Semiologia Médica osteoarticular

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Semiologia Médica - Semiologia do Sistema Osteoarticular 
O exame de uma articulação se inicia pela inspeção. Nela, deve-se pesquisar: 
1- Aumento de volume das juntas. Sempre comparar os dois lados. Na inspeção, somente falamos em aumento de volume. Depois da palpação que podemos diferenciar o tipo de aumento de volume (como, por exemplo, entre calo de escrita e aumento de juntas); 
2- Atrofia muscular. Será que existe atrofia da musculatura associada à junta? É comum encontrar em pacientes com artrite reumatoide, por exemplo, atrofia de músculos interósseos. Isso se dá devido à baixa movimentação daquela articulação em virtude da dor; - Deformidades. 
3- Procurar desvios, subluxação, luxações, contraturas e anquiloses (fusão das articulações). Essas deformidades podem acontecer por distúrbios ósseos ou de tecidos moles. Os desvios podem ser medial (deformidade em valgo ou valgismo; aproximação da linha média) ou lateral (deformidade em varo ou varismo; afastamento da linha média). Em meninos, é mais comum ter varismo. Em meninas, é mais comum ter valgismo. Às vezes, o varismo e o valgismo são constitucionais (relacionados à baixa idade e ao desenvolvimento, desaparecendo depois), e não deformidades.
Depois, realiza-se a movimentação da articulação para avaliar: - Amplitude de movimento; - Presença ou não de dor; - Estabilidade da junta. Durante o movimento, a junta tem de manter o eixo de movimento estável. A junta instável sai do lugar durante o movimento; - Realiza-se a movimentação ativa e passiva do segmento para avaliar a articulação.
- Palpação vem em seguida. Inicialmente ela é superficial e, depois, mais profunda. Serve para:
- Pesquisar aumento de temperatura: 1) Verificar nas adjacências para ver se o calor realmente está vindo da junta. 2) Utilizar o dorso da mão. 3) Palpar nas áreas onde há mais sinóvia se projetando. Ex: não palpar sobre a patela, mas sobre as regiões laterais dos joelhos.
Discriminar causa do aumento de volume: cístico (conteúdo líquido), elástico, fibroelástico, pétreo. - Presença ou não de dor à compressão. Feita com a compressão do local. Consideramos que a dor é anormal quando acontece em pressão inferior a 4kg de pressão. 
Geralmente, essa pressão é alcançada quando o leito ungueal fica pálido. Pessoas sadias podem ter desconforto à palpação de certas regiões. Tem de se observar duas coisas: - Quando aperta, dói no lugar? Isso é ponto doloroso. - Quando aperta, dói em outro lugar? Isso é ponto gatilho. Isso é indicativo de disfunção do córtex sensitivo. Ou seja, esse paciente tem distúrbio da nocicepção. - Crepitações. Crepitações patológicas provêm do desgaste da cartilagem. Para percebê-las, o movimento tem de ser passivo, fazendo a amplitude completa do movimento. Crepitações finas (constantes, baixa amplitude e baixa frequência) são sempre patológicas. 
- Resumindo o exame articular: 
· Inspeção :
- aumento do volume 
- atrofia
- deformidades
· Movimentação:
- amplitude
- dor á movimentação
- estabilidade da junta
· Palpação
- temperatura
- aumento do volume
- dor a palpação
QUAIS SÃO AS CAUSAS DO VOLUME ARTICULAR?
- Derrame articular: possui consistência cística.
-Proliferação sinovial: consistência fibroelástica. 
- Edema: marca do sinal do cacifo, causado geralmente por uma inflamação próxima da articulação (periartrite). Ex: se há sinal do cacifo em um joelho, por exemplo, isso é sinal de que o tecido em volta da articulação está edemaciado em virtude de uma periartrite. 
- Tumores e depósitos (como os tofos gotosos observados na gota e os nódulos subcutâneos da artrite reumatoide).
OBS: Em uma doença sinovial difusa, o paciente apresenta dor difusa à compressão, bem como dor à movimentação global, ativa e passiva. 
- Já quando há dor por lesão em estrutura específica: a dor é localizada à compressão, aparece durante a movimentação ativa da articulação contra resistência. Ex: dor no joelho quando o paciente tenta estender a perna e o examinador força contra esse movimento, fazendo flexão
Manobras específicas
1- Lesões em tendão do bíceps (cabeças curta e longa): - dor na face anterior do ombro durante flexão do antebraço. - dor à pronação do antebraço.
2- Manguito rotador: como um todo, realiza a abdução do braço e sua rotação externa. O músculo supraespinhal faz a rotação interna do braço. - dor na região subacromial na abdução ou rotação externa do braço contra resistência; dor à rotação interna do braço; dor à abdução do braço (por pinçamento do tendão do supraespinhal).
3- -Cotovelo: músculos inseridos no epicôndilo lateral realizam a extensão do punho. Já os do epicôndilo medial fazem a flexão do punho. Músculos extensores: dor no epicôndilo lateral à extensão forçada do punho contra resistência; - Músculos flexores: dor no epicôndilo medial à flexão forçada do punho contra resistência.
4- Punho: na tabaqueira anatômica, há os tendões que fazem extensão (longo e curto) e abdução (longo) do polegar. A tendinite da tabaqueira é chamada de tendinite de DeQuervain, vista pela manobra de Finkelstein:
dor na base do polegar à oposição do polegar + flexão do 2º ao 5º dedo sobre o polegar + adução passiva do punho pelo examinador.
Quando há síndrome do túnel do carpo, há duas manobras para verificar a dor: 
percussão de Tinel: dor no território de inervação do mediano durante percussão na topografia desse nervo no punho; -
teste de Phalen:parestesia no território de inervação do mediano durante flexão do punho em posição de prece invertida por 1 minuto.
5- Quadril: não há dor à compressão ou palpação facilmente por ser uma junta mais profunda. Na doença difusa dessa articulação, há manobras para sensibilizar e detectar a dor: 
Manobra de FABER (flexão, abdução e external rotation) na articulação do quadril. Se o paciente sentir dor, dizemos que há sinal de Patrick.
6- Joelho: Teste para tendão patelar: dor à extensão do joelho contra resistência.
- Teste para meniscos: os meniscos estão entre os côndilos lateral e medial da tíbia e do fêmur no joelho. 
O joelho não é uma dobradiça pura: permite certo grau de rotação medial e lateral. O estresse medial ou lateral do joelho força os meniscos. Então, a manobra teste consiste em fazer a rotação passiva da perna em diferentes graus de extensão, colocando os dedos sobre a topografia dos meniscos. 
dor no menisco lateral por rotação interna da perna. dor no menisco medial por rotação externa da perna.
Teste para os ligamentos cruzados: o rompimento dos cruzados gera a instabilidade da flexão.
É realizada a flexão do joelho, com a análise da movimentação da tuberosidade da tíbia e ver se há sinal da gaveta: Se ela for para trás, há lesão do ligamento cruzado posterior. Se ela for para frente, há lesão no ligamento cruzado anterior.
Articulações sinoviais (diartroses)
Só pra relembrar anatomia: (estao com saudades do wagnito?)
- Plana. Ex: entre os ossos do metacarpo
- Gínglimo. Ex: cotovelo.
- Trocóide. Ex: articulação rádio-ulnar
- Elíptica. Ex: punho.
- Selar. Ex: 1ª articulação metacarpofalângica.
- Esferoide. Ex: ombro
Obs: As articulações sinoviais são as mais passíveis de lesão. A capsula possui : cápsula articular, cartilagem articular, líquido sinovial, ligamentos.
bursas sinoviais: bolsas de sinóvia que facilitam o deslizamento dos tendões e ligamentos, protegendo-os.
CARTILAGEM HIALINA: 
- reveste a superfície articular dos ossos.
- A cartilagem não se regenera por não ter vasos sanguíneos.
- Com o passar dos anos, a cartilagem se degenera. As fibras e os proteoglicanos vão desaparecendo. Mas isso não se constitui em doença.
- Contudo, a vantagem de não ter vaso sanguíneo consiste em não apresentar isquemia à falta de movimentação.
- O acometimento da cartilagem articular pode ser difuso ou acontecer em partes dela.
- Quando o osso se sente sob pressão, o seu tecido vai se fortalecendo como resposta. Ou seja, na região subcondral, há maior produção de osso. 
- Essa região fica esclerótica (mais endurecida), além de se formarem os esporões ósseos (palpáveis, visíveisou não).
- Posteriormente, começam a aparecer microcistos (cavitações) no interior do osso.
- Quando há manifestação clínica, passa a ser doença. Essa situação é chamada de artrite, artrose, osteoartrite, osteoartrose ou degeneração osteoarticular.
Bla bla bla= resumindo:
- redução do espaço articular; 
- esclerose do osso subcondral;
 - pseudo-cistos;
 - esporões ósseos (ou osteófitos); 
- crepitações (pela irregularidade da superfície articular).
A crepitação é vista ao exame físico: 
A crepitação fina (de alta frequência) é sempre patológica. Ela é percebida no movimento passivo da articulação.
-A crepitação grosseira é mais comum. Aparece com movimento ativo, possui alta amplitude e pode ser encontrada em pessoas sadias ou doentes. É causada pelo passar de tendões em proeminências ósseas.
- Os osteófitos podem ser palpáveis. Em geral, apresentam-se duros e imóveis, mais comumente no dorso das articulações. Há dois epônimos importantes para osteófitos:
· Heberden: osteófito na interfalange distal.
· Bouchard: osteófito na interfalange proximal.
OBS: - Na coluna, os osteófitos são comumente chamados de bicos de papagaio.
- As mulheres fazem mais condropatias em mãos e joelhos. Os homens fazem mais condropatia no quadril.
- Com relação à coluna, as artroses aparecem em ambos os sexos.
- Causas de inflamação: infecção, trauma, processos imunopatológicos (como deposição de imunocomplexos), etc.
- Na artrite reumatoide (AR), há inflamação crônica da sinóvia, com proliferação de linfócitos no tecido sinovial. A sinóvia também pode se proliferar em resposta à inflamação e formar tecido de consistência fibroelástica.
- Nas sinovites, a dor vem também à noite (por se tratar de uma dor inflamatória). Se a sinovite for muito intensa, o paciente pode ter um processo de rigidez da articulação: é a rigidez matinal. Isso acontece porque a sinóvia edemaciada preenche a cápsula articular, causando dor e rigidez.
RESUMINDO : 
- Inflamação crônica da sinóvia, com proliferação sinovial (Pannus); 
- Dor mesmo ao repouso; Rigidez matinal;
 - Deformidades articulares; - Porosidade óssea e degeneração da cartilagem.
São deformidades encontradas na Artrite reumatóide:
· Desvio ulnar e fibular dos dedos, devido à inserção mais forte dos músculos interósseos pelo seu tendão ulnar. O tendão radial é mais frágil e mais próximo da sinóvia, sendo mais facilmente rompido.
· Ao RX, há redução do espaço articular, porose dos ossos e erosão óssea marginal pela sinóvia.
· Tendões e ligamentos são feitos de tecido conjuntivo denso modelado com colágeno tipo I. Em geral, eles não inflamam. É muito raro! Por isso, não podemos falar tão frequentemente em “tendinites”, mas sim em tendinopatias ou tendinoses por rompimento dos tendões.
COLUNA VERTEBRAL 
As dores relacionadas com a coluna vertebral, geralmente, aparecem na história da doença atual como um relato de “dor à movimentação”.
· INSPEÇÃO 
Na inspeção estática, pode ser observada maior contratura muscular unilateral, escoliose, cifose, etc.
Na inspeção dinâmica, observamos redução da amplitude do movimento e a presença de dor à movimentação.
Durante a flexão do tronco, temos de observar se o paciente desfaz a lordose. Nesses pacientes, a lordose continua.
Devemos também realizar a flexão lateral e a extensão do tronco para ver se há dor.
Existe uma forma objetiva de verificar a amplitude de movimento da coluna:
1- Teste de Schober: - Paciente ereto; palpa-se a crista ilíaca; 
Pede-se para o paciente fletir o tronco o máximo que puder, sem dobrar os joelhos.
QUAIS AS ESTRUTURAS DA COLUNA QUE PODEM PROMOVER DOR?
- Articulação zigoapofisária (entre os processos articulares das vértebras);
 - Disco intervertebral;
 - Corpo vertebral;
 - Nervos emergindo da coluna; 
- Ligamentos.
LUMBARGO : Trata-se de lombalgia aguda traumática por sobrecarga mecânica e que evolui para cura independentemente de tratamento. Não dura mais de 7 dias.
- Ocorre porque a sobrecarga mecânica estira os ligamentos da coluna (provável fator mais importante) e causa entorse nas articulações zigoapofisárias.
- Na história, o paciente se queixa de lombalgia aguda relacionada com o movimento, sendo que a dor desaparece no repouso ao se adotar uma posição antálgica.
Ao exame físico, há mais dor quando da extensão da coluna do que na flexão, devido ao impacto exercido sobre a faceta articular (articulação zigoapofisária).
Obesidade, sendentarismo, ocupação (profissão), gestação, escoliose (a escoliose em si não dói, mas faz com que as forças sejam má destribuídas, facilitando o lumbago) e artrose podem favorecer o surgimento do lumbago.
DOR DE ORIGEM DISCAL: 
Aos 30 anos, 40% dos indivíduos apresentam discos intervertebrais degenerados.
O disco degenerado em si pode provocar dor (dor discal) ou comprimir as raízes nervosas e gerar dor.
As raízes mais comumente acometidas são as lombares.
QUAIS SITUAÇÕES QUE PODEM DESENCADEAR ESSA DOR?
1- Flexão do tronco: por haver maior compressão radicular;
2- Posição sentada;
3- Manobra de Valsalva (espirro, tosse, defecação);
4- Manobra de Lasègue: eleva a perna estendida entre 30 e 40°, reproduzindo a dor do nervo isquiático. 
Síndrome da estenose do canal vertebral
Essa síndrome pode ser congênita ou adquirida. É condição congênita: 
- Acondroplasia: indivíduo acondroplásico tem canal muito estreito.
SÃO CONDIÇÕES CRONICAS:
- Espondilolistese: deslizamento de vértebra uma sobre a outra, estreitando o canal. 
- Artrose: trata-se de uma doença que resulta da combinação entre fatores congênitos e adquiridos. Nela, verifica-se a presença de hipertrofia do ligamento amarelo, presença de esporões ósseos
OBSERVAÇÕES :
1- - O mais comum é a compressão ocorrer na porção lombar baixa, comprimindo a cauda equina (raízes dentro do saco dural).
2- A dor, portanto, vem de compressão de várias raízes, sendo difusa e bilateral. É uma lombalgia com extensão para períneo e para os dois membros inferiores.
3- - A dor é pior quando o paciente está em pé, devido à presença da lordose.
4- Esse paciente pode apresentar claudicação intermitente de padrão neurogênico. Ou seja: adota a ‘postura de esquiador’ (para diminuir a lordose) ou se senta para diminuir a dor. Além disso, a dor costuma ser mais proximal nos membros
Lombalgias inflamatórias
NA ANAMNESE: dor durante a madrugada; persiste durante o repouso; é uma dor crônica, com rigidez matinal, que, se durar mais que 30 minutos, já é significativa.
CAUSA: - fratura osteoporótica grave
- infecção óssea do corpo vertebral por tuberculose (mal de Pott)
fratura osteoporótica da vértebra (acunhamento do corpo vertebral); 
- metástases ósseas (líticas ou osteoblásticas);
 - tumores ósseos (mieloma múltiplo);
 - espondiloartrites (doenças que causam espondilite, ou seja, inflamação de coluna)
OBSERVAÇÃO: Doenças como psoríase, doença de Crohn e retocolite ulcerativa podem cursar com espondiloartrites. Há também a espondilite anquilosante.
Os pacientes com espondilite anquilosante, geralmente, apresentam fusão de vértebras em flexão da coluna. Além disso, apresentam flexão dos joelhos (postura de esquiador).