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<p>CIRURGIA DE AUMENTO DE COROA CLÍNICA</p><p>Relembrando o espaço biológico</p><p>Distância biológica, espaço biológico ou largura biológica são</p><p>designações utilizadas para descrever uma entidade anatômica que representa</p><p>a união entre os tecidos gengivais e as superfícies dentárias, ou seja, a união</p><p>dentogengival.</p><p>É formado pela união do epitélio juncional (0,97) com a inserção</p><p>conjuntiva (1,07) e mede aproximadamente 2 mm.</p><p>Sua importância clínica tem sido relacionada à localização das</p><p>terminações cervicais dos preparos protéticos, bem como à profundidade</p><p>clínica de sondagem e ao aumento de coroa clínica, uma vez que alterações</p><p>nestas medidas podem mudar completamente a programação cirúrgica.</p><p>Representa, também, uma barreira de defesa física, entre a atividade do</p><p>biofilme e a crista óssea subjacente.</p><p>Atualmente há uma tendência de se formular este conceito considerando</p><p>como “novo espaço biológico” a distância compreendida entre a margem</p><p>gengival e a crista óssea alveolar, passando-se a ter uma dimensão média de 3</p><p>mm (incluindo a medida do sulco gengival), e não 2 mm como anteriormente</p><p>(excluindo-se o sulco gengival) (DUARTE & LOPES, 2009).</p><p>O espaço biológico na cirurgia de aumento de coroa clínica</p><p>Segundo DUARTE & LOPES, 2009, quando um aumento de coroa</p><p>clínica for necessário, uma DIMENSÃO MÍNIMA, de 3 mm coronariamente á</p><p>crista óssea alveolar até a margem gengival deverá ser obtida.</p><p>POR QUÊ?</p><p>• 1 mm adicional permitirá o restabelecimento e a formação de</p><p>um sulco gengival adequado à colocação da margem cervical</p><p>da restauração, objetivando, desta forma, estabelecer uma</p><p>condição favorável para a restauração, sem agredir o epitélio</p><p>juncional e mantendo uma coexistência pacífica entre os</p><p>tratamentos periodontal e protético.</p><p>Este parâmetro se adequa melhor à cirurgia de correção de sorriso</p><p>gengival, uma vez que, na maioria das vezes, por indicação estética, o limite</p><p>para a remoção do tecido ósseo será o nível da nova margem gengival.</p><p>BORGHETTI & LABORDE, 2002; TAKEI et al., 2004; TIBBETTS et al.,</p><p>2007; recomendam os mesmos 3 mm de DUARTE & LOPES, 2009; apenas o</p><p>que muda é o ponto de referência, ao invés de considerar o nível da nova</p><p>margem gengival eles consideram a porção mais apical do limite protético,</p><p>cárie ou fratura. Deste modo a distância, para cirurgia de aumento de coroa</p><p>clínica, deve ser compreendida entre a crista óssea e o limite protético</p><p>totalizando 3 mm, sendo 2 mm para o espaço biológico e 1 mm entre o fundo</p><p>do sulco e o limite protético.</p><p>Atenção ao término do preparo</p><p>Estudos têm mostrado o efeito deletério que as restaurações</p><p>posicionadas subgengivalmente causam aos tecidos periodontais, assim</p><p>restaurações próximas à crista óssea alveolar levavam perdas de até 5 mm de</p><p>crista óssea, variando de acordo com o biotipo gengival, ou seja, com</p><p>espessura do tecido gengival e tecido ósseo subjacente à restauração</p><p>(DUARTE & LOPES, 2009).</p><p>• Nas faces vestibular e lingual – retração gengival marginal,</p><p>sobretudo se os tecidos, gengival e ósseo, forem finos;</p><p>• Nas faces proximais – instala-se uma inflamação crônica, com o</p><p>passar do tempo, uma reabsorção intra-óssea pode produzir uma</p><p>lesão intra-óssea, pois o osso é espesso, contrariamente à face</p><p>vestibular na qual se observaria uma retração já que o osso ali é</p><p>fino (BORGHETTI & LABORDE, 2002).</p><p>As restaurações subgengivais podem levar a:</p><p>• mudanças na microbiota subgengival – biofilme irá se desenvolver</p><p>num ambiente não perturbado e pouco oxigenado favorecendo o</p><p>crescimento de bactérias periodontopatogênicas, já que neste</p><p>nicho as cerdas das escovas atingem menos que 1 mm</p><p>subgengivalmente, sugerindo que estas restaurações além deste</p><p>limite não serão alcançadas, não permitindo o controle adequado</p><p>do biofilme desta região (DUARTE & LOPES, 2009)..</p><p>.</p><p>INDICAÇÃO DO AUMENTO DE COROA CLÍNICA</p><p>� Fraturas e fissuras;</p><p>� Cáries subgengivais;</p><p>� Reabsorções radiculares;</p><p>� Fatores iatrogênicos:</p><p>- perfurações endodônticas;</p><p>- preparos subgengivais;</p><p>� Coroas clínicas curtas que dificultam os procedimentos de</p><p>moldagem.</p><p>(BORGHETTI & LABORDE, 2002)</p><p>Avaliação pré-clínica e sequência de tratamento</p><p>Realizar:</p><p>• Sondagem periodontal;</p><p>• Sondagem transgengival ou transulcular, a fim de verificar a</p><p>relação com o osso alveolar;</p><p>• Rx (periapical e bite-wing);</p><p>Observar:</p><p>• Extensão apical do defeito;</p><p>• A anatomia radicular (possível envolvimento com o tronco</p><p>radicular);</p><p>• Saúde do complexo dento gengival;</p><p>• As ameias;</p><p>• A estética;</p><p>• O estado endodôntico do dente;</p><p>• A importância do dente;</p><p>• O nível da crista óssea;</p><p>• Relação coroa raiz (até de 1:1).</p><p>(BORGHETTI & LABORDE, 2002)</p><p>MONTAGEM DA MESA OPERATÓRIA</p><p>Exame clínico</p><p>• Sonda exploradora;</p><p>• Sonda periodontal UNC;</p><p>• Sonda de Marquis;</p><p>• Pinça Clínica;</p><p>• Espelho</p><p>Anestesia</p><p>• Seringa carpule;</p><p>• Cubeta de metal com PVPI ou clorexidina 2% para desinfecção</p><p>dos tubetes anestésicos;</p><p>Incisão e divulsão</p><p>• Cabo de bisturi nº3;</p><p>• Lâmina 15 C;</p><p>• Descolador Micromolt (destaca periósteo);</p><p>Raspagem</p><p>• Cureta universal da região;</p><p>• Curetas específicas da região;</p><p>• Pedra de afiar</p><p>Ressecção óssea</p><p>• Cinzéis de Ochsenbein</p><p>• Cinzéis de Fedi;</p><p>• Lima de Schugler;</p><p>• Lima de Sugarman;</p><p>• Sonda de Marquis</p><p>• Cubeta de metal para irrigação com soro fisiológico;</p><p>Síntese</p><p>• Pinça auxiliar para sutura;</p><p>• Porta agulha castroviejo;</p><p>• Tesoura de Buck;</p><p>• Fio de sutura Nylon 4.0 ou 5.0/Seda 4.0.</p><p>PROTOCOLO OPERATÓRIO</p><p>Antes de iniciar o passo a passo da cirurgia convém estar ciente das</p><p>possibilidades da altura de tecido queratinizado, que pode ser classificada em</p><p>três categorias diferentes a fim de melhor se escolher o tipo de intervenção:</p><p>� A altura é considerável, superior aos 5 mm considerados como a</p><p>situação ideal para dentística restauradora. O tecido “excedente”</p><p>pode ser, então, eliminado por gengivectomia. A intervenção</p><p>consistirá em um retalho não deslocado com incisão em bisel</p><p>interno. Esse caso é pouco frequente;</p><p>Em suma, a situação mais frequente conduz à realização do aumento cirúrgico da</p><p>coroa por meio de um retalho posicionado apicalmente na face vestibular e por</p><p>meio de gengivectomia de bisel interno nas faces palatina e lingual.</p><p>NÍVEL MAIS APICAL DA LESÃO SOLUÇÃO TERAPÊUTICA ACONSELHADA</p><p>Sistema de inserção supracrista Aumento cirúrgico da coroa</p><p>(espaço biológico)</p><p>Rebordo ósseo Aumento cirúrgico da coroa e/ou ortodôntico</p><p>Mais de 1 mm apicalmente Ortodontia ou extração</p><p>ao rebordo ósseo</p><p>� A altura é media, de 2 a 4 mm devendo ser a gengiva</p><p>inteiramente conservada. A intervenção consistirá em um retalho</p><p>posicionado apicalmente. É a situação mais comum;</p><p>� Não há tecido queratinizado ou a altura é mínima, isto é, de 1mm</p><p>ou menos. Ao se fixar este limite, considera-se que, com um</p><p>deslocamento apical, observa-se certo espessamento que pode</p><p>compensar a pequena altura. Esse caso de espaço biológico</p><p>violado em um complexo mucogengival desfavorável ocorre</p><p>principalmente nas faces vestibulares de dentes inferiores e,</p><p>sobretudo nos segmentos (sextantes) laterais. Como a estética</p><p>não é importante neste caso, a solução consiste em realizar um</p><p>enxerto gengival num primeiro momento. Dois meses mais tarde</p><p>realiza-se um retalho posicionado apicalmente (RPA).</p><p>(BORGHETTI & LABORDE, 2002)</p><p>Escolha terapêutica em função do nível da lesão (fratura, perfuração, cárie...)</p><p>1º PASSO</p><p>• Sondagem – dever ser realizada a sondagem convencional; para</p><p>isso utilizamos a sonda periodontal UNC. No exemplo da figura 1,</p><p>a profundidade de sondagem de é aproximadamente 2 mm.</p><p>Fig. 1</p><p>2º PASSO</p><p>• Anestesia – anestesia infiltrativa terminal para arcada superior ou</p><p>troncular para a arcada inferior.</p><p>- Lidocaína a 2% com epinefrina – 1:50.000 (hemostasia em papilas)</p><p>1:100.000</p><p>- Mepivacaína a 2% com epinefrina – 1:100.000</p><p>- Mepivacaína a 3% (sem vaso)</p><p>3º PASSO</p><p>• Sondagem transulcular</p><p>– só deve ser realizada com o paciente</p><p>anestesiado. Consiste em introduzir a sonda no sulco gengival e</p><p>realizar uma pressão capaz de romper o epitélio juncional até o</p><p>contato com o topo da crista óssea. No exemplo a sondagem</p><p>transulcular verificada na figura 2 foi de 3 mm.</p><p>Fig. 2</p><p>Quanto de tecido gengival e tecido</p><p>ósseo devem ser removidos?</p><p>Tem-se 2 mm da margem gengival</p><p>ao fundo do sulco e 3 mm da margem</p><p>gengival ao topo da crista óssea,</p><p>consequentemente 1 mm do fundo do</p><p>sulco até o topo da crista óssea.</p><p>Retirando-se 2 mm a fim de expor o preparo ainda restará 1mm, da nova</p><p>margem gengival para o topo da crista. Entretanto a partir desta etapa deve-se</p><p>relembrar que a nova distância da borda mais apical do defeito para crista deve</p><p>ser, respeitando a proporção cora raiz 1:1, de 3 mm (2 mm para espaço</p><p>biológico e 1 mm para novo sulco). Ao se deslocar o retalho poderá ser</p><p>visualizado o término mais apical do defeito que deverá distar de preferência 3</p><p>mm da crista óssea, caso isto não aconteça uma osteotomia está indicada para</p><p>tornar este defeito 3 mm coronal à crista óssea.</p><p>4º PASSO</p><p>• Marcação dos pontos</p><p>sangrantes – os pontos devem</p><p>ser marcados a fim de facilitar o</p><p>traçado da incisão podendo ser</p><p>realizada com a ponta da sonda</p><p>exploradora ou a ponta da sonda</p><p>periodontal, figura 3.</p><p>FIG. 3</p><p>5º PASSO</p><p>• Incisão em bisel interno – deve ser seguir os pontos sangrantes.</p><p>O cabo de bisturi deve estar em 45º com o tecido gengival e no</p><p>sentido cérvico-apical. Pode ser necessária a inclusão de dois</p><p>dentes à mesial e dois à distal do elemento em questão, neste</p><p>envolvimento se não for necessário a remoção de tecido gengival</p><p>a incisão deve ser intra-sulcular a fim de facilitar o deslocamento</p><p>do retalho, que deverá ser de Widman modificado, figura 4.</p><p>6º PASSO</p><p>• Incisão secundária – deve ser</p><p>intra-sulcular, complementando a</p><p>incisão primária. O ideal é que se</p><p>conseguir chegar à incisão</p><p>primária via sulco gengival. Para</p><p>isto é necessário introduzir o bisturi</p><p>paralelo ao longo eixo do dente até</p><p>sentir a resistência do tecido duro</p><p>(crista óssea), figura 5.</p><p>FIG. 4</p><p>FIG.5</p><p>7º PASSO</p><p>• Remoção do tecido gengival – o tecido gengival incisionado</p><p>deve ser removido com auxílio de curetas universais ou</p><p>específicas da região, figura 6.</p><p>FIG. 6</p><p>8º PASSO</p><p>• Deslocamento do retalho – o retalho deverá ser de espessura</p><p>total (figura 7), ou seja, envolvendo gengiva e periósteo. Nesta</p><p>fase será verificado o término mais apical do defeito ou do</p><p>preparo (figura 8), coroa e raiz deverão ser raspadas e alisadas</p><p>caso haja cálculo remanescente ou alguma irregularidade na</p><p>superfície radicular.</p><p>FIG. 7</p><p>FIG. 8</p><p>9º PASSO</p><p>• Osteotomia e verificação do término do preparo – a</p><p>osteotomia deve ser realizada utilizando os cinzéis de Fedi ou os</p><p>micro cinzéis de Ochsenbein (figura 9).</p><p>� Os cinzéis podem ser ativados por impulsão. Quando</p><p>colocado perpendicularmente ao osso alveolar e se realiza</p><p>um movimento de impulsão em direção à superfície</p><p>radicular;</p><p>� Outro movimento utilizado é o de tração que vai depender</p><p>da forma da parte ativa do cinzel; ele é posicionado</p><p>também perpendicularmente ao osso e o movimento de</p><p>tração é realizado até expor o defeito, ou cárie;</p><p>� Ainda é possível outro tipo de ativação não muito utilizada</p><p>é quando o cinzel é colocado quase paralelo ao longo eixo</p><p>do dente entre a superfície radicular e o osso alveolar,</p><p>depois o movimento de ativação é semelhante ao</p><p>movimento de divulsão de tecido mole, muitos profissionais</p><p>não optam por esta ativação por se perder um pouco do</p><p>controle da quantidade de tecido ósseo retirado, o osso</p><p>pode sair em lascas de tamanhos imprevisíveis,</p><p>prejudicando a programação inicialmente realizada;</p><p>Na remoção de osso interproximal, por não ser possível uma</p><p>boa adaptação do cinzel, utiliza-se outro instrumento, as limas de</p><p>Schugler e Sugarman. Elas são colocadas abaixo do ponto de</p><p>contato e com movimento de vai-e-vem remove-se osso</p><p>interproximal.</p><p>As brocas diamantadas esféricas também são utilizadas para</p><p>remover osso, sua indicação está restrita quase exclusivamente à</p><p>mandíbula devido à constituição óssea da mandíbula ser mais</p><p>compacta do que na maxila.</p><p>Esta fase deve ser realizada com abundante irrigação de soro</p><p>fisiológico com o objetivo da remoção de raspas do tecido ósseo</p><p>liberadas durante a osteotomia e hidratação deste tecido exposto</p><p>ao meio externo. Após a remoção do tecido ósseo deve ser</p><p>verificado o término do defeito ou do preparo (figura 10).</p><p>FIG. 9 FIG. 10</p><p>10º PASSO</p><p>• Sutura – antes da sutura o retalho deve ser reposicionado e</p><p>comprimido, a fim de diminuir a espessura do coágulo e permitir</p><p>sua melhor adaptação ao tecido ósseo. A sutura pode ser feita</p><p>com nó simples entre as papilas (figura 11). Mesmo que o defeito</p><p>não fique totalmente descoberto, realizando-se a osteotomia na</p><p>altura correta a gengiva irá retrair e expor o preparo durante o</p><p>processo de cicatrização, uma vez que não mais terá o arcabouço</p><p>ósseo para sustentá-la.</p><p>FIG. 11</p><p>TEMPO DE CICATRIZAÇÃO</p><p>O tempo de cicatrização entre a estabilização final da gengiva</p><p>marginal não está definitivamente estabelecido. Um prazo de aproximadamente</p><p>3 a 6 meses é classicamente proposto. Uma retração adicional pode surgir,</p><p>mas se trata principalmente de um fenômeno biológico denominado de “efeito</p><p>retroativo”. Ainda há uma reabsorção óssea após três meses pós-operatórios,</p><p>seguida de certa aposição constatada em seis meses (ver tabela abaixo). A</p><p>reabsorção é mais pronunciada quando o osso é fino (na raiz) e menos</p><p>pronunciada no espaço interdentário.</p><p>Reabsorção óssea após osteotomia e osteoplastia</p><p>Estudo de Moghaddas e Stahl, 1996.</p><p>Nível de medida Reabsorção óssea (mm)</p><p>3 meses 6 meses</p><p>Interdentário 0.38 0,23</p><p>Radicular 0,84 0,55</p><p>Inter-radicular 0,79 0,88</p><p>Conversa com o protesista</p><p>Para dar conta do “efeito retroativo” após o aumento cirúrgico da</p><p>coroa e assegurar-se da estabilidade da gengiva marginal, aconselha-se</p><p>esperar um período de seis meses antes da realização da prótese permanente,</p><p>uma vez que esta retração adicional pode ser compensada pelo período de</p><p>aposição óssea levando esta margem gengival para uma posição mais coronal.</p><p>Quando por uma necessidade estética ou pela falta de retenção da</p><p>prótese provisória, é preciso modificá-la, novos limites mais apicais da prótese</p><p>podem ser traçados no final de 3 a 4 semanas, mantendo levemente a</p><p>distância para não prejudicar esse eventual “efeito retroativo”. (BORGHETTI &</p><p>LABORDE, 2002)</p><p>Diante do exposto fica claro a importância do estabelecimento de um</p><p>planejamento cirúrgico e de um protocolo operatório a ser seguido. Vale</p><p>ressaltar que apesar de ter sido mostrado o passo a passo desta cirurgia a</p><p>técnica irá variar de acordo com o plano de tratamento individual elaborado</p><p>para cada paciente, respeitando as indicações e a estética quando for exigida.</p><p>REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS</p><p>1. BORGHETTI, A.; LABORDE, G. Contribuição da cirurgia plástica periodontal</p><p>à dentística restauradora em pilares naturais. In: BORGHETTI, A.; CORTI, V.</p><p>M. Cirurgia plástica periodontal. São Paulo: Artemed, 2002, cap. 19, p. 333-</p><p>339.</p><p>2. DUARTE, A. C.; LOPES, J. C. A. Cirurgia periodontal pré-protética. In:</p><p>DUARTE, A. C. Cirurgia periodontal pré-protética, estética e peri-implantar. 3ª</p><p>ed. São Paulo: Santos editora, 2009, cap. 08, p. 311-316.</p><p>3. TAKEI, H. H.; AZZI, R. A.; HAN, T. J. Preparo do periodonto para a dentística</p><p>restauradora. In: NEWMAN, M. G.; TAKEI, H.H.; CARRANZA, F. A. Periodontia</p><p>clínica. 9 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004, cap. 74, p. 840-843.</p><p>4. TIBBETTS, L. S.; AMMONS JR., W. F. Cirurgia</p><p>periodontal ressectiva. In:</p><p>ROSE, L. R.; MEALEY, B. L.; GENCO, R. J.; COHEN D. W. In: Periodontia -</p><p>medicina, cirurgia e implantes. São Paulo: Santos editora, 2007, cap. 23, p.</p><p>545-549.</p>