SUA

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Sangramento Uterino Anormal
SUA
Introdução
Representando uma das principais queixas referidas pelas pacientes em
idade reprodutiva, o sangramento uterino anormal (SUA) é um sintoma que
descreve o sangramento de características diferentes do padrão menstrual geral
da população.
SUA crônico - é o sangramento originado do corpo uterino na au sên cia de
gravidez, anormal em frequência, regularidade, duração e/ou volume, persistente
por mais de 6 meses. Não necessita de intervenção médica imediata.
SUA agudo - é definido por episódio de sangramento intenso, na ausência de
gravidez, em quantidade suficiente para determinar necessidade de intervenção
imediata. Pode ocorrer na vigência de um quadro crônico de SUA.
O sangramento entre dois ciclos menstruais regulares é denominado
sangramento intermenstrual e pode ocorrer de forma aleatória ou ser recorrente
e previsível.
Classificação
A Figo classifica as causas de SUA nas mulheres em idade reprodutiva e
na ausência de gestação sob o acrônimo em inglês “PALM-COEIN”. As causas
são divididas em “relacionadas com a anormalidades estruturais uterinas”
(PALM) e “não relacionadas com anormalidades estruturais uterinas” (COEIN).
A categoria “leiomioma” é subdividida conforme a quantidade de miomas:
“ao menos um mioma com componente submucoso” e “miomas que não
afetam a cavidade uterina”. Os miomas ainda são subclassificados em nove
categorias, de acordo com sua localização.
Causa estruturais - PALM
Pólipo (SUA-P)
São proliferações endometriais que envolvem o estroma e as glândulas,
com prevalência de 8 a 35% na população. Nessa classificação, também estão
incluídos os pólipos endocervicais. O sangramento intermenstrual é o sintoma
mais comum; muitos, entretanto, são assintomáticos. O exame físico costuma
ser normal, e os exames de imagempodemsugerir o diagnóstico.
Adenomiose (SUA-A)
Implantação heterotópica de células endometriais no interior do
miométrio. Segundo a Figo, para diagnóstico de adenomiose na classificação
“PALM-COEIN”, achados ultrassonográficos de tecido endometrial no interior do
miométrio e/ou hiperplasia miometrial são suficientes, sem necessidade de
exames complementares.
Leiomioma (SUA-L)
Tumor fibromuscular do miométrio, de caráter benigno. Os leiomiomas são
encontrados ocasionalmente em 80% das mulheres. O mioma com componente
submucoso, sobretudo aquele que distorce a cavidade uterina, apresenta mais
frequentemente SUA com fluxo intenso.
Malignidade (SUA-M)
Apesar de incomuns, hiperplasia endometrial atípica e carcinoma de
endométrio devem sempre ser aventados em pacientes com SUA, em qualquer
idade. Embora a prevalência de câncer de endométrio aumente com a idade,
cerca de um quarto dos diagnósticos são feitos antes dos 55 anos. Há alguns
fatores de risco maiores (exposição crônica a estrogênio sem oposição com
progestógenos, câncer colorretal não polipoide hereditário ou síndrome de Lynch,
tumor produtor de estrogênio) e menores (obesidade, nuliparidade, síndrome
dos ovários policísticos, infertilidade, menopausa tardia, uso de tamoxifeno,
diabetes melito tipo 2, hipertensão, tireoidopatia, doenças da vesícula), os quais
devem ser cuidadosamente avaliados em qualquer mulher com SUA.
Causas não estruturais - COEIN
Coagulopatia (SUA-C)
Em 13% das pacientes com SUA, é identificada alguma alteração na
coagulação, sendo a doença de von Willebrand a condição mais comum. Uma
história de sangramento menstrual intenso ou prolongado desde a adolescência
deve levantar a suspeita de coagulopatia. Para as pacientes com rastreio
positivo, está indicada investigação laboratorial. Pacientes em regime de
anticoagulação associado ao SUA também são classificadas como SUA-C.
Disfunções ovulatórias (SUA-O)
São representadas por uma ampla variedade de anormalidades
menstruais: amenorreia total, sangramento leve e infrequente e episódios de
sangramento extremamente aumentado, que, por vezes, requer intervenção de
urgência.
Se não há ovulação, como consequência, não há produção adequada de
progesterona. O endométrio torna-se proliferado e espesso devido à ação do
estrogênio sem oposição. Essa hiperproliferação torna-o frágil, o que resulta em
sangramento anormal.
Ciclos com esse padrão de sangramento correspondem a ciclos
anovulatórios, sem instituição de fase lútea. Eles costumam ocorrer nos extremos
da vida reprodutiva: nos primeiros anos após a menarca e na perimenopausa.
Anormalidades do eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO) devidas à sua
imaturidade ou a endocrinopatias podem desencadear disfunções ovulatórias e
alterar o ciclo menstrual. São elas: síndrome dos ovários policísticos,
hipotireoidismo, hiperprolactinemia, estresse, obesidade, anorexia e atividade
física extrema. Alterações no eixo HHO causadas por fármacos que modificam os
níveis sorológicos de dopamina, como antidepressivos tricíclicos e outros
psicofármacos, consequentemente resultam em disfunções ovulatórias e
também estão classificadas como SUA-O, apesar do seu caráter iatrogênico.
Inicialmente, os distúrbios são estratificados a partir de sua origem
anatômica presumida: tipo I (hipotalâmico), II (hipofisário ou ptuitário) ou III
(ovariano), sendo que o tipo IV refere-se exclusivamente à síndrome dos ovários
policísticos. Após realizada a distinção entre tipos I e III, um segundo nível de
estratificação é proposto, de acordo com o mecanismo da disfunção ovulatória.
Endometrial (SUA-E)
Sangramento anormal que ocorre em periodicidade regular, sugerindo
ciclo ovulatório, sem outras causas identificadas. É atribuído a alterações
primárias do endométrio, entre elas disfunções no mecanismo de homeostasia
local, resultando em sangramento aumentado. O aumento de prostaglandinas e
plasminogênio local também pode estar envolvido. O padrão de sangramento
intermenstrual pode ser secundário a quadros inflamatórios ou infecciosos do
endométrio, do colo uterino e das tubas, à presença de Chlamydia trachomatis
no trato geniturinário, ao aumento da resposta inflamatória local e a alterações
da vasculogênese do endométrio.
Iatrogênica (SUA-I)
Inclui o uso de hormônios exógenos sistêmicos ou dispositivos
intrauterinos, medicações que impactam diretamente o endométrio, interferem
na coagulação sanguínea ou interferem sistemicamente na ovulação.
Os anticoncepcionais hormonais combinados em diferentes regimes de
uso podem resultar em sangramento não programado quando há oscilação nos
níveis de estrogênio (devido a esquecimento, atraso, uso incorreto, associação
de medicações que diminuam a disponibilidade do hormônio), elevando a
concentração de progesterona em relação ao estrogênio e causando
sangramento por disruptura. O uso de pílulas ou métodos de longa duração
contendo progestógeno exclusivamente (implante de etonogestrel, acetato de
medroxiprogesterona de depósito ou sistema intrauterino de levonorgestrel
[SIU-LNG]) pode resultar no mesmo tipo de sangramento após um período de
uso prolongado.
Medicações que interfiram no eixo HHO com consequências nas
concentrações séricas de esteroides e na ovulação, como os psicofármacos,
também podem resultar em sangramento anormal.
Não classificada (SUA-N)
São situações ainda não totalmente relacionadas com o SUA ou condições
ainda não identificadas, como, por exemplo, malformações arteriovenosas (com
padrões variáveis de sangramento).
Anamnese
A anamnese deve ser guiada pelo sistema “PALM-COEIN”. Primeiramente, o
foco está em obter detalhes acerca do padrão menstrual comum da paciente e
das alterações apresentadas em frequência, intensidade do fluxo, periodicidade
e duração.
Outros sintomas relacionados devem ser investigados, assim como a
história médica pregressa, a história ginecológica e obstétrica, as doenças
sistêmicas e o uso de fármacos (anticoncepcionais hormonais, terapia de
reposição hormonal, dispositivos intrauterinos, anticoagulantes, tamoxifeno,
antipsicóticos, antide pressivos tricíclicos, inibidores da recaptação de sero tonina,
etc.).
Questionamentos sobre outros tipos de sangramento, auxiliam a
determinaçãodas pacientes que se beneficiarão de exames complementares
em busca de coagulopatias ainda não diagnosticadas. Atenção especial deve
ser dada à idade da paciente, fator importante no diagnóstico diferencial, já que
as principais etiologias do SUA são diferentes para cada fase da vida da mulher.
Diante de uma paciente em idade reprodutiva com sangramento anormal,
seja agudo ou crônico, é mandatória a investigação de gravidez. Sabe-se que as
complicações de uma gestação não diagnosticada constituem a principal
causa de sangramento na menacme.
Exame físico
A partir do exame físico ginecológico com exame especular e toque
vaginal bimanual, pode-se determinar a origem do sangramento por meio da
identificação de lesões ou outras alterações. A grande maioria é oriunda do
corpo uterino, porém outras fontes a serem consideradas são: vulva (trauma,
infecção sexualmente transmissível, lesões cutâneas), vagina (vaginites, úlceras,
traumatismos, malformações), colo uterino (lesões malignas, ectopia, cervicite,
pólipos), além de uretra, bexiga, ânus e reto, que merecem adequada avaliação.
Alterações na tireoide, como bócio e nódulos, galactorreia sugerindo
hiperprolactinemia, obesidade, quadro de hiperandrogenismo e sinais de
resistência à insulina, como acantose nigricans, que possam remeter à síndrome
dos ovários policísticos, são alguns exemplos. A presença de petéquias e
equimoses sugere distúrbios hematológicos e coagulopatias, devendo ser
pesquisada.
Exames complementares
Exames laboratoriais
Todas as pacientes com quadro de SUA agudo ou crônico devem ser
avaliadas para anemia com hemograma completo, incluindo contagem de
plaquetas, além de teste de gravidez.
Outros exames laboratoriais estão indicados quando houver suspeita
clínica de doenças relacionadas: tireotrofina (TSH), tiroxina (T4) livre e
hiperprolactinemia. As pacientes com suspeita de distúrbios hematológicos e
coagulopatias, com rastreio positivo por meio da anamnese ou de sinais ao
exame físico, devem ser submetidas à avaliação inicial com dosagens de tempo
de protrombina (TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa). Se
houver alterações, sugere-se avaliação com hematologista e pesquisa de testes
específicos para doença de von Willebrand (atividade do fator de von Willebrand,
atividade do cofator da ristocetina e nível do fator VII) e outras coagulopatias.
A pesquisa para C. trachomatis deve ser considerada quando houver
fatores de risco para a infecção. A citologia para rastreio de câncer cervical deve
estar atualizada.
Exames de imagens
Os exames de imagem devem ser realizados quando há anormalidade no
exame físico ou se não há resposta ao tratamento em pacientes com exame
físico normal.
Ultrassonografia
A avaliação inicial deve ser realizada com ultrassonografia (US)
transvaginal, que permite avaliar o formato e o volume uterinos, a cavidade
endometrial, bem como a espessura da lâmina endometrial, o miométrio e os
anexos. Com alguma precisão, é possível identificar lesões intrauterinas como
pólipos, miomas e tumorações; porém, a especificidade para essas alterações é
baixa.
A US transvaginal é o exame de imagem de primeira linha em pacientes
com SUA, uma vez que é eficaz em caracterizar não apenas doenças uterinas
anatômicas, mas também doenças vasculares e lesões anexiais. Se o acesso
vaginal não for possível, como no caso de adolescentes e mulheres virgens, ou
em razão de recusa da paciente, sugere-se realizar US pélvica transabdominal.
A imagem normal é suficiente para encerrar a investigação de causas
estruturais. Todavia, está recomendada a complementação diagnóstica com
método mais sensível quando há suspeita de lesões, como pólipos e miomas,
que distorcem a cavidade, ou quando o exame é subótimo ou inconclusivo. Os
métodos a serem utilizados são a histerossonografia (ou sono-histerografia) (SIS,
saline infusion sonohysterography) e a histeroscopia (HSC).
HISTEROSSONOGRAFIA
Consiste na instilação de solução salina durante a US transvaginal,
distendendo a cavidade uterina e permitindo uma melhor visão intracavitária,
aumentando a sensibilidade e a especificidade em identificar lesões focais no
endométrio. Tem acurácia similar à HSC ambulatorial para diagnóstico de lesões
uterinas.
HISTEROSCOPIA
É o melhor método para avaliação da cavidade uterina, pois – além da
visualização direta da cavidade e do endométrio – permite biópsias dirigidas e a
instituição de métodos terapêuticos, quando possível.
Pode ser realizada em caráter diagnóstico, como alternativa à SIS, em
consultório ou em nível ambulatorial, sem anestesia, ou em caráter terapêutico,
sob anestesia geral e em centro cirúrgico, quando há necessidade de confirmar
e tratar lesões suspeitas em exames de imagem prévios.
Biópsia endometrial
A principal função da biópsia endometrial nas pacientes com SUA é excluir
a presença de lesões pré-malignas (hiperplasias) ou carcinoma endometrial.
Como recomendação geral, a biópsia endometrial deve ser realizada
como primeira linha de investigação nas pacientes com SUA com mais de 45
anos.
A medida da espessura do endométrio na US transvaginal também está
relacionada com a incidência de neoplasia maligna ou pré-maligna. Na
menacme, não há consenso quanto ao ponto de corte para indicar avaliação
endometrial com biópsia, já que o endométrio sofre variações durante o ciclo
menstrual. Em geral, utiliza-se o ponto de corte de 12 mm para USs realizadas na
primeira fase do ciclo como indicativo de avaliação endometrial complementar
por meio de biópsia aspirativa de endométrio ou HSC com biópsia. O
espessamento endometrial em exame ultrassonográfico em pacientes em idade
reprodutiva e assintomáticas não tem valor para indicar avaliação adicional.
Na pós-menopausa, o aumento da incidência de doença maligna foi
relacionado com espessura endometrial na US transvaginal maior ou igual a 5
mm associada à clínica de sangramento anormal. Essas pacientes têm
obrigatoriedade de avaliação complementar por meio do exame
anatomopatológico.
Em outros casos especiais, como uso de terapia de reposição hormonal e
uso de tamoxifeno, a US transvaginal não deve ser realizada como rotina de
rastreio para neoplasia maligna. A avaliação com biópsia está indicada no caso
de sangramento anormal, independentemente da imagem ultrassonográfica.
Considerado o método ótimo para amostragem endometrial, a HSC
permite uma biópsia direcionada por meio da visualização direta da cavidade.
Alternativas incluem a citologia endometrial, que só deve ser valorizada no
caso de positividade para células malignas, e a dilatação seguida de curetagem
uterina.
Tratamento
Os objetivos do tratamento nos casos de SUA são manejar a fase aguda,
estabilizando a paciente e cessando o sangramento, corrigir as alterações do
padrão menstrual e a anemia, quando existente, além de evitar a recidiva e
melhorar a qualidade de vida.
De maneira geral, o tratamento medicamentoso é considerado a primeira
linha para causas não estruturais. Em alguns casos, será necessária intervenção
cirúrgica, com procedimentos como tamponamento endometrial, dilatação e
curetagem, histeroscopia, ablação endometrial, embolização das artérias
uterinas ou histerectomia. A histerectomia é considerada a última opção
te ra pêutica.
O tratamento do SUA pode ser medicamentoso, com fármacos não
hormonais e hormonais, ou cirúrgico. A decisão baseia-se no padrão e na causa
do sangramento, na presença de comorbidades concomitantes, no desejo de
gestar em futuro próximo e na preferência e tolerabilidade da paciente. Esta deve
receber orientações sobre os riscos e benefícios de cada opção, assim como a
respeito da preservação da fertilidade.
TRATAMENTODO SANGRAMENTOUTERINOANORMAL AGUDO
No caso de episódio agudo de sangramento de grande volume, o manejo
é imediato e exige rápida intervenção médica, com a finalidade de controlar o
sangramento ativo e suas complicações, que são instabilidade hemodinâmica e
anemia grave.
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE INSTÁVEL
estão indicadas manobras de suporte visandoà estabilização da
paciente. Recomenda-se avaliar a necessidade de reposição volêmica e/ou
transfusão sanguínea. Deve-se sempre excluir gravidez como causa do
sangramento.
Curetagemuterina
É um procedimento cirúrgico de urgência de escolha para pacientes
instáveis com sangramento agudo grave e que necessitam de intervenção
imediata. Também é a opção mais segura para aquelas que desejam preservar
a fertilidade. Não émais umprocedimento tão recomendado atualmente.
Esse procedimento envolve a dilatação do colo uterino e a posterior
curetagem sob anestesia geral. O sangramento pode recorrer.
Tamponamento uterino
O sangramento pode ser controlado com a introdução de uma sonda de
Foley e, após, a infusão de 30 mL de líquido no seu balonete. Outra forma de
tamponamento inclui o tampão de gaze. O objetivo é controlar o sangramento e
estabilizar a paciente para posterior instituição de tratamento definitivo.
Estrogênios equinos conjugados emaltas doses
Nas situações em que a via oral (VO) está preservada, utilizam-se
estrogênios equinos conjugados (EECs) em altas doses para controle do
sangramento nas pacientes sem contraindicação conhecida para uso de terapia
hormonal (TH). Há a opção pela via intravenosa (IV) (25 mg, a cada 4-6 h, por 24
h), que causa rápido crescimento do endométrio, estimula a contração das
artérias uterinas, promove agregação plaquetária e coagulação, tendo
demonstrado, na literatura, controle do sangramento em 72% dos casos;contudo,
ela não está disponível no Brasil.
Toda terapia com estrogênio isolado deve ser seguida por cobertura com
progestógenos. Após, a manutenção pode ser realizada com anticoncepcional
oral combinado (ACO).
● EEC 1,5 mg VO de 6/6 h, durante 21 a 25 dias; após, acetato de
medroxiprogesterona 10 mg VO 1×/dia, durante 10 dias. OU
● ACO com 30 a 35 µg de etinilestradiol VO de 8/8 h, durante 7 dias.
Realizar pausa de 7 dias para sangramento de deprivação e Reiniciar com
ACO 1×/dia para manutenção.
Muitas pacientes podem ter náuseas durante a tomada de altas doses de
estrogênio. Deve-se prescrever um antiemético para ser usado se necessário.
O tratamento com estrogênio parece ser mais efetivo que o tratamento
com ACO ou progestógeno isolado, pois o progestógeno inibe a síntese de
receptores de estrogênio e aumenta a 17 β-hidroxiesteroide-desidrogenase,
impedindo a rápida proliferação do endométrio induzida pelo estrogênio.
Embolização uterina
É a escolha para pacientes com malformações arteriovenosas uterinas.
Pode ser considerada em casos de miomatose uterina.
Histerectomia
Deve ser considerada quando houver falha dos outros métodos e
necessidade de pronta intervenção.
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE ESTÁVEL
Tratamento hormonal
Tratamentos hormonais são considerados a primeira linha de tratamento
para mulheres com SUA agudo. Eles incluem estrogênios conjugados, ACOs e
progestógenos por VO.
Estrogênios equinos combinados orais
São a primeira linha para pacientes estáveis, por VO, sendo utilizados de
forma similar ao tratamento para paciente instável.
● EEC 1,5 mg VO de 6/6 h, durante 21 a 25 dias; após, acetato de
medroxiprogesterona 10 mg VO 1×/dia, durante 10 dias.
Anticoncepcionais orais combinados
Os ACOs são recomendados para o tratamento de SUA agudo na
ausência de contraindicações aos estrogênios, podendo também ser utilizados
como tratamento de manutenção. As formulações mais estudadas e com mais
evidência de sucesso terapêutico são as monofásicas, que contêm etinilestradiol,
combinadas com progestógenos.
Durante o tratamento hormonal, é importante reavaliar a paciente após 48
a 72 horas e orientá-la sobre o principal efeito colateral, que são as náuseas
(considerar antieméticos).
● Etinilestradiol 35 mg VO de 8/8 h, durante 7 dias; após, 1 comprimido ao
dia.
Progestógenos isolados
O uso oral de acetato de medroxiprogesterona e de noretisterona também
é válido para o tratamento de SUA agudo, pelo mecanismo de inibição da
proliferação endometrial. Os progestógenos isolados são especialmente
recomendados em casos de contraindicação aos estrogênios.
O sistema intrauterino de levonorgestrel, o implante subdérmico de
etonogestrel e o acetato de medroxiprogesterona de depósito são formulações
contendo progestógenos isolados que podem ser utilizadas como tratamento de
manutenção para sangramento anormal, mas não são a primeira linha para o
manejo do quadro agudo.
● Acetato de medroxiprogesterona 20 mg OU noretisterona 5 mg 3×/dia,
durante 7 dias; seguido de 1 dose ao dia, durante 3 semanas.
Tratamento não hormonal
Antifibrinolíticos
O endométrio das pacientes com sangramento uterino aumentado
apresenta concentrações maiores de ativadores de plasminogênio, grupo de
enzimas que causa fibrinólise. Os antifibrinolíticos inibem os ativadores de
plasminogênio, diminuindo a fibrinólise, promovendo a coagulação sanguínea e
diminuindo o sangramento menstrual.
Os antifibrinolíticos apresentam melhores resultados em redução de fluxo
quando comparados com os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) e os
progestógenos de fase lútea.
Pode ser considerado como uma das primeiras opções terapêuticas até a
conclusão da investigação da causa de SUA.
O ácido tranexâmico deve ser prescrito a partir do primeiro dia de
sangramento, devendo ser continuado por cinco dias, ou antes, se cessar o
sangramento. Seu uso pode ser VO ou IV no caso de sangramento excessivo
grave.
● Ácido tranexâmico 250 mg 2-4 cp (500 mg a 1 g) 3×/dia (8/8 h). OU
● Ácido tranexâmico e 10 mg/kg IV (máximo de 600 mg/dose).
Anti-inflamatórios não esteroides
Reduzem os níveis de prostaglandinas, inibindo a enzima cicloxigenase
(COX), responsável pela conversão de ácido araquidônico em prostaglandina,
com ação na hemostasia endometrial devido à vasoconstrição. O resultado é a
diminuição do fluxo menstrual, sendo o uso indicado para pacientes com
sangramento ovulatório de grande volume.
Ao serem comparados AINEs e outras opções para tratamento de
sangramento aumentado, SIU-LNG e ácido tranexâmico mostraram-se
superiores aos AINEs.
Os AINEs são contraindicados para pacientes com plaquetopenia ou
anticoagulação. Os efeitos colaterais são basicamente gastrintestinais.
● Ácido mefenâmico 500 mg 3×/dia (8/8 h).
● Naproxeno 500 mg 2×/dia (12/12 h).
● Ibuprofeno 600 mg 1×/dia.
Ablação endometrial
Procedimento cirúrgico utilizado para mulheres com sangramento uterino
disfuncional e contraindicação à TH, ou na ausência de sucesso com outras
terapêuticas, que já tenham prole completa. A principal indicação é o
sangramento de origem endometrial, com ciclos ovulatórios, excluindo-se
anormalidades estruturais em cavidade uterina.
A ablação endometrial tem como objetivo a destruição da camada basal
do endométrio e pode ser realizada por meio de diferentes técnicas:
ressectoscópica (tradicional) e não ressectocópica, “às cegas” (segunda
geração).
O objetivo é reduzir o volume de sangramento, visto que a grande maioria
das ablações não resultará em amenorreia. Quando comparada com a
histerectomia, encontram-se taxas inferiores de tempo de internação,
recuperação mais rápida e menor incidência de complicações cirúrgicas.
Sugere-se evitar gestação subsequente com o uso de contraceptivo eficaz após
o procedimento.
TRATAMENTO DO SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL CRÔNICO (TRATAMENTO DE
MANUTENÇÃO)
O tratamento de manutenção não deve ser instituído sem que a etiologia
do sangramento esteja elucidada, e a presença de neoplasia maligna, excluída.
Para evitar as recidivas, a doença de base deve ser identificada e, quando
possível, tratada.
TRATAMENTOHORMONAL
O tratamento medicamentoso hormonal é a primeira escolha para
pacientes com SUA e sem coagulopatias. No entanto, devem ser observadas as
contraindicações.
Nos casos de miomatose uterina, com miomas volumosos (acima de 3
cm), a eficácia dos tratamentos farmacológicos pode ser limitada.
Anticoncepcional oral combinado
Para pacientes que desejam contracepção, os ACOs são a primeira
escolha. Sabe-se que seu uso reduz o fluxo menstrual, regularizao ciclo, diminui a
dismenorreia e tem a vantagem de ser contraceptivo.
Apesar de apenas o composto de valerato de estradiol e dienogeste estar
indicado formalmente para “tratamento de sangramento menstrual intenso e/ou
prolongado em mulheres sem doença orgânica que optarem pelo uso de
contracepção oral”, conforme aprovado pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa) em 2021; associa-se à redução de sangramento em cerca de
64% dos casos.
Dispositivo intrauterino de levonorgestrel
Opção para as pacientes com contraindicação ao uso de estrogênio e
com desejo de contracepção prolongada, o dispositivo intrauterino de
levonorgestrel 52 mg libera 20 µg de levonorgestrel ao dia, diretamente no
endométrio.
Suas principais indicações são miomas menores que 3 cm, que não
distorcem a cavidade uterina, suspeita de adenomiose ou causa desconhecida
(após a avaliação adequada).
O dispositivo intrauterino de levonorgestrel tem efeito contraceptivo com
duração de 5 anos conforme bula no Brasil.
Progestógenos
Os progestógenos são amplamente empregados para o controle do SUA.
São uma alternativa segura para pacientes com contraindicação ao uso de
terapia estrogênica. Podem ser utilizados na forma de depósito (acetato de
me droxiprogesterona 150 mg a cada 90 dias), uso oral contínuo ou de forma
cíclica.
A forma cíclica é administrada durante 10 a 14 dias no mês, corrigindo a
insuficiência lútea das pacientes anovulatórias. Ao término de cada ciclo,
ocorrerá sangramento. Esse regime não tem efeito contraceptivo.
Outros
Danazol, gestrinona e agonistas do hormônio liberador de gonadotrofina
(GnRH, gonadotropin-releasing hormone) são medicações que, apesar de seu
grande poder em suprimir o sangramento uterino, têm uso limitado, devido a
importantes efeitos adversos e ao elevado custo.
TRATAMENTONÃOHORMONAL
O tratamento não hormonal é utilizado com o tratamento hormonal ou
isoladamente para as pacientes com contraindicação ao uso de estrogênio e/ou
progesterona.
Antifibrinolíticos e anti-inflamatórios não esteroides
Os antifibrinolíticos e os AINEs são opções para pacientes com
contraindicação à TH. O mecanismo e a posologia são os mesmos já descritos
no tratamento do SUA agudo.
TRATAMENTOCIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico é oferecido quando há falha do tratamento
medicamentoso, recorrência do SUA, quando existe desejo da paciente por um
tratamento duradouro ou definitivo ou quando a etiologia primária do SUA tem
manejo cirúrgico.
Polipectomia
Realizada via HSC, consiste na exérese de pólipo endometrial ou
endocervical.
Miomectomia
Pode ser realizada via HSC no caso de miomas submucosos (tipo 0 ou 1),
de forma segura, rápida e minimamente invasiva. No caso de miomas de grande
volume ou número, o procedimento pode ser realizado via laparoscopia ou
laparotomia. É a escolha para casos de miomas e desejo de manter a fertilidade.
Histerectomia
É o tratamento definiti vo para o SUA, é indicada após a falha de outras
terapias e não necessita de seguimento em longo prazo ou uso de medicações
após a cirurgia; no entanto, está relacionada com riscos cirúrgicos (tais como
hemorragia e lesão de órgãos adjacentes ao útero) e riscos anestésicos
significativos. Toda paciente submetida ao procedimento deve ser orientada
sobre a possibilidade de perda de função ovariana, mesmo que não seja
realizada ooforectomia.