SOLICITACAO DE EXAMES VERSÃO 2

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PACIENTE: 
SOLICITO OS EXAMES INDICADOS:
(VOCÊ PODE DEIXAR APENAS OS EXAMES QUE DESEJA SOLICITAR) APAGUE ESTA LINHA
Hormonal Função tireoideana
1. T3 livre
2. T4 livre
3. Anticorpos antitireoperoxidase
4. Anticorpos antitireoglobulina
5. Tireoglobulina
6. T3 reverso
7. TSH
 Função renal
1. Uréia
2. Creatinina
3. Microalbuminiúria
4. Proteinúria parcial
7. Função hepática
1. TGO
2. TGP
3. Fosfatase alcalina
4. GGT
 Outros
1. Hemograma
2. PC Reativa – US
3. Ácido úrico
4. Curva de tolerância à lactose
5. Anti-endomísio anticorposIgG
6. Anti-endomísio anticorposIgA
7. Anti-transglutaminase IgA
8. Anti-gliadina IgA e IgG
9, CA-125
Observações: 12 horas de jejum
1. Estradiol
2. SHBG
3. Testosterona Livre
4. Testosterona Total
5. 17-OH-Progesterona
6. Cortisol salivar entre 7 e 9 horas
7. Cortisol salivar entre 16 e 17 horas
8. Cortisol salivar entre 23 e 24 horas
9. Hormônio folículo estimulante
10. Hormônio Luteínizante
 Perfil glicídico
1. Glicose jejum
2. Insulina em jejum
3. Hemoglobina glicada
Perfil lipídico
1. Colesterol HDL
2. Colesterol LDL
3. Colesterol total
4. Colesterol VLDL
5. Triglicerídeos
6. Apolipoproteína A1
7. Apolipoproteína B
8. LDL oxidada
 Vitaminas e geral
1. 25(OH)D
2. Cálcio iônico
3. Ferritina
4. Vitamina B12
5. Ácido fólicoA regulamentação da solicitação dos exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico pelo nutricionista está estabelecida na Lei Federal nº. 8.234/1991,
art. 4º., inciso VIII. A Justiça Federal julgou procedente o pedido do CFN feito na Ação Civil Pública (Processo nº 54588303.2010.4.01.3400) que solicitava à ANS a atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, a fim de que conste que o nutricionista pode solicitar exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico, com a consequente cobertura de pagamento pelos planos de saúde
6. Homocisteína
7. Magnésio eritrocitário
8. Zinco eritrocitário
9. Proteína transportadora de retinol (RBP)
SEU NOME AQUI
Nutricionista 
CRN: 9999999999999
CPF: 9999999999999