Aula de Perio II espaço biologico

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Aula de Perio II – Ap2 
Prof Izabelle 
Principais problemas do Espaço Biológico
Quando se fala em coroa clinica é tudo aquilo que se vê, da margem gengival até incisal e o oclusal dos dentes. É mutável, vai da margem gengival, ou seja, ao nível da junção cemento esmalte até a oclusal/incisal dos dentes. Quando tem DP, perda óssea, essa margem vai ter diferença. 
Já a coroa anatômica é somente da junção cemento esmalte até oclusal/incisal dos dentes. Não é mutável.
Espaço biológico – representa a união entre os tecidos gengivais e as superfícies dentárias. Compreendido entre a base do sulco gengival e o ápice da crista óssea e coronalmente pelo epitélio juncional (faz a inserção conjuntiva), 2,5 a 3mm. 
Quando se fala em tratamento odontológico, para se obter sucesso, é preciso respeitar o espaço biológico! Porque fazendo isso terá condição de manter a integridade dento gengival, e consequentemente evitar danos ao periodonto de proteção e sustentação. Se o EB não for preservado, terá invasão e resposta do periodonto, tendo uma agressão gerando inflamação, resultado de uma reação imunológica. 
Maior causa iatrogênica no periodonto é a invasão do espaço biológico!
- Espaço biológico diminui com a idade. É importante para manter a integridade genival. 
Epitélio juncional tem uma alta maturação, e o conjuntivo não. E quem tem a cicatrização mais rápida é o epitélio, a do conjuntivo é mais lenta. A maturação do tecido mole leva 3 meses. 
Espaço biológico garante que não haja invasão de bactérias, porque tem dentro da normalidade uma alta inserção, a partir do momento em que há invasão desse espaço, terá inflamação. 
É importante observar o tipo de periodonto que o paciente tem, se tem periodonto fino ou mais espesso. Tecido gengival fino – paciente mais susceptível a ter recessões gengivais a médio e longo prazo. Já o paciente com gengiva mais espessa, terá o osso mais espesso, aceita com mais firmeza agressões. 
As cirurgias de aumento de coroa clínica são vão envolver tecido mole e osso. Caries subgengivais, invasão do espaço biológico, fraturas e perfurações quando atingem até o terço coronal da raiz, se for a nível médio é pior. No final da restauração, na base do preparo até a crista óssea deve ter 3mm. Restaurações classe V invadem com mais frequência o espaço biológico, causando recessão gengival. 
- Sorriso gengival pode ser devido ao crescimento vertical maxilar (cirurgia Le Fort) ou por causa do excesso de crescimento do tecido gengival. 
Causa do sorriso gengival: erupção passiva, crescimento gengival e excesso maxilar anterior. 
- Crescimento gengival: inflamação associada a placa bacteriana, idade, fenômenos hormonais (principalmente na adolescência), irritação mecânica e a certos medicamentos, predisposição individual. 
Sorriso médio expõe de 2 a 3mm de gengiva. Inserções dentogengivais vão ter diferenças de acordo com as raízes dos dentes, os festões dos incisivos e caninos são mais distalizados, os únicos centralizados são dos incisivos laterais. Dentro de uma linha estética, incisivos e caninos se igualam numa linha reta, e os festões dos laterais ficam 1 mm abaixo dos festões dos incisivos centrais e dos caninos, isso tudo tem que ser reproduzido cirurgicamente. 
Tem que observar margem gengival, é fundamental para decidir o tipo de cirurgia necessária. 
· Gengivoplastia – remove excesso de tecido, não pode ser feita quando há perda óssea. Remodelação cirúrgica da gengiva para obter anatomia fisiológica. É o complemento de cirurgias plásticas. Expõe coroa clínica quando não necessita mexer em osso. A quantidade de tecido que será removida depende da gengiva inserida, também depende dela para escolher o tipo de incisão. 
Indicada para complementação cirúrgica, facilitar higienização (quando o paciente tem sulco profundo), hiperplasia, repirador bucal (aumenta a produção de fibroblastos, tem crescimento gengival), preparações pré-protéticas, perda de inserção. 
Vantagem: minimamente invasiva, não precisa de sutura, tem excelente pós-operatório. Mas a técnica é para pequenas situações. 
Incisões: bisel interno – quando tem uma menor quantidade de tecido para ser removido. Incisão intrasucular, remover o tecido em espessura e altura, cicatrização de 1º intenção; bisel externo é feito quando tem muita espessura de gengiva, principalmente em pacientes que fazem uso de medicação, com característica de gengiva fibrosa, expõe a inserção conjuntiva, cicatrização de 2º intenção. Remove o colar gengival, pode ser removido integralmente, todo, ou por partes, quando há necessidade, faz também pela palatina ou lingual, faz o refinamento da papila com as curetas de Goldman Fox, pode usar alicate cirúrgico. Se for exposto tecido conjuntivo faz a proteção com cimento cirúrgico, se não tiver isso, vai arder toda hora, então o paciente não vai escovar. 
Deve sempre observar o fenótipo gengival. Algumas pigmentações melânicas que incomodam os pacientes não podem ser eliminadas na cirurgia, só faz atenuar essas pigmentações. Se o paciente tem periodonto fino você só raspa o epitélio, com gengivótomo, bisturi ou com broca. 
· Gengivectomia – Remove osso superficial, osso contaminado. Remodelação gengival através da resseção/excisão de tecido mole ou parede gengival da bolsa supraóssea. Quando já tem perda óssea. Indicada para tecido gengival fibrótico, bolsas supraósseas com a mesma igualdade de profundidade de sondagem, gengiva inserida suficiente, hiperplasia. 
É contra-indicada para bolsa infraóssea, pequena quantidade de gengiva inserida, gengiva flácida. 
Variação da técnica: cunhas interproximais e bisel interno. A gengivectomia é usada nessas duas condições, muito usada na região palatina, não se faz retalho nessa região, tem que diminuir o osso nessa área e a gengiva deve ficar ao nível da junção cemento esmalte. 
A cunha é indicada quando aquele dente tem condição de erupção, envolve primeiro e segundo molar, é muito indicada pela ortodontia, usa-se quando tem cárie distal em molares. É também usada para ver nos molares se tem 10mm de gengiva inserida, porque tem que se reposicionar gengiva. Não mexe em osso. Se quiser tirar mais tecido, direciona a lâmina de bisturi para fora na direção de língua, palato e bochecha. Quando tem gengiva menos espessa a incisão é feita no cemento, formando um V, direciona a lâmina para o osso, removendo metade do tecido. 
- Bolsa periodontal no espaço retromolar com gengiva fibrótica. Complementação do retalho, melhorar a higienização. Cicatrização de 1º intenção. Para expor 2 e 3º molares. 
Bisel interno é muito indicado também na região palatina, para diminuir a espessura do tecido ou como complemento de cirurgia de remodelação do osso. Dependendo da espessura do tecido, vai afunilando tanto em espessura com a lâmina direcionada para o palato, e também é feito para retirar o tecido em altura. Dá condição de o paciente fazer higienização. 
· Retalho Reposicionado Apical 
Grande vantagem: mantém o nível de gengiva inserida, mesmo fazendo osteotomia. 
Indicada para cáries subgengivais, fraturas, invasão do espaço biológico, por indicação da Dentística, da prótese, da endodontia em determinadas situações, na estética aonde não tem só excesso de tecido mole, mas também tem condição de excesso de osso. 
Avaliar o motivo da cirurgia, se o dente tem condição de ficar na boca do paciente, área de furca tem que ser observada, nessa situação não se remove osso porque isso deixa o dente frágil, é uma área de sobrecarga. 
Contra-indicação: nível de gengiva inserida, proporção coroa/raiz inadequada, exposição da bifurcação, quantidade de osteotomia, necessidade de restauração complexa. 
· Planejamento
Proporção coroa/raiz; 
Posição do dente no arco; 
Anatomia radicular (saber se tem condição de colocar pino no dente para fazer reabilitação); 
Localização da furca; 
Fatores oclusais; 
· Extrusão ortodôntica: em casos de grande osteotomia. Indicada para dentes adjacentes não envolvidos, crista óssea íntegra, permanece a relação coroa/raiz. 
Se eu tenho fratura, perfuração, cáriesubgengival a nível coronal, e se eu tenho um bom comprimento de raiz intra ósseo pode com auxilio da orto extruir esse dente para minimizar a osteoplastia que será feita na área, consequentemente, mantém o osso dos dentes adjacentes. Pode ser rápida quando quero trazer só raiz a margem óssea nível normal, e lenta quando quero trazer tudo junto, raiz e osso. 
- preparo e osteotomia seguem a anatomia da junção cemento esmalte, não envolvem o espaço biológico. Osteotomia – remove osso, na interproximal ela é mais alta que na lingual/palatina, na osteoplastia devolve a anatomia da gengival, a qual vai ser guiada pela anatomia do osso. Sutura! 
- se não for em área estética, faz o preparo supragengival, dá mais condição de higienização ao paciente. 
- Fibrotomia: lâmina de bisturi passa ao redor da coroa, no sulco gengival, para romper as fibras. É feita de 15 em 15 dias. Se não fizer isso o dente não será tracionado. 
Paciente com mesmo nível ósseo, para ganhar espaço biológico, para preparar uma coroa, tem que remover osso.