CÂNCER DE PRÓSTATA

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PEDRO SANTOS – PROLIFERAÇÃO CELULAR 
 
CÂNCER DE PRÓSTATA 
 
ANATOMIA DA PRÓSTATA 
Maior glândula acessória do sistema reprodutor 
masculino. Parte glandular e parte músculo 
fibrosa. 
Possui aproximadamente 3 cm de comprimento, 4 
cm de largura e 2 cm de profundidade 
anteroposterior. 
Produz uma secreção fina e leitosa, aprox. 20% do 
volume do sêmen, que participa da ativação dos 
espermatozoides. 
Ductos Prostáticos: abrem-se nos Seios 
prostáticos situados de cada lado do colículo 
seminal na parede posterior da uretra prostática. 
 
 
 
Divisão anatômica 
Apresenta 4 faces principais: 
 BASE: em cima, próximo do colo da 
bexiga; 
 ÁPICE: em baixo, próximo do músculo 
esfíncter da uretra e Músculo Transverso 
Profundo do Períneo; 
 FACE ANTERIOR: Fibromuscular, 
separada da sínfise púbica pela gordura 
retroperitoneal; 
 FACE POSTERIOR: Relacionada com a 
ampola do reto; 
 FACES INFEROLATERAIS: 
Relacionadas com o M. Levantador do 
Ânus. 
 
Dividida em 3 zonas principais pelos urologistas e 
ultrassonografistas: 
 PERIFÉRICA 
 TRANSIÇÃO 
 CENTRAL 
 
FATORES DE RISCO 
Tal como ocorre para a maioria dos cânceres, a 
etiologia do carcinoma prostático é em grande 
parte desconhecida. No entanto, alguns fatores 
parecem ser importantes: 
Idade. Inquestionavelmente, é um fator associado 
tanto ao adenocarcinoma clínico como ao 
adenocarcinoma histológico. A maioria dos 
pacientes com adenocarcnoma clínico encontra-se 
na 7ª ou 8ª décadas de vida; a frequência de 
adenocarcinoma histológico aumenta com a idade, 
chegando a ser de cerca de 70% em indivíduos com 
mais de 80 anos. 
Raça. O adenocarcinoma da próstata é mais 
frequente em brancos e negros do que em 
amarelos, particularmente japoneses; nos EUA, 
também é mais comum em negros do que em 
brancos. Tais diferenças raciais são observadas 
apenas no carcinoma clínico, pois a frequência de 
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adenocarcinoma histológico é semelhante nas três 
raças. 
Fatores genéticos. Embora ainda pouco 
documentados, parecem estar envolvidos em 90% 
dos adenocarcinomas que surgem em indivíduos 
abaixo de 55 anos de idade. Em algumas famílias, 
a herança é de padrão autossômico dominante; 
nesses casos, o risco de um homem desenvolver 
adenocarcinoma prostático se o pai ou um irmão 
tiverem o tumor é duas vezes maior e, se ambos o 
têm, nove vezes maior. 
Hormônios. Os andrógenos são necessários para 
o crescimento e o desenvolvimento da próstata 
normal, da HNP e do adenocarcinoma prostático. 
Indivíduos castrados antes da puberdade têm risco 
mínimo de desenvolver câncer da próstata. Alguns 
estudos clínicos mostram que andrógenos 
circulantes em níveis aumentados são capazes de 
estimular o crescimento de câncer prostático (por 
estímulo androgênico, o volume tumoral pode 
aumentar). Não se conhece, entretanto, o papel 
exato dos andrógenos na carcinogênese da 
próstata. Paradoxalmente, com o avançar da idade 
os níveis de testosterona (T) diminuem, enquanto 
a incidência de carcinoma prostático aumenta. 
Uma explicação é que os eventos carcinogênicos 
que requerem ou envolvem estimulação 
androgênica teriam ocorrido muito antes do 
aparecimento da neoplasia, num momento em que 
os níveis de testosterona ainda eram elevados. 
Outra possibilidade é maior disponibilidade dos 
receptores de andrógenos nas células prostáticas, 
possivelmente por amplificação dos genes que os 
codificam. 
ALTERAÇÕES GENÉTICAS 
Alterações genéticas – fusão dos genes 
TMPRSS2 E ERG 
Ambos os genes são encontrados no cromossomo 
22. 
A fusão desses genes é encontrada em 50% dos 
casos de câncer de próstata. O gene TMPRSS22 
tem sua expressão regulada por hormônios 
androgênicos, enquanto que o gene ERG aumenta 
a transcrição de fatores oncogênicos. 
A fusão de ambos em resposta aos androgênios 
resulta em múltiplos oncogenes. 
Alterações epigenéticas – hipermetilação 
do gene GSTP1 
Esse gene, ele codifica uma enzima (glutation-S-
transferase) que protege a célula do estresse de 
oxidação. A hipermetilação do gene dimimui sua 
própria produção, o que aumenta a exposição do 
núcleo a ção de radicais livres e acelera o 
surgimento de mutações genéticas. Essa mutação 
é importante para o início do câncer de próstata. 
ASPECTOS CLÍNICOS 
A maioria dos adenocarcinomas da próstata é 
assintomática. Em cerca de 60 a 75% dos casos, o 
tumor origina-se no lobo posterior e, na maioria 
das vezes, nas glândulas externas. Na designação 
anatômica proposta por McNeal, o carcinoma 
origina-se na chamada zona periférica. Essa 
origem explica por que as manifestações clínicas 
do carcinoma relacionadas com comprometimento 
da uretra prostática podem faltar e, quando 
presentes, são mais tardias em relação às da 
hiperplasia nodular. 
Há suspeita clínica de tumor quando se encontra 
um nódulo endurecido ao toque retal ou 
quando há sintomas urinários, sobretudo 
dificuldade para iniciar ou terminar o jato 
urinário, disúria, aumento da frequência 
para urinar e hematúria. Quando há 
metástases ósseas, os pacientes queixam-se de 
dor. Aliás, lesões osteoblásticas nos ossos da bacia 
ou de vértebras lombares em indivíduos idosos são 
muito sugestivas de metástases de 
adenocarcinoma prostático. O diagnóstico de 
adenocarcinoma deve sempre ser confirmado por 
biópsia. 
Além dos dados clínicos, achados de imagens e 
exames laboratoriais são igualmente importantes. 
A ultrassonografia transretal ajuda bastante no 
diagnóstico. A imagem mais comum é de um 
nódulo hipoecoico na zona periférica, embora 
somente 20 a 30% dessas lesões tenham 
diagnóstico de malignidade confirmado por 
biópsia. A ultrassonografia complementa o toque 
retal, possibilitando a detecção de lesões não 
palpáveis. 
A dosagem do antígeno específico da próstata 
(PSA) no soro é outro recurso propedêutico valioso 
na atualidade. Produzido pelas células epiteliais 
das glândulas prostáticas, o PSA se eleva já nas 
fases iniciais da doença, sendo seus níveis 
séricos proporcionais à extensão da 
neoplasia. Este fato faz com que o PSA seja de 
grande utilidade clínica, pois serve para detecção 
precoce de adenocarcinoma prostático, 
estadiamento da neoplasia, avaliação prognóstica 
e monitoramento da resposta terapêutica. A 
próstata normal libera pequenas 
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quantidades de PSA na circulação (cerca de 
0,3 ng/mL/g de tecido). Como há relação entre 
a quantidade de parênquima prostático e a sua 
produção, cerca de 20% dos pacientes com 
hiperplasia nodular têm níveis aumentados de 
PSA. O uso de bloqueadores da 5a-redutase no 
tratamento medicamentoso da HNP reduz os 
valores do PSA. Nos pacientes com 
carcinoma, as taxas séricas de PSA são 
muito elevadas (mais de 3 ng/mL/g de 
tecido). Nem toda elevação de PSA, todavia, é 
sinal de carcinoma prostático. Além da HNP, 
prostatites, infartos, biópsia e ressecção 
transuretral da próstata também podem elevar os 
níveis de PSA. A dosagem do antígeno parece não 
detectar neoplasia intraepitelial prostática, mas 
pode diagnosticar carcinoma latente (estádio Tl). 
DISSEMINAÇÃO E METÁSTASES 
Por extensão local, podem ser atingidos uretra, 
colo vesical, vesículas seminais e trígono 
vesical. A parede do reto só é comprometida rara 
e tardiamente, provavelmente por causa da 
existência da fáscia de Denonvillier entre a 
próstata e o reto. Como a maioria dos carcinomas 
origina-se no lobo posterior ou nas porções mais 
periféricas da glândula, as manifestações clínicas 
decorrentes do comprometimento da uretra são 
mais tardias do que as da hiperplasia nodular. 
Metástases linfáticas são comuns, sendo atingidos, 
em ordem decrescente de frequência, os 
linfonodos obturadores, hipogástricos, 
pré-sacros e paraórticos. A infiltração das 
vesículas seminais aumenta a probabilidade de 
metástases linfonodais. 
Metástaseshematogênicas também são 
importantes. Metástases ósseas ocorrem em cerca 
de 70% dos casos e atingem, em ordem decrescente 
de frequência, os ossos da pelve, vértebras 
torácicas e costelas. Em alguns casos, as 
primeiras manifestações do carcinoma da próstata 
relacionam-se com metástases ósseas, em forma 
de dor ou de fraturas patológicas. Na grande 
maioria das vezes, as metástases são 
osteoblásticas. Fosfatase ácida prostática 
(PAP) e antígeno específico da próstata (PSA) 
estão elevados em quase todos os casos com 
metástases ósseas. Nas fases avançadas do tumor, 
praticamente todos os órgãos podem ser 
acometidos por metástases, notadamente os 
pulmões, o fígado, as suprarrenais, a pleura 
e os rins. Metástases pulmonares ocorrem em 
cerca de 25% dos pacientes que falecem por 
carcinoma de próstata, sendo geralmente do tipo 
linfangítico. 
ESTADIAMENTO 
O estadiamento da doença é dado pelo sistema 
TNM, auxiliando o médico na escolha da conduta 
correta para abordar o doente. 
 
ESCORE DE GLEASON 
O câncer de próstata é um tumor multifocal e 
heterogênio, coexistindo áreas de maior e menor 
diferenciações tumorais. A graduação histológica 
desses tumores é definida pelas áreas de maior 
anaplasia, utilizando-se preferencialmente, o 
sistema proposto por Gleason. 
Este sistema avalia o padrão ganglionar e a relação 
entre as glândulas e o estroma prostático. 
Classifica os tumroes em cinco graus (1 a 5) de 
acordo com a progressão para a indiferenciação. 
Os cânceres de próstata exibem heterogeneidade 
no tecido, e assim é atribuída uma pontuação de 1 
a 5 a duas áreas histológicas da próstata. Os pontos 
são somados para dar uma pontuação de Gleason 
total entre 2 e 10. Em decorrência da 
heteregeneicidade tumoral o diagnóstico final é 
dado pelo somatório dos graus do padrão 
predominantemente no tumor com aquele 
observado na segunda área mais representativa, 
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possibilitando somatórios ou escores que variam 
entre 2 (1+1) e 10 (5+5). A pontuação é usada como 
indicação da probabilidade de progressão. 
 
 
TRATAMENTO 
O tratamento da lesão confinada à próstata pode 
ser cirúrgico (prostatectomia radical) ou 
radioterápico. Ambas podem trazer efeitos 
indesejados, como a impotência, sendo a cirurgia 
bem mais arriscada que o a radioterapia. Contudo, 
é direito do doente optar por uma das duas 
modalidades de tratamento, sendo o papel do 
médico essencial no esclarecimento dos riscos e 
benefícios de cada procedimento. 
PROSTATECTOMIA 
Até o estádio T2. A retirada cirúrgica radical da 
próstata tem o intuito curativo da doença, sob o 
risco de causar impotência (devido à lesão do feixe 
vasculonervoso responsável pelo processo de 
ereção) e incontinência urinária. A cirurgia radical 
consiste na remoção em bloco da próstata e 
vesículas seminais, acompanhada de 
linfadenectomia das cadeias ilíacas. 
Pode ser realizada por via retropúbica, perineal ou 
laparoscópica, possivelmente constitui a melhor 
alternativa terapêutica para o tratamento de 
pacientes com tumores estádio T2 ou inferior. 
RADIOTERAPIA 
Tipos de radioterapia para os tumores do câncer de 
próstata: 
Braquiterapia: as vantagens para sua utilização 
compreendem alta taxa de dose no volume 
implantado e sua conformação à próstata, 
permitindo a aplicação de dose mais alta do que 
seria possível com radioterapia externa, com 
queda acentudada do gradiente de dose a partir do 
alvo e minimização da dose em tecidos adjacentes. 
HORMONIOTERAPIA 
As terapias hormonais bloqueiam o estímulo 
androgênico que sustenta a maioria dos CA de 
próstata. Há várias fontes de androgênio 
circulante, a maior parte do qual é a testosterona, 
produzida pelos testículos. A testosterona 
produzida pelos testículos está sob controle do 
hormônio LHRH produzido pelo hipotálamo. O 
LHRH tem uma meia-vida curta e é liberado na 
forma pulsátil. Esta liberação pulsátil é 
importante, pois os receptores do LHRH será 
dessensibilizados se forem permanentemente 
ocupados. A privação de androgênio pode ser 
atingida de várias formas. 
QUIMIOTERAPIA 
Se, ao longo de 6 meses de hormonioterapia, os 
níveis de PSA não reduzirem ela metade, deve-se 
parar com o tratamento, visto que o paciente é 
hormônio-resistente. É necessário associar, então, 
um hormônio de ação central e outro de ação 
periférica ou adotar a quimioterapia. Os 
quimioterápicos anti-neoplásicos de próstata são 
os Taxanes; Mitoxantrona em associação à 
Prednisona. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA 
É o aumento do volume da próstata. É um 
crescimento benigno que ocorre após os 40-45 
anos em diante, sendo mais comum a partir dos 60 
anos. As causas deste aumento ainda não são bem 
determinadas. O crescimento da próstata 
comprime a uretra prostática determinando uma 
série de sintomas obstrutivos do trato urinário. 
São sintomas comuns da HBP: ardência ao urinar, 
levantar várias vezes a noite para urinar, sensação 
de não ter esvaziado completamente a bexiga após 
urinar, aumento do número de micções, 
gotejamento acentuado no final da micção. 
Não se sabe ao certo o que causa o câncer de 
próstata, porém sabe-se que alguns fatores, tais 
como transmissão genética e hormônios podem 
estar implicados. 
Ao sentir a próstata durante um exame retal, os 
médicos geralmente podem determinar se ela está 
aumentada. Os médicos inserem um dedo com 
luva e lubrificado no reto. A próstata pode ser 
sentida logo à frente do reto. A próstata com 
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hipertrofia prostática benigna (HPB) é percebida 
como aumentada, simétrica e lisa, mas não é 
dolorosa ao toque. A presença de áreas duras pode 
indicar câncer da próstata. 
Uma amostra de urina deve ser examinada 
(urinálise) para confirmar que não há infecção ou 
hemorragia. Quando um exame revelar que a 
próstata está aumentada ou o homem tiver 
sintomas de obstrução urinária, os médicos 
geralmente também realizam um exame para 
medir o nível de antígeno específico da próstata 
(PSA) no sangue. O nível de PSA pode ser elevado 
em homens com HPB e também em homens com 
câncer da próstata. Se o nível de PSA estiver 
elevado ou a próstata estiver dura ou nodulosa ao 
toque, outros exames podem ser necessários para 
determinar se existe câncer. 
PROSTATITE 
Prostatite é um termo usado para designar 
inflamações da glândula prostática. Uma próstata 
inflamada pode causar uma grande variedade de 
sintomas, sendo os mais comuns: dor e queimação 
à micção, necessidade frequente e urgente de 
urinar, dor testicular ou dor nas costas. A 
prostatite pode ser bacteriana aguda, crônica ou 
não bacteriana. 
A IDADE TEM A VER COM NÍVEIS DE PSA? 
Recentes estudos sugeriram que níveis 4,0 ng/mL 
são muito altos para homens jovens e muito baixo 
para homens mais velhos. Alguns investigadores 
recomendam os níveis seguintes: 
Idade Níveis de PSA 
 40-50 0 a 2,5 ng/mL 
 50-60 0 a 3,5 ng/mL 
 60-70 0 a 4,5 ng/mL 
 70-80 0 a 6,5 ng/mL 
 O QUE FAZEMOS COM UM NÍVEL DE PSA 
ELEVADO? 
É bom lembrar: o PSA é somente um teste que diz 
da possibilidade de câncer de próstata. Um PSA 
normal não quer dizer que você não tem câncer de 
próstata. Significa que você tem mais baixo risco 
de ter um câncer de próstata. Reciprocamente, um 
PSA elevado não quer dizer que você 
necessariamente tenha câncer. Significa dizer que 
você tem maior risco que alguém cujo PSA é mais 
baixo. 
PROBABILIDADE DE CÂNCER DE 
PRÓSTATA BASEADO EM RESULTADOS 
DE PSA 
 0-2 ng/mL - 1% 
 2-4 ng/mL - 15% 
 4-10 ng/mL - 25%-35% 
 >10 ng/mL - >50% 
PSA menores que 4,0 ng/mL - Se o seu nível de 
PSA foi pela primeira vez menor que 4, 
recomenda-se repetir o teste anualmente 
PSA maior que 4,0 ng/mL - Vide valores de 
referência para a idade e procure o seu Urologista 
de confiança.