Cuidados paliativos

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BPPM 3 – Juliana 
Aula 5 - Cuidados paliativos: conceitos e elegibilidade 
 
Contexto dos Cuidados Paliativos 
 
Os cuidados paliativos compreendem uma área recente da saúde e o seu crescimento deve-se, principalmente, ao 
envelhecimento progressivo da população, com a inversão da pirâmide etária e também o avanço tecnológico na saúde, 
proporcionando uma maior expectativa de vida e longevidade para a população. O aumento das doenças crônicas não 
transmissíveis e um contexto de pacientes com doenças crônicas fora de possibilidades terapêuticas e em condições de 
abandono também justificam o crescimento e a maior demanda por cuidados paliativos. 
Essa união de fatores, portanto, geram um impulsionamento da implantação dos cuidados paliativos de maneira mais 
efetiva em diversos países. Na Europa temos que 
os cuidados paliativos já se encontram mais 
desenvolvidos e estruturados, já em países em 
desenvolvimento, como o Brasil, ainda há discussões 
sobre as políticas de implantação dos cuidados 
paliativos, uma vez em que esses processos de 
envelhecimento populacional são mais recentes, 
assim como a sobrecarga de hospitais. 
Mesmo frente a tanto desenvolvimento, existe 
certa defasagem do sistema de saúde brasileiro ao lidar com o novo perfil populacional. Ainda temos um sistema de saúde 
muito focado no modelo curativista, em que o profissional médico é formado para tratar a doença e curar o paciente, e 
não tratar o paciente. Temos também um modelo hospitalocêntrico no Brasil, acarretando em sobrecarga no setor 
secundário de atenção à saúde. A Atenção Primária (APS), portanto, enfrenta dificuldades de cumprir suas tarefas 
efetivamente, uma vez que a cultura de nossa sociedade ainda está ligada com a busca por especialidades médicas e por 
modelos curativistas. 
Outra questão que precisamos repensar ao discutir os cuidados paliativos é a existência de uma política aprovada pela 
tripartite, mas ainda não posta em prática no nosso país, que insere os cuidados paliativos no contexto do Sistema Único 
de Saúde e sendo direcionada pela APS. Logo, evidencia-se a necessidade da Atenção Primária conseguir cumprir seu 
papel de porta de entrada para os pacientes, precisando haver também uma comunicação efetiva entre a rede de 
atenção. 
Em países desenvolvidos há uma grande discussão sobre o papel do domicílio no contexto dos cuidados paliativos e da 
qualidade de morte do paciente, uma vez que, para a maioria da população, o cenário ideal de morte seria em suas 
residências, próximo da família, porém, recebendo os cuidados adequados. Entretanto, no Brasil e em países em 
desenvolvimento, devido à dificuldade no atendimento e acompanhamento domiciliar, ainda há um pensamento de que a 
morte em hospital, uma vez que lá há o aporte necessário, é melhor. Logo, precisamos repensar a estrutura de nosso 
sistema de saúde, que ainda traz um modelo hospitalocêntrico, para que possamos exercer um cuidado paliativo eficiente 
e uma melhor qualidade de morte aos que por ele são assistidos. 
 
 
 
Cuidados Paliativos: Conceitos 
 
Temos os termos “Cuidados Paliativos” e “Hospice”, que muitas vezes são utilizados como sinônimos. Os cuidados paliativos 
tal como conhecemos hoje coincidem com o que chamamos de Movimento Hospice Moderno, sendo que os Hospices 
eram abrigos/hospedarias, vinculados a instituições de caridade, que eram destinados a receber e cuidar de peregrinos e 
viajantes, assim como pessoas abandonadas. 
O Hospice Moderno foi um movimento introduzido por Cicely Saunders, médica, enfermeira e assistente social. Cicely 
promoveu um estudo com 1100 pacientes com câncer avançado entre 1958 e 1965, quebrando um paradigma em relação 
ao uso de drogas analgésicas opioides, que eram associados com dependência. Cicely, portanto, registrou que o uso desses 
medicamentos era efetivo e gerava um alívio da dor quando administrados nesses pacientes. 
Logo, o conceito de cuidados paliativos no movimento Hospice Moderno surge muito atrelado à dor e ao seu controle. 
Também com o pensamento de que primeiro precisamos sanar a dor física dos pacientes, sendo um pressuposto dos 
cuidados paliativos de que só conseguiremos abordar a dor emocional, social e espiritual quando sanarmos a dor física. 
O conceito inicial de cuidados paliativos defendido na década de 1960 visava, sobretudo, melhorar as condições dos doentes 
com câncer terminal. No entanto, sabemos que hoje os cuidados paliativos não abrangem somente o campo da oncologia, 
mas também todos aqueles cenários crônicos e degenerativos em que não há mais a possibilidade de cura, sendo o ideal 
que seja introduzido desde o momento do diagnóstico da patologia, e não no período de sobrevida. 
O termo “paliativo” foi descrito em 1974 pelo canadense Balfour Mount, derivando do vocábulo latino pallium, que significa 
manta e remete à ideia de proteger ou amparar. 
 
Cuidados Paliativos: Conceito pela OMS 
 
A OMS trouxe a primeira definição em 1990, inicialmente focada em cuidados ativos e totais em uma doença não 
responsiva, focada em controle de sintomas biopsicossociais. Hoje, consideramos que os cuidados paliativos se caracterizam 
como uma abordagem que promove a qualidade de vida de pacientes e seus familiares, que enfrentam doenças que 
ameacem a continuidade da vida através da prevenção e alívio do sofrimento. Requer, portanto, a identificação precoce, 
avaliação e tratamento da dor e outros problemas de natureza física, psicossocial e espiritual. 
 
Cuidados Paliativos: Princípios segundo a OMS 
 
1. Promover o alívio da dor e outros sintomas desagradáveis 
2. Afirmar a vida e considerar a morte como um processo normal da vida 
3. Não acelerar nem adiar a morte 
4. Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente 
5. Oferecer um sistema de suporte que possibilite o paciente viver tão ativamente quanto possível, até o momento 
da sua morte 
6. Oferecer sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença e ao enfrentar o luto 
7. Abordagem multiprofissional nas necessidades dos pacientes e familiares, incluindo luto 
8. Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente o curso da doença 
9. Iniciado o mais precocemente possível, juntamente com outras medidas de prolongamento da vida e incluir todas 
as investigações necessárias para melhorar, compreender e controlar situações clínicas estressantes. 
 
 
Doenças/condições em que se aplicam os cuidados paliativos 
 
Devem ser aplicados o mais breve possível no curso de qualquer doença crônica que potencialmente leve à morte, e 
não somente na fase final de vida. Os sintomas não tratados no momento de seu surgimento podem ter seu controle 
dificultado nos últimos dias de vida. 
Atualmente, destinam-se não somente às neoplasias, mas as outras doenças crônico-degenerativas, tais como as 
demências, a doença de Parkinson, a insuficiência cardíaca, a insuficiência renal, a doença pulmonar obstrutiva crônica, 
dentre outras doenças onde não há perspectiva de cura. 
 
Cuidados Paliativos: Aspectos históricos no Brasil 
 
No brasil, a história dos Cuidados Paliativos é relativamente recente, datando da década de 80, época em que o país ainda 
vivia o final da ditadura, cujo sistema de saúde priorizava a medicina hospitalocêntrica, essencialmente voltada à cura das 
doenças. 
No Brasil, o principal local de morte ainda é o hospital, atrelado a muita dor e sofrimento. Em 2006, faleceram 1.031.691 
brasileiros, mais de 725 mil pessoas morreram com grande possibilidade de sofrimento intenso, mais de 690 mil morreram 
em hospitais e apenas 224 mil brasileiros morreram em casa. 
 
Cuidados Paliativos: Principal critério utilizado pelo Medicare 
 
O Medicare é sistema de saúde americano que serviu como modelo para indicação de cuidados paliativos em outros 
países, assim como o Brasil. O Medicare influencia até hoje essa nossa visão de relacionar cuidados paliativos somente 
com pacientes terminais, jáque o sistema de saúde americano tem como critérios de elegibilidade: 
• Expectativa de vida avaliada menor ou igual a seis meses 
• O paciente deve fazer opção por Cuidados Paliativos exclusivos e abrir mão dos tratamentos de prolongamento 
de vida 
• O paciente desse ser benificiário do Medicare 
 
Cuidados Paliativos: Critérios de elegibilidade segundo a OMS 
 
Todos os pacientes portadores de doenças graves, progressivas e incuráveis, que ameacem a continuidade da vida 
deveriam receber a abordagem dos cuidados paliativos desde o seu diagnóstico. A indicação depende da fase em que se 
encontra a doença e da história natural de cada uma delas. 
 
 
 
 
 
 
KPS e a elegibilidade em cuidados paliativos 
 
Fazemos uso de alguns instrumentos para avaliar os critérios de elegibilidade de inserção de cuidados paliativos. Temos a 
Escala de Performance de Karnofsky (KPS), não sendo uma escala específica para os cuidados paliativos, mas é uma 
escala útil para identificação da indicação precoce ou terminal de CP. Essa escala avalia a funcionalidade do paciente, onde 
em valores abaixo de 70% há indicação precoce de assistência de CP e em valores abaixo de 50% há a terminalidade, 
onde os pacientes estão elegíveis para os cuidados paliativos exclusivos. 
 
 
Temos uma escala mais utilizada recentemente, que é a Escala de Performance Paliativa (PPS). É uma ferramenta 
amplamente utilizada nas situações de elegibilidade para esse fim; permite a avaliação da funcionalidade e a compreensão 
da trajetória da doença de base, além de poder indicar a suspensão de terapias desnecessárias e por vezes prejudiciais. 
 
 
Critérios clínicos para cada doença ou condição clínica 
 
 
 
Considerações Finais 
 
Os Cuidados Paliativos precisam ser rigorosamente administrados no âmbito das práticas de saúde, com intenso controle 
e aplicação de fundamento científico à sua prática, para jamais serem confundidos com descaso, desatenção, ausência 
de assistência ou negligencia. 
Highlight
Highlight
Fases:
1. Reabilitativa: Ainda há mobilidade e busca restaurar a autonomia ou controlar os sintomas.
2. Pré-terminal: Mobilidade limitada, permitindo qualidade de vida.
3. Terminal: Maior parte do tempo acamado, buscando dar o máximo de conforto possível.
4. Final: Essencialmente acamado, com cuidados ativos de conforto.
ESTRATÉGIAS E EVIDÊNCIAS: 
Comunicação médico-paciente:
- Iniciar estabelecendo metas do cuidado.
- Apontar metas realísticas e atingíveis, especialmente em doenças avançadas.
- Pesar prejuízo x benefício.
- Metas para alguns pacientes pode ser prolongar a vida a qualquer custo.
- O que os doentes mais graves querem é ausência de dor, melhora da qualidade de vida, evitar ser um fardo para a família, ter um relacionamento estreito com os mais próximos e manter o senso de controle.
ESTABELECENDO METAS:
- "O uqe faria a vida valer a pena?"
- "Dada a gravidade de sua doença, o que é mais importante para atingir?"
- "Quais são seus desejos mais importantes?"
- "Quais são seus maiores medos?"
- Metas não muito bem estabelecidas ou complicantes envolvem sentimento de frustração do médico, hospitalizações frequentes e/ou prolongada e estresse do cuidador.
- Metas claras permitem estebelecer o cuidado docrreto.
CONCEITOS:
- Procedimento fútil: Não alteram o prognóstico final e gera desconforto e prolongamento do sofrimento ao paciente e familiares.
- Eutanásia: Ato de promover a morte antes do esperado por compaixão devido ao sofrimento extremo.
- Distanásia: Morte prolongada, lenta, com muito sofrimento.
- Ortotanásia: Morte no momento correto, sem eutanásia e nem distanásia.
COORDENAÇÃO DOS CUIDADOS:
Endaminhamento dos pacintes aos cuidados paliativos aumentam o número de mortes em casa, melhora da qualidade de vida, ...
Se o paciente estiver confortável, deve-se establecer metas a curto e longo prazo, considerando a opinião do paciente sobre a qualidade de vida.
Uma equipe de cuidados paliativos deve ser avaliar o caso, se disponível.
Alta hospitalar depende da disponibilidade de recursos financeiros do paciente e da disponibilidade do "home care" ou encaminhamento a "hospice" (em países desenvolvidos ou para pacientes muito ricos ksks).
Deve haver avaliação de todas as necessidades em casa antes da alta, podendo haver encaminhamento ao Serviço Social para identificar alternativas na comunidade.