Gonartrose

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Cartilagem e Meniscos 
 
 
Giovanna Lopes 
- “Artrose” é um processo contínuo, irreversível e inflamatório de 
destruição da cartilagem. 
- Como consequência dessa destruição cartilaginosa, a doença também irá 
diminuir o arco de movimento do joelho do paciente. 
- É uma doença de idoso. 
Destruição da cartilagem 
 
- A definição da osteoartrite é ainda um grande desafio. Substanciais 
diferenças na prevalência e incidência dessa doença podem ocorrer, se para 
sua definição forem utilizadas apenas alterações radiográficas, sintomas ou 
uma combinação de ambos. 
- Com base nas atuais evidências, a osteoartrite – artrose ou osteoartrose – 
é, geralmente, uma doença progressiva nas articulações sinoviais que 
representa a falha no reparo de danos articulares resultantes de 
estresses que podem ter iniciado por anormalidades em qualquer dos 
tecidos articulares, incluindo cartilagem articular, osso subcondral, 
ligamentos, meniscos (quando presentes), músculos periarticulares, 
nervos periféricos ou sinóvia. 
- Isso, por fim, resulta no colapso da cartilagem e do osso, causando 
sintomas de dor, rigidez e incapacidade funcional. 
- As definições radiológicas utilizam-se de classificações com base na 
presença de osteófitos, diminuição do espaço articular ou combinação de 
ambos. 
 
- A osteoartrite é a forma mais comum de doença articular. A Organização 
Mundial da Saúde (OMS) estima que 10% da população mundial acima de 
60 anos apresenta graves problemas clínicos decorrentes da osteoartrite. 
- A prevalência da doença como um todo é muito correlacionada com a 
idade. Independentemente de como ela é definida, é incomum em adultos 
abaixo de 40 anos e de grande prevalência em indivíduos acima de 60 
anos. 
- Nas mulheres, especialmente após os 50 anos, a osteoartrite é mais 
prevalente do que nos homens e tem distribuição mais difusa. 
- A população brasileira de indivíduos acima de 60 anos passou de pouco 
mais de 7 milhões, em 1980, para 19,2 milhões, em 2010, e é provável que 
chegue a 60 milhões em 2050. 
- Haverá, portanto, grande aumento do número de casos de 
osteoartrite, considerando que sua prevalência tem relação direta com o 
aumento da idade da população. 
 
- A osteoartrite pode ser dividida em primária (idiopática) ou secundária. 
- A forma idiopática pode ser classificada em localizada ou generalizada 
(quando acomete três ou mais articulações). 
- É possível dividir a osteoartrite idiopática do joelho em compartimento 
medial, compartimento lateral e compartimento patelofemoral. 
 
 
 
- A dor na artrose primária é do tipo mecânica. Essa dor inicia logo pela 
manhã devido à imobilidade do período noturno, apresenta momentos de 
melhora durante o dia e torna-se pior à tarde, devido aos esforços. É a dor 
relacionada ao movimento. 
- Apresenta início insidioso e incapacidade progressiva. No início da 
patologia, os sintomas estão relacionados à prática de esforço físico e, com 
a evolução, a dor aparece mesmo em repouso. 
- É frequente a presença de crepitação e derrame de repetição. 
- O aumento da idade piora o quadro clínico das artroses primária e 
secundária. 
- Em 1986, o American College of Rheumatology estabeleceu uma lista de 
critérios diagnósticos para a osteoartrite dos joelhos. Esses critérios são 
os mais usados atualmente para definir um paciente como portador de 
osteoartrite e possuem boa reprodutibilidade. 
 
 
 
- Em 1957, Kellgren e Lawrence propuseram uma classificação radiológica da 
osteoartrite baseados nas seguintes características radiológicas, 
consideradas evidências da doença: 
o Formação de osteófitos nas margens da articulação ou, no caso dos 
joelhos, nas espinhas tibiais. 
o Ossículos periarticulares. 
o Estreitamento da cartilagem articular em associação com esclerose 
do osso subcondral. 
o Pequenas áreas pseudocísticas com paredes escleróticas geralmente 
situadas no osso subcondral. 
o Forma alterada das margens ósseas. 
- Os autores, então, classificaram a osteoartrite em cinco graus: 
o Grau 0: nenhuma 
o Grau 1: duvidosa 
o Grau 2: mínima 
o Grau 3: moderada 
o Grau 4: grave 
- Portanto, o grau 0 indica ausência de alterações radiográficas de 
osteoartrite, e o grau 2 indica que a doença está presente, com 
acometimento mínimo. 
- Em 1968, Ahlback elaborou uma classificação radiológica que, depois, foi 
modificada por Keyes e colaboradores (essa classificação é mais usada por 
ortopedistas para avaliar o grau de acometimento radiográfico e para 
acompanhamento da progressão da patologia, assim como auxiliar na 
programação cirúrgica. 
Classificação de Ahlback 
 
 
- As radiografias simples são os principais exames de imagem utilizados 
para diagnóstico da artrose e para o planejamento cirúrgico. 
- As radiografias devem ser realizadas em anteroposterior com apoio 
monopodal, perfil em 30º e incidência de Rosenberg. 
- Na incidência de Rosenberg, o joelho está em 45º de flexão (com carga) e 
sua face anterior apoiada no chassi; os raios têm incidência 
posteroanterior, inclinação podal de 10º e estão afastados em um metro do 
chassi. 
- A radiografia panorâmica dos membros inferiores também é de 
fundamental importância para a avaliação correta dos eixos anatômico e 
mecânico dos membros inferiores. Sabe-se que o mau alinhamento do 
membro inferior é grande fator de risco para progressão da doença, sendo 
que o alinhamento em varo aumenta o risco de artrose no compartimento 
medial e o alinhamento em valgo no compartimento lateral. 
Artrose leve 
Artrose moderada 
Artrose grave 
- Outros exames podem ser solicitados, como tomografia, cintilografia e 
RM, sendo solicitados principalmente nas artroses secundárias. 
- A RM pode ser útil para auxiliar no diagnóstico de lesão degenerativa 
meniscal e fratura por insuficiência do osso subcondral. 
 
- História Clínica (idoso, dor em caminhadas curtas, limitação de 
movimento...). 
- Radiografia com apoio monopodálico – faz pressão no compartimento 
desgastado (mostra desgaste ósseo e da cartilagem). 
- USG (mostra derrame articular e tendinite). 
- RM (em casos especiais, serve para avaliar cartilagem, meniscos e partes 
moles). 
 
- O ortopedista não deve basear sua conduta considerando apenas o 
diagnóstico radiológico, pois a correlação entre a alteração radiográfica e a 
sintomatologia é fraca. 
- Um levantamento nacional norte-americano encontrou uma prevalência de 
37,4% de osteoartrite radiológica em indivíduos acima dos 60 anos. A 
mesma pesquisa apontou prevalência de 12,1% da doença quando 
considerados sintomas e alterações radiológicas. 
- É necessário, portanto, um diagnóstico mais preciso sobre a verdadeira 
capacidade funcional do paciente e o impacto que a doença está causando 
sobre sua qualidade de vida. 
- O diagnóstico funcional é feito por meio de questionários de dor, 
função e qualidade de vida, além de testes de desempenho. 
- Uma maneira simples de objetivar o tamanho da dor do paciente é 
aplicando a escala visual da dor. 
- Para avaliação da qualidade de vida, existem alguns questionários que 
podem ser usados, como o SF-36. Pode-se avaliar a função com 
questionários de função reportada, como WOMAC, KSS, KOOS, Lequesne, 
ou ainda com testes de desempenho, destacando-se os testes de 
“caminhada de seis minutos”, “sentar e levantar”, “sentar, caminhar e voltar 
a sentar”. Assim, é possível ter maior percepção sobre a extensão da 
limitação gerada pela doença, além da definição mais precisa dos alvos 
terapêuticos, ou seja, alterações que permitem intervenção, sejam elas não 
farmacológicas, farmacológicas ou cirúrgicas. 
 
- Fatores de risco, como gênero, idade, trauma, uso excessivo, genética e 
obesidade contribuem para iniciar o processo de lesão nos diferentes 
componentes da articulação. 
- Os processos bioquímicos causadores da osteoartrite envolvendo a 
cartilagem, o osso e a sinóvia podem agir em conjunto e destruir esses 
mesmos três componentes. 
- Já é bem estabelecidoque a cartilagem, o osso e a sinóvia são os três 
principais tecidos atingidos pelos mecanismos patológicos da 
osteoartrite. 
- A cartilagem recebe mais atenção no estudo da osteoartrite devido à 
grosseira destruição encontrada em espécimens patológicos e estudos de 
imagem e também por conta da imensa quantidade de processos biológicos 
nela ativados. 
- Eventos-chave que ocorrem na cartilagem incluem o desbalanço metabólico 
e o surgimento de sinalizadores de degradação, estimulados por cascatas de 
citocinas, e a produção de mediadores inflamatórios. 
- Diversos estudos têm focado o papel do osso subcondral na patogênese da 
osteoartrite. 
- Apesar de grosseiras nos estágios finais, com a formação de osteófitos e 
deformidades, as mudanças ósseas ocorrem cedo no curso da doença. 
- Em estudos radiográficos, o aumento do turnover do osso subcondral 
ocorreu até cinco anos antes do aparecimento de alterações radiográficas. 
- A sinovite ocorre mesmo nos estágios iniciais da osteoartrite e pode ser 
subclínica. Estudos artroscópicos demonstram alterações na sinóvia em até 
50% dos pacientes com a doença, muitos dos quais não apresentavam sinais 
clínicos de sinovite. Técnicas mais novas utilizando RM de alta resolução têm 
demonstrado que a inflamação sinovial é mais comum do que se 
imaginava. 
- A comunidade internacional ainda encontra-se muito dividida quanto ao 
exato mecanismo da doença. Trata-se de patologia complexa resultante 
de uma interação de diversas causas e fatores. Considerar o problema 
como puramente mecânico ou puramente inflamatório parece uma 
tentativa de simplificar algo que não é simples. 
 
- O tratamento da artrose deve ser integral e individualizado. 
- O conceito fundamental é que se trata da falência da articulação como um 
todo, de um órgão complexo, composto não apenas por cartilagem, mas por 
diversos tecidos, como sinóvia, osso subcondral, cápsula, meniscos, músculos 
e tendões. 
- A terapêutica, portanto, deve ser holística e abranger os mais diversos 
aspectos da doença. 
 
- Mais de 50 terapias não farmacológicas, farmacológicas e cirúrgicas para 
osteoartrite de joelho e quadril são descritas na literatura médica. 
- Todos os guias de tratamento apontam para três intervenções que devem 
ser o núcleo do tratamento do paciente com artrose: educação do 
paciente, atividade física e emagrecimento. 
- Além desse tripé fundamental, o tratamento ideal ocorre por meio da 
combinação de medidas não farmacológicas, farmacológicas e cirurgia. 
 
- Todos os pacientes com osteoartrite devem ter acesso à informação e 
educação quanto aos objetivos do tratamento e a importância de mudanças 
no estilo de vida, exercícios, adequação das atividades, redução de peso e 
outras medidas para diminuir o impacto sobre as articulações lesadas. 
- O foco inicial deve ser em autocuidado e tratamentos dirigidos ao 
paciente, em vez de terapias passivas realizadas por profissionais de saúde. 
Depois, deve ser enfatizado o incentivo para aderência ao regime 
terapêutico não farmacológico. 
 
- O objetivo do tratamento da osteoartrose é a restauração da homeostasia 
tecidual pela recuperação do equilíbrio muscular, desenvolvendo o envelope 
de função. 
- Pode-se realizar esse feito com a introdução de programas de exercícios 
que melhorem a força e a elasticidade muscular dos membros inferiores. 
- Os pacientes devem ser encorajados a praticar e manter a prática regular 
de exercícios aeróbios, fortalecimento muscular e ganho de amplitude de 
movimento (fazer exercícios de baixo impacto, principalmente na água). 
- Pacientes com osteoartrite sintomática podem se beneficiar do 
encaminhamento à fisioterapia para avaliação e instrução de exercícios 
apropriados para reduzir a dor e aumentar a capacidade funcional. 
- Deve-se dar preferência a atividades de baixo impacto, como exercícios 
na água, bicicleta ergométrica e academia com intensidade moderada e 
respeitando ângulos de proteção articular. 
 
- A relação entre o índice de massa corporal (IMC) e a osteoartrite de 
joelhos é de grande relevância, pois a obesidade importante fator de risco 
para a doença que atinge os joelhos, é potencialmente modificável. 
- Além disso, esse aspecto da doença merece atenção devido ao grande 
aumento de sobrepeso e obesidade observados no mundo nas últimas 
décadas. 
- A perda de peso reduz a dor e melhora a função física dos pacientes com 
osteoartrite, devendo, portanto, ser encorajada. 
 
- O uso de bengalas e andadores também é recomendado para osteoartrite 
sintomática dos joelhos em todas as diretrizes existentes. 
- Os pacientes devem ser instruídos para utilizar da forma correta uma 
bengala ou muleta na mão contralateral, sendo preferíveis, muitas vezes, 
andadores para pacientes com doença bilateral. 
- O uso de órteses ou palmilhas também é indicado para pacientes com 
desvio de eixo em varo ou valgo. 
- Medidas fisioterápicas, como estimulação elétrica transcutânea nervosa 
(TENS), calor e crioterapia são muito usadas no tratamento. Porém, as 
evidências que suportam tais terapias são muito limitadas. 
- Acupuntura é a modalidade de tratamento com comprovado benefício no 
alívio da dor na osteoartrite. 
- Outras terapias de corpo e mente, como yoga, tai chi e qi gong, também 
podem ser usadas no tratamento, com evidência de melhora. 
 
- Nos casos de dor leve ou moderada, deve-se iniciar o tratamento 
medicamentoso com dipirona ou paracetamol, que, nesse caso, apresenta 
efeito analgésico semelhante aos anti-inflamatórios comuns (AINEs). 
- Nos casos de dor moderada para intensa, em pacientes que não 
melhoraram com uso de analgésicos comuns ou não podem utilizar AINEs, 
pode-se prescrever um opioide, lembrando que os opioides podem causar 
constipação e tonturas na população idosa. 
 
- Pacientes com osteoartrite sintomática podem fazer uso de anti-
inflamatórios não hormonais (AINEs) na menor dose possível e pelo menor 
tempo possível (no máximo por 7 dias). O uso prolongado deve ser evitado. 
- Só fazer uso de AINE se o paciente estiver com inflamação ativa e visível. 
- Tanto os agentes COX-2 seletivos quanto os não seletivos devem ser 
usados com cautela nos indivíduos com fatores de risco para doença 
cardiovascular. 
 
- Condroprotetores são substâncias com ação no metabolismo da cartilagem. 
- É limitada a evidência na literatura sobre a capacidade dos 
condroprotetores em reverter, parar ou até mesmo retardar a evolução da 
osteoartrite. Sendo assim, o termo “drogas modificadoras da doença 
osteoartrite” parece exagerado. 
- Um termo mais adequado para os condroprotetores é symptomatic slow-
acting drugs for osteoarthritis, já que são medicamentos que trazem 
benefício sintomático e apresentam início de ação lento. 
- Apesar da limitação em relação à capacidade modificadora da doença, a 
literatura é rica em trabalhos de alto nível de evidência demonstrando 
benefícios sintomáticos de longo prazo e benefícios adicionais com eficácia 
global próxima a de anti-inflamatórios e efeito residual (que se mantém 
mesmo após a suspensão da medicação). 
- Além disso, outro grande benefício do uso dessa classe de medicamentos 
na osteoartrite é a diminuição da necessidade de uso de outros analgésicos 
e anti-inflamatórios pelos pacientes. 
- Os seguintes condroprotetores merecem destaque: diacereína, que atua 
principalmente pela inibição dos efeitos da IL-1; glicosamina, que participa 
da síntese das glicosaminoglicanas, proteoglicanas e hialuronato da 
cartilagem articular, com resultados controversos dependendo da 
formulação utilizada; condroitina, que, apesar de bom perfil analgésico, 
demonstrou pequena (mas significativa) redução na diminuição do espaço 
articular. 
- Há também a associação de glucosamina e condroitína, com benefícios 
demonstrados em pacientes com dor moderada e grave, mas que também 
apresenta resultados conflitantes, com um estudo demonstrando prejuízo 
na absorção da glucosamina quandohouve a combinação. 
- É comprovado que os extratos insaponificáveis de soja e de abacate são 
inibidores de IL-1, IL-6, IL-8, metaloproteases in vitro e estimuladores do 
condrócito in vitro. Seu uso reduz a dor, assim como reduz o uso de 
analgésicos e melhora a função de pacientes com osteoartrite de joelhos. 
- A cloroquina apresenta efeito de supressão da produção de NO induzida 
por IL-1. Inicialmente, sua indicação foi para osteoartrite erosiva de mão e, 
depois, passou a ser usada em outras formas da doença. Por tratar-se de 
fármaco com efeitos colaterais que exigem acompanhamento profilático, 
deve apenas ser manuseado por profissionais com experiência na utilização. 
- O colágeno hidrolisado tem efeito analgésico de longo prazo e, por 
disponibilizar altas concentrações de aminoácidos específicos, tem a 
capacidade de aumentar a produção de colágeno tipo 2 e proteoglicanos pelo 
condrócito. 
- O colágeno tipo 2 em doses mínimas é capaz de diminuir a resposta 
inflamatória articular através de um mecanismo de tolerância oral, podendo 
também ser usado em doses diminutas. 
 
- Atualmente, essa modalidade de tratamento é muito recomendada para 
pacientes com osteoartrite dos joelhos, sobretudo na presença de sinais 
inflamatórios com derrame articular. 
- Apesar de relatos de condrotoxicidade, trata-se de uma modalidade de 
tratamento segura, de ação rápida, com melhora da dor já na primeira 
semana e que pode durar até três ou quatro semanas. 
- Diversos ensaios clínicos e metanálises já comprovaram sua segurança e 
eficácia, mas o benefício a longo prazo ainda não foi bem estabelecido. 
 
- A viscossuplementação, injeção intra-articular de derivados do ácido 
hialurônico, é um procedimento simples e pode ser realizado em ambulatório. 
- Traz benefícios para dor e função, alterando de modo favorável o curso da 
doença e melhorando de forma quantitativa e qualitativa a cartilagem 
articular. 
- Apresenta bom perfil de segurança e favorável relação custo-efetividade, 
sendo indicada tanto para osteoartrite quanto após um procedimento 
artroscópico. 
- Hoje, recomenda-se a adição de 1 mL de triancinolona à 
viscossuplementação. 
 
- Artrose Leve -> Infiltração intra-articular de corticoide ou ácido 
hialurônico ou Videoartroscopia (mais invasivo). 
 
- Artrose Leve ou Moderada -> Osteotomias (realinhamento ósseo). 
Geno varo (achatamento e afundamento medial) 
 
 
- Artrose Moderada ou Grave -> Normoeixo com prótese 
unicompartimental. 
 
- Artrose Grave -> Prótese Total do Joelho e reabilitação funcional. 
A mobilidade não fica 100%, mas consegue dar qualidade de vida para o 
paciente e diminuir sua dor 
 
 
- O tratamento cirúrgico é indicado quando há falha do tratamento 
conservador. 
- No planejamento, deve-se considerar a idade do paciente, a demanda 
física, a expectativa com os resultados do tratamento, o tipo de artrose, o 
peso corporal, as comorbidades e a evolução da doença. 
- Algumas das opções de cirurgia disponíveis são artroscopia, osteotomia e 
artroplastia. 
 
- Até o ano de 2002, a artroscopia era utilizada de maneira indiscriminada 
no tratamento da osteoartrite, seja na forma de debridamento articular, 
seja na forma de meniscectomia parcial nas lesões degenerativas do 
menisco medial. 
- O trabalho de Moseley e colaboradores mudou de uma vez por todas o 
papel da artroscopia no tratamento da osteoartrite, não encontrando 
benefício em relação aos pacientes que receberam uma falsa artroscopia. 
- Portanto, hoje a artroscopia é procedimento de exceção no tratamento de 
pacientes com osteoartrite e deve ser reservada para casos agudos de 
bloqueio articular que ocorre por interposição de fragmento de menisco ou 
por corpo livre intra-articular. 
- Nos casos em que essa é a queixa principal, a retirada melhora o quadro, 
mas o paciente deve manter todas as outras intervenções. 
 
- O alinhamento anatômico normal do joelho varia de 5 a 7° de valgo. 
- Quando esse eixo está desviado em varo ou valgo, promove aumento da 
carga nos compartimentos tibiofemoral medial ou lateral, respectivamente. 
- O aumento de carga localizado pode evoluir com desgaste articular e 
artrose. 
- O objetivo das osteotomias é restabelecer o alinhamento do membro, 
distribuir melhor a carga entre os compartimentos, promover alívio dos 
sintomas e retardar a progressão da artrose. 
- O desvio em varo é tratado com a correção na tíbia proximal, por meio de 
uma osteotomia valgizante tibial alta, que pode ser de fechamento lateral ou 
abertura medial. 
- Quando o desvio é em valgo, a correção é no fêmur. 
- O desvio em valgo pode ser tratado com osteotomia na tíbia desde que não 
provoque inclinação da interlinha articular (até 10º de valgo pode ser 
corrigido na tíbia). 
- A osteotomia tem sua melhor indicação nas artroses pós-traumáticas, 
em pacientes mais jovens e ativos. É contraindicada nos casos em que 
ocorre desaparecimento do espaço articular, subluxação da tíbia, 
artrose femoropatelar (maior que grau I de Ahlback) e presença de 
osteófito posterior. 
 
- Na artroplastia total de joelho (ATJ), é realizada a substituição das 
superfícies articulares por peças metálicas e de polietileno. 
- É indicada na falha do tratamento conservador nos casos de artrose 
avançada que acomete mais de um compartimento. 
- Geralmente, está indicada em pacientes com idade acima de 60 anos. Em 
casos de artrose secundária, as indicações podem não respeitar esse limite 
de idade. 
- É considerada uma cirurgia de alto custo que apresenta resultados 
funcionais muito positivos, mas que tem complicações. 
- É mais realizada em mulheres (60%), nas quais o resultado funcional é 
melhor. 
- O objetivo da cirurgia é criar um espaço retangular em extensão e flexão 
onde será colocado o implante. Isso é obtido com cortes ósseos e balanço 
ligamentar adequados. 
- Outro objetivo é corrigir os desvios de eixo. 
- A cirurgia apresenta taxa de 5 a 55% de complicações. Uma metanálise 
recente mostrou 18,5% de complicações. 
- São encontradas limitação de arco de movimento, dor residual, infecção, 
luxação patelar, fratura periprotética, entre outros. Os problemas mais 
comuns são femoropatelares. 
- Existem fatores que afetam diretamente o resultado, como a escolha 
adequada do paciente, o tipo de artrose, as doenças associadas, a técnica 
cirúrgica, o material utilizado e a reabilitação realizada. 
- O arco de movimento final é dependente do arco de movimento pré-
operatório. 
- Existem próteses que preservam ou não o ligamento cruzado posterior 
(LCP), e próteses de plataforma fixa ou móvel. A literatura não mostra 
diferença entre esses tipos. 
 
- Nos casos em que a artrose é localizada em um dos compartimentos 
femorotibiais, pode-se utilizar as artroplastias unicompartimentais. 
- Esse tratamento é indicado para pacientes com ligamento cruzado anterior 
íntegro, arco de movimento mínimo de 5 a 90º, varo menor que 7º e valgo 
menor que 15º. 
- Pode ser indicada em pacientes mais jovens que talvez evoluam para uma 
artroplastia total no futuro ou em indivíduos mais idosos, para os quais será 
o tratamento definitivo. 
 
- Soltura Asséptica = depois de uns dias de uso, a prótese se solta devido a 
alguma inexperiência ou falta de habilidade do cirurgião. 
- Soltura Séptica = a prótese se solta devido a alguma infecção bacteriana. 
- Ambas as condições causam muita dor ao paciente e é difícil de 
diferenciar. 
- Dor residual. 
- Fratura ao redor da prótese. 
- Em casos de soltura de prótese, se faz a revisão da prótese total do 
joelho, a colocando de novo, dessa vez com hastes intra-ósseas.