TCC para depressao e transt de humor 6

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AULA 6 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TERAPIA 
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL 
PARA DEPRESSÃO E 
TRANSTORNOS DE HUMOR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Prof.ª Bruna Carla Ribeiro 
 
 
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INTRODUÇÃO 
A aplicação da terapia cognitivo-comportamental (TCC) no transtorno bipolar 
compreende de modo geral os conceitos fundamentais da TCC, ou seja, a exposição 
do paciente ao modelo cognitivo, no qual o paciente é ensinado a identificar as 
mudanças cognitivas e comportamentais relacionadas às alterações de humor; a 
psicoeducação do transtorno (desde sua apresentação, prevenção a recaídas e a 
importância da adesão ao tratamento); o desenvolvimento de uma sólida relação 
terapêutica; a utilização de técnicas cognitivas e comportamentais para manejo dos 
sintomas agudos e do estresse, e nas questões interpessoais, o desenvolvimento de 
habilidades sociais e habilidades para resolução de problemas. 
 Esta aula tem como objetivo compreender a aplicação e o desenvolvimento da 
terapia cognitivo-comportamental no transtorno bipolar e será dividida da seguinte 
forma: 
1. Psicoeducação da abordagem e do transtorno; 
2. Detecção precoce para prevenir recaídas; 
3. Intervenções cognitivas e comportamentais; 
4. Gerenciamento do estresse e dos problemas psicossociais; 
5. Estudo de caso. 
TEMA 1 – PSICOEDUCAÇÃO DA ABORDAGEM E DO TRANSTORNO 
 Na psicoeducação, entende-se que quanto mais o paciente conhece a respeito 
do tratamento e do transtorno que apresenta, mais aprende a lidar com os sintomas e 
mais se envolve no tratamento. Informações sobre o transtorno bipolar, enfatizando as 
características dos episódios, o reconhecimento dos sintomas precoces, os fatores de 
risco de recaída e informações sobre a importância do uso correto da medicação bem 
como de aderir à psicoterapia proporcionam o aprendizado do paciente e familiares 
(Knapp, 2004). Com isso, busca-se diminuir os estigmas relacionados à doença, 
aumentar a aceitação do transtorno e a adesão ao tratamento e promover práticas mais 
saudáveis visando à eficácia do tratamento e à estabilidade do quadro. 
A Psicoeducação auxilia paciente e familiares a compreenderem a complexa 
relação entre personalidade, sintomas, ambiente, efeitos colaterais da medicação, o 
que contribui para que haja a colaboração ativa em relação ao tratamento (Colom; 
Vieta, 2004). 
 
 
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 A sua aplicação acontece principalmente nas sessões iniciais, mas também 
durante o desenvolvimento do tratamento, conforme a apresentação e curso da doença, 
e deve ser aplicada sempre que necessário. Figueiredo et al (2009) descreve que, na 
maioria dos protocolos da TCC, o processo educativo se dá desde o início até o final 
do tratamento. E nesse processo, podem-se utilizar como complemento várias 
ferramentas, tais como: livros direcionados a pacientes, folhetos informativos, filmes e 
programas de computador (Wright; Basco; Thase, 2008). 
 O envolvimento da família no processo de psicoeducação bem como a 
participação ativa desta no desenvolvimento do tratamento trazem benefícios 
significativos, potencializando os resultados terapêuticos, pois isso aumenta o 
conhecimento por parte dos familiares e proporciona a estes um aprendizado e um 
manejo mais adequado de situações de estresse pertinentes ao quadro. Segundo 
Knapp (2004), as intervenções com familiares têm como principais objetivos: 
1. modificar as interações familiares que interferem no tratamento; 
2. psicoeducação para os pacientes e para os seus familiares sobre o transtorno e 
o tratamento; 
3. desenvolvimento de habilidades de comunicação e de resolução de problemas. 
Pontos importantes para trabalhar na psicoeducação: 
 Transtorno: características diagnósticas, etiologia, epidemiologia, enfatizando o 
reconhecimento dos sintomas precoces, os fatores de risco de recaída; 
 Tratamento: modelo cognitivo, destacando-se a importância de aderir ao 
tratamento farmacológico e psicoterápico, bem como os riscos associados à sua 
interrupção; 
 Hábitos regulares e manejo do estresse: estilo de vida saudável (evitando 
sobrecarga), alimentação adequada, atividade física, sono regular, 
relacionamentos saudáveis, lazer sem superestimulação, evitando abuso de 
substâncias. 
TEMA 2 – DETECÇÃO PRECOCE PARA PREVENIR RECAÍDAS 
 Auxiliar o paciente a reconhecer precocemente os sintomas, para diminuir 
recorrências e recaídas, é uma das grandes utilidades e metas da TCC, assim, são 
proporcionadas oportunidades de intervenção, a fim de estabilizar a sintomatologia 
maníaco-depressiva e proporcionar ao paciente um melhor funcionamento e mais 
qualidade de vida (Knapp, 2004). 
 
 
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Para ajudar os pacientes a lidarem de forma mais efetiva com as suas alterações 
de humor e a se planejarem antecipadamente contra as recorrências, é necessário 
entender e reconhecer a apresentação mais inicial dos sintomas, ou seja, quais 
sintomas antecedem a depressão e a mania, quais fatores podem precipitar as 
mudanças de humor e as reações dos pacientes que favorecem o controle dos 
sintomas ou que fazem com que eles piorem (Basco; Rush, 2009) 
Segundo os mesmos autores, alguns instrumentos da TCC auxiliam no 
desenvolvimento de um sistema de alerta precoce, entre eles: o gráfico da vida, a 
planilha de resumo dos sintomas e o gráfico de monitoramento do humor. 
2.1 O gráfico da vida 
O gráfico ou o mapeamento da vida é um instrumento bastante utilizado na 
terapia que mostra a evolução da doença desde o seu início até o presente, e consiste 
em o paciente desenhar uma linha do tempo que represente graficamente a intensidade 
e a duração de cada episódio da doença, incluindo as condições comórbidas, como os 
períodos de ansiedade ou de abuso de substância, bem como o impacto do tratamento 
e de acontecimentos importantes da vida (como perdas, doença ou problemas físicos, 
ou mudanças de empregos, familiares ou de casa, e outros fatores de estresse) (Basco; 
Rush, 2009). 
2.2 Planilha de resumo dos sintomas 
Identificar as mudanças cognitivas, afetivas e comportamentais relacionadas aos 
episódios depressivos, maníacos e hipomaníacos proporciona ao paciente, familiares 
ao terapeuta informações que o auxiliam a perceber as diferenças entre as mudanças 
atribuídas à doença (estados sintomáticos) e as flutuações de humor normais (estado 
eutímico). A planilha, de modo geral, resume os sintomas principais da depressão, da 
mania e da hipomania específicos do paciente e os contrasta com o estado normal ou 
eutímico do indivíduo (Basco; Rush, 2009). 
Deve-se solicitar que o paciente descreva como ele se apresenta em períodos 
assintomáticos, considerando aspectos de sua personalidade, gostos, temperamento, 
senso de humor, hábitos e também as características apresentadas antes de se 
desenvolver a doença. Da mesma forma, o paciente deve listar os sintomas 
experimentados nas fases depressivas, maníacas e/ou hipomaníacas. Cada sintoma é 
listado na coluna apropriada da planilha, de acordo com o respectivo episódio. 
 
 
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O auxílio da família e dos amigos pode ser de grande utilidade para realizar essa 
tarefa, servindo de complemento às informações e possibilitando uma visão mais ampla 
da sintomatologia e mudanças apresentadas pelo paciente. 
Berk (2011) aponta alguns sinais de alerta que antecedem os respectivos 
episódios: 
 Sinais de alerta para a mania e a hipomania: diminuição da necessidade do sono, 
energia aumentada (estar mais ativo ou com mais objetivos), maior 
sociabilidade, irritabilidade, loquacidade, dificuldade em concentrar-se/distração, 
otimismo e autoconfiança elevado, humor elevado, fuga de ideias, pensamento 
mais acelerado, aumento do desejo sexual, abuso de álcool, sentidos mais 
apurados 
 Sinais de alerta para depressão: baixa na energia e cansaço, diminuição do 
interesse e prazer, tristeza, cognições negativas, diminuição das atividades 
sociais, alterações no sono e na alimentação.2.3 Gráfico de monitoramento do humor/afetivograma 
 Nesse monitoramento, o foco principal é acompanhar as mudanças diárias do 
humor, dos pensamentos e comportamentos. Isso permite identificar as flutuações de 
humor e os sintomas subsindrômicos que precedem os episódios de mania e 
depressão. Informações sobre as situações que estão relacionadas às alterações de 
humor podem ser anotadas para auxiliar o terapeuta em possíveis intervenções (Neto, 
2004) 
 A planilha de resumo dos sintomas e o gráfico de monitoramento do humor 
auxiliam os pacientes a correlacionar as alterações de humor com os eventos internos 
(mudanças nos pensamentos e sentimentos) e externos (situações precipitadoras). 
Com esse conhecimento, é possível ajudar o paciente a se planejar antecipadamente 
e evitar o agravamento dos sintomas (Basco; Rush, 2009). 
TEMA 3 – INTERVENÇÕES COGNITIVO-COMPORTAMENTAIS 
 Considerando os conceitos fundamentais da TCC que propõem a interconexão 
entre os pensamentos, os sentimentos e o comportamento e a influência destes, como 
sugerem estudos, na bioquímica cerebral, Knapp (2004) descreve que, nos episódios 
de depressão e mania, ocorrem mudanças no humor e alterações nas cognições, o 
que, inevitavelmente, desencadeia alterações no comportamento. Essas respostas 
 
 
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comportamentais, por consequência, reforçam o defeituoso processo de informações e 
estados afetivos, gerando um ciclo vicioso que vem a intensificar os sintomas. 
 Nessa etapa, espera-se que o paciente esteja familiarizado com o modelo 
cognitivo, ou seja, os conceitos de pensamentos automáticos, das crenças e esquemas, 
da tríade cognitiva, das distorções cognitivas, bem como da inter-relação entre as 
cognições, o afeto e o comportamento (Beck et al, 1979). 
Em muitos casos, as técnicas cognitivo-comportamentais podem ser usadas em 
ambos os episódios, porém, neste tópico, as intervenções serão direcionadas ao 
episódio maníaco ou hipomaníaco, considerando que as intervenções para o episódio 
depressivo foram abordadas anteriormente, nos transtornos depressivos. Cabe 
relembrar que muitas técnicas afetam tanto os processos de pensamento quanto os 
padrões de comportamento do paciente, e que as mudanças cognitivas geram 
mudanças comportamentais, e vice-versa (Knapp, 2008). 
As técnicas da TCC no transtorno bipolar de modo geral visam à identificação 
precoce do início de uma fase e à prevenção de recaídas, modificando cognições e 
comportamentos e auxiliam o desenvolvimento de habilidades sociais e de resolução 
de problemas. Knapp (2004) aponta que, após o paciente estar consciente de seus 
padrões afetivos, cognitivos e comportamentais, utilizam-se as técnicas para “quebrar 
o ciclo”, alterando as respostas cognitivas e comportamentais habituais. 
3.1 Aspectos comportamentais 
Os fatores mais comuns que contribuem para o desenvolvimento ou o 
agravamento da mania são a interrupção da medicação, a privação do sono, a 
superestimulação e o uso de álcool e drogas. É extremamente importante conscientizar 
o paciente sobre os comportamentos que podem precipitar ou agravar os sintomas 
maníacos, bem como auxiliá-lo a desenvolver hábitos saldáveis e acrescentar ao seu 
dia a dia comportamentos que favoreçam a sua estabilidade. Conforme Basco e Rush 
(2009), é mais fácil acrescentar comportamentos positivos do que eliminar 
comportamentos negativos da rotina. 
 Algumas estratégias importantes que auxiliam o paciente a manter-se estável: 
 Higiene do sono; 
 Uso adequado da medicação, com hábitos que evitem o esquecimento; 
 Estabelecimento de rotina com equilíbrio, evitando sobrecarga e estresse 
 Exercício físico e dieta saudável; 
 
 
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 Lazer sem superestimulação, se envolver em atividades saudáveis que gerem 
gratificações e prazer; 
 Evitar abuso de álcool ou uso drogas, ou outras substâncias que possam 
interferir. 
Um dos fatores que contribuem para o desenvolvimento ou agravamento da 
mania é a superestimulação. Segundo Basco e Rush (2009), o estímulo em excesso 
gera um aumento nas atividades, prejudica o sono, intensifica os pensamentos e 
estimula os comportamentos de risco. Assim, o monitoramento da busca por 
estimulação, bem como os sentimentos associados à superestimulação deve ser 
realizado para a prevenção ou para o controle da mania. 
Os mesmos autores também citam que o aumento das atividades 
(comportamento), ideias e interesses (cognições), associado à autoconfiança 
exacerbada pela mania, cria um ciclo de atividade que por si só pode perpetuar e 
intensificar a mania. 
A fim de estabelecer uma rotina com equilíbrio, evitar a sobrecarga e auxiliar o 
paciente a diminuir o nível de atividades comum na mania, para que possa se 
concentrar e se organizar melhor, podem-se utilizar as técnicas de plano de 
atividades/agendamento de tarefas e a prescrição de tarefas graduais para que os 
pacientes priorizem as atividades mais importantes e desenvolvam as ideias com maior 
chance de sucesso e menor chance de consequências negativas (Basco; Rush, 2009). 
3.2 Aspectos cognitivos 
Os sintomas cognitivos no transtorno bipolar incluem mudanças no conteúdo 
(grandiosidade/aumento do otimismo, tendência a ignorar os riscos, 
paranoia/desconfiança, aumento da autoconfiança, desejo de fazer mudanças) e 
mudanças no processamento (aumento da fluência das ideias, distração e falta de 
concentração, pensamento rápido e desorganizado, julgamento prejudicado) (Basco; 
Rush, 2009). 
3.2.1 Mudanças de conteúdo 
Cabe ao terapeuta auxiliar o paciente na identificação dos pensamentos 
automáticos, a reconhecer as distorções cognitivas, corrigi-las e modificar os 
comportamentos disfuncionais consequentes. 
 
 
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Assim como visto no transtorno depressivo, esse processo se dá de forma 
colaborativa e psicoeducativa, com o intuito de ensinar os pacientes a: 
1. monitorar e identificar pensamentos automáticos; 
2. reconhecer as relações entre cognição, afeto e comportamento; 
3. testar a validade de pensamentos automáticos e crenças nucleares; 
4. corrigir conceitualizações tendenciosas, substituindo pensamentos distorcidos 
por cognições mais realistas (Beck, 1976). 
 Quanto aos erros cognitivos, Basco e Rush (2009) citam quatro categorias de 
distorções, que comumente influenciam os estados emocionais e o processamento de 
informações nos pacientes bipolares: 
 Visão em túnel: o paciente focaliza a atenção em informações compatíveis com 
o humor e desconsidera as informações contraditórias. Ex.: ver os benefícios de 
uma situação e ignorar os riscos; 
 Adivinhação: o paciente preenche com ideias compatíveis com o seu estado de 
humor as lacunas geradas pela falta de informação. Ex.: paranoia, em que 
acredita que os outros estão prejudicando-o; 
 Absolutismo: ideias rígidas e polarizadas. Ex.: as novas ideias são vistas como 
perfeitas e urgentes; 
 Percepções distorcidas: informações distorcidas com base na minimização ou 
no exagero. Ex.: autoconfiança exagerada e fraqueza rejeitada. 
Durante a mania, esses erros de lógica levam a pessoa a ter interpretações 
equivocadas sobre os eventos, como subestimar riscos, exagerar possibilidades de 
ganhos ou acertos, superestimar capacidades, minimizar problemas da vida e valorizar 
gratificação imediata, o que influencia diretamente nos estados de humor e 
comportamentos, acarretando prejuízos importantes na vida do paciente e perpetuando 
a doença. (Lotufo Neto, 2004) 
O autor complementa exemplificando algumas distorções: 
1. Aumento do interesse sexual e ideias de que está sendo correspondido; 
2. Impressão de que os outros estão muito lentos; 
3. Humor sarcástico e inadequado; 
4. Supervalorização da apreciação de suas ideias pelos outros; 
5. A não aceitação de suas ideias é vista como sinal de burrice ou desinteresse; 
6. Consideração de que acham que não precisam de remédio, por se sentirem bem; 
 
 
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7. Impressão de quesó ele está certo e, por isso, não leva em consideração a 
opinião dos outros; 
Algumas técnicas podem ser úteis neste processo e devem ser empregadas 
conforme a necessidade e perfil do paciente, dentre elas: evocar e testar os 
pensamentos automáticos, questionamento socrático, registro de pensamentos 
disfuncionais, lista de vantagens e desvantagens, soluções de problemas. 
3.2.2 Mudanças no processo 
Os déficits no processamento cognitivo podem provocar prejuízos importantes 
na vida do paciente, pois comprometem a sua capacidade de lidar com os problemas 
do dia a dia, sua percepção e suas habilidades quanto à tomada de decisão, 
desencadeando, assim, novos estressores psicossociais. (Basco; Rush, 2009) 
Exemplos de problemas no processamento cognitivo na mania: 
 Resposta aos estímulos: facilmente distraído, sons parecem mais altos, cores 
parecem mais vivas; 
 Velocidade de pensamento: pensamento rápido, aumento na fluência de ideias; 
 Organização: dificuldade para compreender e organizar os pensamentos; 
 Concentração: pensamentos em demasia para se processar, distração, perda do 
rumo dos pensamentos; 
 Tomada de decisões: Incapacidade de priorizar, julgamento prejudicado, 
problemas para seguir as atividades. 
Com algumas estratégias, é possível prevenir ou reduzir as ações impulsivas, a 
hiperatividade e auxiliar os pacientes a lidarem de uma forma mais saudável com os 
problemas e as questões do cotidiano (Basco; Rush, 2009). 
 Diminuir o ritmo do processamento de pensamento: técnicas de relaxamento 
(meditação, ioga, mindfulness, massagem muscular ou estratégias informais) e 
reduzir os estímulos (internos e externos); 
 Focalize: priorizar (restringir atividades, estabelecer limites e organizar as 
ideias), estabelecer metas, escolher uma atividade por vez; 
 Estruture o pensamento: redução da lista mental (revisar aspectos do dia a fim 
de evitar ruminações), Solução de problemas (identificar o problema, levantar 
riscos e benefícios, possíveis estratégias, plano de ação), tomada de decisões, 
 
 
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lista de vantagens e desvantagens, regra das 24 horas (período de reflexão entre 
pensamentos e ações). 
TEMA 4 – GERENCIAMENTO DO ESTRESSE E DOS PROBLEMAS PSICOSSOCIAIS 
 É sabido que o estresse ajuda a suscitar sintomas no transtorno de humor 
(Barlow, 2016) e que os eventos da vida estão intimamente relacionados às recaídas, 
tanto nos episódios depressivos quanto nos episódios maníacos (Johnson, 2005). 
Assim, a prevenção a recorrências e recaídas é, em parte, alcançada por meio do 
controle do estresse, por meio da prevenção, do gerenciamento de situações 
inevitáveis e na intervenção de episódios agudos de estresse (Basco; Rush, 2009). 
De acordo com Berk (2011), os pacientes com TB têm uma sensibilidade às 
mudanças e a interações estressantes, o que favorece as recorrências e recaídas. 
Nesse contexto, os conflitos familiares e os relacionamentos interpessoais podem ser 
precursores de novos episódios ou do agravamento da doença. Assim, o estresse 
causado por problemas psicossociais, quer seja no âmbito familiar, trabalho, saúde, 
finanças, exacerba os sintomas como concentração, fadiga, irritabilidade, distração, 
que, por sua vez, agravam mais ainda a capacidade de lidar de forma mais eficaz com 
a situação (Basco; Rush, 2009) 
As interações individuais negativas não podem ser eliminadas por completo, mas 
podem se tornar mais funcionais e saudáveis por meio de técnicas de comunicação e 
treinamento de habilidades para a solução de problemas (Barlow, 2016). 
A técnica de solução de problemas é bastante utilizada no tratamento e pode ser 
útil em diversos momentos da doença, podendo ser aplicada para lidar com as 
consequências de um episódio grave (reparar papéis profissionais e sociais, prejuízos 
financeiros) em situações estressoras (conflitos em relações e situações de vida) ou 
mesmo para atenuar a constante dificuldade desses pacientes em estabelecer uma 
rotina regular, favorável a um bom prognóstico (Gomes, 2010) 
Knapp (2004) aponta alguns passos para se desenvolver essa técnica: Identificar 
e especificar o problema, gerar possíveis soluções, avaliar as consequências das 
possíveis soluções, escolher e colocar em prática a solução aparentemente mais 
adequada, avaliar os resultados e, se necessário, promover modificações. 
Desenvolver habilidades de comunicação é fundamental para reduzir o estresse 
vivido por esses pacientes em diversos ambientes, como visto, diminuindo a 
probabilidade de novos episódios. O treinamento para a melhora da comunicação, da 
assertividade e da escuta ativa, incluindo técnicas como a dramatização, ensaio 
 
 
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cognitivo, inversão de papéis, pode ser útil para promover estas habilidades e auxiliar 
o paciente a expressar de forma mais adequada os seus pensamentos e sentimentos, 
ouvir o outro de forma mais empática e ter comportamentos mais assertivos frente às 
situações adversas. 
TEMA 5 – ESTUDO DE CASO 
Dados gerais: Sexo: feminino / Idade: 31 anos / Escolaridade: superior Completo 
/ Profissão: bancária / Estado civil: solteira / Religião: católica / Outros profissionais que 
atendem a paciente: psiquiatra (em uso de Sertralina) 
Motivo da busca de atendimento: sintomas depressivos recorrentes (tristeza, 
anedonia, ansiedade, oscilações de humor, alterações no sono, pesadelos, sentimento 
de vazio, timidez). 
História atual: trabalhou em banco por dez anos e, no momento, busca 
recolocar-se no mercado de trabalho. Mora com a mãe, pai e irmão mais novo. Por 
conta de sua retração, não tem qualidade em seus relacionamentos interpessoais. 
História passada: aos 8 anos de idade aproximadamente, abuso sexual por 
parte do tio paterno. Pai com perfil crítico e exigente, com aparente transtorno de humor 
não tratado. Mãe, com histórico de tratamento devido a crises de pânico, faz uso de 
antidepressivo. Irmão faz uso de medicação, devido a sintomas de ansiedade e humor. 
Tratamentos anteriores: realizou tratamento psiquiátrico na adolescência 
devido a quadro de anorexia. Desde então, uso de medicação. Algumas tentativas 
anteriores de tratamento psicológico sem sucesso. 
Diagnostico ateórico: transtorno de estresse pós-traumático/transtorno de 
humor bipolar. 
Diagnóstico teórico/tríade cognitiva 
 Self: “Sou um lixo, diferente, culpada, um atrapalho”; 
 Mundo: “normais”, privilegiados, críticos, abusadores e rejeitadores; 
 Futuro: desesperança, incerteza e solidão. 
Plano de tratamento 
 Objetivos e metas: inicialmente, remissão dos sintomas depressivos, melhora do 
relacionamento com pai e interpessoais. Após mais informações, atenuar trauma 
do abuso e estabilidade quanto ao transtorno bipolar; 
 
 
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 Intervenções: avaliação, psicoeducação do modelo cognitivo e do transtorno, 
conceitualização cognitiva compartilhada, programação de atividades, 
prescrição de tarefas graduais e de domínio e prazer, RPD, Seta descendente, 
reatribuição cognitiva (torta de responsabilidades), resolução de problemas, 
ensaio cognitivo, imagens mentais, cartões de enfrentamento, reestruturação 
cognitiva, gráfico da vida, planilha de resumo de sintomas, monitoramento do 
humor; 
 Pontos fortes e recursos: bom vínculo com terapeuta, comprometimento com o 
tratamento psicoterápico; 
 Obstáculos: falta de comunicação com o psiquiatra, resistência quanto ao 
diagnóstico. 
Saiba mais 
BASCO, M. R. Vencendo o transtorno bipolar com terapia cognitivo-
comportamental. Tratamentos que funcionam: manual do paciente. Porto Alegre: 
Artmed, 2009. 
 
 
 
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REFERÊNCIAS 
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