Caso Clínico (1)

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Problematização I
Caso Clínico
História Médica do Paciente
Name: -
Idade: 58
Gênero: Masculino
Cidade: Belo Jardim
HDAIdentificação
● Paciente com história de hematêmese 
(3 episódios) + Melena (04 episódios). 
Deu entrada no serviço de origem com 
RNC (Glasgow 5), necessitando de IOT. 
Portador de hepatopatia crônica por 
etilismo.
Cronologia
Hepatopatia
crônica
Melena Hematêmese 
+ Melena
RNC 
Exame Físico
EGGrave, sedado, entubado (M + F), 
desidratado (2+/4+), Ictérico (1+/4), 
Acianótico e Afebril
ACV: RCR em 2T, Sem Sopros FC: 59 bpm
AR: MV reduzidos em ápice pulmonar 
esquerdo, com presença de roncos. FR: 39 
ipm. PA: 166 x 75 mmHg
ABD: Plano, Flácido, RHA +, Sem sinais de 
ascite e Peritonite;
EXT: Sem edemas
Pele e Fâneros: Presença de lesões 
hipocrômicas em MMSS e Abdome
Pele e Fâneros
Presença de lesões hipocrômicas 
em MMSS e Abdome
TC de Crânio
Laboratório
Hemárias: 3.16
Hb: 9.9
Ht: 28.4
VCM: 89,9
HCM: 31.3
RDW: 16.5
Leu: 16.470
Seg: 64
Mon: 16
Plaq: 104.000
Eritrograma Leucograma Coagulograma
TP: 17.0
Atv. Enz: 61
INR: 1.9
PCR
1.43 mg/dL
Ionograma
Calcio: 7.9
Cl: 117
K: 3.42
Na: 138
Creatinina
Ureia
0.7 mg/dL
Fosfatase Alcalina
178 U/L
GGT
153 U/L
50 mg/dL
Laboratório
124 mg/dL 16 U/L
Glicose GTP Bilirrubinas
Total: 2.0 mg/dL
BD: 0.92 mg/dL
BI: 1.08 mg/dL
Amilase
107 U/L
Lipase
18 U/L
34 U/L
TGO
16 U/L
GTP
Gasometria
Hipóteses Diagnósticas
Etilismo 
Crônico01
Hemorragia 
Digestiva Alta04
Hepatopatia
Crônica
02 Distúrbio de Coagulação03
Conduta:
Internamento em Sala Vermelha01
02 Solicito laboratório
03 Solicito radiografia de tórax
04 Zero dieta
05 Inicio Meropenem
Em tempo:
Paciente intercorre com 
sangramento nasal e bucal 
de grande monta.
Conduta: Solicito EDA em 
caráter de Urgência
Laudo EDA
Conduta
1. Vitamina K - 1 amp., IM
2. Transamin - 1 amp. + 250 ml SF 0,9%, 
IV, 12/12h