14- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA

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Hemorragia Digestiva Alta Varicosa (HDA)
● Introdução:
○ Hemorragia digestiva alta varicosa: secundária a varizes esofágicas baixas,
proximal ao ângulo de treitz (final do duodeno).
○ Associada à hipertensão portal
● Hipertensão portal: ocorre quando tem a diferença de gradiente de pressão
(normal 3 - 5 mm Hg), porém por algum motivo tem a formação das varizes devido a
pressão alta (> ou = 10 mmHg). O sangramento delas, tem que ter um valor maior
de pressão (> ou = a 12 mmHg).
○ Causas:
○ 50 - 60% dos hepatopatas → varizes de esôfago
○ 35% apresentam algum sangramento
○ mortalidade até 50% no primeiro episódio
○ apenas 40% cessam espontaneamente
● Quadro clínico:
○ Hematêmese: vômito com sangue
○ Melena: Evacuação escura e fétida, “borra de café” (sangue direto)
○ Enterorragia: Eliminação de sangue vivo em grande quantidade por via anal
● Quadro clínico - Doença hepática / Hipertensão portal:
○ ascite
○ spiders
○ fígado cirrótico
○ encefalopatia
○ anamnese / antecedente
● IMPORTANTE:
○ Preditora do risco de sangramento:
■ classificação de Child-Pugh
■ calibre das varizes
■ localização das varizes
■ presença de red spots à endoscopia: pontos vermelhos que indicam
que as varizes estão próximas de sangrar.
● Classificação de Child - Pugh:
● Abordagem inicial da HDA:
○ ABC:
■ Garantir vias aéreas pérvias e protegidas contra aspiração:
● rebaixamento de consciência
● instabilidade hemodinâmica grave
● encefalopatia
■ Oferta de O2 e ventilação
■ Avaliação hemodinâmica e início imediato da reposição.
● Acesso venoso
○ Tipagem sanguínea
○ Coagulograma
○ Funções hepática e renal
● Controle hemodinâmico:
○ Cautela na administração de volume:
■ cristalóide ou hemoderivados
○ Avaliação da resposta
○ Controle do débito urinário
● Hemoderivados:
○ Níveis aceitáveis de Hb entre 7 e 8
○ Sinais clínicos
○ Exames laboratoriais
○ Considerar plasma e plaquetas
● CAI NA PROVA:
○ Tratamento medicamentoso:
■ terlipressina:
● impacto na mortalidade
● não necessita de bomba de infusão
● menor efeito colateral
● dose inicial de 2 - 4 mg IV em “bolus” e a cada 4 horas, repetir
de 1 a 2 mg IV.
● Pode reduzir para 1 mg após o controle do sangramento até
completar 5 dias.
■ somatostatina:
● dose inicial de 250 micrograma IV em bolus, seguido de
infusão contínua de 250 a 500 micrograma/hora.
■ octreotide:
● análogo sintético da somatostatina
● Inibe hormônios vasodilatadores
● Dose inicial de 20 a 50 microgramas IV em bolus, seguida de
infusão contínua de 25 a 50 micrograma/hora IV por 5 dias.
○ HDA + Hipertensão portal: vasoconstrição e diminuição do fluxo esplâncnico
○ Associado ao tratamento endoscópico
○ Droga vasoativa → reduz fluxo esplâncnico
○ Manter de 2 a 5 dias
● HDA com suspeita de hipertensão portal:
○ Antibiótico:
■ Infecções bacterianas:
● 35 a 66% dos pacientes com HDA varicosa
● importante fator prognóstico
● associada à recorrência precoce do sangramento
■ Norfloxacino 400 mg VO a cada 12 horas, 5 a 7 dias
■ Ciprofloxacino 400 mg IV
■ Ceftriaxona 1g IV
○ Prevenção de encefalopatia:
■ Pacientes com rebaixamento do nível de consciência
■ Antecedentes de encefalopatia hepática
■ Lactulose:
● acidifica o cólon e reduz proliferação bacteriana
● efeito catártico
● dose variável, manter 2 a 3 evacuações/dia.
■ Neomicina:
● reduz flora bacteriana e produção de compostos nitrogenados
● dose 1 g a cada 6 horas
● risco de lesão renal
● IMPORTANTE:
○ Tratamento endoscópico:
■ Ligadura elástica
■ escleroterapia: agulha que injeta no vaso e causa sua obliteração e
controla seu sangramento.
■ obliteração com cianoacrilato
■ experiência da equipe
● Varizes de fundo gástrico:
○ ligadura de pequenas varizes
○ injeção de cianocrilato
● Balão de Sengstaken-Blakemore:
○ Uso muito restrito atualmente
○ Sangramento ativo persistente:
■ instabilidade hemodinâmica
■ impossibilidade de EDA
○ IOT → proteção das vias aéreas
○ Técnica:
■ balão gástrico: 200 a 300 ml de água destilada
■ balão esofágico: 30 mmHg (⅔ da PAM)
● Transjugular intrahepatic portal shunt (TIPS): Traduzindo, é a passagem por via
transjugular que vai fazer um shunt intra hepático e circulação sistêmica. Tudo isso,
dentro do parênquima hepática
○ Indicações de TIPS:
■ Sangramento ativo refratário
■ prevenção secundária de sangramento varicoso
■ ascite refratária
■ hidrotórax hepático refratário
■ síndrome de Budd-Chiari
○ Contraindicações de TIPS:
■ Prevenção primária de sangramento varicoso
■ insuficiência cardíaca congestiva
■ hipertensão pulmonar grave
■ doença policística hepática
■ obstrução biliar
■ sepse
● Indicação de cirurgia:
○ Falha na segunda intervenção endoscópica
○ Persistência da hemorragia com instabilidade
○ Hemodinâmica
○ Hemotransfusão maior ou igual a volemia.
○ Emergência:
■ transecção esofágica
■ derivação portocava calibrada
○ Cirurgias programadas:
■ Derivação espleno renal distal (warren)
■ Desconexão ázigo-portal com esplenectomia (DAPE)
○ Portacava calibrada:
■ parar o sangramento na emergência
■ risco de encefalopatia
○ Desconexão ázigo-portal com esplenectomia:
■ DAPE
■ Indicação: esquistossomose (não indicado para cirrótico)
○ Derivação esplenorrenal distal cirurgia de Warren:
■ esquistossomose
■ cirrose
■ eletiva
■ menos encefalopatia no cirrotico, pois o fluxo é menor.
● IMPORTANTE:
○ Prevenção:
■ primária:
● rastreamento de varizes por EDA
● BB não seletivos
● ligaduras das varizes de grandes calibre e Child-C.
■ secundária:
● Ressangramento ocorre em até 40% nas primeiras 6
semanas!
● BB
● programa de ligadura elástica ou escleroterapia
● BRTO para varizes gástricas, ele oclui o sistema venoso
portal.
● Shunt seletivo em casos selecionados.
● Fluxograma:
● Resumo:
○ Cirrose - principal causa
○ Estabilização + EDA precoce
■ terlipressina + ligadura elástica
■ ATB
■ prevenção de encefalopatia
○ Salão segstaken-Blakemore
OU
○ TIPS
○ cirurgia