Ginecologia: Sangramento Uterino Anormal

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Sangramento Uterino 
Anormal
Representando uma das principais queixas
referidas pelas pacientes em idade
reprodutiva, o sangramento uterino anormal
(SUA) compreende até um terço das
consultas médicas ginecológicas e impacta
de forma significativa a qualidade de vida
dessas mulheres
É o sangramento originado do corpo uterino
na ausência de gravidez, anormal em
frequência, regularidade, duração e/ou
volume, persistente por mais de 6 meses. 
Não necessita de intervenção médica
imediata
Episódio de sangramento intenso, na
ausência de gravidez, em quantidade
suficiente para determinar necessidade de
intervenção rápida para evitar perda
sanguínea adicional. 
Pode ocorrer na vigência de um quadro
crônico de SU
O sangramento que ocorre entre dois ciclos
menstruais regulares é denominado sangramento
intermenstrual, e pode ocorrer de forma aleatória
ou ser recorrente e previsível
SUA CRÔNICOSUA CRÔNICO
SUA AGUDOSUA AGUDO
Padrões fora desses limitesPadrões fora desses limites
são caracterizados como SUAsão caracterizados como SUA
A recomendação atual é o
abandono e substituição dos
termos tradicionais – menorragia,
hipermenorreia, sangramento
disfuncional, menometrorragia, 
 ligomenorreia, entre outros – por
termos simples para que a
descrição do quadro de
sangramento possa ser
compreendida facilmente
Em 13% das pacientes com SUA, é
identificada alguma alteração na
coagulação, sendo a doença de von
Willebrand a condição mais comum. 
O rastreio deve ser realizado durante a
anamnese
Para as pacientes com rastreio positivo,
está indicada investigação laboratorial
CLASSIFICAÇÃOCLASSIFICAÇÃO
Categorização da(s) etiologia(s) envolvida(s) no
SUA nas mulheres em idade reprodutiva e na
ausência de gestação:
Sangramento intenso desde a menarca
Um dos seguintes critérios
Hemorragia pós-parto
Sangramento relacionado a procedimento
cirúrgico
Sangramento associado a tratamento dentário
Dois ou mais dos seguintes critérios
Equimose 1-2 × /mês
Epistaxe 1-2 × /mês
Sangramento gengival frequente
História familiar de sangramento
# CAUSAS
> Relacionadas a anormalidades estruturais
uterinas” = PALM
> Não relacionadas a anormalidades estruturais
uterinas” = COEIN
São proliferações endometriais envolvendo
estroma e glândulas. 
Nessa classificação, também estão incluídos
pólipos endocervicais, apesar de sua
grande maioria ser assintomática
Pólipo (SUA-P)Pólipo (SUA-P)Pólipo (SUA-P)
Anamnese para rastreio de coagulopatia
Implantação heterotópica de células
endometriais no interior do miométrio
para diagnóstico, achados
ultrassonográficos de tecido endometrial no
interior do miométrio e/ou hiperplasia
miometrial são suficientes, sem necessidade
de exames complementares
Adenomiose (SUA-A)Adenomiose (SUA-A)Adenomiose (SUA-A)
Tumor fibromuscular do endométrio, de
caráter benigno. 
O mioma com componente submucoso,
sobretudo aquele que distorce a cavidade
uterina, apresenta mais frequentemente
SUA com fluxo intenso.
Leiomioma (SUA-L)Leiomioma (SUA-L)Leiomioma (SUA-L)
Apesar de incomuns, hiperplasia
endometrial atípica e carcinoma de
endométrio devem sempre ser aventados
em pacientes com SUA, em qualquer idade
Malignidade (SUA-M)Malignidade (SUA-M)Malignidade (SUA-M)
Coagulopatia (SUA-C)Coagulopatia (SUA-C)Coagulopatia (SUA-C)
São representadas por uma ampla
variedade de anormalidades menstruais: 
amenorreia total, sangramento leve e
infrequente, até episódios de
sangramento extremamente
aumentado que por vezes requer
intervenção de urgência
Se não há ovulação, em consequência, não
há produção adequada de progesterona. 
O endométrio torna-se proliferado e
espesso devido à ação do estrogênio sem
oposição. 
Essa hiperproliferação torna-o frágil,
resultando em sangramento anormal.
Ciclos com esse padrão de sangramento
correspondem a ciclos anovulatórios, sem
instituição de fase lútea. 
Costumam ocorrer nos extremos da vida
reprodutiva: nos primeiros anos após a
menarca e na perimenopausa
Disfunções ovulatórias (SUA-O)Disfunções ovulatórias (SUA-O)Disfunções ovulatórias (SUA-O)
Sangramento anormal que ocorre em
periodicidade regular, sugerindo ciclo
ovulatório, sem outras causas
identificadas
Endometrial (SUA-E)Endometrial (SUA-E)Endometrial (SUA-E)
Frente a uma paciente em idade reprodutiva com
sangramento anormal, seja agudo ou crônico, é
mandatória a investigação de gravidez.
Sabe-se que as complicações de uma gestação
não diagnosticada constituem a principal causa
de sangramento na menacme
SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL:
ETIOLOGIA VS. IDADE
Nascimento
Privação de estrogênio
materno
Infância
Corpo estranho
Trauma
Infecção
Tumor ovariano
Sarcoma botrioide
Pós-menarca
Anovulação (SUA-O)
Coagulopatias (SUA-C)
Infecções (SUA-E)
Complicações da
gravidez
Menacme
Complicações da
gravidez
É atribuído a alterações primárias do
endométrio, entre elas, disfunções no
mecanismo de homeostase local, resultando
em sangramento aumentado
O padrão de sangramento intermenstrual
pode ser secundário a quadros inflamatórios
ou infecciosos do endométrio, do colo
uterino e das tubas, à presença de
Chlamydia trachomatis no trato urogenital,
ao aumento da resposta inflamatória local e
a alterações da vasculogênese do
endométrio
Inclui o uso de hormônios exógenos
sistêmicos ou dispositivos intrauterinos,
medicações que impactam diretamente no
endométrio, interferem na coagulação
sanguínea ou interferem sistemicamente na
ovulação
Medicações que interfiram no eixo HHO
com consequências nas concentrações
séricas de esteroides e na ovulação, como
os psicofármacos, também podem resultar
em sangramento anormal.
Iatrogênica (SUA-I)Iatrogênica (SUA-I)Iatrogênica (SUA-I)
INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO
# A anamnese deve ser guiada pelo sistema
“PALM-COEIN”
- Primeiramente, o foco está em obter detalhes
do padrão menstrual comum da paciente e as
alterações apresentadas em frequência,
intensidade do fluxo, periodicidade e duração. 
- Outros sintomas relacionados devem ser
investigados, assim como a história médica
pregressa, a história ginecológica e obstétrica,
as doenças sistêmicas e o uso de fármacos
(anticoncepcionais hormonais, terapia de
reposição hormonal, dispositivos intrauterinos,
anticoagulantes, tamoxifeno, antipsicóticos,
antidepressivos tricíclicos, inibidores
darecaptação da serotonina, entre outros).
>> Atenção especial deve ser dada à idade da
paciente, fator importante no diagnóstico
diferencial, já que as principais etiologias do SUA
são diferentes para cada fase da vida da mulher
ANAMNESE
Anovulação (SUA-O)
Contracepção hormonal
(SUA-I)
Infecções (SUA-E)
Endocrinopatias (SUA-O)
Pólipos e miomas (SUA-
P/SUA-L)
Perimenopausa
Anovulação (SUA-O)
Pólipos e miomas (SUA-
P/SUA-L)
Hiperplasia e câncer
endometrial (SUA-M)
Pós-menopausa
Atrofia vaginal/endometrial
TH (SUA-I)
Câncer de endométrio (SUA-
M)
EXAME FÍSICO
# A partir do exame físico ginecológico com
exame especular e toque vaginal bimanual
pode-se determinar a origem do sangramento
por meio da identificação de lesões ou outras
alterações
- A grande maioria é oriunda do corpo
uterino, porém, outras fontes a serem
consideradas são vulva (trauma, doença
sexualmente transmissível [DST], lesões
cutâneas), vagina (vaginites, úlceras,
traumatismos, malformações), colo uterino
(lesões malignas, ectopia, cervicite, pólipos),
além de uretra, bexiga, ânus e reto, que
merecem adequada avaliação.
- Além de alterações no exame ginecológico, é
importante identificar outros sinais que
possam contribuir para o sangramento
aumentado
Tireoide
Galactorreia
Obesidade
Hiperandrogenismo
Petéquias equimoses
Os exames de imagem devem ser realizados
quando há anormalidade no exame físico ou se
não há resposta ao tratamento em pacientes
com exame físico normal.
A avaliação inicial deve ser realizada com
ultrassonografia (US) transvaginal, que
permite avaliar o formato e o volume
uterinos, a cavidade endometrial, bem
como a espessura da lâmina endometrial, o
miométrio e os anexos. 
Com alguma precisão, consegue-se
identificar lesões intrauterinas como
pólipos, miomas e tumorações;porém, a
especificidade para essas alterações é
baixa. 
Preferencialmente, o exame deve ser
realizado na primeira fase do ciclo
menstrual, quando o endométrio está
menos espesso, o que aumenta a 
Hemograma completo, incluindo contagem
de plaquetas > avaliar anemia
Teste de gravidez
Outros exames laboratoriais estão indicados
quando houver suspeita clínica de doenças
relacionadas: tireotrofina (TSH), tireoxina
(T4) livre e hiperprolactinemia
Pacientes com suspeita de distúrbios
hematológicos e coagulopatias: dosagens
de tempo de protrombina (TP) e tempo de
tromboplastina parcial ativada (TTPa).
Pesquisa para Chlamydia trachomatis deve
ser considerada quando houver fatores de
risco para a infecção
A citologia para rastreio de câncer cervical
deve estar atualizada
O estado ovulatório pode ser inferido pela
clínica, sem necessidade de exames
complementares. A regularidade menstrual,
quase na totalidade dos casos, é marcador
de ovulação
EXAMES COMPLEMENTARES
EXAMES LABORATORIAISEXAMES LABORATORIAISEXAMES LABORATORIAIS
AVALIAÇÃO UTERINAAVALIAÇÃO UTERINAAVALIAÇÃO UTERINA
A avaliação uterina deve ser realizada por meio
de exames de imagem e biópsia endometrial
(BE), quando indicada
EXAMES DE IMAGEM
ULTRASSONOGRAFIAULTRASSONOGRAFIAULTRASSONOGRAFIA
A imagem normal é
suficiente para encerrar a
investigação de causas
estruturais
Apesar da acurácia
relativamente baixa da US
transvaginal, seu custo-
efetividade justifica o seu
uso como primeira linha na
investigação de alterações
estruturais no SUA
A ressonância magnética
(RM) não é primeira
escolha no diagnóstico e
sua indicação deve ser
individualizada devido ao
alto custo para a sua
realização
visibilidade para lesões
intracavitárias
HISTEROSSONOGRAFIAHISTEROSSONOGRAFIAHISTEROSSONOGRAFIA
Consiste na instilação de
solução salina durante a US
transvaginal, distendendo a
cavidade uterina e
permitindo melhor visão
FUNÇÃO: excluir a presença de lesões pré-
malignas (hiperplasias) ou carcinoma
endometrial
visão intracavitária, aumentando a
sensibilidade e a especificidade em identificar
lesões focais no endométrio
# Deve ser realizada como primeira linha de
investigação nas pacientes com SUA e com
mais de 45 anos
>> Porém, toda paciente com sangramento
anormal, independentemente da idade, com
fatores de risco para carcinoma de
endométrio, história de exposição continuada
ao estrogênio sem oposição da progesterona
(caso da síndrome dos ovários policísticos e
da obesidade), SUA persistente, falha
terapêutica ou irregularidade endometrial na
US transvaginal deve ser submetida à BE
HISTEROSCOPIAHISTEROSCOPIAHISTEROSCOPIA
É o melhor método para avaliação da
cavidade uterina, pois além da
visualização direta da cavidade e do
endométrio, permite biópsias dirigidas e a
instituição de métodos terapêuticos
quando possível
BIÓPSIA ENDOMETRIAL
Indicações de biópsia endometrial no SUA
Mais de 45 anos
SUA
Qualquer idade
SUA + fatores de risco para malignidade
(obesidade, nuliparidade, DM, exposição à
estimulação estrogênica sem oposição da
progesterona, anovulação crônica, uso de
tamoxifeno ou TH)
SUA + irregularidade endometrial (endométrio
heterogêneo) 
SUA persistente
Falha de tratamento
A medida da espessura do endométrio na US
transvaginal também está relacionada com a
incidência de patologia maligna ou pré-
maligna.
NA MENACME: utiliza-se o ponto de corte de
12 mm para USs realizadas na primeira fase do
ciclo como indicativo de avaliação endometrial
complementar por meio de biópsia aspirativa de
endométrio ou HSC com biópsia
NA PÓS-MENOPAUSA: um aumento da
incidência de malignidade foi relacionado à
espessura endometrial na US transvaginal maior
ou igual a 5 mm associada à clínica de
sangramento anormal 
- obrigatoriedade de avaliação complementar
por meio do exame anatomopatológico
# Considerado método ótimo para amostragem
endometrial, a HSC permite biópsia
direcionada, por meio da visualização direta da
cavidade
>> Para qualquer tipo de BE, nos casos em que
há suspeita de malignidade, a histologia
negativa não deve interromper a investigação
PODE SER:
- Medicamentoso
- hormonal
- não hormonal
- Cirúrgico
- indicados na falha do tratamento
conservador
No caso de episódio agudo de sangramento de
grande volume, o manejo é imediato e necessita
de rápida intervenção médica com a finalidade
de controlar o sangramento ativo e suas
complicações – instabilidade hemodinâmica e
anemia grave
O sangramento pode ser controlado com
a introdução de uma sonda Foley e, após,
infusão de 30 mL de líquido no seu
balonete ou com gaze
TRATAMENTOTRATAMENTO
OBJETIVO:
- Estabilizar e/ou manter a estabilidade
hemodinâmica
- Corrigir anemia aguda ou crônica
- Retornar o padrão de ciclos menstruais
normais
- Prevenir a recorrência
- Prevenir as consequências da
anovulação em longo prazo
MANEJO DO SANGRAMENTOMANEJO DO SANGRAMENTOMANEJO DO SANGRAMENTO
UTERINO ANORMAL AGUDOUTERINO ANORMAL AGUDOUTERINO ANORMAL AGUDO
TAMPONAMENTO UTERINOTAMPONAMENTO UTERINOTAMPONAMENTO UTERINO
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE
INSTÁVEL
- avaliar a necessidade de reposição volêmica
e/ou transfusão sanguínea
- excluir gravidez como causa do sangramento
escolha para pacientes instáveis com
sangramento agudo grave e que
necessitam de intervenção imediata
opção segura para preservar fertilidade
CURETAGEM UTERINACURETAGEM UTERINACURETAGEM UTERINA
a causa do
sangramento 
 geralmente
não é
resolvida,
necessitando
de tratamento
complementar
para
manutenção
Nas situações em que a via oral está
preservada, utilizam-se estrogênios
equinos conjugados (EECs), em altas
doses para controle do sangramento nas
pacientes sem contraindicação conhecida
para uso de terapia hormonal (TH). 
O controle do sangramento é alcançado
em até 10 horas da primeira dose na
maioria das pacientes. 
Pode-se associar um antiemético para
controle das náuseas relacionadas a altas
doses de estrogênio
Toda terapia com estrogênio isolado deve
ser seguida por cobertura progestagênica. 
Após, a manutenção pode ser realizada
com anticoncepcional combinado. 
As doses devem ser as mínimas efetivas
para controle de sangramento
> EEC 1,25 mg VO de 6/6 horas por
21 a 25 dias e, após, acetato de
medroxiprogesterona 10 mg VO 1
×/dia por 10 dias;
> ACO com 30 a 35 µ g de
etinilestradiol VO de 8/8 horas por 7
dias;
> Realizar pausa de 7 dias para
sangramento de deprivação;
> Reiniciar com ACO 1 ×/dia para
manutenção.
ESTROGÊNIOS EQUINOS CONJUGADOS EMESTROGÊNIOS EQUINOS CONJUGADOS EMESTROGÊNIOS EQUINOS CONJUGADOS EM
ALTAS DOSESALTAS DOSESALTAS DOSES
Escolha para pacientes com
malformações arteriovenosas uterinas. 
Pouco utilizada como terapêutica
emergencial
EMBOLIZAÇÃO UTERINAEMBOLIZAÇÃO UTERINAEMBOLIZAÇÃO UTERINA
Considerada se houver falha dos outros
métodos e necessidade de pronta
intervenção
HISTERECTOMIAHISTERECTOMIAHISTERECTOMIA
PACIENTE HEMODINAMICAMENTE
ESTÁVEL
- O tratamento hormonal via oral (VO) é a
escolha nesses casos, quando não há
contraindicação
ESTROGÊNIOS EQUINOS CONJUGADOS EMESTROGÊNIOS EQUINOS CONJUGADOS EMESTROGÊNIOS EQUINOS CONJUGADOS EM
ALTAS DOSESALTAS DOSESALTAS DOSES
É a primeira linha para pacientes estáveis,
por VO, utilizado de forma similar à
paciente instável
EEC 1,25 mg VO de 6/6
horas por 21 a 25 dias
e, após, acetato de
medroxiprogesterona
10 mg VO 1 ×/dia por
10 dias
Compostos com no mínimo 30 µ g de
etinilestradiol devem apresentar bons
resultados em até 48 horas de uso
ANTICONCEPCIONAL ORAL COMBINADOANTICONCEPCIONAL ORAL COMBINADOANTICONCEPCIONAL ORAL COMBINADO
EM ALTAS DOSESEM ALTAS DOSESEM ALTAS DOSES
Eficazes para pacientes com ciclos
anovulatórios visando à estabilização
endometrial após intensa proliferação por
estímulo estrogênico em longo prazo
PROGESTERONA E PROGESTOGÊNIOS EMPROGESTERONA E PROGESTOGÊNIOS EMPROGESTERONA E PROGESTOGÊNIOS EM
ALTAS DOSESALTAS DOSESALTAS DOSES
> ACO com 30 a 35 µ g de etinilestradiol VO de
8/8 horas por 7 dias;
- Realizar pausa de 7 dias para sangramento
de deprivação;
- Reiniciar com ACO 1 ×/dia para
manutenção
> ACO com 30 a 35µ g de etinilestradiol VO;
5 cp no primeiro dia;
4 cp no segundo dia;
3 cp no terceiro dia;
2 cp no quarto dia;
1 cp a partir do quinto dia, seguido por mais
7 dias;
Realizar pausa de 7 dias para sangramento
de deprivação;
Reiniciar com ACO 1 ×/dia para manutenção.
> Acetato de
medroxiprogesterona 20 mg
VO de 12/12 horas por 7
dias;
> Acetato de megestrol 20 a
60 mg VO de 12/12 horas
por 7 dias.
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDESANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDESANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES
indicado para pacientes com
sangramento ovulatório de grande
volume
A redução do fluxo chega a 20 a 50% em
75% das mulheres com SUA de fluxo
intenso
Os mais utilizados e estudados são o
ácido mefenâmico, o naproxeno e o
ibuprofeno
Os AINEs são contraindicados para
pacientes com plaquetopenia ou
anticoagulação
> Ácido mefenâmico 500
mg 3 ×/dia (de 8/8 horas);
> Naproxeno 500 mg 2
×/dia (de 12/12 horas);
> Ibuprofeno 600 mg 1
×/dia
ANTIFIBRINOLÍTICOSANTIFIBRINOLÍTICOSANTIFIBRINOLÍTICOS
ácido tranexâmico - diminuição no fluxo
menstrual em 40 a 50%
contraindicado para uso em pacientes
com doença tromboembólica ativa e
coagulação intravascular disseminada
(CID)
O ácido tranexâmico deve ser
prescrito a partir do primeiro dia de
sangramento e deve ser continuado
por 5 dias, ou antes, se cessar o
sangramento. Seu uso pode ser VO ou
intravenoso (IV) no caso de
sangramento excessivo grave
>> inibem os ativadores de plasminogênio,
diminuindo a fibrinólise, promovendo a
coagulação sanguínea e diminuindo o
sangramento menstrual
Ácido tranexâmico 250
mg 4 a 6 cp (1-1,5 g) 3
×/dia (de 8/8 horas)
ABLAÇÃO ENDOMETRIALABLAÇÃO ENDOMETRIALABLAÇÃO ENDOMETRIAL
Procedimento cirúrgico utilizado para
mulheres com contraindicação à TH ou na
ausência de sucesso com outras
terapêuticas.
Tem como objetivo a destruição da
camada basal do endométrio 
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
(SUA CRÔNICO)
Não deve ser instituído sem que a etiologia do
sangramento esteja elucidada e a presença de
malignidade, excluída
TRATAMENTO HORMONALTRATAMENTO HORMONALTRATAMENTO HORMONAL
primeira escolha p/ pct sem coagulopatia
Contra
indicações
Câncer de mama
Tabagismo e idade superior a 35 anos
Hipertensão não controlada
História de TVP ou embolia pulmonar
Distúrbios tromboembólicos conhecidos
Doença cerebrovascular
Doença coronariana isquêmica
Doença coronariana valvar com complicações
Enxaqueca com aura
Doença hepática grave (com ou sem
comprometimento da função)
DM com complicações vasculares
Imobilização prolongada
ANTICONCEPCIONAL ORAL COMBINADOANTICONCEPCIONAL ORAL COMBINADOANTICONCEPCIONAL ORAL COMBINADO
Para pacientes que desejam contracepção
reduz o fluxo menstrual, regulariza o ciclo,
diminui a dismenorreia
apenas o composto trifásico de valerato
de estradiol e dienogeste (Qlaira®) estar
indicado formalmente para controle de
sangramento uterino
DISPOSITIVO INTRAUTERINO DEDISPOSITIVO INTRAUTERINO DEDISPOSITIVO INTRAUTERINO DE
LEVONORGESTRELLEVONORGESTRELLEVONORGESTREL
pacientes com contraindicação ao uso de
estrogênio e com desejo de contracepção
prolongada
O efeito no fluxo menstrual é progressivo,
com diminuição do volume menstrual em
71 a 96% das pacientes em tratamento. 
No fim do primeiro ano de uso, 20 a 30%
das usuárias desenvolvem amenorreia
Efeito contraceptivo por 5 anos
PROGESTERONA E PROGESTOGÊNIOSPROGESTERONA E PROGESTOGÊNIOSPROGESTERONA E PROGESTOGÊNIOS
seu efeito está limitado a situações em
que o endométrio foi previamente
proliferado pelo estrogênio, o que ocorre
nos casos de anovulação, por exemplo. 
É alternativa segura para pacientes com
contraindicação ao uso de terapia
estrogênica
TRATAMENTO NÃO HORMONAL
em conjunto com o tratamento hormonal ou
isoladamente para as pacientes com
contraindicação ao uso de estrogênio e/ou
progesterona
TRATAMENTO CIRÚRGICO
falha ao tratamento medicamentoso
recorrência do SUA
desejo da paciente por um tratamento
duradouro ou definitivo 
etiologia primária do SUA tem manejo
cirúrgico
oferecido quando:
ANTIFIBRINOLÍTICOS E ANTI-ANTIFIBRINOLÍTICOS E ANTI-ANTIFIBRINOLÍTICOS E ANTI-
INFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDESINFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDESINFLAMATÓRIOS NÃO ESTEROIDES
Realizada via HSC, consiste na exérese de
pólipo endometrial ou endocervical
POLIPECTOMIAPOLIPECTOMIAPOLIPECTOMIA
para pacientes com contraindicação à TH
superioridade da terapia frente ao uso de
AINEs
É a escolha para casos de miomas e
desejo de manter a fertilidade
MIOMECTOMIAMIOMECTOMIAMIOMECTOMIA
É o tratamento definitivo para o SUA e
está relacionado a altas taxas de
satisfação pós-tratamento
indicada após falha de outras terapias e
não necessita de seguimento em longo
prazo ou uso de medicações após a
cirurgia; porém, está relacionada com
riscos cirúrgicos e anestésicos
significativos, bem como maiores taxas de
morbimortalidade.
HISTERECTOMIAHISTERECTOMIAHISTERECTOMIA