresse 
metabólico
Disfunção 
imune
3535 35
MÓDULOS
Proteínas
Digestibilidade 
variada
Apresentação na 
forma de pó
Proteína intacta
Aminoácidos 
cristalinos
Suplementação 
proteica
Carboidratos
Facilmente dissolvida 
em várias fórmulas
Facilmente digerida
Apresentação na 
forma de pó
Maltodextrina Suplementação calórica
MÓDULOS
Lipídios
Alta densidade 
calórica
Relativamente 
insolúvel
Digestibilidade 
variada
Apresentação na 
forma líquida
PUFA
TCM
Suplementação 
calórica, 
sobretudo 
em restrição 
de líquidos
Fibras Apresentação na forma de pó
Polissacarídeo 
de soja: fibra 
solúvel e insolúvel
Regulação da 
função intestinal
Uso da nutrição 
enteral por 
período 
prolongado
Fonte: adaptado de Vasconcelos (2014, p. 540-542).
ASSIMILE
A osmolaridade está relacionada ao número de 
partículas ativas (miliosmoles)/litro de solução (mOsm/L). 
A osmolalidade é o número de partículas/Kg de água 
(mOsm/kg). O termo osmolalidade é o mais usado para 
comparar dietas e descreve a tolerância digestiva da fórmula 
enteral. Fórmulas com maior osmolalidade são indicadas 
para posicionamentos gástricos, e para as porções mais 
distais do piloro usam-se as fórmulas iso ou hipo-osmolares.
Fonte: https://www.dicio.com.br. Acesso em: 13 ago. 2019.
O cálculo da quantidade de dieta a ser oferecida ao paciente é singular, 
uma vez que, havendo restrição hídrica, o volume deve ser muito bem 
definido. Para isso, a densidade calórica deve ser muito bem avaliada 
(Quadro 3). A recomendação hídrica é variável, conforme pode ser 
https://www.dicio.com.br
3636 
observado no Quadro 4. Quanto maior a densidade calórica, menor a 
quantidade de água.
Quadro 3 – Categorização das fórmulas enterais segundo sua 
densidade calórica
Categorização Valores de densidadeCalorias (kcal/mL) Categorização da fórmula
Muito baixa < 0,6 Acentuadamente hipocalórica
Baixa 0,6 – 0,8 Hipocalórica 
Padrão 0,9 – 1,2 Normocalórica 
Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica 
Muito alta > 1,5 Acentuadamente hipercalórica
Fonte: adaptado de Baxter (2009, p. 849).
Quadro 4 – Bases de cálculo de necessidades hídricas*
Base de cálculos
1500 mL/m2
1500 mL para os primeiros 20 Kg + 20 mL/Kg acima
30 – 35 mL/Kg (média para adultos)
30 – 35 mL/Kg (18 - 64 anos)
30 mL/Kg (55 – 65 anos)
25 mL/Kg (> 65 anos)
RDA: 1 mL/kcal
1 mL/kcal + 100 mL/g de nitrogênio ofertado
Fonte: Hopkins (1993) apud Baxter (2009, p. 849).
As fórmulas enterais podem ser categorizadas de acordo com a sua 
osmolalidade em (BAXTER et al., 2009):
• Hipotônica: 280 – 300 mOsm/Kg de água.
• Isotônica: 300 – 350 mOsm/Kg de água.
• Levemente hipertônica: 350 – 550 mOsm/Kg de água.
3737 37
• Hipertônica: 550 – 750 mOsm/Kg de água.
• Acentuadamente hipertônica: >750 mOsm/Kg de água.
As dietas enterais podem ser industrializadas ou não industrializadas, 
caseiras ou artesanais. As dietas industrializadas se apresentam sob três 
formas distintas (VASCONCELOS, 2014):
• Dietas industrializadas em pó para constituição: necessitam ser 
reconstituídas em água ou outro líquido. São acondicionadas em 
porções de 60 a 96 g ou em latas com 400 g.
• Dietas industrializadas líquidas semiprontas: apresentam-se em 
latas ou vidros com 230 a 260 mL.
• Dietas industrializadas prontas: já se apresentam envazadas, 
acondicionadas em bolsas próprias com 500 a 1000 mL e são 
acopladas imediatamente no equipo.
As dietas não industrializadas, caseiras ou artesanais são preparadas 
à base de alimentos in natura ou com uso de módulos, liquidificadas 
e feitas em cozinha doméstica ou hospitalar. Têm como vantagens 
a individualização da fórmula em relação à composição nutricional 
e ao volume, além de um menor custo. Como desvantagens podem 
ser destacadas a instabilidade bromatológica, microbiológica e 
organoléptica. Apresenta-se dificuldade em se produzir dietas à base de 
hidrolisados proteicos ou ricos em nutrientes imunomoduladores.
Em relação às complicações da TNE, a mais frequente é a diarreia, 
geralmente causada pela maior osmolalidade e presença de lactose na 
formulação. Entretanto, é importante ressaltar que a antibioticoterapia 
com uso de NE é uma das principais causas destas complicações. 
A gastroenterocolite é a principal complicação infecciosa, ocasionada 
por contaminação microbiana durante o preparo da dieta, nos 
utensílios ou na administração desta.
3838 
A complicação de maior gravidade com uso da NE é a pneumonia 
aspirativa, e pode ser decorrente de uma oferta excessiva de dieta, 
retardo do esvaziamento gástrico, presença de íleo paralítico, entre 
outras condições clínicas (WAIZBERG, 2017).
As complicações mais comuns com o uso da TNE são 
(VASCONCELOS, 2014):
• Gastrintestinais: náuseas, vômito, estase gástrica, refluxo 
gastroesofágico, distensão abdominal, cólica, empachamento, 
flatulência, diarreia, constipação intestinal.
• Metabólicas: hiperhidratação/desidratação, hiperglicemia/
hipoglicemia, anormalidades de eletrólitos e elementos traços, 
alterações da função hepática.
• Mecânicas: erosão nasal e necrose, abscesso septo nasal, sinusite 
aguda, rouquidão, otite, faringite, esofagite, ulceração esofágica, 
estenose, fístula traqueoesofágica, ruptura de varizes esofágicas, 
obstrução da sonda, saída ou migração acidental da sonda.
• Infecciosas: gastroenterocolite por contaminação microbiana no 
preparo, nos utensílios e na administração da fórmula.
• Respiratórias: aspiração pulmonar com síndrome de Mendelson 
(pneumonia química) ou pneumonia infecciosa.
• Psicológicas: ansiedade, depressão, falta de estímulo ao paladar, 
monotonia alimentar, insociabilidade, inatividade.
O monitoramento da TNE deve ser feito de forma contínua, baseado 
em parâmetros como sinais clínicos, parâmetros nutricionais e 
laboratoriais (atentar-se ao risco de síndrome de realimentação), medidas 
antropométricas e medidas funcionais. Um tópico muito importante que 
deve ser verificado rotineiramente é a monitoração do volume residual 
gástrico (VRG), que determina a tolerância à NE. Valores altos de VRG, em 
pacientes críticos, são fatores de risco para broncoaspiração e pneumonia 
associada à ventilação mecânica. O protocolo de monitoração deve ser: 
3939 39
mensurar o VRG a cada seis horas no primeiro dia de TNE; a cada 8h no 
segundo dia e uma vez ao dia a partir do terceiro dia. Na presença de VRG 
acima de 500 mL deve-se interromper a TNE por seis horas e reiniciá-la 
após esse período. Caso persista esse volume, a taxa de infusão deve ser 
diminuída em 50% com uso de medicação procinética. Caso o VRG seja 
reduzido, deve-se progredir com a TNE. Se depois de reduzir a infusão 
para 50% houvernovo evento de VRG maior que 500 mL, a sonda deve ser 
posicionada na região pós-pilórica e deve ser feita inserção de sonda para 
descompressão gástrica (ABREU; CENICOLLA; TOLEDO, 2015). Existem 
protocolos diversos de controle do VRG e, em alguns, a TNE é suspensa, 
em adultos não críticos, com VRG de 200 mL (POVEDA et al., 2018).
De uma forma geral, o início da TNE deve ser feito de forma precoce 
e monitorado diariamente, pois só assim poderão ser oferecidos 
os nutrientes e calorias necessárias para a recuperação do estado 
nutricional do paciente, com possibilidades de evolução da dieta e 
melhor resposta ao tratamento clínico proposto. Cabe ao nutricionista 
clínico fazer o acompanhamento detalhado de todos os procedimentos 
envolvidos na TNE.
TEORIA EM PRÁTICA
Paciente é admitido na unidade hospitalar em que você 
trabalha como nutricionista clínico. Você faz parte da EMTN 
e a equipe está se reunindo para discutir o caso do Sr. 
L.P.M, 72 anos de idade, a fim de definir a terapia nutricional 
que ele deverá seguir. O paciente apresenta diagnóstico 
de depressão grave e não se alimenta adequadamente, 
recusando-se a fazer as refeições e apresenta quadro 
de desnutrição. O TGI está funcionando normalmente e 
ele deve ficar internado por 10 dias ou mais, até que os 
exames laboratoriais sejam disponibilizados e as avaliações 
médicas feitas por especialistas fiquem prontas. O paciente 
não apresenta risco de aspiração. De acordo com essas 
4040 
informações, qual deve ser a via de acesso da NE proposta? 
Qual será a posição da sonda? A administração da dieta 
poderá ser contínua? Qual deve ser a composição da dieta 
enteral? Qual a subcategoria mais indicada para esse caso?
VERIFICAÇÃO DE LEITURA
1. Uma das mais frequentes complicações da terapia 
nutricional enteral é a:
a. Diarreia.
b. Pneumonia aspirativa.
c. Vômito.
d. Enterocolite severa.
e. Íleo paralítico.
2. Um valor residual gástrico que pode comprometer a 
progressão da terapia nutricional enteral em pacientes 
críticos é de:
a. Menor que 200 mL.
b. 50 mL.
c. 1000 mL.
d. Menor que 150 mL.
e. Maior que 500 mL.
3. As fórmulas enterais podem ser categorizadas de 
acordo com a sua osmolalidade. As dietas isotônicas 
apresentam qual osmolalidade?
4141 41
a. 300 – 350 mOsm/Kg de água.
b. 280 – 300 mOsm/Kg de água.
c. 350 – 550 mOsm/Kg de água.
d. 550 – 750 mOsm/Kg de água.
e. Acima de 750 mOsm/Kg de água.
Referências bibliográficas
ABREU, Henrique Barbosa de; CENICOLLA, Guilherme Duprat; TOLEDO, Diogo. 
Monitoração da nutrição enteral. In: TOLEDO, Diogo; CASTRO, Melina. Terapia 
nutricional em UTI. Rio de Janeiro: Rubio, 2015. Cap. 14, p. 117-126.
ALVES, Claudia Cristina; WAITZBERG, Dan L. Indicações e técnicas de ministração em 
nutrição enteral. In: WIATZBERG, Dan L.. Nutrição oral, enteral e parenteral na 
prática clínica. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2009. Cap. 43, p. 787-798.
BAXTER, Yara Carnevalli et al. Critérios de decisão na seleção de dietas enterais. In: 
WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4. ed. 
São Paulo: Atheneu, 2009. Cap. 48, p. 841-858.
KREYMANN, K. George et al. ESPEN guidelines on enteral nutrition: intensive care. 
Clinical nutrition, v. 25, n. 2, p. 210-223, 2006.
POVEDA, Vanessa de Brito et al. Aferição do volume residual gástrico: retrato da prática 
clínica de enfermeiros. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 52, 2018.
ROCHA, Mariana Hollanda Martins da et al. Indicações e técnicas de ministração em 
nutrição enteral. In: WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na 
prática clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2017. Cap. 56, p. 897-906.
SOBOTKA, Lubos. Bases da nutrição clínica. Rio de Janeiro: Rubio, 2008.
VASCONCELOS, Maria Izabel Lamounier de. Nutrição enteral. In: CUPPARI, Lilian. 
Nutrição clínica no adulto. 3. ed. São Paulo: Manole, 2014. Cap. 22, p. 527-562.
WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4. ed. 
São Paulo: Atheneu, 2009.
WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 5. ed. 
Rio de Janeiro: Atheneu, 2017.
4242 
Gabarito
Questão 1 – Resposta A
Uma das complicações mais frequentes da TNE é a diarreia. 
Esse fato se dá, muito provavelmente, em função da osmolalidade 
e da presença de lactose na formulação, além do tratamento 
com antibióticos. A pneumonia aspirativa é a complicação mais 
grave da TNE e não a mais frequente. As demais condições são 
contraindicações ao uso de TNE.
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Questão 2 – Resposta E
Um valor residual gástrico que pode comprometer a progressão da 
terapia nutricional enteral em pacientes críticos é acima de 500 mL. 
O protocolo de monitoração da TNE preconiza que volumes acima 
de 500 mL são fatores de risco para broncoaspiração e pneumonia 
associada à ventilação mecânica.
Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!
Questão 3 – Resposta A
As dietas isotônicas apresentam osmolalidade de 300 – 350 
mOsm/Kg de água. Dietas com 280 – 300 mOsm/Kg de água são 
hipotônicas; de 300 – 350 mOsm/Kg de água são isotônicas; 350 
– 550 mOsm/Kg de água são levemente hipertônicas; 550 – 750 
mOsm/Kg de água são dietas hipertônicas e acima de 750 mOsm/
Kg de água são acentuadamente hipertônicas.
Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!
4343 43
Terapia nutricional parenteral
Autora: Iara Gumbrevicius 
Objetivos
• Reconhecer as indicações e contraindicações da 
nutrição parenteral.
• Conhecer a composição da nutrição parenteral.
• Saber as complicações envolvidas na terapia 
nutricional parenteral.
• Identificar parâmetros para monitoramento da 
nutrição parenteral.
4444 
1. Terapia nutricional parenteral
A nutrição parenteral (NP) é uma solução de nutrientes infundida via 
intravenosa, por acesso venoso periférico ou central, em uma condição 
em que o trato gastrintestinal (TGI) é totalmente excluído no processo 
de nutrição do paciente. A terapia nutricional parenteral (TNP) pode ser 
oferecida ao paciente de forma parcial ou total (WAITZBERG, 2009).
A NP é indicada quando o TGI não funciona ou quando este se encontra 
obstruído ou inacessível, passando por essa condição por, no mínimo, 
sete dias. Existem indicações específicas para o uso da TNP, conforme 
destacado por Monte e Shima (2014):
• Vômitos intratáveis: pancreatite aguda, e hiperêmese gravídica, 
quimioterapia.
• Diarreia grave: doença inflamatória intestinal, síndrome da 
má-absorção, doença do enxerto contra o hospedeiro, síndrome 
do intestino curto, enterite actínica.
• Mucosite e esofagite: quimioterapia, doença do enxerto contra o 
hospedeiro.
• Íleo: grandes cirurgias abdominais, trauma grave, quando não se 
pode usar a jejunostomia por pelo menos sete dias.
• Obstrução: neoplasias, aderência etc.
• Repouso intestinal: fístulas enteroentérica e/ou enterocutânea.
• Pré-operatórios: somente em casos de desnutrição grave nos 
quais a cirurgia não possa ser adiada.
Em alguns casos, a TNP é utilizada na forma suplementar, ou seja, 
para que as necessidades nutricionais sejam alcançadas, quando, por 
exemplo, a nutrição enteral não é suficiente para isso. As recomendações 
de TNP suplementar são (KAWAMURA e CASTRO, 2015):
4545 45
• American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) (2009): 
considera a possibilidade de nutrição parenteral suplementar após 
sete a dez dias de TNE insuficiente para alcançar a necessidade 
calórica do paciente. TNP suplementar antes desse período pode 
ser prejudicial ao paciente.
• European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) 
(2009): recomenda TNP suplementar para todos os pacientes 
que não estejam com a ingestão alimentar normal em três dias 
e para aqueles cujo aporte de nutrientes por via enteral não seja 
suficiente por um período maior que 24 horas. No pré-operatório 
está indicada NP para pacientes desnutridos, cuja ingestão 
alimentar ou aporte nutricional enteral seja insuficiente.Deve ser 
considerada TNP suplementar quando o aporte calórico proteico 
por via enteral não atingir 60% das necessidades.
• Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (SBNPE) 
(2011): a TNP combinada à TNE é indicada no período 
perioperatório de doença de Crohn.
• Canadian Clinical Practice Guidelines (2013): recomenda 
enfaticamente que o uso precoce de TNP suplementar não seja 
realizado em doentes em estado crítico não selecionados (por 
exemplo, doentes de baixo risco com curto período de internação 
na UTI). Não existem dados suficientes para indicar o momento 
em que se deve associar a TNP suplementar.
As contraindicações da TNP são (MONTE e SHIMA, 2014): pacientes 
hemodinamicamente instáveis; pacientes com hipovolemia, choque 
cardiogênico ou séptico, edema agudo de pulmão; anúria sem hemodiálise 
ou que apresentam graves distúrbios metabólicos e eletrolíticos.
Os fatores relacionados à decisão de se iniciar a terapia nutricional 
parenteral são (WAITZBERG e NOGUEIRA, 2009; MONTE e SHIMA, 2014): 
doença de base, idade, via de acesso venoso disponível, necessidade 
energética e proteica, estado psicológico do paciente e a duração 
prevista para a TNP.
4646 
Antes de ser iniciada a TNP, devem ser avaliados os seguintes critérios 
(WAITZBERG e NOGUEIRA, 2009):
• Estabilidade hemodinâmica.
• Capacidade de perfundir os tecidos para permitir o transporte de 
oxigênio, substratos e intermediários metabólicos.
• Capacidade de tolerar volume, proteína, carboidrato e emulsão 
lipídica em doses necessárias.
Além do local de administração da NP – hospital, unidade de terapia 
intensiva (UTI), domicílio, enfermaria, algumas considerações 
relacionadas à condição clínica laboratorial do paciente exigem cautela 
no uso da TNP e devem ser consideradas de forma individualizada. 
São exemplos (WAITZBERG e NOGUEIRA, 2009):
• Glicemia > 300 mg/dL.
• Nitrogênio ureico sanguíneo > 100 mg/dL.
• Osmolalidade sérica > 350 mOsm/Kg.
• Sódio > 150 mEq/L.
• Potássio < 3 mEq/L.
• Cloro > 115 ou < 85 mEq/L.
• Fósforo < 2 mg/dL.
• Alcalose ou acidose metabólica.
Para garantir que a NP seja efetiva, a escolha da via de acesso é 
fundamental, assim como os cuidados com esta via, que dependem de 
alguns fatores como (MONTE e SHIMA, 2014): volume, composição e 
concentração da solução utilizada, tempo previsto para terapia, história 
de acesso vascular, anatomia venosa, estado de coagulação, natureza da 
terapia, local e período de utilização.
4747 47
A NP pode ser de curta (até 15 dias) ou de longa duração (superior a 
15 dias), e disso depende o seu tipo de acesso: periférico (curta duração) 
ou central (longa duração) (MONTE e SHIMA, 2014).
Para nutrição parenteral periférica (NPP) são usadas, preferencialmente, 
as veias periféricas distais dos membros superiores. O local de punção 
endovenosa deve ser rodiziado a cada 48 horas e a utilização do braço 
contralateral para a próxima posição deve ser considerada, a fim de 
reduzir a incidência de flebite. Para evitar a flebite em NPP deve ser 
administrado menos de 200 ml por hora de nutrição parenteral. O limite 
de osmolaridade para essa via é inferior a 900 mOsm/L e, acima desse 
valor, deve ser utilizada a via central. A NPP não é suficiente para se 
alcançar as necessidades nutricionais do paciente, por essa razão, não 
deve ser utilizada por longos períodos (WAITZBERG e NOGUEIRA, 2009; 
MONTE e SHIMA, 2014).
Para a nutrição parenteral central (NPC) são usados acessos com 
alto fluxo sanguíneo, como é o caso da veia subclávia e veia jugular 
interna (GRANT, 2004; BROWN, MINARD, ZIEGLER, 2016). Em algumas 
condições, é utilizado o acesso femoral, entretanto, esse local é evitado 
dado o alto risco de complicação infecciosa pela proximidade às áreas 
contaminadas (MONTE e SHIMA, 2014).
ASSIMILE
Em doentes com inanição grave é preciso um cuidado 
especial na progressão da NP, em função do risco 
de síndrome de realimentação. O maior risco está 
na oferta calórica rápida, devendo esta progredir de 
forma lenta até alcançar a necessidade estimada. Já no 
paciente hipermetabólico, em condição de estresse a 
necessidade calórica deve ser atingida em 24 a 36 horas 
(WAITZBERG e NOGUEIRA, 2009).
4848 
A vantagem da NPP é que esse procedimento não necessita da inserção 
e manutenção de um cateter venoso central, procedimento este que 
aumenta os riscos de complicações, a exemplo da sepse. A fim de evitar 
um dano à veia periférica é empregada uma emulsão lipídica isotônica 
a 10% ou 20% como principal fonte calórica, em vez de ser utilizada 
uma solução hipertônica de glicose, caracteristicamente usada na NPC 
(BROWN, MINARD, ZIEGLER, 2016).
Observe uma comparação da composição de NPP versus NPC, 
na Tabela 1.
Tabela 1 – Composição das formulações típicas de NP
Componente NP por veia periférica NP por veia central
Volume (d/L) 2 – 3 1,0 – 1,5
Dextrose (%) 5 10 -25
Aminoácidos (%) 2,5 – 3,5 3 – 8
Lipídio (%) 3,5 – 5,0 2,5 – 5,0
Sódio (mEq/L) 50 -150 50 -150
Potássio (mEq/L) 20 – 35 30 -50
Fósforo (mmol/L) 5 -10 10 -30
Magnésio (mEq/L) 8 -10 10 -20
Cálcio (mEq/L) 2,5 – 5,0 2,5 – 5,0
Vitaminas a
Oligoelementos a
a As preparações comerciais convencionais contendo misturas de vitaminas e 
oligoelementos essenciais são utilizadas respectivamente na NP por veia periférica e 
central. Embora faixas típicas estejam indicadas na tabela, as quantidades de componentes 
específicos fora dos limites exibidos podem ser utilizadas em alguns casos.
Fonte: Brown, Minard e Ziegler (2016, p. 1146).
A insulina regular pode ser adicionada à NP, de acordo com a 
necessidade de manter a concentração de glicose sanguínea dentro do 
objetivo do paciente. Tanto na NPP como na NPC são fornecidos todos 
os aminoácidos essenciais e vários aminoácidos não essenciais, e há 
possibilidade de infusão de concentrações mais altas de aminoácidos 
pelo uso da via central. Concentrações maiores de dextrose na NPC 
4949 49
aumentam as necessidades de potássio, magnésio e fósforo, embora as 
doses desses micronutrientes sejam mais altas na NPC em comparação 
à NPP. Porcentagem de sais de sódio e potássio sobre a forma de 
cloreto podem ser maiores, a fim de corrigir a alcalose metabólica, 
tanto na NPC como na NPP, enquanto que a porcentagem de sais sobre 
a forma de acetato pode ser maior para corrigir acidose metabólica 
(BROWN, MINARD, ZIEGLER, 2016).
Na NP, todos os nutrientes essenciais devem ser fornecidos em 
quantidades adequadas, sendo compostas por carboidratos, 
aminoácidos, lipídios, eletrólitos, minerais, vitaminas e oligoelementos, 
respeitando as recomendações diárias, conforme protocolo adotado 
pela equipe multiprofissional de terapia nutricional do hospital, baseado 
na literatura científica.
A formulação da NP deve ser adaptada às necessidades individuais de cada 
paciente, em função da sua condição clínica. O cálculo e a composição dos 
diferentes nutrientes da solução de NP deve ser feito fundamentado em 
diretrizes específicas para este fim. Cabe ao médico indicar, prescrever e 
monitorar o paciente durante todo o período de uso da NP.
PARA SABER MAIS
A composição das soluções de NP é conhecida como:
I – Solução 2:1: composta por duas soluções: uma solução 
de aminoácidos - que tem como função o fornecimento de 
nitrogênio, e uma solução de glicose, fonte de energia.
II – Solução 3:1: composta por três soluções de grande 
volume: (a) aminoácidos (fonte de nitrogênio), (b) glicose 
(fonte de energia) e (c) lipídios (fonte de energia e de ácidos 
graxos essenciais).
5050 
Em relação aos componentes das soluções de NP, é importante destacar 
que a glicose monoidratada é a mais utilizada para o metabolismo 
energético, evitando, assim, o uso de nitrogênio para esse fim, sendo 
este essencial a tecidos e células como: sistema nervoso central, 
leucócitos, hemácias e medula renal. As soluções de glicose apresentam 
concentrações que variam de 5% a 70% e cada grama de glicose 
monoidratada fornece 3,4 Kcal (MONTE e SHIMA, 2014).
Assoluções padrão de proteínas são compostas por aminoácidos 
cristalinos essenciais e não essenciais, com concentrações entre 6,7% 
a 15%. As formulações atuais têm como proposta apresentarem 
composições semelhantes às proteínas de alto valor biológico. 
No mercado atual são encontradas formulações específicas, por 
exemplo, para hepatopatias - ricas em aminoácidos de cadeia ramificada 
e nefropatias – ricas em aminoácidos essenciais. Cada grama de 
aminoácido oxidado para energia fornece 4 Kcal (MONTE e SHIMA, 2014).
As emulsões lipídicas (EL) compostas de água, triglicérides, emulsificante 
e um agente hipertonizante (glicerol) são isotônicas, sendo possível 
sua administração por veia periférica. São fontes importantes de 
energia, principalmente quando em NPP. Geralmente são utilizadas 
para fornecer de 20% a 35% do valor calórico total e para reduzir o risco 
de déficits de ácidos graxos essenciais (2% a 4% do valor energético 
total como ácido linoleico), além de servirem como transportadores de 
vitaminas lipossolúveis. As EL apresentam concentrações de 10% 
(1,1 /kcal/mL) a 20% (2 /kcal/mL). Para EL a 10%, a taxa de infusão 
deve ser de 100 mL/hora, e para EL a 20%, a infusão indicada é de 
50 mL/hora. Com o objetivo de evitar sobrecarga lipídica, não é indicado 
infusão acima de 2 g/Kg/dia, sendo normalmente utilizado, no máximo, 
1 g/Kg/dia. As EL mais utilizadas são uma associação de triglicérides de 
cadeia média (TCM) com triglicérides de cadeia longa (TCL), e tem como 
meta reduzir alterações das enzimas hepáticas, com melhor utilização, 
além de manter uma proporção de lipoproteínas de alta densidade/
lipoproteína de baixa densidade mais adequada, o que não é observado 
com o uso só de TCL (MONTE e SHIMA, 2014).
5151 51
• Lipídios de primeira geração
• EL a 10% (TCL): composta por 100% de óleo de soja.
• EL a 20% (TCL): composta por 100% de óleo de soja.
• EL a 20% (TCL): composta por 20% de óleo de oliva e 80% de 
óleo de soja.
• Lipídios de segunda geração
• EL a 10% (TCL/TCM): composta por 50% de óleo de soja e 50% de 
óleo de coco.
• EL a 20% (TCL/TCM): composta por 50% de óleo de soja e 50% de 
óleo de coco.
• Lipídios de terceira geração
• EL a 20% (TCL/TCM): composta por 40% de óleo de soja, 40% de 
óleo de coco e 20% de óleo de oliva.
• Lipídios de quarta geração
• EL a 20% (TCL/TCM): composta por 30% de óleo de soja, 30% de 
óleo de coco, 25% de óleo de oliva e 15% de óleo de peixe.
Os tipos de emulsão lipídica são (MONTE e SHIMA, 2014):
As recomendações de energia e macronutrientes seguem, a princípio, 
algumas normas, conforme descrito no Quadro 1.
Quadro 1 – Recomendações de energia e macronutrientes na NP
Energia
Adulto sem enfermidade grave ou síndrome 
de realimentação: 25 a 35 kcal/kg/dia.
Adulto com doença grave: 20 a 25 kcal/kg/dia.
Obs.: na ausência da calorimetria indireta, utilizar equação de Mifflin-St 
para cálculo do gasto energético total para obesos e não obesos e, para 
pacientes graves, usar equações como a de Ireton-Jones, por exemplo.
Carboidratos
Equivalem a 50% a 60% do valor energético total (VET), com 
no mínimo 2 g/Kg/dia e no máximo 7 g/Kg/dia, em condições 
específicas. É indicado, no máximo, infusão de 7 mg/Kg/
minuto para evitar complicações metabólicas da NP.
5252 
Proteínas
Pacientes sem estresse metabólico ou 
falência de órgãos: 0,8 a 1,0 g/Kg/dia.
Pacientes com estresse metabólico: 1 a 2 g/Kg/
dia, dependendo da condição clínica.
Obs.: A relação calorias não proteicas por grama de nitrogênio deve 
ser de 200 a 220:1 para pacientes com insuficiência renal e de 80 
a 90:1 para pacientes em estado grave ou hipercatabólicos.
Lipídios
20% a 35% do VET, não devendo ultrapassar 2,5 g/Kg/dia 
a fim de reduzir riscos de complicações metabólicas.
Pacientes em estado grave: máximo 1 g/Kg/dia.
Ácidos graxos linoleico: 10 a 17 g/dia (2% a 4% do VET).
α-linolênico: 0,9 a1,6 g/Kg/dia (0,25% a 0,5% do VET).
Fonte: adaptado de Monte e Shima (2014, p. 567-568); Rombeau e Rolandelli (2004).
Inicialmente, a prescrição é baseada na determinação das necessidades 
calórico-proteicas do paciente e nas metas da terapia nutricional, 
contudo, não existe um padrão para adultos, assim como, não se tem 
uma formulação ideal para cada paciente. As fórmulas são modificadas 
para acompanhar as necessidades individuais deles. Para avaliação 
dos componentes segue-se, de uma forma geral, os seguintes aspectos 
(WAITZBERG e NOGUEIRA, 2009):
• Alterações metabólicas produzidas pela doença ou 
disfunção orgânica.
• Coexistência de deficiências ou aumento de algum nutriente em 
particular ou intolerância por parte do paciente, como hiper/
hipopotassemia, hiper/hipoglicemia etc.
• Necessidade de fornecer maior quantidade de algum substrato 
especial que possa ser benéfico por suas propriedades 
farmacológicas, como por exemplo, ômega 3, glutamina ou 
antioxidantes.
Na Tabela 2 é descrito um modelo de frequência habitual de 
administração de nutrientes durante a nutrição parenteral, com uma 
sugestão de administração.
5353 53
Tabela 2 – Método e frequência habitual de 
administração de nutrientes durante a NP
Nutriente Via de administração
Fórmula 
administrada
Frequência de 
administração
Água IV Solução básica Diariamente
Proteína 
(Aminoácidos) IV
Aminoácidos em 
solução básica ou 
soluções 3 em 1
Diariamente
Quilocalorias
Glicose IV
Glicose em 
solução básica ou 
soluções 3 em 1
Diariamente
Emulsão lipídica IV Soluções 3 em 1 Diariamente
Emulsão lipídica IV
Em “Y” na solução 
básica ou por via 
IV periférica
Diariamente ou 2 a 
3 vezes por semana
Vitaminas
Vitaminas hidro 
e lipossolúveis IV Preparado vitamínico Diariamente
Vitamina K IM ou SC Solução aquosa coloidal
Semanalmente 
(em pacientes 
que não estão 
recebendo terapia 
anticoagulante)
Minerais
Na, K, Cl, Mg, Ca, PO4 IV
Adição de eletrólitos 
à solução básica ou 
à solução 3 em 1
Diariamente
Zn, Mn, Cr, Cu IV Diariamente
Se, I, Mb IV Soluções de oligoelementos Diariamente
Fe IV ou IM Solução injetável de ferro dextran
Mensalmente ou 
conforme necessário
Co IV ou IM Vitamina B12
Mensal ou 
diariamente
Legendas: IV: intravenoso / IM: intramuscular.
Fonte: adaptada de TNT (2004) apud Waitzberg e Nogueira (2009, p. 928).
O uso da nutrição parenteral total pode ser muito útil ao paciente, 
entretanto, não é isento de complicações, principalmente em pacientes 
desnutridos.
5454 
As complicações da NP são divididas em (MARTINS et al., 2009; SILVA et 
al., 2009; MONTE e SHIMA, 2014):
• Relacionadas ao cateter: pneumotórax, hemotórax, lesão de plexo 
braquial, hidrotórax, hemo e hidromediastino, punção e laceração 
arterial, lesão do ducto torácico, do nervo frênico e da traqueia, 
trombose venosa, embolia pulmonar, gasosa e do cateter e do 
fio-guia, arritmia cardíaca, mal posicionamento do cateter.
• Infecciosas: sepse relacionada ao cateter são causados por fungos 
(Candida), estafilococos ou germes gram-negativos. O cateter 
infectado ou contaminado pode provocar outros focos de infecção 
como: endocardite, embolia séptica, broncopneumonia, artrite 
infecciosa, dentre outros.
• Metabólicas: síndromes relacionadas ao metabolismo da glicose 
(hipoglicemia, hiperglicemia, coma hiperglicêmico hiperosmolar 
não-cetótico, hipercapnia), sobrecarga de aminoácidos 
(hiperamonemia, azotemia, acidose metabólica hiperclorêmica), 
insuficiência de ácidos graxos essenciais (descamação da pele, 
queda de cabelo, dificuldade de cicatrização, maior sensibilidade 
a infecções, eczema de difícil controle, hepatomegalia), síndrome 
da realimentação e doença óssea (osteomalácia, osteopenia, 
osteoporose, fraturas).
• Gastrintestinais: complicações hepatobiliares – colestase, lama 
biliar, cirrose, colelitíase, esteatose e esteatohepatite, toxicidade 
direta da NPT no fígado, deficiência hepática de nutrientes 
(taurina) ausentes na NPT, complicações advindas da falta de 
ingestão enteral e inadequado estímulo de circulação entero-
hepática e função intestinal;atrofia da mucosa gastrintestinal.
A punção da veia lesiona a parede venosa, o que estimula a trombose 
local. Cerca de 65% dos casos de trombose venosa dos membros 
superiores estão relacionados com uso de cateter venoso central, 
cujo material deste é um dos fatores básicos responsáveis por essa 
complicação clínica, durante a NP. De acordo com o material do cateter 
5555 55
pode haver mais chances de obstrução, reação inflamatória na parede 
do vaso, formação do trombo por maior agregação plaquetária ou, 
ainda, turbulência do cateter na circulação sanguínea. O diâmetro 
do cateter, número de tentativas de punção venosa, tempo de uso 
do cateter e tipo de solução infundida são outros parâmetros que se 
relacionam ao risco de trombose (MARTINS et al., 2009).
A monitoração da NP deve ser diária, não só para prevenção de 
complicações, como também para avaliar a evolução do paciente. 
Na Tabela 3 são apresentados alguns parâmetros que devem 
ser monitorados durante uso da TNP. A concentração sérica de 
proteínas plasmáticas como a albumina, pré-albumina e transferrina 
devem ser avaliadas de acordo com o estado de hidratação do 
paciente, função hepática, cardíaca, renal e a presença de infecções. 
Rotineiramente deve ser feita a comparação entre os nutrientes 
administrados e as necessidades nutricionais do paciente (calorias, 
macro e micronutrientes), pois quaisquer mudanças que ocorrerem 
nas condições clínicas deste implicam novas avaliações e cálculos. 
Pacientes em uso de TNP com lipídios por longo período devem ter a 
concentração de triglicérides dosada com frequência, a fim de evitar 
maiores complicações relacionadas ao metabolismo das gorduras 
(WAITZBERG e NOGUEIRA, 2009).
Tabela 3 – Monitoração sugerida para NP
Parâmetros Basal Início Doentes críticos Pacientes estáveis 
Hemograma Sim Semanal Semanal 
TP , TTP Sim Semanal Semanal
Eletrólitos – Na, Cl, K, 
CO2, Mg, Ca, P, BUN 
(nitrogênio ureico 
sanguíneo), Cr
Sim 3x/dia Diário 1 – 2x/semana
Triglicérides Sim Dia 1º Semanal Semanal 
Proteína visceral 
transferrina ou albumina Sim Semanal Semanal
Glicose sérica
Glicose capilar Sim 3x/dia c.n.
Diário – 
mínimo 3x/dia 1 – 2x/semana c.n.
5656 
Peso Sim Diário Diário 2 - 3 x/semana
Balanço hídrico Sim Diário Diário 
Diário, a menos 
que o estado de 
fluídos seja obtido 
por exame físico
ALT, AST, ALP, 
bilirrubina total Sim Dia 1º Semanal Mensal 
Balanço nitrogenado c.n. c.n. c.n.
Legendas: ALT: alanina aminotransferase / AST: aspartato aminotransferase/ ALP: fosfatase 
alcalina / TP: tempo de protrombina / TTP: tempo de tromboplastina parcial / 
c.n.: conforme necessidade.
Fonte: adaptada de Waitzberg e Nogueira (2009, p. 930).
A TNP é um recurso muito importante para a nutrição de pacientes 
desnutridos, em risco de desnutrição e portadores de diversas doenças 
e condições clínicas que não possam usar o TGI ou necessitam de uma 
complementação nutricional por essa via. Apesar da recomendação de 
uso, logo que o TGI volte a funcionar ou se alcancem as necessidades 
nutricionais mínimas exigidas com uso da nutrição enteral (NE), a NP 
deve ser diminuída até sua exclusão, uma vez que a NE pode melhorar as 
condições da mucosa intestinal, evitar translocação bacteriana e apresenta 
menores riscos de complicações graves, além de ser menos onerosa.
TEORIA EM PRÁTICA
Paciente Sr. M.L.P. foi admitido na unidade de terapia 
intensiva com trauma, após sofrer um grave acidente 
de carro. Após avaliação médica, foi indicada terapia 
nutricional parenteral total. O Sr. M.L.P. tem 82 Kg, 1,90 m 
de altura, está consciente, afebril, hemodinamicamente 
estável. Considere a seguinte prescrição:
a) Necessidades energéticas totais: 25 Kcal/Kg/dia.
b) Solução disponibilizada no hospital para aminoácidos é 
de 10%, lipídios é de 20% e glicose é de 50%.
5757 57
c) Recomendação de proteína é de 1,5 g/Kg/dia.
Quantas calorias referentes a proteínas o paciente irá 
consumir ao dia? Qual deve ser o VET? Para alcançar o valor 
energético total, o consumo de 5 g/Kg/dia de carboidratos 
está dentro da recomendação preconizada?
VERIFICAÇÃO DE LEITURA
1. A terapia nutricional parenteral suplementar tem 
indicações de uso, por exemplo, em condições de 
necessidade de suplementação à terapia nutricional 
enteral (TNE). É um exemplo desta indicação:
a. Após sete a dez dias de TNE insuficiente para alcançar 
a necessidade calórica do paciente.
b. Após 24h a 48h de TNE insuficiente para alcançar a 
necessidade calórica do paciente.
c. Após 72h de TNE insuficiente para alcançar a 
necessidade calórica do paciente.
d. Após três a cinco dias de TNE insuficiente para 
alcançar a necessidade calórica do paciente.
e. Imediatamente após se verificar que a TNE é 
insuficiente para alcançar a necessidade calórica do 
paciente, mesmo que no primeiro dia.
2. Para garantir que a nutrição parenteral (NP) seja efetiva, 
a escolha da via de acesso é fundamental, assim como 
os cuidados com esta via.
5858 
Analise as afirmações a seguir:
I. São alguns exemplos de cuidados com a via de 
acesso: história de acesso vascular, anatomia venosa, 
estado de coagulação.
II. A NP pode ser de curta duração, ou seja, uso em um 
período de até 15 dias.
III. A NP pode ser de longa duração, ou seja, uso em um 
período superior a 15 dias.
IV. O acesso periférico é a escolha para NP de 
longa duração.
V. O acesso central é a escolha para NP de curta duração.
Estão corretas, somente as afirmações:
a. I – IV – V.
b. I – II – III.
c. II – III – IV.
d. IV – V.
e. I – III.
3. As emulsões lipídicas (EL) compostas de água, triglicérides, 
emulsificante e um agente hipertonizante (glicerol) são 
importantes fontes de energia, transporte de vitaminas 
lipossolúveis e fontes de ácidos graxos essenciais.
Assinale a alternativa correta, a respeito das EL:
a. EL de primeira geração são compostas somente por 
óleo de oliva.
5959 59
b. EL de segunda geração são compostas por óleos de 
soja e de oliva.
c. EL de terceira geração são compostas por óleos de 
soja, coco e de oliva.
d. EL de terceira geração são compostas por óleos de 
soja, oliva, coco e peixe.
e. EL de quarta geração são compostas por óleos de 
soja, coco e de oliva.
Referências bibliográficas
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Paulo: Manole, 2016. Cap. 84, p. 1143-1167.
CAMPOS, Letícia de Nardi; SILVA, Maria de Lourdes Teixeira da; WAITZBERG, Dan L. 
Terapia de nutrição parenteral cíclica. In: WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e 
parenteral na prática clínica. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2009. Cap. 57, p. 969-980.
CORREIA, Maria Isabel T. D. Indicação, formulação e monitoração em nutrição 
parenteral periférica. In: WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral 
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HARDY, Gil; MENEZES, Ana Maria; MANZANARES, William. Suplementação de 
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KAWAMURA, Keny Seiji; CASTRO, Melina. Indicações de terapia nutricional 
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Janeiro: Rubio, 2015. Cap. 16, p. 137-168.
MARTINS, Juliana Renofio et al. Vias de acesso em nutrição parenteeral. In: 
WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4. ed. 
São Paulo: Atheneu, 2009. Cap. 55, p. 941-960.
MONTE, Júlio César Martins; SHIMA, Mayumi. Nutrição parenteral. In: CUPPARI, Lilian. 
Nutrição clínica no adulto. 3. ed. São Paulo: Manole, 2014. Cap. 23, p. 563-572.
6060 
RAVACCI, Graziela Rosa et al. Substratos em terapia de nutrição parenteral. In: 
WAITZBERG,Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4. ed. 
São Paulo: Atheneu, 2009. Cap. 58, p. 981-996.
ROMBEAU, John L.; ROLANDELLI, Rolando H. Nutrição parenteral. 3. ed. São Paulo: 
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SILVA, Maria de Lourdes Teixeira da et al. Complicações da nutrição parenteral. In: 
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WAITZBERG, Dan L.; DIAS, Maria Carolina Gonçalvez. Guia básico de terapia 
nutricional: manual de boas práticas. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2007. 196 p.
WAITZBERG, Dan L.; NOGUEIRA, Monize Aydar. Indicação, formulação e monitoração 
em nutrição parenteral central e periférica. In: WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, 
enteral e parenteral na prática clínica. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2009. Cap. 53, 
p. 921-932.
Gabarito
Questão 1 – Resposta A
A terapia nutricional parenteral suplementar tem indicações de uso, 
por exemplo, após sete a dez dias de terapia nutricional enteral 
insuficiente para alcançar a necessidade calórica do paciente. Após 
sete a dez dias de terapia nutricional enteral insuficiente para 
alcançar a necessidade calórica do paciente indica-se a nutrição 
parenteral suplementar. Antes desse período pode ser prejudicial 
ao paciente e não é recomendado seu uso.
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Questão 2 – Resposta B
Estão corretas somente as afirmações I, II e III. O acesso periférico é 
a escolha para NP de CURTA duração e o acesso central é a escolha 
para NP de LONGA duração.
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6161 61
Questão 3 – Resposta C
EL de terceira geração são compostas por óleos de soja, coco e 
de oliva. EL de primeira geração são compostas por óleos de soja 
nas concentrações de 10% e 20%, mas em concentrações a 20% 
são utilizados os óleos de soja e de oliva. EL de segunda geração 
são compostas por óleos de soja e coco. EL de quarta geração são 
compostas por óleos de soja, coco, oliva e peixe.
Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!
626262 
Papel da equipe multi ou 
interdisciplinar no serviço de 
terapia nutricional enteral e 
parenteral
Autora: Iara Gumbrevicius 
Objetivos
• Caracterizar a atuação da equipe multiprofissional 
de terapia nutricional (EMTN).
• Evidenciar as funções de cada profissional envolvido 
na EMTN, de acordo com a legislação vigente.
• Demonstrar as atribuições legais do profissional 
nutricionista na equipe de terapia nutricional.
6363 63
1.	Equipe	multiprofissional	em	terapia	
nutricional (EMTN)
As terapias nutricionais enteral e parenteral (TNE e TNP, 
respectivamente) são procedimentos de alta complexidade, o que 
torna essencial a ação integrada de profissionais da saúde, direta e/ou 
indiretamente ligados ao paciente.
No caso da nutrição, um exemplo de ação direta seria o nutricionista 
que assiste o paciente diretamente, por exemplo, na unidade de 
internação, enquanto que, de forma indireta, temos a atuação do 
nutricionista responsável pela produção de dietas enterais – na área de 
produção, no serviço de nutrição e dietética hospitalar, responsável pela 
assessoria técnica, formulação e distribuição dos produtos (BAXTER; 
DIAS; MACULEVICIUS, 2007).
De acordo com a Portaria N° 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998, que 
aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos 
para a Terapia de Nutrição Parenteral (TNP),
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional é um grupo formal e 
obrigatoriamente constituído de, pelo menos um profissional médico, 
farmacêutico, enfermeiro, nutricionista, habilitados e com treinamento 
específico para a prática da terapia nutricional. (BRASIL, 1998)
A Resolução da Diretoria Colegiada – RCD n° 63, de 6 de julho de 2000, 
que aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos 
exigidos para a Terapia de Nutrição Enteral (TNE), traz a mesma 
definição para EMTN, somente incluindo que há possibilidade de ainda 
incluir profissional de outras categorias (BRASIL, 2000).
Entre os membros da equipe, deve haver um coordenador técnico e 
um coordenador clínico, sendo o coordenador técnico escolhido pelos 
demais elementos da EMTN e que possua título de especialista em 
terapia nutricional (TN).
6464 
O coordenador clínico tem que ser médico, com título de especialista. 
Um mesmo membro – médico, pode assumir ambas as funções, como 
coordenador técnico e coordenador clínico.
Todos os profissionais da saúde envolvidos na EMTN são essenciais para 
a garantia e melhoria constante da qualidade de vida dos pacientes. 
É importante que toda unidade hospitalar (UH) tenha definida uma 
estrutura hierárquica para a EMTN. Uma sugestão é a utilizada pela 
Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro, 
conforme demonstrado na Figura 1.
Figura 1 – Estrutura hierárquica da equipe multiprofissional de 
terapia nutricional
Fonte: http://www2.ebserh.gov.br/web/hc-uftm/regimento-interno13. 
Acesso em: 17 ago. 2019.
6565 65
Cada profissional da área de saúde envolvido na EMTN tem suas 
atribuições preconizadas pela lei vigente e sua atuação é fundamental 
para o sucesso da terapia nutricional.
PARA SABER MAIS
Empresas Prestadoras de Bens e/ou Serviços (EPBS), que 
são organizações capacitadas para oferecer bens e/ou 
serviços em terapia nutricional, e desempenham a atividade 
de preparação da nutrição parenteral (NP) e enteral (NE), 
estão dispensadas de contar com a EMTN, porém, no 
caso da NE devem contar com uma unidade de nutrição e 
dietética sob a responsabilidade de um nutricionista.
De acordo com a Resolução 63, de 6 de julho de 2000 (BRASIL, 2000), 
compete à EMTN, conforme o parágrafo 3 e destacado na íntegra a 
seguir, as seguintes funções:
3.1. Estabelecer as diretrizes técnico-administrativas que devem 
nortear as atividades da equipe e suas relações com a 
instituição.
3.2. Criar mecanismos para o desenvolvimento das etapas 
de triagem e vigilância nutricional em regime hospitalar, 
ambulatorial e domiciliar, sistematizando uma metodologia 
capaz de identificar pacientes que necessitam de TN, a serem 
encaminhados aos cuidados da EMTN.
3.3. Atender às solicitações de avaliação do estado nutricional 
do paciente, indicando, acompanhando e modificando a 
TN, quando necessário, em comum acordo com o médico 
responsável pelo paciente, até que seja atingido os critérios 
de reabilitação nutricional pré-estabelecidos.
6666 
3.4. Assegurar condições adequadas de indicação, prescrição, 
preparação, conservação, transporte e administração, 
controle clínico e laboratorial e avaliação final da TNE, visando 
obter os benefícios máximos do procedimento e evitar riscos.
3.5. Capacitar os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, 
com a aplicação do procedimento, por meio de programas de 
educação continuada, devidamente registrados.
3.6. Estabelecer protocolos de avaliação nutricional, indicação, 
prescrição e acompanhamento da TNE.
3.7. Documentar todos os resultados do controle e da avaliação 
da TNE visando a garantia de sua qualidade.
3.8. Estabelecer auditorias periódicas a serem realizadas por um 
dos membros da EMTN, para verificar o cumprimento e o 
registro dos controles e avaliação da TNE.
3.9. Analisar o custo e o benefício no processo de decisão que 
envolve a indicação, a manutenção ou a suspensão da TNE.
3.10. Desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes 
e procedimentos relativos aos pacientes e aos aspectos 
operacionais da TNE.
1.1 Atribuições do médico na TNE
Compete ao médico:
Indicar e prescrever a TNE.
Assegurar o acesso ao trato gastrointestinal para a TNE e 
estabelecer a melhor via, incluindo estomias de nutrição por via 
cirúrgica, laparoscópica e endoscópica.
Orientar os pacientes e os familiares ou o responsável legal, 
quanto aos riscos e benefícios do procedimento.
6767 67
Participar do desenvolvimento técnico e científico relacionado ao 
procedimento.
Garantiros registros da evolução e dos procedimentos médicos.
1.2 Atribuições do nutricionista na TNE
Compete ao nutricionista:
Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando 
indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em 
protocolo pré-estabelecido, de forma a identificar o risco ou a 
deficiência nutricional.
Elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes 
estabelecidas na prescrição médica.
Formular a NE estabelecendo a sua composição qualitativa e 
quantitativa, seu fracionamento segundo horários e formas de 
apresentação.
Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE, 
independente da via de administração, até alta nutricional 
estabelecida pela EMTN.
Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com 
base na evolução nutricional e tolerância digestiva apresentadas 
pelo paciente.
Garantir o registro claro e preciso de todas as informações 
relacionadas à evolução nutricional do paciente.
Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à 
preparação e à utilização da NE prescrita para o período após a 
alta hospitalar.
Utilizar técnicas pré-estabelecidas de preparação da NE que 
assegurem a manutenção das características organolépticas e 
a garantia microbiológica e bromatológica dentro de padrões 
recomendados na BPPNE.
6868 
Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, 
os insumos necessários ao preparo da NE, bem como a NE 
industrializada.
Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos 
e NE industrializada seja acompanhada do certificado de análise 
emitido pelo fabricante.
Assegurar que os rótulos da NE apresentem, de maneira clara 
e precisa, todos os dizeres exigidos no item 4.5.4 - Rotulagem e 
Embalagem da BPPNE.
Assegurar a correta amostragem da NE preparada para análise 
microbiológica, segundo as BPPNE.
Atender aos requisitos técnicos na manipulação da NE.
Participar de estudos para o desenvolvimento de novas 
formulações de NE.
Observação: BPPNE = Boas Práticas de Preparação da Nutrição Enteral.
1.3 Atribuições do enfermeiro na TNE
Compete ao enfermeiro:
Orientar o paciente, a família ou o responsável legal quanto à 
utilização e controle da TNE.
Preparar o paciente, o material e o local para o acesso enteral.
Prescrever os cuidados de enfermagem na TNE, em nível 
hospitalar, ambulatorial e domiciliar.
Proceder ou assegurar a colocação da sonda oro/nasogástrica ou 
transpilórica.
Assegurar a manutenção da via de administração.
6969 69
Receber a NE e assegurar a sua conservação até a completa 
administração.
Proceder à inspeção visual da NE antes de sua administração.
Avaliar e assegurar a administração da NE observando as 
informações contidas no rótulo, confrontando-as com a 
prescrição médica.
Avaliar e assegurar a administração da NE, observando os 
princípios de assepsia, de acordo com as BPANE.
Detectar, registrar e comunicar à EMTN e ou o médico 
responsável pelo paciente, as intercorrências de qualquer ordem 
técnica e ou administrativa.
Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à 
administração e à evolução do paciente quanto ao: peso, sinais 
vitais, tolerância digestiva e outros que se fizerem necessários.
Garantir a troca do curativo e ou fixação da sonda enteral, com 
base em procedimentos pré-estabelecidos.
Participar e promover atividades de treinamento operacional 
e de educação continuada, garantindo a atualização de seus 
colaboradores.
Elaborar e padronizar os procedimentos de enfermagem 
relacionadas à TNE.
O enfermeiro deve participar do processo de seleção, 
padronização, licitação e aquisição de equipamentos e materiais 
utilizados na administração e controle da TNE.
Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infusão.
Assegurar que qualquer outra droga e ou nutriente prescritos, 
sejam administrados na mesma via de administração da NE, 
conforme procedimentos preestabelecidos.
7070 
Observação: BPANE = Boas Práticas de Administração da Nutrição Enteral.
1.4 Atribuições do farmacêutico na TNE
Compete ao farmacêutico:
De acordo com os critérios estabelecidos pela EMTN, adquirir, 
armazenar e distribuir, criteriosamente, a NE industrializada, 
quando estas atribuições, por razões técnicas e ou operacionais, 
não forem da responsabilidade do nutricionista.
Participar da qualificação de fornecedores e assegurar que a 
entrega da NE industrializada seja acompanhada de certificado de 
análise emitido pelo fabricante.
Participar das atividades do sistema de garantia da qualidade, 
respeitadas suas atribuições profissionais legais.
Participar de estudos para o desenvolvimento de novas 
formulações para NE.
Avaliar a formulação das prescrições médicas e dietéticas 
quanto à compatibilidade físico-química droga nutriente e 
nutriente-nutriente.
Participar de estudos de farmacovigilância com base em análise 
de reações adversas e interações droga nutriente e nutriente-
nutriente, a partir do perfil farmacoterapêutico registrado.
Organizar e operacionalizar as áreas e atividades da farmácia.
Participar, promover e registrar as atividades de treinamento 
operacional e de educação continuada, garantindo a atualização 
dos seus colaboradores.
Já em relação à terapia nutricional parenteral e a EMTN, a legislação 
vigente traz as seguintes recomendações, segundo o parágrafo 2, 
descritos a seguir, na íntegra:
7171 71
2.1 Para a execução, supervisão e a avaliação permanente em 
todas as etapas da TNP, é condição formal e obrigatória a 
constituição de uma equipe multiprofissional.
2.2 Por se tratar de procedimento realizado em pacientes sob 
cuidados especiais, e para garantir a vigilância constante do 
seu estado nutricional, a EMTN para NP, deve ser constituída 
de pelo menos 01 (um) profissional de cada categoria, com 
treinamento especifico para esta atividade, a saber: médico, 
farmacêutico, enfermeiro e nutricionista.
2.3 A EMTN deve ter um Coordenador Técnico-Administrativo 
e um Coordenador Clínico, ambos integrantes da equipe e 
escolhidos pelos seus componentes.
2.3.1 O Coordenador Técnico-Administrativo deve, 
preferencialmente, possuir título de especialista 
reconhecido na área de Terapia Nutricional.
2.3.2 O Coordenador Clínico deve ser médico e preencher, pelo 
menos um dos critérios abaixo relacionados:
2.3.2.1 Ser especialista em Terapia Nutricional, com título 
reconhecido.
2.3.2.2. Possuir Mestrado, Doutorado ou Livre Docência em área 
relacionada com a Terapia Nutricional.
NOTA 1: O Coordenador Clínico pode ocupar, concomitantemente, 
a Coordenação Técnica-Administrativa desde que 
consensuado pela equipe.
NOTA 2: As UH e EPBS situadas em regiões carentes de profissionais 
qualificados para exercer a função de Coordenador Clínico, 
de acordo com os critérios do item 2.3, têm o prazo de até 
2 anos, a partir da data de publicação desta Portaria, para 
regularizar esta situação.
7272 
As atribuições gerais da EMTN em TNP são, segundo a Portaria n° 272/
MS/SNVS, de 8 de abril de 1998, parágrafo 3:
3.1. Criar mecanismos para que se desenvolvam as etapas 
de triagem e vigilância nutricional, em regime hospitalar, 
ambulatorial ou domiciliar.
3.2. Atender às solicitações de avaliação do estado nutricional 
do paciente, indicando, acompanhando e modificando a 
TN, quando necessário, e em comum acordo com o médico 
responsável pelo paciente, até que sejam atingidos os 
critérios de reabilitação nutricional preestabelecidos.
3.3 Assegurar condições adequadas de indicação, prescrição, 
preparação, conservação, transporte e administração, 
controle clínico e laboratorial e avaliação final, da TNP, 
visando obter os benefícios máximos do procedimento e 
evitar riscos.
3.4 Capacitar os profissionais envolvidos, direta ou 
indiretamente, com a aplicação do procedimento, por 
meio de programas de educação continuada, devidamente 
registrados.
3.5 Documentar todos os resultados do controle e da avaliação 
da TNP visando a garantia de sua qualidade.
3.6 Estabelecerauditorias periódicas a serem realizadas por um 
dos membros da equipe multiprofissional, para verificar o 
cumprimento e o registro dos controles e avaliação da TNP.
3.7 Analisar o custo e o benefício no processo de decisão que 
envolve a indicação, a manutenção ou a suspensão da TNP.
3.8 Desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes 
e procedimentos relativos aos pacientes e aos aspectos 
operacionais da TNP.
7373 73
A atuação de cada profissional da EMTN em nutrição parenteral, da 
mesma forma que na NE, é fundamental, e é muito importante que 
todos os profissionais da saúde saibam, com detalhes, o que compete a 
cada um, conforme descrito a seguir.
1.5 Atribuições do médico na TNP
Compete ao médico:, conforme parágrafo 6:
6.1 Indicar e prescrever a TNP.
6.2 Estabelecer o acesso intravenoso central, para a 
administração da NP e proceder o acesso intravenoso central, 
assegurando sua correta localização.
6.3 Orientar o paciente, os familiares ou o responsável legal, 
quanto aos riscos e benefícios do procedimento.
6.4 Participar do desenvolvimento técnico-científico relacionado 
ao procedimento.
Garantir os registros da evolução e dos procedimentos médicos.
1.6 Atribuições do nutricionista na TNP
Compete ao nutricionista, conforme parágrafo 9:
9.1. Avaliar os indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com 
base em protocolo pré-estabelecido, de forma a identificar 
o risco ou a deficiência nutricional e a evolução de cada 
paciente, até a alta nutricional estabelecida pela EMTN.
9.2. Avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades 
de nutrientes baseadas na avaliação do estado nutricional 
do paciente.
9.3. Acompanhar a evolução nutricional dos pacientes em TN, 
independente da via de administração.
7474 
9.4. Garantir o registro, claro e preciso, de informações 
relacionadas à evolução nutricional do paciente.
9.5. Participar e promover atividades de treinamento operacional 
e de educação continuada, garantindo a atualização dos seus 
colaboradores.
1.7 Atribuições do enfermeiro na TNP
Compete ao profissional enfermeiro:
8.1. Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto 
à utilização e controle da TN.
8.2. Preparar o paciente, o material e o local para a inserção do 
cateter intravenoso.
8.3. Prescrever os cuidados de enfermagem na TN.
8.4. Proceder ou assegurar a punção venosa periférica, incluindo 
a inserção periférica central (PICC).
8.5. Assegurar a manutenção das vias de administração.
8.6. Receber a Nutrição Parenteral da Farmácia e assegurar a sua 
conservação até a sua completa administração.
8.7. Proceder a inspeção visual da Nutrição Parenteral antes de 
sua administração.
8.8. Avaliar e assegurar a instalação da Nutrição Parenteral 
observando as informações contidas no rótulo, 
confrontando-as com a prescrição médica.
8.9. Avaliar e assegurar a administração da Nutrição Parenteral, 
observando os princípios de assepsia.
8.10. Assegurar a infusão do volume prescrito, através do 
controle rigoroso do gotejamento, de preferência com uso 
de bomba de infusão.
7575 75
8.11. Detectar, registrar e comunicar à EMTN e ou o médico 
responsável pelo paciente as intercorrências de qualquer 
ordem técnica e/ou administrativa.
8.12. Garantir o registro claro e preciso de informações 
relacionadas à administração e à evolução do paciente, 
quanto ao: peso, sinais vitais, balanço hídrico, glicosúria e 
glicemia, entre outros.
8.13. Efetuar e/ou supervisionar a troca do curativo do cateter 
venoso, com base em procedimentos preestabelecidos.
8.14. Participar e promover atividades de treinamento 
operacional e de educação continuada, garantindo a 
atualização de seus colaboradores.
8.15. Elaborar, padronizar procedimentos de enfermagem 
relacionados a TN.
8.16. Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infusão.
8.17. Assegurar que qualquer outra droga e/ou nutriente 
prescritos, não sejam infundidos na mesma via de 
administração da Nutrição Parenteral, sem a autorização 
formal da EMTN.
1.8 Atribuições do farmacêutico na TNP
São atribuições do farmacêutico, na TNP, conforme parágrafo 7:
7.1. Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, 
os produtos necessários ao preparo da NP.
7.2. Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos 
produtos seja acompanhada de certificado de análise 
emitido pelo fabricante.
7676 
7.3. Avaliar a formulação da prescrição médica quanto a sua 
adequação, concentração e compatibilidade físico-química 
dos seus componentes e dosagem de administração.
7.4. Utilizar técnicas preestabelecidas de preparação da Nutrição 
Parenteral que assegurem: compatibilidade físico-química, 
esterilidade, apirogenicidade e ausência de partículas.
7.5. Determinar o prazo de validade para cada Nutrição 
Parenteral padronizada, com base em critérios rígidos de 
controle de qualidade.
7.6. Assegurar que os rótulos da Nutrição Parenteral apresentem, 
de maneira clara e precisa, todos os dizeres exigidos no 
item 4.5.4.2.
7.7. Assegurar a correta amostragem da Nutrição Parenteral 
preparada para analise microbiológica e para o arquivo de 
referência.
7.8. Atender aos requisitos técnicos de manipulação da Nutrição 
Parenteral.
7.9. Participar de estudos para o desenvolvimento de novas 
formulações para Nutrição Parenteral.
7.10. Participar de estudos de farmacovigilância com base em 
análise de reações adversas e interações droga-nutrientes 
e nutriente-nutriente, a partir do perfil farmacoterapêutico 
registrado.
7.11. Organizar e operacionalizar as áreas e atividades 
da farmácia.
7.12. Participar, promover e registrar as atividades de 
treinamento operacional e de educação continuada, 
garantindo a atualização dos seus colaboradores, bem como 
para todos os profissionais envolvidos na preparação da NP.
7777 77
7.13. Fazer o registro, que pode ser informatizado, onde conste 
no mínimo:
a. Data e hora de preparação da NP.
b. Nome completo do paciente e número de registro 
quando houver.
c. Número sequencial da prescrição médica.
d. Número de doses preparadas por prescrição.
e. Identificação (nome e registro) do médico e do manipulador.
7.14. Desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e 
procedimentos relativos aos aspectos operacionais da 
preparação da NP.
7.15. Supervisionar e promover autoinspeção nas rotinas 
operacionais da preparação da NP.
De uma forma bem ampla e geral, são sugestões de atribuições 
do nutricionista, como membro de uma EMTN (BAXTER; DIAS; 
MACULEVICIUS, 2007):
• Executar avaliação do estado nutricional.
• Avaliar a terapêutica nutricional.
• Estabelecer os requerimentos nutricionais.
• Programar a transição entre as diferentes vias de administração 
de nutrientes.
• Prover educação nutricional ao paciente, familiares e à própria 
equipe de suporte.
• Exercer funções específicas, dependendo do local de trabalho, 
por exemplo, cabe ao nutricionista estabelecer o nível de 
assistência nutricional, o diagnóstico nutricional e os critérios de 
reabilitação nutricional.
7878 
ASSIMILE
É importante saber que o sucesso da EMTN requer 
colaboração e respeito mútuo entre os profissionais 
que compõem esse quadro. As habilidades de cada um 
dos participantes dessa equipe serão responsáveis pela 
qualidade final da terapia nutricional.
Como você pode observar, a EMTN tem um papel fundamental no 
sucesso da terapia nutricional, e as ações desenvolvidas pelo profissional 
nutricionista são um avanço do trabalho em EMTN.
As ações desenvolvidas pelo nutricionista clínico na terapia nutricional 
não estão relacionadas somente à qualidade de vida, promovida por 
sua atuação, mas também traz benefícios para as unidades hospitalares 
(UH), para o profissional e, acima de tudo, para o paciente.
TEORIA EM PRÁTICA
Você é o nutricionista clínico de um hospital que trabalha 
com nutrição enteral e parenteral, uma vez que essa 
UH atende pacientes em estado muito grave de saúde. 
Na próxima semana será comemorado o Dia da Saúde,dia este instituído pelo hospital para proporcionar mais 
conhecimento à população geral acerca da atuação dos 
profissionais da saúde do respectivo hospital. Você, 
nutricionista clínico desta UH e membro da EMTN, foi 
convidado para apresentar algumas das atribuições 
do nutricionista, com foco na avaliação do estado 
nutricional de pacientes que utilizam TN. O que você, 
como membro da EMTN, deverá descrever, como 
algumas atribuições do nutricionista?
7979 79
VERIFICAÇÃO DE LEITURA
1. São exemplos de ação direta do nutricionista, na terapia 
de nutrição enteral (TNE):
a. Avaliar o estado nutricional do paciente em 
uso de TNE.
b. Avaliar a formulação das prescrições médicas e 
dietéticas quanto à compatibilidade físico-química 
droga versus nutriente e nutriente-nutriente.
c. Preparar o paciente, o material e o local para o 
acesso enteral.
d. Assegurar a sua conservação até a completa 
administração.
e. Proceder a inspeção visual da NE antes de sua 
administração.
2. Das contribuições abaixo relacionadas, em se tratando 
de uma equipe multiprofissional em nutrição parenteral 
(NP), são funções do nutricionista, como membro 
de uma EMTN:
a. Avaliar o estado nutricional dos pacientes, suas 
necessidades e requerimentos.
b. Administrar a NP, observando as recomendações 
das Boas Práticas de Administração em Nutrição 
Parenteral.
c. Prever e prover os recursos humanos e materiais 
necessários à operacionalização da TNP.
8080 
d. Habilitar-se para a preparação da NP.
e. Administrar a NP, observando as recomendações das 
Boas Práticas de Administração da Nutrição Parenteral 
e desenvolver, rever e atualizar os procedimentos 
relativos ao cuidado com o paciente em TNP.
3. Pensando em uma estrutura hierárquica da equipe 
multiprofissional de terapia nutricional, é correto 
afirmar que:
a. Em primeiro lugar temos o coordenador clínico.
b. Acima do coordenador clínico está o nutricionista.
c. Acima do coordenador clínico está o médico.
d. Acima do coordenador clínico está o enfermeiro.
e. Acima do coordenador clínico está o psicólogo.
Referências	bibliográficas
BAXTER, Yara Carnevalli; DIAS, Maria Carolina Gonçalves; MACULEVICIUS, Janete. 
Papel da equipe multidisciplinar na terapia nutricional enteral: atuação do 
nutricionista. In: SILVA, Sandra M. Chemin S. da; MURA, Joana D’arc Pereira. Tratado 
de alimentação & dietoterapia. São Paulo: Roca, 2007. Cap. 58, p. 913-916.
BRASIL (1998). Regulamento técnico para a terapia de nutrição parenteral. 
Portaria nº 272/MS/SNVS, de 8 de abril de 1998. Disponível em: http://www.cvs.
saude.sp.gov.br/zip/U_RDC-ANVISA-272_230498.pdf. Acesso em: 17 ago. 2019.
BRASIL (2000). Ministério da Saúde. Resolução RDC nº 63, de 6 de julho de 2000: 
aprova o Regulamento Técnico para fixar os requisitos mínimos exigidos para 
Terapia de Nutrição Enteral. 2000. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/anvisa/2000/rdc0063_06_07_2000.html. Acesso em: 17 ago. 2019.
DE FRANÇA, Letícia Ferraz; CAMPOS, Ana Claudia Freixo. O papel do nutricionista 
na equipe multidisciplinar em terapia nutricional. Rev Bras Nutr Clin, v. 27, n. 2, p. 
119-23, 2012.
http://www.cvs.saude.sp.gov.br/zip/U_RDC-ANVISA-272_230498.pdf
http://www.cvs.saude.sp.gov.br/zip/U_RDC-ANVISA-272_230498.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2000/rdc0063_06_07_2000.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2000/rdc0063_06_07_2000.html
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Gabarito
Questão 1 – Resposta A
São exemplos de ação direta do nutricionista, na terapia de nutrição 
enteral (TNE), avaliar o estado nutricional do paciente em uso de TNE. 
Avaliar a formulação das prescrições médicas e dietéticas quanto à 
compatibilidade físico-química droga versus nutriente e nutriente-
nutriente são atribuições do farmacêutico. Preparar o paciente, o 
material e o local para o acesso enteral; assegurar a sua conservação 
até a completa administração; proceder a inspeção visual da NE 
antes de sua administração são atribuições do enfermeiro.
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Questão 2 – Resposta A
Das contribuições abaixo relacionadas, em se tratando de uma 
equipe multiprofissional em terapia nutricional parenteral, são 
funções do nutricionista, como membro de uma EMTN, avaliar o 
estado nutricional dos pacientes, suas necessidades e requerimentos. 
Prever e prover os recursos humanos e materiais necessários à 
operacionalização da TNP é de competência da administração da 
UH. Habilitar-se para a preparação da NP é de competência do 
farmacêutico. Já administrar a NP, observando as recomendações das 
BPANP e desenvolver, rever e atualizar os procedimentos relativos ao 
cuidado com o paciente em TNP, cabem à equipe de enfermagem.
Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!
Questão 3 – Resposta A
Pensando-se em uma estrutura hierárquica da equipe 
multiprofissional de terapia nutricional, é correto afirmar que, 
em primeiro lugar, temos o coordenador clínico. Abaixo do 
coordenador clínico, estão: o médico, nutricionista, enfermeiro, 
farmacêutico e demais profissionais envolvidos na EMTN.
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828282 
Terapia nutricional enteral e 
parenteral no domicílio
Autora: Iara Gumbrevicius 
Objetivos
• Identificar a importância da terapia nutricional 
em domicílio.
• Conhecer práticas de cuidado nutricional 
destinadas aos pacientes em uso de terapia 
nutricional domiciliar.
• Demonstrar as funções de cada membro de uma 
equipe multiprofissional em terapia nutricional 
domiciliar enteral e parenteral.
• Saber as indicações e as complicações mais 
comuns da terapia nutricional domiciliar.
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1. Terapia nutricional enteral e parenteral 
no domicílio
Com o aumento da idade e das doenças crônicas não transmissíveis, 
cada vez mais são necessários cuidados especiais aos indivíduos, que 
podem estar em várias fases da vida. A terapia nutricional domiciliar 
(TND) tem sido um método de assistência ao enfermo muito útil para os 
que necessitam de cuidados e atenção nutricional constante.
A terapia nutricional domiciliar pode ser de dois tipos: terapia 
nutricional enteral domiciliar (TNED) ou terapia nutricional parenteral 
domiciliar (TNPD).
De acordo com a Portaria nº 825 de 25 de abril de 2016, que redefiniu 
a Atenção Domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e 
atualizou as equipes habilitadas, destaca-se:
Art. 2º Para efeitos desta Portaria considera-se:
I – Atenção Domiciliar (AD): modalidade de atenção à saúde integrada às 
Rede de Atenção à Saúde (RAS), caracterizada por um conjunto de ações 
de prevenção e tratamento de doenças, reabilitação, paliação e promoção 
à saúde, prestadas em domicílio, garantindo continuidade de cuidados;
II – Serviço de Atenção Domiciliar (SAD): serviço complementar aos 
cuidados realizados na atenção básica e em serviços de urgência, 
substitutivo ou complementar à internação hospitalar, responsável pelo 
gerenciamento e operacionalização das Equipes Multiprofissionais de 
Atenção Domiciliar (EMAD) e Equipes Multiprofissionais de Apoio (EMAP); e
III – Cuidador: pessoa(s), com ou sem vínculo familiar com o usuário, 
apta(s) para auxiliá-lo em suas necessidades e atividades da vida cotidiana 
e que, dependendo da condição funcional e clínica do usuário, deverá(ão) 
estar presente(s) no atendimento domiciliar.
Art. 3º O SAD tem como objetivos:
I – redução da demanda por atendimento hospitalar;
8484 
II – redução do período de permanência de usuários internados;
III – humanização da atenção à saúde, com a ampliação da autonomia dos 
usuários; e
IV – a desinstitucionalização e a otimização dos recursos financeiros e 
estruturais da RAS.
Art. 4º A AD seguirá as seguintes diretrizes:
I – ser estruturada de acordo com os princípios de ampliação e equidade 
do acesso, acolhimento, humanização e integralidade da assistência, na 
perspectiva da RAS;
II – estar incorporada ao sistema de regulação, articulando-se com os 
outrospontos de atenção à saúde;
III – adotar linhas de cuidado por meio de práticas clínicas cuidadoras 
baseadas nas necessidades do usuário, reduzindo a fragmentação da 
assistência e valorizando o trabalho em equipes multiprofissionais e 
interdisciplinares; e
IV – estimular a participação ativa dos profissionais de saúde envolvidos, 
do usuário, da família e do(s) cuidador(es).(BRASIL, 2016)
Desde a década de 1980, diversos centros hospitalares, unidades 
públicas e privadas têm se esforçado para a operacionalização de 
terapias nutricionais domiciliares. Essa técnica tem sido expandida até 
os dias atuais (BAXTER; CECCONELLO; PINOTTI, 2007).
Essa modalidade de assistência foi relatada pela primeira vez na 
literatura em 1968, quando um paciente foi submetido com sucesso 
à terapia parenteral domiciliar. Nos anos de 1970 a 1973 diversos 
estudos clínicos surgiram com o uso do suporte nutricional domiciliar, 
contudo, com maior destaque à nutrição parenteral. Em relação à 
nutrição enteral, até a década de 1980 a indicação de formulações era 
do tipo artesanal e o seguimento clínico nutricional desses pacientes 
8585 85
era feito com pouca documentação de dados. Foi na década de 1970 
que houve uma grande expansão no mercado de dietas enterais 
industrializadas e, no Brasil, este feito se deu com grande intensidade a 
partir de 1985. Atualmente estão disponíveis no mercado nacional um 
grande número de dietas enterais industrializadas, o que permite um 
melhor ajuste da fórmula à condição clínica do paciente e garante maior 
segurança bromatológica e microbiológica das formulações enterais, 
principalmente quando comparadaa às formulações artesanais (BAXTER; 
CECCONELLO; PINOTTI, 2007).
É muito importante que os profissionais envolvidos na TND sejam 
atuantes, especializados e tenham suas funções muito bem delineadas, 
conforme destacado na Tabela 1.
Tabela 1 – Funções da equipe multiprofissional de TND
Profissionais TND (enteral e parenteral) TNED TNPD
Assistente social
• Avalia as condições 
psicossociais e 
econômicas.
• Auxilia a família em 
conseguir recursos 
comunitários quando 
necessário.
• Mantém a equipe 
multiprofissional 
informada.
Enfermeiro
• Estimula e ensina 
o autocuidado.
• Seleciona os materiais 
e equipos de infusão.
• Monitora o estado 
hídrico e os distúrbios 
metabólicos.
• Orienta 
cuidados gerais.
• Mantém a equipe 
multiprofissional 
informada.
• Ensina 
higienização e 
cuidados com a 
sonda/ostomia.
• Orienta o método 
de administração.
• Orienta os 
cuidados 
com cateter.
• Orienta controle 
do gotejamento.
8686 
Farmacêutico
• Orienta sobre as 
possíveis interações 
entre medicamento/ 
nutriente e o 
medicamento/ 
medicamento.
• Mantém a equipe 
multiprofissional 
informada.
• Orienta a 
administração dos 
medicamentos 
pela sonda.
• Preconiza 
os melhores 
horários para 
administração dos 
medicamentos 
pela sonda.
• Analisa a 
prescrição da NP.
• Prepara a Nutrição 
Parenteral (NP).
• Organiza junto 
à família a 
entrega da NP.
• Orienta quanto ao 
armazenamento 
adequado da NP.
Fisioterapeuta
• Avalia a capacidade 
motora do paciente.
• Avalia a função 
cardiorrespiratória.
• Elabora programa 
de exercícios para o 
paciente realizar junto 
aos seus cuidadores.
• Mantém a equipe 
multiprofissional 
informada.
Fonoaudiólogo
• Auxilia na 
recuperação da fala 
e da deglutição.
• Mantém a equipe 
multiprofissional 
informada.
• Auxilia no 
desmame 
da terapia 
nutricional (TN) 
quando possível.
Médico
• Coleta a história 
clínica do paciente.
• Indica a TN.
• Instala e escolhe a 
via de acesso para 
TN indicada.
• Elabora 
prescrição médica.
• Solicita exames.
• Mantém a equipe 
multiprofissional 
informada.
• Informa sobre 
as complicações 
e soluções.
• Informa a 
importância da 
manutenção da 
via enteral.
• Informa sobre as 
complicações.
• Prescreve a 
formulação.
8787 87
Nutricionista
• Participa do processo 
de indicação da TN.
• Elabora programa de 
educação nutricional.
• Realiza avaliação 
nutricional.
• Calcula as 
recomendações 
nutricionais.
• Mantém a equipe 
multiprofissional 
informada.
• Orienta 
armazenamento 
da dieta.
• Orienta 
higienização 
pré e durante 
o preparo.
• Orienta o preparo 
da dieta enteral.
• Solicita anotação 
da ingestão oral.
• Compara 
quantidade 
prescrita com as 
recomendações.
• Orienta o 
objetivo da TNP.
• Calcula a oferta 
de nutrientes e 
compara com as 
recomendações.
Psicólogo
• Facilita a comunicação 
entre os membros 
da equipe.
• Avalia as condições 
emocionais da 
família e paciente.
• Oferece apoio 
psicológico à família 
e à equipe.
Terapeuta 
ocupacional
• A auxilia na 
adaptação do 
paciente a sua nova 
condição limitante.
Fonte: adaptada de van Aanholt et al. (2009, p. 1113).
É muito comum que os pacientes identificados como candidatos para 
TND o sejam durante o seu período de internação hospitalar, entretanto, 
atribuições da terapia nutricional têm sido feitas a partir de consultórios 
médicos, clínicas e programas de unidades básicas de saúde (BAXTER; 
CECCONELLO; PINOTTI, 2007).
PARA SABER MAIS
Além das avaliações selecionadas e realizadas pela equipe 
multiprofissional, a transição da terapia nutricional para 
o domicílio requer uma análise objetiva e detalhada 
8888 
do ambiente domiciliar, obedecendo critérios como: 
eletricidade, refrigeração, telefone, água, medidas higiênicas 
gerais e questões de segurança.
A seleção de pacientes candidatos à terapia nutricional enteral domiciliar 
é feita com base nos seguintes critérios, considerando a ingestão via 
oral/ condição fisiológica e clínico-nutricional (adaptado do Comitê de 
Nutrição da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral apud 
BAXTER; CECCONELLO; PINOTTI, 2007):
• Sempre que a via oral não alcançar pelo menos 60% das 
recomendações calórico-proteicas, mesmo após adaptações 
dietéticas.
• Perda ponderal importante ( ≥ 10% do peso habitual, em um 
período de seis meses e índice de massa corporal < 19 Kg/m2).
• Trato gastrointestinal funcionante capaz de digerir alimentos, 
absorver e metabolizar nutrientes, total ou parcialmente.
• Apresentar condições clínico-metabólicas que possam ser tratadas 
e/ou acompanhadas domiciliarmente.
Não se tem, atualmente, dados exatos de quantos pacientes utilizam 
a TND no país. Quanto ao perfil de indivíduos que utilizam esse 
procedimento e as doenças de maior prevalência que os acometeram, 
em um estudo de coorte de delineamento retrospectivo, em 2015, 
seguido por um ano, feito com 218 pacientes com idade mínima 
ou superior a 60 anos, em uso de TNED via sonda nasoenteral e 
nasogástrica ou ostomia (gastrostomia e jejunostomia), o acidente 
vascular cerebral foi a doença de maior impacto, seguida pelas doenças 
demências e câncer. Observou-se que, com a TNED, mais de 65% dos 
pacientes não foram reinternados (MENEZES; FORTES, 2018).
8989 89
De acordo com uma metanálise feita por Majka et al. (2014), sugere-
se uma diminuição das complicações clínicas e das reinternações em 
indivíduos que fazem TNED.
Para a seleção da fórmula em uso prolongado devem ser consideradas 
as necessidades nutricionais do paciente, recomendação de fluídos, 
tolerância do trato gastrintestinal, local de acesso e a doença 
propriamente dita. É imperioso que seja feita a reavaliação do paciente 
e de todas as indicações nutricionais, de forma rotineira, como a 
osmolalidade, concentração de fibras, densidade calórica, entre outros 
parâmetros (SHRONTS et al., 2009).
No domicílio, pacientes ou cuidadores devem ser capazes de 
preparar as fórmulas de uma maneira mais simples possível e de 
forma independente. A forma de armazenamento da fórmula e sua 
administração são pontos importantes que afetam a escolha desta no 
suporte domiciliar. Por exemplo, sistemas fechados diminuem o risco 
de contaminação e são mais fáceis de usar se houver dificuldades 
para abrir latas, porém, podem não ser tão práticos para pacientes 
que necessitamde alimentação intermitente. Tanto a fórmula como o 
custo, a disponibilidade do produto, a facilidade de uso e problemas 
de armazenamento podem afetar o sucesso da terapia nutricional 
domiciliar e, da mesma forma, a qualidade de vida do paciente 
(SHRONTS et al., 2009).
ASSIMILE
Quanto à etapa de seleção das fórmulas enterais, a primeira 
opção será feita de acordo com as características gerais 
da formulação, com as seguintes alternativas (BAXTER; 
CECCONELLO; PINOTTI, 2007):
• Formulações industrializadas (em pó para reconstituição 
ou líquidas, em sistema aberto ou fechado, prontas para 
9090 
conexão ao equipo) ou formulações artesanais ou mistas 
(à base de alimentos in natura ou mesclas de alimentos 
in natura com industrializados ou, ainda, à base de 
módulos de alimentos industrializados).
• Tipo de dietas: completas, suplementos, poliméricas, 
hidrolisadas, elementares, módulos.
• Especificidade das fórmulas.
Em relação às técnicas de administração de TNED, temos (SHRONTS et 
al., 2009):
• Infusão contínua: administração controlada da fórmula a uma 
taxa constante e com uso de uma bomba de infusão. Sempre 
que possível, a taxa de infusão deve ser limitada a um esquema 
de 10 a 14 horas, geralmente em período noturno, para facilitar 
as atividades do período diurno. O método contínuo é preferido 
em indivíduos com acesso intestinal, uma vez que ele reduz 
complicações como cólicas, distensão e diarreia. Apesar da 
alimentação contínua ser possível sem uso de bomba de infusão, 
a precisão é mais difícil de ser obtida e a monitoração deve 
ser constante para se verificar mudanças inadvertidas na taxa 
de infusão.
• Infusão gravitacional intermitente: fornece volumes de fórmula a 
intervalos durante o dia. A tolerância do paciente é variável, mas 
a maioria das alimentações domiciliares demoram de 20 a 60 
minutos. Os volumes padrões são de 250 a 500 mL, pois poucos 
indivíduos toleram até 750 mL por administração. A infusão 
gravitacional pode ser preferida à administração contínua, já 
que elimina a necessidade da bomba de infusão. As bombas são 
vantajosas para o suporte nutricional a longo prazo.
9191 91
• Infusão em bolo: fornece grande volume de fórmula em curto 
espaço de tempo. Esta infusão é intermitente, de três a seis (ou mais) 
administrações por dia. Os volumes são similares aos utilizados com 
gotejamento gravitacional, entretanto, a taxa é muito mais rápida. 
Esse tipo de infusão geralmente é feito com o uso de seringas e 
tem como principais vantagens: ser um método que utiliza um 
equipamento simples e de baixo custo, maior flexibilidade com a 
velocidade das administrações, além da sua similaridade com as 
refeições regulares. As desvantagens são: possuir maior risco de 
regurgitação, aspiração e intolerância do trato gastrintestinal.
As técnicas de administração para TNPD preveem as seguintes 
condições (SHRONTS et al., 2009):
• Administração durante 10 a 16 horas em períodos noturnos.
• A maioria dos pacientes preferem infusões cíclicas escolhendo 
a noite para sua administração. O motivo é liberar o paciente da 
bomba durante o dia e assim proporcionar maior liberdade e 
estilo de vida normal.
• Para que seja feita transferência de infusão contínua para cíclica, 
o paciente precisa tolerar uma carga maior de líquidos e deve 
metabolizar nutrientes, principalmente a glicose, de forma 
mais rápida.
• A maioria dos pacientes tolera infusões cíclicas ou intermitentes 
prontamente, mas doenças coexistentes como diabetes, doença 
renal e cardiovascular requerem ajustes no ciclo ou, em alguns 
casos, infusão contínua.
• A infusão intermitente pode ser considerada mais fisiológica 
por mimetizar os padrões de alimentação normal e padrões de 
secreção de enzimas digestivas e hormônios.
• A administração cíclica não sobrecarrega constantemente os 
sistemas digestivo e endócrino e apresenta menor risco de causar 
esteatose hepática, condição esta resultado, muitas vezes, da 
nutrição parenteral contínua.
9292 
Conforme destacado no Quadro 1, os cuidados quanto ao preparo 
da fórmula enteral na TNED são de extrema importância e devem 
ser apresentados durante o processo de orientação ao paciente de 
forma minuciosa, com destaque para todas as etapas previstas. É 
importante que o profissional de saúde realize uma prática para que 
sejam observadas as habilidades do paciente ou cuidador e todas 
as orientações sejam fornecidas por escrito, contendo, por exemplo: 
anotações do autocuidado, infusão da dieta, horários e quantidades, 
intercorrências e complicações (BAXTER; CECCONELLO; PINOTTI, 2007).
Quadro 1 – Cuidados com preparo e administração da 
fórmula enteral e autocuidado
Preparo
• Preparo da fórmula: orientar detalhadamente como os 
ingredientes devem ser misturados, se podem ser levados 
diretamente ao fogo, procedência e tratamento da água, qual 
o volume a ser preparado em cada horário, como armazenar 
o produto final e qual o prazo de validade que a fórmula terá 
depois de preparada (não mais que 24 horas).
• Formulação: escolher a formulação que mais se adapte à situação 
clínica do doente, dependendo das condições socioeconômicas. 
Lembrar que as formulações industrializadas, em geral, 
conferem maior estabilidade bromatológica e microbiológica ao 
produto final.
• Higienização: destacar os cuidados necessários para a 
higienização de material, equipamentos e demais utensílios, além 
do asseio pessoal do responsável pela preparação da fórmula.
• Equipamentos e local disponível para o preparo: avaliar a 
disponibilidade do espaço, material eletrodoméstico e utensílios, 
o que, em situações de precariedade, poderá contraindicar a 
adoção da nutrição enteral domiciliar.
9393 93
Administração
• Estabelecer os horários para administração da dieta enteral 
(contínua, cíclica, noturna, intermitente diurno e/ou noturno).
• Tempo a ser despendido na administração de cada frasco, se 
intermitente.
• Orientar a administração de água filtrada e fervida, em 
temperatura ambiente, após cada dieta administrada (20 a 50 mL).
Autocuidado
• Incentivar, sempre que possível, o autocuidado.
• Orientar o paciente a preparar, administrar e autocuidar-se, de 
forma a torná-lo ativo em seu tratamento nutricional.
Fonte: adaptado do comitê de nutrição da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e 
Enteral apud Baxter; Cecconello; Pinotti. (2007, p. 897).
As complicações mais comuns que ocorrem com TNED são: retirada 
acidental da sonda nasogástrica e ostomias, tosse, asfixia, engasgo 
com a sonda nasogástrica (deslocamento da sonda), obstrução da 
sonda (adesão de medicamentos, lavagem inadequada etc.), irritação 
do sítio da sonda ou infecção (pele sensível, material da sonda, técnicas 
agressivas de lavagem etc.), diarreia (em casos de antibioticoterapia, 
velocidade de infusão muito rápida, alta osmolalidade, contaminação 
bacteriana etc.), constipação intestinal (dieta pobre em fibras, 
medicamentos, inatividade, baixa ingestão hídrica etc.), flatulência 
excessiva (velocidade de infusão muito rápida, adaptação temporária à 
alimentação, gastroparesia etc.), desidratação (baixa ingestão hídrica, 
perda excessiva de líquido etc.), náusea e vômitos (velocidade de infusão 
muito rápida, volume grande, gastroparesia etc.), aspiração (alimentar-
se deitado, ingestão oral inapropriada etc.), entre outras intercorrências. 
Já na TNPD, as complicações são associadas ao acesso venoso, como 
as infecções, pneumotórax, hemotórax, entre outras, e complicações 
9494 
metabólicas associadas com a infusão da mistura de componentes, 
como por exemplo, hiperglicemia (BAXTER; CECCONELLO; PINOTTI, 2007; 
SHRONTS et al., 2009).
O término da TND é feito com base em observações técnicas e pode 
ser configurado conforme apresentado na Figura 1. Pacientes com 
nutrição parenteral domiciliar progridem lentamente para nutrição 
enteral domiciliar, a fim de assegurar tolerância, principalmente em 
casos de má-absorção ou doenças do trato gastrointestinal. Até quehaja 
segurança de que a ingestão oral ou enteral esteja adequada e suficiente 
para o paciente, o acesso parenteral deve ser mantido. Em alguns casos, 
o paciente passa diretamente da nutrição parenteral para nutrição via 
oral. Nesses casos, é essencial que o nutricionista oriente essa transição 
para garantir a oferta calórica e nutricional adequada a cada caso. Da 
mesma forma, a transição da nutrição enteral domiciliar para a via 
oral deve ser gradual e o acesso enteral deve ser mantido até que a 
alimentação por via oral seja adequada às recomendações nutricionais 
do paciente (SHRONTS et al., 2009).
Figura 1 – Término da TND
Legenda: manter o acesso inicial até que a progressão feita seja suficiente 
para alcançar as necessidades nutricionais do paciente.
Fonte: elaborada pela autora (2019).
9595 95
A terapia nutricional domiciliar, seja parenteral e/ou enteral é um 
método de assistência ao paciente de extrema importância e grande 
valor, entretanto, deve ser constantemente monitorada e amparada por 
especialistas da equipe multiprofissional para que sejam alcançados 
os resultados determinados e esperados, promovendo, assim, melhor 
qualidade de vida aos pacientes.
TEORIA EM PRÁTICA
Você é nutricionista clínica de um hospital e faz parte da 
equipe multiprofissional em terapia nutricional. Um dos 
pacientes internados na UTI será encaminhado para a 
enfermaria e existe a possibilidade de, após a alta hospitalar, 
mantê-lo em terapia nutricional enteral domiciliar (TNED). 
Você foi convidado para acompanhar esse caso junto 
aos demais profissionais da equipe responsável pelo seu 
tratamento. Quais questionamentos você deverá fazer para 
ter certeza de que esse paciente está apto ao uso de terapia 
nutricional domiciliar? Quais complicações esse paciente 
poderá apresentar em seu domicílio, com uso da TNED? 
Se houver uma evolução do quadro clínico favorável ao 
término da TNED, o que deverá ser considerado?
VERIFICAÇÃO DE LEITURA
1. Em relação aos cuidados com a preparação da dieta 
enteral em nível domiciliar, é correto afirmar que:
a. É importante informar qual o volume a ser preparado 
em cada horário, como armazenar o produto final e 
qual o prazo de validade que a fórmula terá depois de 
preparada, que não deve ser superior a 48 horas.
9696 
b. A escolha da formulação deve ser a ideal para a 
condição clínica do doente, independentemente das 
suas condições socioeconômicas.
c. Em termos de segurança alimentar, as formulações 
industrializadas, em geral, conferem maior 
estabilidade bromatológica e microbiológica ao 
produto final.
d. O ideal é que o domicílio tenha disponibilidade 
de espaço, material eletrodoméstico e utensílios, 
entretanto, em situações de precariedade, a terapia 
nutricional domiciliar não deve ser contraindicada.
e. Ao responsável pela elaboração da fórmula deve-
se destacar somente os cuidados necessários para 
a higienização de material, equipamentos e demais 
utensílios.
2. Considerando as técnicas de administração de Terapia 
Nutricional Enteral Domiciliar, analise as afirmações a 
seguir e assinale V para as verdadeiras e F para as falsas.
( ) Apesar da alimentação contínua ser possível sem uso 
de bomba de infusão, a precisão é mais difícil de ser 
obtida e a monitoração deve ser constante.
( ) Na infusão gravitacional intermitente, são fornecidos 
volumes de fórmula a intervalos durante o dia e a 
tolerância do paciente é variável, sendo feita, em 
média, de 20 a 60 minutos.
( ) Na infusão gravitacional intermitente, os volumes 
padrões infundidos são acima de 750 mL, para se 
obter as necessidades nutricionais determinadas.
9797 97
( ) A infusão em bolo geralmente é feita com o uso de 
seringas e tem como principais vantagens ser um 
método que utiliza um equipamento simples e de 
baixo custo.
Assinale a alternativa que corresponde à 
sequência correta:
a. V – V – F – V.
b. V – V – V – F.
c. F – F – V – F.
d. F – F – V – V.
e. F – F – F – V.
3. Em relação ao término da terapia nutricional enteral 
domiciliar (TNED) e terapia nutricional parenteral 
domiciliar (TNPD), analise as afirmações a seguir.
I. Assim que diagnosticado que pode haver a 
transferência da TNPD para TNED, o acesso deve ser 
retirado e a sonda deve ser colocada, com base na 
condição clínica do paciente.
II. Em pacientes em uso de TNED, até que haja segurança 
de que a ingestão oral esteja adequada e suficiente 
para o paciente, o acesso enteral deve ser mantido.
III. Existem casos em que o paciente passa diretamente 
da nutrição parenteral para nutrição via oral, podendo 
ser retirado o acesso imediatamente.
9898 
IV. Somente a transição da nutrição enteral domiciliar 
para a via oral deve ser gradual; no caso da TNPD 
para via oral, pode ser feito de imediato.
Estão corretas:
a. I – III – IV.
b. II – III.
c. III – IV.
d. II.
e. I – II.
Referências bibliográficas
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enteral domiciliar: introdução e bases técnicas. In: SILVA, Sandra M. Chemin S. da; 
MURA, Joana D’arc Pereira. Tratado de alimentação & dietoterapia. São Paulo: 
Roca, 2007. Cap. 56, p. 893-898.
BRASIL (2016). Ministério da Saúde. Portaria nº 825, de 25 de abril de 2016. Redefine 
a atenção domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) e atualiza as 
equipes habilitadas. Diário Oficial da União [da] República Federativa do Brasil, 
v. 153, n. 78, 2016.
MAJKA, Andrew J. et al. Care coordination to enhance management of long-term 
enteral tube feeding: a systematic review and meta-analysis. Journal of Parenteral 
and Enteral Nutrition, v. 38, n. 1, p. 40-52, 2014.
MENEZES, Caroline Soares; FORTES, Renata Costa. Caracterização dos idosos em 
terapia nutricional enteral domiciliar: um estudo de coorte retrospectivo. Revista 
de pesquisa: cuidado é fundamental (online), v. 10, n. 2, p. 287-290, 2018.
NAVES, Larissa Kozloff; TRONCHIN, Daisy Maria Rizatto. Nutrição enteral domiciliar: 
perfil dos usuários e cuidadores e os incidentes relacionados às sondas enterais. 
Revista Gaúcha de Enfermagem, v. 39, 2018.
9999 99
SHRONTS, Eva Politzer et al. Bases da terapia nutricional domiciliar na prática clínica. 
In: WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 
4. ed. São Paulo: Atheneu, 2009. Cap. 67, p. 1085-1108.
VAN AANHOLT, Denise Philomene Joseph et al. Terapia Nutricional Domiciliar. In: 
WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4. ed. 
São Paulo: Atheneu, 2009. Cap. 68, p. 1109-1126.
Gabarito
Questão 1 – Resposta C
Em relação aos cuidados com a preparação da dieta enteral em nível 
domiciliar, é correto afirmar que as formulações industrializadas, em 
geral, conferem maior estabilidade bromatológica e microbiológica 
ao produto final, sendo assim, mais indicadas em termos de 
segurança nutricional. Depois de preparada a dieta enteral, esta 
não deve ser utilizada em tempo superior a 24 horas. A escolha da 
formulação deve ser feita de forma que seja a que mais se adapte 
à situação clínica do doente, dependendo das suas condições 
socioeconômicas. Em situações de precariedade, a terapia nutricional 
domiciliar deve ser contraindicada e, por fim, ao responsável pela 
preparação da fórmula deve ser observado não só os cuidados 
necessários para a higienização de material, equipamentos e demais 
utensílios, como também do asseio pessoal.
Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!
Questão 2 – Resposta A
A resposta correta é V – V – F – V. Na infusão gravitacional 
intermitente, os volumes padrões infundidos são entre 250 mL a 
500 mL. Poucos pacientes toleram até 750 mL por administração, 
e acima deste volume é contraindicado. Quanto ao fato de se 
obter as necessidades nutricionais determinadas, essa questão é 
específica para cada caso clínico e tipo de dieta.
Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!
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Questão 3 – Resposta D
Está correta somente a afirmação:
II – Em pacientesem uso de TNED, até que haja segurança de 
que a ingestão oral esteja adequada e suficiente para o paciente, 
o acesso enteral deve ser mantido. Os acessos só podem ser 
retirados após se ter certeza que a nova terapia nutricional é 
capaz de fornecer os nutrientes necessários às recomendações do 
paciente. Em relação à transição de um tipo de terapia para outro, 
independentemente de ser parenteral e/ou enteral, ambas devem 
ser feitas de forma gradual.
Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!
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Terapia nutricional enteral e 
parenteral em pediatria e 
doenças específicas
Autora: Iara Gumbrevicius 
Objetivos
• Conhecer as indicações e contraindicações de uso 
das terapias enteral e parenteral em pediatria.
• Saber quais são os modelos de infusão mais 
utilizados em pediatria.
• Conhecer exemplos de doenças específicas que 
requerem o uso de terapia nutricional enteral e/ou 
parenteral no tratamento nutricional.
102102 
O uso da terapia nutricional enteral (TNE) e/ou terapia nutricional 
parenteral (TNP) na prática clínica é, cada vez mais, fundamental 
no tratamento nutricional de pacientes, seja para recuperação e/ou 
manutenção do seu estado nutricional. Tanto em pediatria como em 
doenças específicas em adultos, a terapia nutricional (TN) é essencial 
para tratar ou reduzir os riscos de desnutrição e complicações clínicas 
que possam aumentar comorbidades e mortalidade nessas populações.
1. Terapia nutricional enteral e parenteral 
em pediatria
A nutrição enteral (NE) é a primeira opção quando o trato gastrintestinal 
está funcionante, podendo ser utilizada a via oral, gástrica ou ostomias. 
As contraindicações absolutas para o uso deste tipo de terapia são: 
enterocolite necrotizante, perfuração intestinal, obstrução intestinal e 
infecção intra-abdominal grave (OLIVEIRA e IGLESIAS, 2014).
As indicações da TNE são (NIEMAN CARNEY L. et al; ASPEN, 2010; 
KOLACEK, 2008 apud OLIVEIRA e IGLESIAS, 2014; VASCONCELOS, 2014):
• Ganho inadequado ponderal ou estatural por um mês nos 
lactentes.
• Perda de peso ou não ganho de peso em três meses em crianças 
acima de dois anos de idade.
• Modificação em dois canais de crescimento nos gráficos de peso 
para idade ou peso para estatura.
• Dobra tricipital menor que o percentil 5 para a idade.
• Inabilidade de consumir por via oral cerca de 80% das 
necessidades energéticas para a idade.
• Tempo gasto para alimentação acima de quatro horas em 
pacientes com desabilidades.
103103 103
• Aumento das necessidades nutricionais ocasionados por doenças 
(exemplos: fibrose cística, cardiopatia congênita, doença renal, 
infecção etc.).
• Disfunção motora oral por prematuridade, doença neuromuscular 
(distúrbios de sucção e deglutição) e comprometimento 
neurológico (paralisia cerebral).
• Anormalidades estruturais ou funcionais do TGI (malformação 
congênita, fístula traqueoesofágica com fístula proximal de alto 
débito, obstrução intestinal proximal, imunodeficiência primária e 
secundária.
• Doenças graves como queimadura, trauma, cirurgias, intubação 
traqueal e tumores na cavidade oral, cabeça e pescoço.
Normalmente a nutrição enteral é administrada por via gástrica ou pós-
pilórica na posição duodenal ou jejunal. A sonda pode ser colocada via 
nasal, mas deve-se utilizar a via oral nos recém-nascidos ou no caso de 
lesão nas narinas ou retrofaríngea. A alimentação intragástrica possui 
vantagens como: maior flexibilidade de horários, fácil posicionamento 
de tubos, ofertas de maior volume, maior tolerância osmótica, menor 
frequência de diarreia e menor ocorrência de Síndrome de Dumping – 
precoce ou tardia (OLIVEIRA e IGLESIAS, 2014).
PARA SABER MAIS
Síndrome de Dumping é uma resposta fisiológica na 
presença de grandes quantidades de alimentos sólidos ou 
líquidos na porção proximal do intestino. Em função dos 
esvaziamento gástrico precoce, os sinais e sintomas podem 
ser (OLIVEIRA e IGLESIAS, 2014):
• Precoce: ocorre em até 30 minutos. O conteúdo 
hiperosmolar da dieta chega à luz intestinal de forma 
104104 
muito rápida. Isso causa a translocação de fluídos para 
a luz intestinal, ocasionando resposta vaso vagal, que 
provoca taquicardia, sudorese etc. O uso de açúcares 
piora o quadro.
• Tardio: se dá depois de duas horas. Após o alimento 
alcançar o intestino e ser absorvido, o pâncreas produz 
alta concentração de insulina, provocando um quadro 
de hipoglicemia. O tratamento deve ser feito à base 
de açúcares.
De uma forma geral e, principalmente quando o esvaziamento gástrico 
estiver alterado, as infusões de fórmulas gástricas contínuas são 
mais bem aceitas do que os métodos em bolus. Havendo retardo do 
esvaziamento gástrico e em pacientes cujos reflexos protetores das vias 
aéreas estejam comprometidos, a via pós-pilórica deve ser utilizada a 
fim de reduzir os riscos de broncoaspiração (OLIVEIRA e IGLESIAS, 2014).
Em pacientes que precisam de terapia nutricional com a utilização 
de sonda por tempo prolongado deve-se utilizar a gastrostomia ou 
jejunostomia que são indicadas em casos de: NE estimada por mais de 
dois meses, doença cardiorrespiratória grave, anomalias congênitas, 
dificuldade de sucção e deglutição, estenose de esôfago. Jejunostomias 
são raras em crianças, sendo indicadas somente em eventos gástricos e 
duodenais (OLIVEIRA e IGLESIAS, 2014).
Os modelos de infusão mais utilizados em pediatria são (OLIVEIRA e 
IGLESIAS, 2014):
• Bolus: utiliza-se seringa ou equipo em infusão, não infundindo 
muito rápido (5 a 10 mL/minuto), uma vez que poderá ocasionar 
desconforto ao paciente, que deve estar em repouso.
105105 105
• Intermitente: a dieta deve ser infundida em 24 horas, dividida em 
intervalos para repouso (infundir em duas horas e intervalo de 
uma hora para repouso).
• Noturna: auxilia na liberdade do paciente durante o dia. 
Recomenda-se este modelo quando a meta for a suplementação 
da ingestão oral de nutrientes, já que não são indicados grandes 
volumes de dieta em períodos curtos (quatro a seis horas).
• Contínuo: infusão durante 20 a 24 horas. Quando os volumes são 
pequenos (máximo 300 mL) é preciso trocar a sonda com a dieta a 
cada duas horas.
Para todos os modos de infusão recomenda-se a utilização de bombas 
de infusão, exceto em bolus, quando for possível o uso de seringa ou de 
infusão gravitacional.
O uso da terapia nutricional enteral de forma precoce é indicado 
conforme estabilidade do paciente, utilizando o trato gastrintestinal 
sempre que possível e suplementando com nutrição parenteral 
periférica ou central, quando a NE não for suficiente – principalmente 
em pacientes com desnutrição grave. É importante adotar medidas 
preventivas de complicações, que são: manter decúbito lateral direito 
ou elevado em 30 a 45º, dividir o volume total diário em oito frascos e 
infundir o conteúdo programado em duas horas, com intervalo de uma 
hora de descanso. Deve-se iniciar a dieta com 1/4 a 1/5 do volume total 
diário, aumentando gradativamente a partir do segundo dia e atingindo 
75% no terceiro dia, com fornecimento integral das necessidades 
nutricionais no quarto dia. Esse esquema de administração pode ser 
modificado de acordo com a tolerância do paciente. Ao atingir 70% das 
necessidades energéticas do paciente, a nutrição parenteral deve ser 
suspensa (OLIVEIRA e IGLESIAS, 2014).
Em pacientes com uso de dieta enteral por via gástrica, o resíduo 
gástrico deve ser medido antes de cada infusão. Se o volume do 
resíduo medido exceder 20% do previamente administrado, a infusão 
106106 
da próxima dieta deve ser suspensa e, caso este volume se repita, 
a alimentação deve ser interrompida e os sinais de intolerância 
ou complicações digestivas devem ser avaliados (OLIVEIRA e 
IGLESIAS, 2014).
Os parâmetros utilizados para monitoração de pacientes pediátricos em 
uso de TNE são: peso, comprimento, perímetro cefálico, ganho de peso, 
crescimento linear, ingestão de calorias, nutrientes, balanço nitrogenado 
e hídrico, perímetro abdominal,resíduo gástrico, presença de vômitos, 
fezes (volume, frequência, consistência), temperatura, posição da sonda 
enteral e cuidados com o local da inserção da sonda (modificado de 
SZESZYCHI et al., 2010 apud OLIVEIRA e IGLESIAS, 2014).
É essencial avaliar os indicadores de qualidade em terapia nutricional 
pediátrica, que são (GANDOLFO et al., 2018):
• Taxa de realização do risco nutricional: é a relação do número 
de pacientes triados nas primeiras 24 horas e o número total de 
pacientes internados no mês. A meta é de valores ≥ 80%.
• Taxa de realização de anamnese alimentar inicial: é a relação do 
número de anamneses alimentares efetivadas em 72 horas a 
partir da internação e o número de pacientes internados no mês. 
A meta é de valores ≥ 75%.
• Taxa de adequação do volume infundido em relação ao prescrito 
em pacientes em terapia nutricional enteral (TNE): o indicador é a 
relação entre o volume total de dieta enteral prescrita no mês (em 
Lt ou mL) e o volume total de dieta enteral infundida. A meta é de 
valores ≥ 80%.
• Taxa de pacientes em terapia nutricional (TNE e/ou TNP) que 
atingiram as necessidades nutricionais definidas pela equipe 
multiprofissional de terapia nutricional (EMTN): o indicador mede 
mensalmente a porcentagem de pacientes em TN (TNE e/ ou TNP) 
que atingiram as necessidades nutricionais definidas pela EMTN. 
A meta é definida pela EMTN.
107107 107
• Taxa de reavaliação nutricional periódica em pacientes 
hospitalizados: conforme protocolo institucional, deve ser 
considerada a relação entre o número total de reavaliações 
efetuadas e o número total de reavaliações a serem realizadas. 
A meta é de valores ≥ 80%.
• Taxa de orientação nutricional na alta hospitalar: realizado a 
partir do número total de pacientes que receberam orientação 
nutricional na alta hospitalar em relação ao número total 
de pacientes que receberam alta hospitalar. A meta é de 
valores ≥ 80%.
• Taxa de efetividade do atendimento nutricional: realizado a 
partir do número de pacientes com duas avaliações no período 
(mês) que melhoraram ou mantiveram seu estado nutricional em 
relação ao total de pacientes avaliados no período. A meta é de 
valores ≥ 80%.
• Taxa de jejum > 24h em pacientes em terapia nutricional enteral 
(TNE): realizado a partir do total de dias em que os pacientes 
receberam TNE no mês em relação ao total de dias em jejum 
acima de 24h. A meta é de valores ≤ 20%.
• Taxa de avaliação de aceitação de complemento alimentar oral: é 
a relação do volume total de complemento alimentar consumido 
em relação ao volume total de complemento alimentar prescrito. 
A meta é de 75%.
• Taxa de conformidade em prontuário: considera o total de 
prontuários de pacientes com informações registradas em 
conformidade em relação ao total de prontuários avaliados. 
A meta é de 100%.
• Taxa de conformidade de prescrição de terapia nutricional (TN) 
com indicação pela EMTN: considera o total de prescrições de TN 
em relação ao total de indicações efetuadas pela EMTN. A meta é 
de valores ≤ 10%.
108108 
• Taxa de perda de sonda para nutrição enteral (retirada 
inadvertida ou obstrução): Relação do número de perdas de 
sonda em relação ao número de pacientes que utilizam a sonda. 
A meta é de valores < 10%.
• Taxa de infecção de cateter venoso central (CVC) para nutrição 
parenteral (NP): Medir o percentual mensal do índice de infecção 
relacionado ao CVC em pacientes com cateter instalado para NP. 
A meta é < 5%.
A TNP tem sido utilizada em pacientes subnutridos crônicos, com risco 
de subnutrição por doença aguda ou em pós-operatório complicado, na 
síndrome de má absorção intestinal e no tratamento do recém-nascido 
pré-termo. O início da TNP depende da condição clínica e da idade do 
paciente. No recém-nascido pré-termo, falta de aporte nutricional por 
mais de 24 horas pode ser muito danoso, devendo-se iniciar a TNP no 
primeiro dia. Sempre que possível é indicado associar a TNP com TNE, 
principalmente se esta é administrada em pequenos volumes (FARIA e 
DELGADO, 2014).
As indicações da TNP são: vômitos incoercíveis, diarreia grave, íleo 
adinâmico, obstrução intestinal completa, fístula digestiva ou perfuração 
intestinal. São exemplos de contraindicações ao uso da TNP: TGI com 
função preservada, instabilidade hemodinâmica e distúrbios metabólico-
eletrolíticos graves (FARIA e DELGADO, 2014).
As soluções com concentração de glicose até 12% devem ser 
infundidas em veias periféricas, enquanto que superiores a 12% 
devem ser administradas por veia central. A TNP periférica poderá 
suprir as necessidades nutricionais total ou parcialmente em crianças 
impossibilitadas de ingerir ou absorver nutrientes por via oral ou enteral 
ou ainda quando o acesso venoso central não for disponível. Crianças 
impossibilitadas de receber nutrição pelo trato digestório por mais de 
duas semanas e cujas necessidades não sejam atingidas pela via periférica 
necessitam receber nutrição parenteral por via central, com maior 
concentração e aporte total de nutrientes (FARIA e DELGADO, 2014).
109109 109
A osmolaridade máxima permitida por veia periférica é de 900 mOsm/L. 
Em soluções de concentrações mais elevadas, com necessidade hídricas 
e nutricionais não sendo atingidas pela via periférica ou na estimativa 
de uso prolongado de nutrição parenteral, deve-se dar preferência 
ao acesso venoso central. A suplementação nutricional com terapia 
parenteral combinada com a integral pode ser uma alternativa efetiva 
para atingir 100% das necessidades calóricas e proteicas, principalmente 
nos primeiros dias de internação, quando a TNE pode ser insuficiente 
(FARIA e DELGADO, 2014).
As principais complicações relacionadas à TNP são: trombose, flebite, 
sepse (relacionadas ao cateter e ou à solução), hiper ou hipoglicemia, 
variações das necessidades de eletrólitos, uremia, colestase, aumento de 
enzimas hepáticas, trombocitopenia, hemólise, aumento do CO2 (FARIA e 
DELGADO, 2014).
2. Terapia nutricional enteral e parenteral em 
doenças específicas
2.1 Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
A SDRA é uma doença com alta relação com sepse (prevalência acima de 
47%). O tratamento não é pura e especificamente medicamentoso, pois 
várias estratégias devem ser adotadas em conjunto a fim de estabelecer 
o suporte adequado para recuperação do paciente. Existem inúmeras 
condutas na condução do paciente com SDRA e a terapia nutricional é 
uma das principais (ISOLA e TOLEDO, 2015).
A nutrição correta e balanceada aplicada no momento certo é essencial 
para evitar déficit energético, perda de massa magra, inclusive dos 
músculos da mecânica respiratória. A terapia nutricional adequada pode 
modular a resposta inflamatória e acelerar a recuperação do paciente 
com SDRA. A utilização de fórmulas enterais enriquecidas com ácido 
graxo eicosapentaenoico (ômega 3) associado com ácido gamalinolênico 
e antioxidantes tem sido avaliada positivamente na literatura (ISOLA e 
TOLEDO, 2015).
110110 
O paciente com SDRA deve ser tratado como paciente grave. A via de 
escolha preferencial de terapia nutricional deve ser a via enteral, com 
início de forma precoce (24h a 48h após a admissão hospitalar), desde 
que os pacientes estejam hemodinamicamente compensados. As 
necessidades calóricas giram em torno de 20 a 30 Kcal/Kg de peso por 
dia e podem também ser calculadas por meio de equações ou, ainda, 
por calorimetria indireta. As necessidades proteicas são distribuídas 
de acordo com o índice de massa corpórea (IMC), conforme destacado 
no Quadro 1.
Quadro 1 – Necessidade proteica, segundo as diretrizes brasileiras 
de ventilação mecânica
IMC Grama / Kg de peso ideal / dia
< 30 Kg/m2 1,2 a 2,0
Obesidade I e II (30 – 40 Kg/m2) ≥ 2,0
Obesidade III (> 40 Kg/m2) ≥ 2,5
Fonte: adaptado de Barbas et al. (2015) apud Isola e Toledo (2015).
A oferta de nutrientes além da capacidade de metabolização promove 
sérios danos metabólicos e clínicos para o paciente grave, a exemplo de: 
hipercapnia, azotemia,falência de desmame da ventilação mecânica, 
distúrbio de eletrólitos, hiperglicemia, infecção, prejuízo na cicatrização, 
imunossupressão, esteatose hepática (ISOLA e TOLEDO, 2015).
Para modular a resposta inflamatória é fundamental a escolha da 
emulsão lipídica (seja enteral ou parenteral), pois esta deve ter 
características anti-inflamatórias ou menos inflamatórias. O ácido 
eicosapentaenoico (EPA) e gamalinolênico (GLA) em conjunto podem 
reduzir a resposta inflamatória pulmonar (Figura 1) e até mesmo 
melhorar a oxigenação, o tempo de ventilação mecânica, tempo de 
permanência na UTI e no hospital, reduzindo a mortalidade (ISOLA e 
TOLEDO, 2015).
111111 111
Figura 1 – Resumo esquemático dos EPA e GLA
Legendas: AA: ácido araquidônico; GLA: ácido gamalinolênico; EPA: ácido 
eicosapentaenoico; DGLA: ácido di-homogamalinolênico; PGE: prostaglandina; 
TXA: tromboxano; LTB: leucotrienos.
Fonte: adaptada de Novak et al. (2003) apud Isola e Toledo (2015, p. 244).
2.2 Obesidade na Unidade de Terapia Intensiva (UTI)
A NE precoce deve ser utilizada, em obesos graves, da mesma forma 
que em outros pacientes em terapia intensiva em condições graves, 
sendo a escolha preferencial para oferta proteico-calórica. A NE 
auxilia na redução do estresse oxidativo pré-existente. Não é indicado 
manter esses pacientes em jejum, pensando-se nas suas reservas 
corporais, pois essa prática aumenta a perda de massa magra e induz o 
desenvolvimento de sarcopenia (NUNES e GARNES, 2015).
Os benefícios da NE precoce só são obtidos com oferta de 50% a 65% 
das metas nutricionais estimadas. Há que se observar as condições 
da dismotilidade gástrica, quadro este comum em obesos graves, com 
prejuízo do esvaziamento gástrico e maior risco de intolerância à NE. 
Nesses casos, a oferta da NE com acesso via pós-pilórica pode reduzir 
riscos (NUNES e GARNES, 2015).
112112 
Não há uma regra geral para oferta calórica não proteica em pacientes 
obesos graves; existem recomendações de carboidratos/lipídios 
de 60/40 e 70/30, com foco no controle glicêmico e manutenção de 
triglicerídeos plasmáticos abaixo de 400 mg/dL. A oferta proteica deve 
atingir 40% a 50% do gasto energético em repouso, com a finalidade 
de diminuir a oferta de carboidratos sem aumentar o catabolismo 
proteico. Tem sido comum o uso da nutrição hipocalórica permissiva, 
caracterizada pela redução da oferta calórica de 30% a 70% do estimado, 
com aumento da oferta proteica de 50% a 60% das calorias oferecidas. 
A restrição calórica nesses casos promove controle glicêmico e de 
resistência periférica da insulina, com prevenção da hiperalimentação e 
suas consequências metabólicas. Nesse cenário, há perda de peso e de 
gordura corporal, entretanto, esse não é um objetivo primário nessas 
condições clínicas (NUNES e GARNES, 2015).
De acordo com a American Society for Parenteral and Enteral Nutrition 
(ASPEN) e a Society of Critical Care Medicine (SCCM), a nutrição 
hipocalórica permissiva é indicada em pacientes obesos em terapia 
nutricional enteral e tem como meta a oferta calórica de 11 a 14 Kcal/
Kg de peso atual/dia e, em relação às proteínas, a oferta deve ser de 
2 g/Kg de peso ideal para pacientes com IMC entre 30 – 39,9 Kg/m2 e 
2,5 g/Kg de peso ideal para pacientes com IMC ≥ 40 Kg/m2 (apud 
NUNES e GARNES, 2015).
2.3 Paciente cirúrgico crítico
Um dos grandes problemas encontrados em UTIs são as complicações 
advindas das cirurgias abdominais, a exemplo do íleo pós-operatório 
(íleo adinâmico), classificado como primário, quando ocorre sem fator 
causal ou secundário, se associado a uma condição ou complicação. 
Clinicamente, o paciente apresenta náuseas, vômitos, distensão 
abdominal e intolerância à nutrição enteral. Íleo prolongado aumenta 
os riscos de broncoaspiração e déficits nutricionais, com aumento do 
tempo de ventilação mecânica. As principais causas são: fístulas pós-
113113 113
operatória, abcesso intra-abdominal, corpo estranho na cavidade 
abdominal, obstrução intestinal pós-operatória precoce, entre outras. 
A duração do íleo pós-operatório varia de acordo com a região do trato 
gastrintestinal, sendo: estômago (12h a 24h); intestino delgado (5h a 
7h); cólon direito (24h a 48h); cólon esquerdo (36h a 60h) (AGUILAR-
NASCIMENTO, 2015).
ASSIMILE
A expressão íleo prolongado ou íleo paralítico são 
denominadas quando a dismotibilidade persiste por 
mais de quatro dias. Essa diferença entre íleo pós-
operatório e íleo paralítico é importante, em função de 
possíveis alterações fisiopatológicas distintas entre eles 
(AGUILAR-NASCIMENTO, 2015).
De uma forma geral, a prescrição da dieta para esses pacientes só 
é liberada após a volta do peristaltismo, com a presença de ruídos 
hidroaéreos e eliminação de gases. Esse protocolo faz com que o 
paciente fique em jejum por dois a cinco dias após a cirurgia, recebendo 
apenas hidratação venosa com soluções cristalinas, com um mínimo 
de energia e sem oferta de nitrogênio. Essa condição aumenta a 
desnutrição presente, assim como a probabilidade de translocação 
bacteriana. Assim, ocorrem mais infecções pós-operatória, maior 
permanência hospitalar e mais gastos nas unidades hospitalares. Vários 
estudos já mostram que a terapia nutricional enteral precoce é indicada 
e segura após anastomoses digestivas, em pacientes em estado crítico 
ou não (AGUILAR-NASCIMENTO, 2015).
A reintrodução da dieta no paciente cirúrgico em estado grave deve 
ser precoce, 12h a 24h após a cirurgia, podendo ser prescrita por via 
oral ou enteral, desde que em estabilidade hemodinâmica. Entretanto, 
114114 
em pacientes instáveis em uso de altas doses de aminas vasoativas, 
o início da terapia nutricional pós-operatória deve ser postergado. 
No pós-operatório, a TNE tem se mostrado superior à TNP (AGUILAR-
NASCIMENTO, 2015).
O uso de imunonutrientes como arginina, ácidos graxos, ômega 3 e 
nucleotídeos, com ou sem glutamina no pós-operatório precoce, tem 
sido associado a menor incidência de complicações pós-operatórias, 
atenuação de respostas inflamatórias e modulação da resposta 
imunológica (AGUILAR-NASCIMENTO, 2015).
A introdução da TNP no pós-operatório é muito discutida quando a TNE 
não é suficiente ou não se inicia por íleo prolongado. Essa terapia deve 
ser utilizada em casos com presença de fístulas intestinais de alto débito, 
principalmente na região jejunoileal. A European Society for Clinical 
Nutrition and Metabolism recomenda um início precoce, considerando 
dois a três dias. Atualmente, recomenda-se a terapia nutricional mista 
(TNE + TNP) (AGUILAR-NASCIMENTO, 2015).
Em pacientes com estresse moderado, a recomendação é de 1,2 g a 1,5 g 
de proteínas/Kg de peso/dia, enquanto que, em alto nível de estresse, a 
recomendação é de 2 g/Kg de peso/dia. No pós-operatório, com resposta 
inflamatória sistêmica importante ou sepse, recomenda-se a prescrição 
de 20 a 25 Kcal/Kg de peso/dia (AGUILAR-NASCIMENTO, 2015).
Resumindo, em paciente crítico cirúrgico, a terapia nutricional precoce 
deve ser recomendada, não havendo motivos para mantê-lo em jejum 
até a eliminação de gases ou audição de ruídos hidroaéreos. Havendo 
possibilidades clínicas, a TNE é a primeira escolha no pós-operatório 
e, na impossibilidade do uso do trato gastrintestinal ou quando não se 
alcançam as metas nutricionais com a TNE, a TNP deve ser prescrita, 
de forma isolada ou em conjunto com a NE. É importante destacar 
também que o controle hídrico deve ser assegurado no pós-operatório, 
pois o aumento nesse balanço está associado com maior tempo de 
internação na UTI, aumento de morbidades e mortalidade (AGUILAR-
NASCIMENTO, 2015).
115115 115
2.4 Pancreatite aguda grave
O suporte nutricional deve ser iniciado de forma precoce, assim que o 
paciente esteja reanimado hemodinamicamente. A via enteral deve ser 
a primeira escolha, não sendo obrigatório o posicionamento da sonda 
com extremidade distal pós-pilórica, embora muitos especialistas e uma 
diretriz recomendem a oferta jejunal como sendo a mais indicadae 
segura nos primeiros dias de alimentação. Diversas revisões sistemáticas 
e metanálises não demonstram vantagens da nutrição parenteral quando 
comparada à nutrição enteral, mesmo que esta tenha atestado sua 
segurança e eficiência quando comparada à dieta zero ou determinados 
tipos de dieta enteral. Uma revisão sistemática mostrou melhor desfecho 
em pacientes alimentados por via enteral, nas primeiras 48 horas, 
associando fibras e probióticos à fórmula enteral (LOSS e TOLEDO, 2015).
Uma prática comum em várias UTIs é promover alimentação inicial 
com fórmulas semielementares, a fim de reduzir o estímulo à secreção 
pancreática. Evidências recentes mostram que essa pode ser uma 
prática desnecessária na maioria dos casos, já que esses pacientes 
podem ser alimentados de forma precoce ao receber nutrientes no 
estômago, ofertados em uma forma polimérica (LOSS e TOLEDO, 2015).
Os benefícios da nutrição enteral nesses pacientes ocorrem, 
provavelmente, em função da manutenção do trofismo intestinal, 
diminuição ou correção da disbiose e manutenção da atividade 
imunológica adequada. Nestas condições pode haver diminuição 
da probabilidade de translocação bacteriana e perpetuação de uma 
resposta inflamatória sistêmica importante, com consequente disfunção 
de vários órgãos (LOSS e TOLEDO, 2015).
Não é fácil quantificar a oferta energética que deve ser administrada ao 
paciente. A calorimetria indireta é a ferramenta padrão-ouro para esta 
avaliação, entretanto, não havendo essa disponibilidade, adota-se a 
oferta de 25 a 30 Kcal/Kg/dia ou a equação de Harris Benedict. 
O teor proteico varia de 1,5 a 2,0 g/Kg de peso/dia. A perda de nitrogênio 
pode alcançar de 20 a 40 g/dia, o que exige uma dieta hiperproteica, 
116116 
devendo ser redobrada a atenção aos casos de insuficiência hepática e 
renal. A oferta de carboidratos deve compor 50% do total de calorias, 
pois valores superiores a 4 a 5 g/Kg/dia (enteral) ou 4 a 5 mg/Kg/min 
(parenteral) deste substrato se associa à hiperglicemia. A monitoração da 
glicemia é fundamental, sendo o uso da insulina uma forma frequente de 
controlar a glicemia. A oferta de lipídeos deve ser inferior a 30% a 35% do 
total de calorias, com carga de 0,8 a 1,5 g/Kg/dia, com monitoração das 
concentrações de triglicérides. Em casos de concentração de triglicérides 
acima de 500 mg/dL, o lipídio deve ser minimizado ou eventualmente 
excluído (LOSS e TOLEDO, 2015).
De uma forma geral, sempre que possível, a terapia nutricional – enteral 
e/ou parenteral, deve ser iniciada de forma precoce em pediatria 
e nas doenças específicas, a fim de reduzir diversas complicações 
clínicas, diminuir o tempo de internação e os custos hospitalares, 
proporcionando, assim, melhor qualidade de vida aos pacientes.
TEORIA EM PRÁTICA
Paciente F. L. P., com quatro anos de idade, foi admitido na 
unidade hospitalar que você é responsável como nutricionista 
clínico. O motivo foi que ele sofreu graves queimaduras dos 
membros inferiores após derrubar do fogão uma panela com 
água quente. Após anamnese detalhada, você verificou que 
o paciente não apresenta ganho de peso nos últimos três 
meses, e seu consumo por via oral é equivalente a 65% das 
necessidades energéticas para a idade.
Qual o tipo de terapia mais indicada para esse caso? 
Qual o posicionamento da sonda mais apropriado? 
A terapia nutricional deve ser utilizada de forma exclusiva? 
Com a TN proposta, há grande risco de ocorrência de 
Síndrome de Dumping?
117117 117
VERIFICAÇÃO DE LEITURA
1. Paciente M. P., gênero feminino, três anos de idade, 
95 cm de altura e peso atual de 11 Kg, foi admitida na 
unidade hospitalar para tratamento de subnutrição. 
Seu trato gastrintestinal está funcionante e ela está 
hemodinamicamente estável, sem apresentar quaisquer 
outras ocorrências mais graves. Após anamnese 
nutricional, foi constatado que suas necessidades 
energéticas eram de 1300 Kcal/dia e que seu consumo 
diário era de 800 Kcal/dia. A paciente não responde a 
alternativas nutricionais para aumento do consumo 
energético por via oral. Com base nesse contexto, é 
correto afirmar que:
a. Deve-se tentar aumentar o consumo de alimentos 
ricos em nutrientes diversos para atingir suas 
necessidades nutricionais.
b. Há indicação de uso da terapia nutricional parenteral 
(TNP), uma vez que seu consumo diário está abaixo 
das necessidades nutricionais estabelecidas.
c. Deve ser iniciada a nutrição enteral (NE), uma 
vez que seu consumo está abaixo de 80% das 
recomendações diárias.
d. Imediatamente deve ser feita uma associação entre 
nutrição por via oral, enteral e parenteral, a fim de 
atingir suas necessidades nutricionais. 
e. Deve ser oferecida a alimentação por via oral, 
complementando o que falta para atingir suas 
necessidades nutricionais, com nutrição parenteral.
118118 
2. A TNP em pediatria deve ter suas soluções com 
concentração de glicose até sendo infundidas 
em veias periféricas, enquanto que devem ser 
administradas por . Crianças impossibilitadas 
de receber nutrição pelo trato digestório por mais de 
 e cujas necessidades não sejam atingidas pela 
via periférica necessitam receber nutrição .
Complete as lacunas e, na sequência, assinale a 
alternativa que representa a sequência correta.
a. 10%; superiores a 10%; veia central; 30 dias; 
parenteral por via central. 
b. 15%; superiores a 20%; veia central; duas semanas; 
enteral por via gástrica.
c. 20%; superiores a 20%; veia central; quatro semanas; 
enteral por jejunostomia.
d. 20%; superiores a 20%; veia central; quatro semanas; 
enteral por gastrostomia.
e. 12%; superiores a 12%; veia central; duas semanas; 
parenteral por via central.
3. O paciente com síndrome do desconforto respiratório 
agudo pode desenvolver sérios danos metabólicos e 
clínicos com a oferta de nutrientes além da capacidade 
de metabolização. Em relação à recomendação de 
proteínas, para um paciente com IMC de 28,5 Kg/m2 e 
peso ideal de 65 Kg, a oferta deve ser de:
a. 162,5 g/dia.
b. 78 g a 130 g/dia.
119119 119
c. 65 g/dia.
d. 52 g a 62,5 g/dia
e. 97,5 a 162,5 g/dia.
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121121 121
Gabarito
Questão 1 – Resposta C
O consumo energético recomendado é de 1300 Kcal/dia e seu 
consumo está em 800 Kcal/dia, ou seja, é equivalente a 61,5% das 
necessidades. A recomendação de TNE, sendo indicada, ocorre 
quando há inabilidade de consumir por via oral cerca de 80% das 
necessidades energéticas para a idade. Como o TGI da criança está 
funcionante e ela está estável hemodinamicamente, sem outras 
alterações que impeçam o uso da nutrição enteral, esta deve ser 
a primeira escolha para se alcançar as necessidades energéticas 
diárias. Nesse caso, inicialmente a TNP não é indicada, pois com uso 
da TNE pode se tentar atingir as recomendações nutricionais para 
essa criança e evitar várias complicações que a TNP possa provocar.
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Questão 2 – Resposta E
12%; superiores a 12%; veia central; duas semanas; parenteral 
por via central. A TNP em pediatria deve ter suas soluções 
com concentração de glicose até 12% sendo infundidas em 
veias periféricas, enquanto que superiores a 12% devem ser 
administradas por veia central. Crianças impossibilitadas de receber 
nutrição pelo trato digestório por mais de duas semanas e cujas 
necessidades não sejam atingidas pela via periférica necessitam 
receber nutrição parenteral por via central.
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Questão 3 – Resposta B
Em relação à recomendação de proteínas, para um paciente com 
IMC < 30 Kg/m2 a oferta deve ser de 1,2 a 2,0 g/Kg de peso ideal/dia. 
Como o IMC é menor que 30 Kg/m2 (28,5 Kg/m2 ) e seu peso ideal é 
de 65 Kg, basta multiplicar 65 por 1,2 (78 g) e 65 por 2,0 (130 g) para 
saber os valores mínimos e máximos de proteínas/dia.
Feedback de reforço: Retome a leitura e tente novamente!
122122122 
Alimentação transicional, 
síndrome de realimentação 
e questões éticas
Autora: Iara Gumbrevicius 
Objetivos
• Identificar exemplos de formas de alimentação 
transicional.
• Conhecer a definição e riscos da síndrome de 
realimentação.
• Saber como proceder com o manejo clínico da 
síndrome da realimentação.
• Conhecer as repercussões orgânicas causadas pela 
síndrome da realimentação.
• Avaliar as questões éticas envolvidas na terapia 
nutricional.
123123 123
1. Alimentação transicional, síndrome de 
realimentação e questões éticas
1.1 Alimentação transicional
A alimentação transicional não é simplesmente uma mudança de fase 
na alimentação, pois existem riscos e complicações graves que podem 
acometer o paciente no momento da realimentação, que podem, 
inclusive, levá-lo ao óbito. Em todos os momentos da terapia nutricional, 
questões éticas norteiam a atuação do profissional nutricionista clínico e 
estas devem ser consideradas em sua totalidade.
A alimentação transicional é um processo que ocorre quando se passa 
de um método de alimentação para outro, havendo a possibilidade 
de serem utilizados mais de um método simultaneamente. Durante o 
período de transição alimentar, o desafio da equipe multiprofissional 
é manter a alimentação balanceada para atingir as necessidades 
nutricionais do paciente. Para isso deve ser feita uma monitoração 
cuidadosa da tolerância do paciente em conjunto com o volume 
de dieta infundido por via parenteral, enteral e/ou oral (BLOCH e 
MUELLER, 2002).
Muitos especialistas indicam que dietas por via oral sejam inicialmente 
pobres em lipídios, isentas de lactose e pobres em carboidratos de 
rápida digestibilidade. Esses cuidados ocorrem para que o processo 
de digestão seja mais fácil e que a possibilidade de diarreia osmótica 
seja reduzida. Em resumo, a alimentação transicional deve ocorrer da 
seguinte forma (BLOCH e MUELLER, 2002):
• Alimentação parenteral para via enteral: o primeiro passo é 
introduzir uma quantidade mínima de alimentação enteral 
(30 a 40 mL/hora), para que seja estabelecida a tolerância 
gastrintestinal do paciente. Em um quadro de evolução positiva, 
124124 
a nutrição parenteral pode ser diminuída e, à medida que a 
infusão da nutrição enteral é aumentada de 25 a 30 mL/hora 
a cada 18 a 24 horas, a prescrição da nutrição parenteral é 
diminuída de forma concomitante. Quando o paciente passa a 
tolerar aproximadamente 75% das necessidades nutricionais por 
via enteral, a nutrição parenteral pode ser descontinuada. Esse 
processo pode levar de dois a três dias, sendo que em alguns 
casos essa estimativa é aumentada – dependendo do grau de 
comprometimento da função gastrintestinal.
• Alimentação parenteral para via oral: essa transição deve ser 
acompanhada por monitoração da quantidade oral e redução 
concomitante da infusão parenteral, para que seja mantida uma 
quantidade estável de nutrientes em cerca de 75% das necessidades 
nutricionais por via oral. Esse processo apresenta um prognóstico 
mais difícil, quando comparado à transição para a alimentação 
enteral, uma vez que depende do apetite do paciente, da sua 
motivação e bem-estar, além das condiçõesclínicas favoráveis para 
este processo. É importante que a monitoração seja feita de forma 
adequada após cessar a nutrição parenteral, a fim de avaliar a 
necessidade de se iniciar um suporte nutricional alternativo.
• Alimentação enteral para via oral: é indicado mudar a alimentação 
contínua para administração por períodos de 12 a 8 horas durante 
a noite, para restabelecer a sensação de fome e favorecer a 
alimentação por via oral. Pacientes que desejam se alimentar 
por via oral quando em uso da nutrição enteral, devem ser 
encorajados para isso, desde que apresentem condições clínicas 
para tal procedimento. Quando os pacientes não conseguem 
atingir suas necessidades nutricionais por via oral deve ser 
mantida uma combinação de nutrição enteral associada. 
Nesses casos, os suplementos orais são uma boa alternativa.
125125 125
1.2 Síndrome de realimentação
Conhecida também como roubo celular, a síndrome de realimentação 
(SR) ocorre em pacientes desnutridos graves ou em jejum prolongado, 
quando são realimentados (SILVA et al., 2009; ALVES, BARONE, 
WAITZBERG, 2017).
A SR pode ocorrer, em se tratando de terapia nutricional, tanto no início 
da nutrição enteral como na nutrição parenteral ou via oral.
Na SR diversos sistemas podem ser afetados, a exemplo dos sistemas 
cardiovascular, respiratório, musculoesquelético, neurológico, entre 
outros, podendo chegar a arritmias que podem levar o paciente a 
óbito. As principais características dessa síndrome são (ALVES, BARONE, 
WAITZBERG, 2017):
• Hipervolemia.
• Queda no nível sérico de eletrólitos, predominantemente os 
intracelulares: fósforo, magnésio e potássio.
• Alteração do metabolismo de glicose (hiperglicemia).
• Deficiência de vitaminas e oligoelementos.
A introdução da dieta pode ser um fator de estresse para o organismo. 
Processos enzimáticos que estavam inativos passam a ser ativos com a 
entrada de macronutrientes e várias reações químicas se iniciam. Nesse 
processo, a demanda de micronutrientes, previamente depletados, 
aumenta muito e, com isso, ocorre uma queda grave nas concentrações 
de eletrólitos, vitaminas e oligoelementos, a nível sérico e intracelular. 
Com esse quadro, ocorrem várias manifestações clínicas em função dos 
déficits de cada micronutriente e a não ocorrência de reações enzimáticas 
que dependem destes elementos (ALVES, BARONE, WAITZBERG, 2017).
Durante o processo de realimentação, a oferta de carboidratos provoca 
um aumento da concentração de insulina sérica com redução da 
concentração de glucagon. A insulina estimula a síntese proteica e 
126126 
também de glicogênio, facilitando a captação celular de glicose, fósforo, 
magnésio, potássio e cofatores, como a tiamina, além de aumentar a 
reabsorção renal de sódio e água. O problema que pode ocorrer nessa 
fase de recuperação do estado nutricional é o descontrole da resposta 
metabólica, dado pelo rápido influxo desses elementos para o meio 
intracelular, com consequente queda destes nas concentrações séricas 
(ALVES, BARONE, WAITZBERG, 2017).
As repercussões orgânicas causadas pela SR estão destacadas 
no Quadro 1.
Quadro 1 – Repercussões orgânicas causadas pela SR (deficiência de 
fosfato, magnésio, potássio e intolerância à glicose e líquidos)
Hipofosfatemia Hipomagnesemia Hipocalemia
Intolerância 
à glicose 
e líquidos
Cardíaca
Alteração da 
função do 
miocárdio, 
arritmia, 
insuficiência 
cardíaca 
congestiva, 
morte súbita.
Arritmia, taquicardia.
Arritmia, parada 
cardíaca, 
hipotensão 
ortostática, 
aumento da 
sensibilidade ao 
digital, alteração 
no eletrocar- 
diograma.
Insuficiência 
cardíaca 
congestiva, 
morte súbita, 
hipotensão 
arterial.
Gastrintestinal
Disfunção 
hepática, 
especialmente 
em cirróticos.
Dor abdominal, 
anorexia, diarreia, 
obstipação.
Obstipação, 
Íleo, 
exacerbação da 
encefalopatia 
hepática.
Esteatose 
hepática.
Neuromuscular
Paralisia 
arreflexiva 
aguda, confusão, 
coma, paralisia de 
nervos cranianos, 
perda difusa do 
sensório, letargia, 
parestesia, 
rabdomiólise, 
convulsões, 
síndromes de 
Guillain-Barré 
símile e fraqueza.
Ataxia, convulsão, 
fasciculação, 
hiporreflexia, 
irritabilidade, tremor 
muscular, mudança 
da personalidade, 
sinal de Trousseau +, 
convulsões, tetania, 
vertigem, fraqueza. 
Arreflexia, 
hiporreflexia, 
parestesia, 
paralisia, 
insuficiência 
respiratória, 
rabdomiólise, 
fraqueza.
Coma 
hiperosmolar 
não-cetótico.
127127 127
Metabólico
Alcalose 
metabólica, 
hipocalemia, 
intolerância 
à glicose.
Hiperglicemia, 
hipernatremia, 
acidose 
metabólica, 
desidratação.
Pulmonar
Insuficiência 
respiratória 
aguda.
Retenção 
de CO2, 
insuficiência 
respiratória.
Renal
Diminuição da 
concentração 
urinária, 
poliúria, 
polidipsia, 
nefropatia, 
mioglobinúria 
secundária a 
rabdomiólise.
Diurese 
osmótica, 
azotemia 
pré-renal.
Hematológico
Alteração da 
morfologia da 
hemácia, 
anemia 
hemolítica, 
trombocitopenia, 
diminuição da 
função das 
plaquetas, 
hemorragia, 
disfunção dos 
leucócitos.
Fonte: Silva et al. (2009, p. 1025).
Antes de iniciar a terapia nutricional de qualquer paciente, cabe à equipe 
multiprofissional de terapia nutricional avaliar se este apresenta riscos 
para síndrome de realimentação, conforme destacado na Tabela 1.
Tabela 1 – Fatores de risco para o desenvolvimento da 
síndrome de realimentação
Ter um ou mais dos seguintes:
IMC < 16 Kg/m2.
Perda de peso involuntária > 15 % nos últimos 3 – 6 meses.
Muito pouca ou nenhuma ingestão nutricional por mais de dez dias.
Baixos níveis séricos de potássio, fósforo ou magnésio antes da alimentação.
128128 
Ter dois ou mais dos seguintes:
IMC < 18,5 Kg/m2.
Perda de peso involuntária > 10% nos últimos 3 – 6 meses.
Muito pouca ou nenhuma ingestão nutricional por mais de cinco dias.
História de abuso de álcool ou drogas, incluindo insulina, 
quimioterapia, antiácidos e diuréticos.
Fonte: National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults. Clinical 
Guideline CG32 (2006) apud Alves, Barone, Waitzberg (2017, p. 1042).
PARA SABER MAIS
A restrição calórica em pacientes, como medida preventiva 
isolada da síndrome da realimentação, não é eficaz e 
tem sido associada ao atraso na recuperação do seu 
estado nutricional. Manter a oferta calórica na forma de 
carboidratos em menos de 40% é mais importante que a 
restrição calórica (ALVES, BARONE, WAITZBERG, 2017).
Na nutrição parenteral, a nutrição deve ser iniciada de forma lenta, 
com infusão de 25 mL/hora e os eletrólitos devem ser monitorados 
periodicamente, nas primeiras 48 horas (MONTE e SHIMA, 2014).
Ao se detectar que um paciente é de risco para SR, deve-se tomar as 
seguintes providências antes de iniciar a terapia nutricional (adaptado 
de CALDAS e ALVES, 2015 apud ALVES, BARONE, WAITZBERG, 2017):
• Dosar sódio, potássio, magnésio, fósforo e cálcio antes de iniciar a 
terapia nutricional (TN).
• Não é necessário normalizar as alterações eletrolíticas antes de 
iniciar a TN, a não ser que sejam graves, como fósforo < 1 mg/dL; 
magnésio < 1 mg/dL; potássio < 2,5 mEq/L. Nesse caso, corrigir as 
alterações antes de iniciar a TN. Se as concentrações séricas forem 
baixas, porém, superiores às descritas anteriormente, iniciar a 
correção de forma concomitante com o início da TN.
129129 129
• Suplementação venosa de vitaminas e oligoelementos: iniciar 
antes de começar a TN e mantê-la até atingir o sétimo dia.
• Hidratação adequada, tendo o cuidado com a tendência à 
retenção de sódio e água apresentada por esses pacientes.
• Iniciar a TN com 10 Kcal/Kg de peso/dia. Aumentar em média, 
5 Kcal/Kg de peso/dia até atingir a meta de macronutrientes, 
preferencialmente em até sete dias.
• Dosagem sérica de eletrólitos diária até atingir meta calórica, com 
pronta correção das desordens eletrolíticas. Manter monitoração 
do balanço hídrico, peso corporal e atenção para sinais/sintomas 
de insuficiência cardíaca.
• Iniciar suplementação basal de potássio, fósforo e magnésio, a 
nãoser que apresentem níveis séricos elevados.
1.3 Questões éticas
Infelizmente, entre muitos profissionais da saúde, principalmente 
médicos, é comum ouvir que não se proporciona terapia nutricional 
devido aos seus custos elevados ou por não poder contar com os 
recursos necessários para utilizar corretamente essa terapia. É 
importante frisar que a saúde do doente está acima de qualquer 
interesse econômico e que o profissional de saúde é obrigado a 
lutar pelos recursos mínimos indispensáveis para oferecer a terapia 
nutricional (ARENAS, PRADO, BARREIRA-ZEPEDA, 2009).
A ética, como estudo filosófico da moralidade, consiste em um sistema de 
crenças e práticas que afetam a formação do caráter. Entre as virtudes de 
uma ética médica que todo profissional da saúde deve praticar na atenção 
nutricional dos pacientes destacam-se (MÁRQUEZ et al., 2017):
• Compaixão: ajuda a quem sofre.
• Integridade: proteger e promover o interesse dos outros.
130130 
ASSIMILE
Bioética significa “ética da vida” ou “ética da biologia”, 
derivada do grego bios (vida) e ethos (ética). A bioética é 
conceituada como o estudo sistemático da conduta humana 
no campo das ciências biológicas e da atenção à saúde, na 
medida em que essa conduta é examinada à luz de valores e 
princípios morais (ARENAS, PRADO, BARREIRA-ZEPEDA, 2009).
Os médicos que prescrevem terapia nutricional devem ter como foco 
o cuidado centrado no paciente e baseado na clínica ética. Para isso, é 
necessário conhecimento e aplicação dos seguintes termos ou conceitos 
(ARENAS, PRADO, BARREIRA-ZEPEDA, 2009):
• Beneficência: obrigação de promover ações que possam, com 
maior probabilidade, beneficiar o paciente.
• Não maleficência: obrigação de se abster do que causa prejuízo 
ao paciente.
• Autonomia: direito de um indivíduo competente tomar decisões. 
Quando o paciente não pode fazê-lo, seja por idade ou invalidez, 
os membros mais próximos da família serão os que tomarão 
as decisões.
• Justiça: receber o paciente que tem direitos. Não é ético recusar 
a muitos pacientes a terapia nutricional adequada por ele não ter 
recursos ou porque seu seguro não cobre o procedimento.
• Utilitarismo: ação que produza o bem maior, para o maior número 
de pessoas de uma sociedade.
A fim de manter a dignidade de um paciente, este deve ser visto e 
tratado como pessoa, mais do que um processo de doença ou como 
um número de registro. É essencial ver o paciente como uma pessoa 
131131 131
que desenvolveu um processo de doença e que está associado a um 
momento da sua vida. É importante serem observadas suas relações 
familiares, religião, cultura, perspectiva sobre sua qualidade de vida, 
metas terapêuticas etc. A humanização é fundamental no tratamento 
clínico dos pacientes e envolve quatro conceitos básicos (ARENAS, 
PRADO, BARREIRA-ZEPEDA, 2009):
• Considerar cada paciente como um membro de sua família e tratá-
lo nutricionalmente como você gostaria de ser tratado.
• Demonstrar aos pacientes e suas famílias que todos são tratados 
dignamente e com respeito, independentemente do seu estatuto 
social e de seus antecedentes.
• Ser gentil e honesto, melhorando a comunicação com o paciente e 
familiares.
• Sempre considerar qual dos três objetivos é possível obter com 
a terapia nutricional: a cura da doença, o consolo se não houver 
nenhuma cura possível ou o auxílio ao paciente para morrer com 
dignidade.
Muitas vezes, a terapia nutricional não é instituída para prevenir a 
desnutrição aguda, sendo utilizada como último recurso. Essa conduta 
é um ato de omissão médica e os profissionais da nutrição não 
podem se silenciar nessas condições. O nutricionista de uma equipe 
multiprofissional de terapia nutricional (EMTN) deve agir nesses casos, 
principalmente quando sua aplicação beneficiará o paciente. É de 
responsabilidade do médico fornecer terapia nutricional ao paciente o 
quanto antes, a fim de evitar desnutrição intra e extra-hospitalar e para 
alívio da deficiência (ARENAS, PRADO, BARREIRA-ZEPEDA, 2009).
O plano de cuidados avançados é fundamental na admissão hospitalar 
dos pacientes. Os dilemas éticos voltados ao não início ou à exclusão da 
terapia nutricional devem ser discutidos, preferencialmente, antes da 
doença e da hospitalização. É preciso conversar com o paciente sobre 
seus desejos, pois geralmente, em casos de doenças graves, como por 
132132 
exemplo, falência múltipla de órgãos, sepse ou outras, o processo de 
tomada de decisão pela continuidade da alimentação é abrupto e ocorre 
em meio a uma crise, sendo realizado sem levar em consideração a 
vontade individual desse indivíduo. As decisões e escolhas do paciente 
devem ser priorizadas, entretanto, os objetivos de qualidade de vida e 
as escolhas de cuidados na fase final da vida devem ser discutidos em 
família, o quanto antes (ARENAS, PRADO, BARREIRA-ZEPEDA, 2009).
Para que as necessidades nutricionais sejam alcançadas, deve-se 
proporcionar o cuidado centrado no paciente, com base em diretrizes 
avançadas cientificamente e com toda a EMTN em consenso para 
atuar de forma a proporcionar respeito e dignidade à essa pessoa, 
independentemente de sua classe socioeconômica, cultura e 
quaisquer outras circunstâncias que o caracterize. Esse cuidado inclui 
a participação individualizada de cada doente e uma atuação ética e 
profissional exemplar de cada membro da saúde.
TEORIA EM PRÁTICA
Paciente F. M. R. foi admitido na UTI do hospital que você 
é membro da EMTN, após uma complicação grave de um 
acidente vascular cerebral que ele sofreu há seis meses 
atrás. O paciente pesava, há quatro meses atrás, 50 Kg, e 
seu peso atual é de 42,2 Kg. Sua altura é de 1,65 m. 
O paciente se alimenta muito pouco há mais de dez dias. 
Segundo a anamnese feita, sua ingestão calórica diária 
é muito inferior à sua necessidade energética, que é de 
1.200 Kcal/dia. Foi decidido pelo médico responsável que 
ele deverá iniciar terapia nutricional enteral urgente.
Pergunta-se:
a) Esse paciente apresenta risco de desenvolvimento de 
síndrome de realimentação (SR)?
133133 133
b) É indicada restrição calórica para evitar a SR?
c) Iniciando a terapia nutricional hoje, em quantos dias ele 
deve alcançar sua recomendação calórica, não havendo 
nenhum tipo de intercorrência?
VERIFICAÇÃO DE LEITURA
1. A alimentação transicional ocorre com frequência no 
ambiente hospitalar. Analise as afirmações a seguir, a 
respeito desse processo:
I. A alimentação transicional é um processo que ocorre 
quando se passa de um método de alimentação para 
outro, sempre cumprindo a sequência de uso de dieta 
parenteral para via enteral e, por último, via oral.
II. Durante o período de transição, o desafio da equipe 
multiprofissional é manter a alimentação balanceada 
para atingir as necessidades nutricionais do paciente.
III. Na alimentação transicional deve ser feita uma 
monitoração cuidadosa da tolerância do paciente 
em conjunto com o volume de dieta infundido por 
via parenteral, enteral e/ou oral, a fim de atingir as 
necessidades nutricionais do paciente.
Estão corretas:
a. I e II, apenas.
b. II e III, apenas.
c. I, apenas.
134134 
d. III, apenas.
e. I, II e III.
2. Acerca da síndrome de realimentação (SR), assinale 
V para as afirmações verdadeiras e F para as 
afirmações falsas.
( ) A SR ocorre em quaisquer pacientes que são 
alimentados por via parenteral, enteral ou oral, em 
ambientes hospitalares.
( ) A SR pode ocorrer tanto no início da nutrição enteral 
como na nutrição parenteral.
( ) Na SR diversos sistemas podem ser afetados, a 
exemplo dos sistemas cardiovascular, respiratório, 
musculoesquelético, neurológico, entre outros, 
podendo chegar a arritmias que levam o 
paciente a óbito.
( ) As principais características dessa síndrome são: 
hipovolemia; queda no nível sérico de fósforo, 
magnésio e potássio; hipoglicemia; deficiência de 
vitaminas e oligoelementos.
a. F – V – V – F.
b. F – F – V – V.
c. V – V – F – V.
d. V – V – F – F.
e. V – V – V – F.135135 135
3. Os médicos que prescrevem terapia nutricional devem 
ter como foco o cuidado centrado no paciente, além de 
ser baseado na clínica ética. Associe as colunas A e B e, 
em seguida, assinale a alternativa que corresponde à 
associação correta.
Coluna A Coluna B
I – Beneficência
1 – Quando o paciente não pode fazê-lo, seja por 
idade ou invalidez, os membros mais próximos 
da família serão os que tomarão as decisões.
II – Não maleficência 2 – Obrigação de promover ações que possam, com maior probabilidade, beneficiar o paciente.
III – Autonomia 3 – Obrigação de se abster do que causa prejuízo ao paciente.
IV – Justiça 4 – Ação que produza o bem maior, para o maior número de pessoas de uma sociedade.
V- Utilitarismo
5 – Não é ético recusar a muitos pacientes 
a terapia nutricional adequada por 
ele não ter recursos ou porque seu 
seguro não cobre o procedimento.
a. I-1; II-2; III-3; IV-5; V-4.
b. I-1; II-2; III-5; IV-3; V-4.
c. I-3; II-2; III-1; IV-5; V-4.
d. I-2; II-3; III-1; IV-5; V-4.
e. I-3; II-2; III-1; IV-4; V-5.
Referências bibliográficas
ALVES, Juliana T. M.; BARONE, Michelle G.; WAITZBERG, Dan L. Complicações 
em terapia de nutrição enteral. In: WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e 
parenteral na prática clínica. 5. ed. São Paulo: Atheneu, 2017. Cap. 65, p. 1040-1042.
BLOCH, Abby S.; MUELLER, Charles. Suporte nutricional enteral e parenteral. 
In: MAHAN, L. Kathleen; ESCOTT-STUMP, Sylvia. Krause: alimentos, nutrição & 
dietoterapia. 10. ed. São Paulo: Roca, 2002. Cap. 22, p. 448-466.
136136 
MÁRQUEZ, Humberto A. et al. Ética em terapia nutricional. In: WAITZBERG, Dan L. 
Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 5. ed. São Paulo: Atheneu, 
2017. Cap. 188, p. 2933-2940.
MONTE, Júlio César Martins; SHIMA, Mayumi. Nutrição parenteral. In: CUPPARI, Lilian. 
Nutrição clínica no adulto. 3. ed. São Paulo: Manole, 2014. Cap. 23, p. 563-572.
SILVA, Maria de Lourdes Teixeira da et al. Complicações da nutrição parenteral. In: 
WAITZBERG, Dan L. Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica. 4. ed. 
São Paulo: Atheneu, 2009. Cap. 61, p. 1021-1032.
Gabarito
Questão 1 – Resposta B
Somente a afirmativas II e III estão corretas. A alternativa I está 
incorreta porque a alimentação transicional é um processo que 
ocorre quando se passa de um método de alimentação para 
outro, entretanto, há possibilidade de serem utilizados mais de um 
método simultaneamente.
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Questão 2 – Resposta A
A sequência correta é: F – V – V – F. A SR ocorre em pacientes 
desnutridos graves ou em jejum prolongado quando são 
realimentados. As principais características dessa síndrome 
são: hipervolemia; queda no nível sérico de fósforo, magnésio e 
potássio; hiperglicemia; deficiência de vitaminas e oligoelementos.
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Questão 3 – Resposta D
A associação correta é: I-2; II-3; III-1; IV-5; V-4.
Beneficência: obrigação de promover ações que possam, com 
maior probabilidade, beneficiar o paciente
Não maleficência: obrigação de se abster do que causa prejuízo 
ao paciente.
137137 137
Autonomia: direito de um indivíduo competente tomar decisões. 
Quando o paciente não pode fazê-lo, seja por idade ou invalidez, 
os membros mais próximos da família serão os que tomarão 
as decisões.
Justiça: receber o paciente que tem direitos. Não é ético recusar 
a muitos pacientes a terapia nutricional adequada por ele não ter 
recursos ou porque seu seguro não cobre o procedimento.
Utilitarismo: ação que produza o bem maior, para o maior número 
de pessoas de uma sociedade.
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138138 
	Apresentação da disciplina 
	Introdução às terapias nutricionais enteral e parenteral: escolha da terapia adequada 
	Objetivos 
	1. Introdução às terapias nutricionais enteral e parenteral: escolha da terapia adequada 
	2. Monitorização da terapia nutricional (TN) 
	Verificação de leitura 
	Referências bibliográficas 
	Gabarito 
	Terapia nutricional enteral 
	Objetivos 
	1. Terapia Nutricional Enteral (TNE) 
	Verificação de leitura 
	Referências bibliográficas 
	Gabarito 
	Terapia nutricional parenteral 
	Objetivos 
	1. Terapia nutricional parenteral 
	Verificação de leitura 
	Referências bibliográficas 
	Gabarito 
	Papel da equipe multi ou interdisciplinar no serviço de terapia nutricional enteral e parenteral 
	Objetivos 
	1. Equipe multiprofissional em terapia nutricional (EMTN) 
	Verificação de leitura 
	Referências bibliográficas 
	Gabarito 
	Terapia nutricional enteral e parenteral no domicílio 
	Objetivos 
	1. Terapia nutricional enteral e parenteral no domicílio 
	Verificação de leitura 
	Referências bibliográficas 
	Gabarito 
	Terapia nutricional enteral e parenteral em pediatria e doenças específicas 
	Objetivos 
	1. Terapia nutricional enteral e parenteral em pediatria 
	2. Terapia nutricional enteral e parenteral em doenças específicas 
	Verificação de leitura 
	Referências bibliográficas 
	Gabarito 
	Alimentação transicional, síndrome de realimentação e questões éticas 
	Objetivos 
	1. Alimentação transicional, síndrome de realimentação e questões éticas 
	Verificação de leitura 
	Referências bibliográficas 
	Gabarito