Mieloma Múltiplo

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Rayssa Garcia - MED XXXVIII
Mieloma Múltiplo
Mieloma Múltiplo .
Definição .
O mieloma múltiplo é uma doença causada pela proliferação de um linfócito B clonal neoplásico, formando células
produtoras de imunoglobulinas anômalas. Possui como característica o comprometimento do esqueleto em diversos
lugares, podendo se propagar também para os linfonodos e localizações extralinfonodais, como a pele. A MIP1α e
o ativador do receptor do ligante NF-κB (RANKL) são citocinas produzidas por plasmócitos neoplásicos, capazes
de ativar os osteoclastos, induzindo então a destruição óssea. A interleucina-6 (IL-6) produzida pelas células
tumorais e células estromais normais na medula influencia na proliferação e sobrevida das células de mieloma.
Mieloma Múltiplo é a neoplasia plasmocitária de maior prevalência na população, sendo caracterizada pela
expansão de plasmócitos malignos na medula óssea, proteína monoclonal presente e uma ou mais sintomas
característicos CRAB (C – elevação do cálcio (> 10 mg/dL) R – disfunção renal (creatinina > 2 mg/dL ou clearance
de creatinina < 40 ml/min) A – anemia (hemoglobina < 10 g/dL ou diminuição > 2g/dL a partir do normal do
paciente) B – doença óssea (uma ou mais lesões osteolíticas detectadas na radiografia do esqueleto,TC ou PET/CT).
Esta doença apresenta um amplo espectro clínico, desde forma assintomática até formas mais agressivas, com
acometimento de outros órgãos ou tecidos pelo acúmulo de proteína monoclonal.
Epidemiologia .
O Mieloma Múltiplo e os distúrbios relacionados são desordens pouco frequentes na população. Estudos
epidemiológicos internacionais indicam que a prevalência da Gamopatia Monoclonal de Significado Indeterminado
é de 3% em indivíduos com mais de 50 anos de idade e 5% em indivíduos com 70 anos ou mais. O Mieloma
Múltiplo representa 1% de todas as neoplasias malignas e de 10 a 15% dos cânceres hematológicos. O
Plasmocitoma Extramedular e a Leucemia Plasmocitária, por sua vez, representam, cada um, cerca de 3 a 5% de
todas as neoplasias plasmocitárias. Contudo, apesar da baixa prevalência na população, o Mieloma Múltiplo
apresenta alta letalidade, aproximadamente 50% dos casos, sendo responsável por cerca de 20% dos óbitos por
canceres hematológicos.
No Brasil, existem poucas informações epidemiológicas sobre o Mieloma Múltiplo e as neoplasias de plasmócitos.
Sobre o Mieloma Múltiplo, estudos de coorte foram realizados afim de avaliar as características clínicas e
laboratoriais ao diagnóstico, características fenotípicas dos plasmócitos, bem como a sobrevida global e após
transplante de medula óssea destes pacientes. No entanto, embora tais estudos sejam de grande relevância para o
tema, estes foram realizados com amostras pequenas e regionais e, portanto, não fornecem dados de base
populacional sobre a magnitude do Mieloma Múltiplo e dos distúrbios relacionados na população brasileira.
A incidência de mieloma múltiplo é de 2 a 4/100.000. A proporção homem:mulher é 1,6:1 e a idade média é por
volta dos 65 anos. A prevalência em negros é duas vezes maior que em brancos. A etiologia é desconhecida,
embora sejam sugeridos fatores genéticos e cromossômicos, radiação e agentes químicos.
Fisiopatologia .
A célula meilomatosa é um plasmócito do centro pós-germinal que sofreu mudança da classe de imunoglobulina e
hipermutação somática e que secreta a paraproteína presente no soro. A célula tumoral contém uma média de 35
mutações somáticas por ocasião do diagnóstico. As cadeias leve e pesada da imunoglobina mostram rearranjo
clonal, e as translocações envolvendo a cadeia pesada no cromosso 14q são o achado mais frequente. As células
tumorais mantêm a tendência natural dos plasmócitos de se sediarem na medula óssea. As células tumorais
acumulam alterações genéticas complexas, com aneuploidia em quase todos os casos. A expressçao desregulada ou
aumentada dos genes de ciclina D1, D2 ou D3, seja diretamente, por meio de translocação, ou indiretamente, via
outra mutação, é um evento unificador precoce. Os eventos tardios incluem translocações secundária, mutatações
pontuais, deleções ou anormalidade epigenéticas.
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A análise retrospectiva de amostras de soros armazenados mostrou que quase todos os casos de mieloma se
desenvolvem de uma gamopatia monoclonal de significação indeterminada preexistentes. Muitas das alterações
genéticas já estão presentes no estágio de MGUS, porém o tamanho do clone é consideralvemente menor.
As células mielomatosas aderem a células do estroma da medula óssea e à matriz extracelular por meio de uma
variedade de moléculas de adesão, o que as faz terem a apoptose inibida e que haja um estímulo à liberação em
cascata de citoquinas. As lesões osteolíticas são causadas pela ativação de pstepclastos, resultante de níveis séricos
elevados de RANKL, o ligante receptor ativador do fator nuclear kB (NF-kB), produzido pelos plasmócitos e o
estroma, que se ligam a receptores ativadores na superfície dos osteoclastos.
Quadro Clínico .
As manifestações clínicas surgem em decorrência de infiltração nos órgãos, principalmente os ossos, de
plasmócitos neoplásicos, de produção de imunoglobulinas em excesso e da supressão da imunidade humoral
normal. Como consequência, observa-se anemia grave, lesão óssea, insuficiência renal e infecção recorrente.
O quadro clínico e laboratorial é resultante da proliferação celular tumoral. A dor óssea é o principal sintoma
encontrado, pois está relacionada à destruição óssea. A doença óssea é consequência da multiplicação das células
na medula óssea, pela ativação dos osteoclastos e diminuição de osteoblastos. Por ser o sintoma mais frequente, a
dor óssea indica atividade plena da neoplasia e mostra um estágio clínico mais avançado da doença, sendo
responsável pelo aumento da morbidade e mortalidade. Durante as metástases, há comprometimento vertebral com
perda da função mecânica da coluna, prejudicando a qualidade de vida dos pacientes devido ao quadro doloroso ou
a lesão neurológica que pode estar associada.
A hipercalcemia provocada pelas lesões líticas gera náuseas, cansaço e sede. Esse aumento do cálcio sérico e a
excreção de cadeias leves (proteínas de Bence-Jones) provocam a nefrite intersticial e a nefropatia obstrutiva,
simultaneamente.
A insuficiência renal acomete cerca de 20% dos pacientes, por esta razão, mais de 50% dos diagnosticados recentes
possuem um decréscimo no Clearence de creatinina e aproximadamente 9% precisam de diálise pelo estágio
avançado da lesão renal, devido à alta carga tumoral. Há aumento da creatinina sérica em cerca de metade dos
pacientes com MM. Filtração glomerular de grandes quantidades de cadeias leves monoclonais (proteína de
Bence-Jones) leva à sobrecargados túbulos proximais, determinando,, por reabsorção, degeneração celular com
diminuição da função tubular.Além disse, grande quantidade de proteína monoclonal anômola depositada ao longo
dos túbulos leva, finalmente, à destruição de todo o néfron.. A extensão da deposição protéica correlaciona-se
diretamente com a quantidade de cadeias leves livres na urina e determina a gravidade da IR. Na vigência de
desidratação pode ocorrer IRA. Hipercalemia (presente em 30% dos casos), secundária à destruição óssea e à
imobilização, pode levar à nefropatia hipercalcêmica, ao passo que a hiperuricemia, secundária à destruição celular,
frequentemente agravada pela quimioterapia, resulta na deposição de cristas de ácido úrico nos túbulos distais,
túbulos coletores e ureteres. Amiloidose ocorrem 10 a 15% dos pacientes e pode produzir síndrome nefrótica, IR ou
ambas.
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As infecções oportunistas são recorrentes, sendo a principal causa de mortalidade em pacientes com MM. Os
tratamentos mais efetivos precisam de doses mais altas de imunossupressores, que levam a neutropenia e
diminuição da produção de imunoglobulinas normais. Além disso, há fatores adicionais como: idade avançada,
sobrecarga de ferro por múltiplas transfusões sanguíneas e insuficiência renal. Os locais mais comunsde infecção
são o trato urinário (31%), respiratório (29%) e corrente sanguínea (12%).
Os efeitos neurológicos são consequência da ação direta dos anticorpos monoclonais contra os nervos ou por
deposição de fibrilas amiloides nos mesmos. A radiculopatia é a manifestação neurológica mais frequente no MM.
Em geral, afeta a região torácica ou lombossacra e resulta da compressão do nervo pela expansão dos tumor de
plasmócitos na região vertebral ou pelo colapso do osso secundário às lesões osteolíticas. A compressão da medula
espinhal ocorre em aproximadamente 10% dos paciente. Na presença de dor na coluna ou de sintomas compressão
medular é importante na diferenciação entre fratura patológica de vértebras e plasmocitoma comprimindo a medula
óssea. A TC e a RM de coluna são imposrtantes para o diagnóstico diferencial entre estas 2 situações. A neuropatia
periférica é incomum no MM e, quando presente, é geralmente causada por amiloidose.
Anemia é a complicação hematológica mais frequente no MM, por volta de 70% dos casos, nos quais cerca de 25%
dos pacientes apresentam valor de hemoglobina menor que 8,5 g/dl. Dentre as principais causas estão sangramento
gastrointestinal e nefrotoxicidade induzida por anti-inflamatórios não esteroidais, hemólise, efeito mielossupressivo
dos antineoplásicos.
Alterações Renais .
O rim do mieloma apresenta-se com obstrução dos túbulos distais, proximais e coletores, o que é ocasionado por
deposição de proteína monoclonal, albumina, células epiteliais gigantes e mucoproteína de Tamm-Horsfall. Ocorre
então, dilatação e atrofia dos túbulos renais, resultando em distorção e perda de função de néfrons, esta pode estar
associada à nefrocalcinose e fibrose intersticial. Mesmo em presença de insuficiência renal grave, a pressão arterial
é geralmente normal.
A excreção de proteína de Bence Jones isoladamente pode ocorrer, mesmo sem lesão renal associada, sendo esta
mais efetivamente identificada na pesquisa com eletroforese de concentrado de urina. Já a excreção de proteínas
séricas, inicialmente albumina e imunoglobulina completa, ocorre secundariamente à lesão renal. Também pode
estar presente com frequência a proteína de Bence Jones. A excreção de proteína de Bence Jones (ou de cadeias
leves) é a causa principal de insuficiência renal nesta doença. Esse efeito pode estar associado a dois fatores:
ocorrência de toxicidade direta sobre as células dos túbulos, ocasionando reabsorção e catabolismo das cadeias
leves; concentração elevada de cadeias leves nos túbulos renais tendo como consequência a obstrução deste. A
ocorrência de desidratação agrava o quadro. As cadeias leves tipo kappa são menos nefrotóxicas do que as do tipo
lambda.
A excreção de cadeias leves gera diferentes graus de toxicidade renal, de acordo com a estrutura destas. A
deposição das cadeias leves pode ocorrer nos túbulos renais e membrana basal do glomérulo. O dano que ocorre
mais comumente é o dano tubular, que causa obstrução local e insuficiência renal progressiva. Os demais aspectos
da patogênese do mieloma colaboram para o avanço da doença, como hipercalcemia, desidratação e medicação
nefrotóxica. A lesão tubular evolui para uma nefropatia obstrutiva caracterizada por “rim do mieloma”, que
apresenta três singularidades: atrofia tubular renal proximal, formação de cilindros eosinofílicos no tubo distal e
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inflamação com fibrose intersticial. Um importante achado histopatológico é a presença de cilindros eosinofílicos
de cadeias leves no interior da luz dos túbulos renais envoltos por células gigantes e multinucleadas caracterizando
reação tipo “corpo estranho” .
A utilização de medicamentos antiinflamatórios não hormonais por parte de pacientes com mieloma múltiplo
apresenta importante influência no aparecimento de oligúria seguida de insuficiência renal.
A presença de hipercalcemia e hipercalciúria ocasionam poliúria, desidratação e azotemia pré-renal. Esta também
pode levar a uma insuficiência renal secundária à lesão tubular e nefrocalcinose. Porém quando o tratamento para a
hipercalcemia é firmado, pode haver remissão da insuficiência renal por esta etiologia.
A ocorrência de depósito de cadeias leves nos glomérulos, de origem amiloide ou não, ocasiona manifestação de
síndrome nefrótica em pacientes mielomatosos. O depósito quando do tipo amiloide, é composto de estruturas
fibrilares, compostas por cadeias leves. A localização mais comumente encontrada é na membrana basal e
mesângio. Por outro lado, a doença de depósito de imunoglobulina monoclonal se apresenta como depósito
não-fibrilar, composto de cadeias leves, com possível ocorrência de fragmentos de cadeia pesada, esta manifesta-se
clinicamente de forma mais frequente com síndrome nefrótica e com rápida evolução para insuficiência renal. A
histologia revela glomeruloesclerose nodular.
Os danos ocasionados pelas proteínas do mieloma na forma amiloide ou após dano tubular podem resultar nos
efeitos metabólicos da Síndrome de Fanconi adquirida. Esta corresponde à falha na reabsorção de glicose,
aminoácidos e fosfatos urinários, de forma seletiva, o que pode causar doença óssea metabólica. A apresentação de
níveis elevados de ácido úrico e/ou cálcio, infecções e medicamentos com efeito tóxico como antibióticos
nefrotóxicos, antiinflamatórios não esteroidais ou contrastes em exames diagnósticos podem agravar a lesão renal.
É de grande importância a ingestão contínua de líquidos por parte dos pacientes com mieloma.
Diagnóstico .
Na prática clínica, quando no mínimo dois dos três critérios a seguir estão presentes, pode ser realizado o
diagnóstico de MM: lesões ósseas; presença sérica ou urinária de imunoglobulina monoclonal (proteína M);
excesso de plasmócitos na medula (geralmente acima de 10%).
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Os sintomas apresentados pelos pacientes incluem: dor óssea, fraturas ou infecções ósseas, hipercalcemia (devido à
destruição óssea), insuficiência renal causada pela precipitação de cadeias monoclonais nos túbulos coletores,
síndrome da hiperviscosidade sangüínea e anemia. Entretanto, alguns pacientes podem ser assintomáticos e a
doença é descoberta por acaso, quando exames laboratoriais revelam anemia e hiperproteinemia.
O diagnóstico por imagem pode ser realizado por meio de radiografias, tomografia computadorizada e ressonância
magnética. Geralmente, as radiografias são o exame de imagem inicial no estudo do MM, positivas em
aproximadamente 75% dos pacientes. Os achados descritos são o plasmocitoma (lesão solitária, atingindo
principalmente coluna, pelve, crânio e costelas), mielomatose (envolvimento difuso do esqueleto, manifestandose
como lesões geralmente elípticas de tamanho uniforme, que podem agrupar-se e formar grandes áreas de
destruição, osteopenia difusa e lesões esclerosantes. Na tomografia é possível visualizar lesões osteolíticas
perfurantes, lesões expansivas com massas em tecido mole, osteopenia difusa, fraturas e esclerose óssea. A
ressonância magnética permite visualizar diretamente o tumor na medula óssea, o que possibilita determinar
precisamente a extensão da doença, bem como acompanhar a evolução do tratamento.
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Tratamento .
Pode ser dividido em específico e de suporte.
O tratamento do mieloma múltiplo deve ser iniciado imediatamente em pacientes sintomáticos que demonstrem
lesões orgânicas (anemia, hipercalemia, lesões ósseas, lesão renal, hiperviscosidade, amiloidose e infecções
bacterianas recorrentes). Já nos pacientes assintomáticos, não se verificou melhora adicional quando a
quimioterapia foi iniciada diante do diagnóstico.
O transplante autogênico de células-tronco periféricas é geralmente indicado para pacientes com menos de 65 anos
e naqueles resistentes à quimioterapia. Células periféricas são preferíveis às medulares porque apresentam menos
risco de contaminação por células neoplásicas, além de se estabelecerem com mais rapidez na medula. A terapia
primária (pré-transplante) é um procedimento no qual é feita a administração deum agente alquilante (melfalan é o
padrão), que vai tentar eliminar as células neoplásicas. Esse procedimento possui índice de remissão completa de
até 40%. Conjuntamente, podem ser utilizados múltiplos quimioterápicos, além da irradiação total do corpo. A
terapia pré transplante deve evitar agentes que produzam mielossupressão completa, para que a coleta de células
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periféricas seja possível. Alguns regimes de indução pré-transplante levam à remissão completa (ausência de
proteína M e contagem de plasmócitos inferior a 5% na medula) em até 10% dos pacientes. A taxa de mortalidade
devido a esse tratamento é de 1-2%.
O transplante heterogênico pode curar uma pequena fração dos pacientes e, apesar de apresentar índice de
sobrevida global de até cinco anos, é limitado pelo pouco número de doadores compatíveis. Não é recomendado
para pacientes com idade avançada devido ao alto risco de morbidade e mortalidade, pois muitos não apresentam
boas condições pulmonares, cardíacas e/ou renais. O transplante em que o doador é irmão do paciente mostrou-se o
mais indicado, com até 15 anos de sobrevida. A taxa de mortalidade devido ao tratamento é de aproximadamente
25%.
Quando se considera a quimioterapia isolada para tratamento do MM, em pacientes não-candidatos a transplante, o
agente mais utilizado é o melfalan associado à prednisona, com algum nível de resposta em até 60% dos enfermos,
geralmente como tratamento paliativo. A quimioterapia é o tratamento de eleição para mieloma franco, para
mieloma múltiplo sintomático nos pacientes com mais de 70 anos ou nos pacientes mais jovens para quem o
tratamento não é possível. Como a evolução do mieloma é progredir, o alivio da dor e estabilização da doença em
geral indicam algum beneficio terapêutico.
A abordagem do MM refratário ou recidivante tem como objetivos controlar a progressão da doença, mantendo a
qualidade de vida do paciente pelo maior tempo possível. As taxas mais elevadas de resposta em pacientes
refratários ou resistentes ao tratamento com alquilantes têm sido obtidas com a associação de vincristina,
doxorrubicina e dexametasona (esquema VAD); o uso de talidomida também está sendo testado. Pacientes que já se
beneficiaram de um ou até mesmo dois transplantes autogênicos podem fazer um terceiro, bem como pacientes
idosos com pelo menos um ano de remissão podem novamente utilizar a combinação de melfalan e prednisona.
O tratamento suportivo aos pacientes com MM faz-se a partir do uso de bisfosfonatos, que inibem a reabsorção
óssea mediada por osteoclatos, reduzindo a dor óssea, a hipercalcemia e a incidência de fraturas, além de
aparentemente apresentarem efeito antitumoral direto. A administração de eritropoetina pode ser realizada para
tratamento da anemia, bem como para controle da insuficiência renal. Vertebroplastia e cifoplastia são indicadas
para tratamento das deformidades ósseas vertebrais, que podem causar fraturas por compressão e são extremamente
dolorosas. Também pode ser efetuada vacinação contra pneumococos e influenza, principalmente nos pacientes
submetidos a tratamento mielossupressores. A plasmaférese é indicada nos casos de hiperviscosidade sintomática;
além, é claro, de apoio psicológico ao paciente e seus familiares.
O tratamento do MM está em constante expansão, com novos agentes sendo avaliados. O avanço dos estudos
citoimunogenéticos da doença possibilitarão um conhecimento ainda maior da fisiopatologia do MM, permitindo
que novas drogas sejam desenvolvidas e novas intervenções utilizadas e que até mesmo a cura dessa neoplasia seja
alcançada. Alguns exemplos de pesquisas mais atuais são o uso de trióxido arsênico, um indutor de apoptose nas
células tumorais resistentes ; inibidores da farnesil transferase (IFT), enzima responsável pela transferência do
grupo farnesil do difosfato de farnesil para as proteínas Ras, que agem como sinalizadores oncogênicos da
membrana para o núcleo celular; e imunoterapia com vacinas antimieloma.
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Fisiopatologia da anemia no MM (Anemia de Doença Crônica) .
Anemia é definida como condição patológica decorrente da diminuição do número de glóbulos vermelhos ou da
concentração da hemoglobina ocasionando diminuição da oxigenação tecidual.
Em contrapartida, a anemia no paciente com câncer é, de longa data, considerada como achado comum do ponto de
vista de sinal e relativamente pouco importante do ponto de vista de sintoma. Ainda nos dias atuais se dá pouca
importância para o tratamento da anemia nos pacientes com câncer, sobretudo nos pacientes com mieloma múltiplo
(MM), uma vez que sintomas relacionados à anemia, sobretudo fadiga e letargia, são freqüentemente subestimados
e subvalorizados ou atribuídos unicamente como conseqüência da doença neoplásica ou do tratamento
quimioterápico instituído.
Dos vários mecanismos envolvidos na etiopatogenia da ADC, os três principais são: diminuição da sobrevida das
hemácias, resposta medular inadequada frente à anemia e distúrbio do metabolismo do ferro.
Diminuição da sobrevida das hemácias tem sido atribuída à hiperatividade do sistema mononuclear fagocitário
desencadeado por processo infeccioso, inflamatório ou neoplásico. Tal estado hiperreativo leva à remoção precoce
dos eritrócitos circulantes e, portanto, à diminuição da sobrevida das hemácias. Outros fatores como: febre (que
pode lesar membrana eritrocitária), liberação de hemolisinas (em algumas neoplasias) e liberação de toxinas
bacterianas podem levar à condição de hiper-hemólise.
Resposta medular inadequada caracteriza-se pela incapacidade da medula óssea em aumentar sua atividade
eritropoética suficientemente para compensar a menor sobrevida das hemácias. Isso deve-se, basicamente, à
secreção inapropriadamente baixa de eritropoetina (EPO), à diminuição da resposta da medula óssea à EPO e à
diminuição da eritropoese consequente à menor oferta de ferro à medula óssea.
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Resposta medular inadequada está diretamente relacionada à ativação dos macrófagos por linfócitos T e à liberação
de citocinas inflamatórias, principalmente da interleucina-1 (IL-1) e interleucina-6 (IL-6), do fator de necrose
tumoral alfa (TNF α) e do interferon gama (INF γ), que atuam inibindo a proliferação dos precursores eritrocitários
e, portanto, inibindo a eritropoese. A ação supressora dessas citocinas sobre a eritropoese supera a ação
estimuladora da EPO resultando na diminuição da resposta da medula óssea à EPO e diminuição da eritropoese.
PO e diminuição da eritropoese. Distúrbio da reutilização do ferro sob a forma de depósito deve-se ao aumento da
síntese da lactoferrina promovido pela IL-1. Trata-se de proteína semelhante à transferrina, porém que compete
com essa. A lactoferrina difere funcionalmente da transferrina em três importantes aspectos: tem maior afinidade
pelo ferro, especialmente em pH mais baixos, não transfere o ferro às células eritropoiéticas e é "retida" rápida e
ativamente pelos macrófagos. Portanto, dificulta a mobilização do ferro de depósito e, consequentemente, prejudica
a eritropoese.
Além da lactoferrina, demonstrou-se que os linfócitos T ativados inibem a ação do INFγ, que, através da via do
óxido nítrico e da transcrição do ácido ribonucléico mensageiro do receptor da transferrina, promove aumento da
síntese de ferritina e dos receptores da transferrina, respectivamente, aumentando a captação e armazenamento do
ferro no macrófago. Por outro lado, o linfócito T, principalmente via IL-4 e IL-13, estimula a síntese de ferritina e
dos receptores da transferrina, que resulta no aumento do ferro sob a forma de depósito.
# RESUMINDO
O desenvolvimento da anemia no paciente com MM é multifatorial e inclui: infiltração da medula óssea por células neoplásicas, efeito
mielossupressivo e nefrotóxico das drogas quimioterápicas; efeito nefrotóxico e sangramento gastrointestinal induzido pelo uso freqüente de
antiinflamatórios não-hormonais; insuficiência renal, hemólise, deficiência de ferro, ácido fólico e vitamina B12;hemodiluição secundária à
hiperparaproteinemia e tratamento radioterápico (quando utilizado em campos estendidos).
Entretanto, o principal mecanismo patofisiológico responsável pela anemia no MM tem sido atribuído à condição denominada anemia de
doença crônica (ADC). Trata-se de síndrome clínica que se caracteriza pelo desenvolvimento de anemia em pacientes que apresentam doença
infecciosa crônica, inflamatória ou neoplásica. Essa síndrome tem como aspecto peculiar presença de anemia associada à diminuição da
concentração do ferro sérico e da saturação da transferrina, e, paradoxalmente, quantidade de ferro medular normal ou aumentada.1
Comumente ocorre anemia por substituição da medula por plasmócitos e pela resposta insuficiente à eritropoietina, normocítica e
normocrômica. A leucometria apresenta-se baixa, entre 4 a 5 mil leucócitos por microlitro. A contagem baixa de plaquetas geralmente
decorre do tratamento medicamentoso, porque raramente trata-se de um achado inicial. A deficiência de coagulação pode estar associada à
interferência da proteína M com a formação de fibrina, inibidores de fatores de coagulação adquiridos, como deficiência dos fatores VIII e X,
causadas pela amiloidose AL. A ocorrência de rouleaux é um achado comum, porém quando este encontra-se associado a presença de um
plasmócito configura forte suspeita em relação ao mieloma.
Na medula óssea são vistos plasmócitos em número elevado, são comumente encontradas células com aparência maligna em grande
quantidade, com variações de tamanho e formas.
Diversos eventos moleculares são encontrados envolvidos na patogênese do mieloma. A translocação 14q32 aparentemente é universal.
Quando realizado teste de imunofenotipagem são encontradas células com alta expressão de CD38 e CD138. Já CD56 é específico de
plasmócitos mielomatosos.