AMENORREIA

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AMENORREIA
A amenorreia é definida como a ausência de menstruação, sendo que, ela não é uma doença e sim um sintoma, ou seja, sempre que presente, nós devemos investigar qual a sua causa. 
Classificação:
· Amenorreia primária: ocorre na paciente eu nunca menstruou, ou seja, que não teve a menarca. 
· Amenorreia secundária: ocorre na paciente que menstruava e que por algum motivo, cessou a menstruação. 
Definimos que uma paciente possui amenorreia primária (não teve menarca) quando:
· Possui 14 anos sem caracteres sexuais secundários ou 
· Possui 16 anos, mesmo com caracteres sexuais secundários. 
Definimos amenorreia secundária quando temos:
· Ausência de menstruação em 3 ciclos menstruais (se ciclos regulares) ou 
· Ausência de menstruação por 6 meses (se ciclos interiores irregulares).
A FEBRASGO utiliza as idades 13 e 15 respectivamente. 
Padrão das gonadotrofinas: 
· Hipogonadismo hipogonadotrófico: FSH e estrogênio baixos. O problema está ou no hipotálamo ou na hipófise; 
· Hipogonadismo hipergonadotrófico: FSH alto e estrogênio baixo. O problema está no ovário;
· Eugonadismo ou normogonadismo: quando tanto o FSH quanto o estrogênio estão normais. O problema pode estar em vários locais. 
Classificação da amenorreia quanto ao compartimento acometido:
· Compartimento I: desordens do trato de saída do fluxo menstrual (útero e vagina);
· Compartimento II: desordens gonadais (ovários);
· Compartimento III: desordens hipofisárias (hipófise anterior);
· Compartimento IV: desordens hipotalâmicas (hipotálamo). 
Quando devemos investigar a amenorreia primária:
· Menarca que não ocorreu até 5 anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isso se deu antes dos dez anos de idade; 
· Meninas com 16 ou 15 anos (dependendo da literatura) com caracteres sexuais secundários; 
· Meninas com 14 ou 13 anos (dependendo da literatura) sem caracteres sexuais secundários;
· Meninas com estigmas de síndromes genéticas como síndrome de Turner;
· Meninas com < 15 anos e com caracteres sexuais secundários que não apresentaram a menarca e apresentam dor pélvica cíclica (risco de obstrução do trato genital). 
Causas de amenorreia primária:
· Causas útero vaginais:
· Síndrome de Rokitansky: paciente com cariótipo 46 xx, com genitália externa feminina, com caracteres secundários normais, mas que, por uma agenesia dos ductos de Muller não possui útero, tubas uterina e terço superior da vagina. Essas pacientes não podem gestar por não terem útero, no entanto, podem ter filhos biológicos por terem ovários. Essas pacientes, por terem uma vagina curta, podem ainda se queixar de dificuldade para ter relação sexual; 
· Síndrome de Morris: paciente com cariótipo 46 xy no entanto com um defeito no receptor de androgênios/insensibilidade completa aos androgênios. A produção do hormônio anti mulleriano pelos testículos, resulta na involução dos ductos de muller fazendo com que não ocorra a formação do útero, trompas e 2/3 superiores da vagina. Por outro lado, teremos a produção de testosterona, no entanto, como temos um defeito nos receptores desse hormônio, a genitália externa se diferenciará em genitália feminina, bem como, os caracteres sexuais secundários. Ao mesmo tempo, ocorrerá, devido a insensibilidade à testosterona, a involução dos ductos de Wolf, ou seja, esses pacientes não terão genitália interna (nem feminina nem masculina). Devido aos baixos níveis de estrogênio (formados pela aromatização periférica dos andrógenos) as mamas são pequenas e não há pelos ou há muito pouco (a pelificação depende da testosterona). Nessas pacientes os testículos devem ser retirados após a puberdade devido ao risco aumentado de neoplasia maligna. 
· Hímen imperfurado: amenorreia primária + dor pélvica + massa pélvica dolorosa (pelo fato do útero acumular esse sangue) + abaulamento da membrana himenal. As características sexuais e os hormônios estão todos normais. O tratamento é cirúrgico; 
· Septo vaginal transverso: mal-formação entre a junção do seio urogenital e o ducto de Muller. O tratamento é cirúrgico com a ressecção do septo. 
Obs: devemos pensar em causas de obstrução do trato de saído, como hímen imperfurado e septo vaginal transverso nos casos de meninas com presença de caracteres sexuais secundários que ainda não apresentaram menarca, mas que, possuem dor pélvica cíclica. 
· Causas ovarianas: nas causas ovarianas, como não teremos a produção dos hormônios sexuais femininos (estrógeno e progesterona) essas pacientes terão uma genitália infantilizada, mamas pequenas, atraso em todo o desenvolvimento puberal).
· Síndrome de Turner: cariótipo 45 X0. Caracteriza-se pela ocorrência de amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários;
· Síndrome de Swyer: 46xy. Se caracteriza por uma mutação no gene SRY. Elas terão testículos, mas os testículos não funcionam, portanto, os caracteres sexuais secundários e a genitália externa serão femininos, bem como a genitália interna;
· Disgenesia gonadal: caracteriza-se pela ausência de células germinativas nas gônadas, as quais ficam destituídas de atividade endócrina (amenorreia sem caracteres sexuais secundários e FSH elevado). A principal causa de disgenesia gonadal, responsável por cerca de 50% dos casos é a síndrome de Turner. Quando o cariótipo é 46xx, ou seja, a mulher não tem nenhuma síndrome, apenas a disgenesia gonadal, denominamos essa disgenesia como disgenesia gonadal pura. 
· Causas hipotalâmicas:
· Atraso fisiológico/constitucional da puberdade: decorre de uma ativação ]tardia dos pulsos de GnRH. É um diagnóstico de exclusão. Consiste na principal causa de puberdade tardia e consiste na principal causa hipotalâmica de amenorreia primária;
· Síndrome de Kallman: consiste em uma neuropatia, a qual pode ocorrer esporadicamente ou em um padrão familiar. Ela está presente em 50% dos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico e ela decorre de uma falha na migração das células neuronais olfatórias e das células neuronais produtoras de GnRH até o hipotálamo, durante a embriogênese. Clinicamente ela se caracteriza por um cariótipo normal com a ocorrência de amenorreia primária + hiposmia/anosmia + cegueira para cores. Ao exame físico temos a presença de um infantilismo sexual, devido aos baixos níveis de gonadotrofinas. Esses pacientes apresentam um teste do GnRH positivo, tendo uma resposta excelente a administração pulsátil do GnRH, sendo esse o tratamento de primeira escolha. 
A principal causa de amenorreia primária associada a ausência de caracteres sexuais secundários e elevação das gonadotrofinas (hipogonadismo hipergonadotrófico) é a disgenesia gonadal. E dos casos de disgenesia gonadal, a síndrome de Turner é a causa mais comum. Já nos casos de amenorreia primária com hipogonadismo hipogonadotrófico, a principal causa é o hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático. Nas amenorreias secundárias, a primeira coisa a se fazer é excluir gravidez. O próximo passo é a dosagem de prolactina e dos hormônios tireoidianos. A fisiopatologia do hipotireoidismo como uma causa de amenorreia secundária é que o TRH aumentado inibe a produção do GnRH. 
Anamnese amenorreia primária:
1ª coisa: a paciente tem ou não caracteres sexuais secundários?
2ª coisa: solicitar USG pélvico. 
Exames complementares: 
· FSH e prolactina em todas as pacientes;
· TSH e T4 quando suspeitamos de tireoidopatias;
· RM de crânio quando desconfiarmos de alguma alteração hipotálamo/hipófise.;
· Teste da progesterona: é feito somente após a solicitação do TSH e da prolactina (e consequente ausência de anormalidades neles). É feito através da administração de acetato de medroxiprogesterona VO por 5 dias. Se 2 a 7 dias após a suspensão ocorrer o sangramento, o teste da progesterona é positivo e isso indica que, o estrogênio endógeno provocou a proliferação do endométrio e que o compartimento I está pérvio, ou seja, significa que a amenorreia decorreu da anovulação. Por outro lado, se o teste for negativo, ou seja, se não ocorrer o sangramento, significa que, ou o compartimento I não está pérvio (hímen imperfurado, septovaginal transverso) ou temos uma produção estrogênica deficiente ou uma resposta endometrial inadequada;
· Teste do estrogênio: consiste na administração e estrogênio VO por 21 dias, associado com progesterona nos últimos 5 dias. A ausência de menstruação, ou seja, um teste negativo indica ausência de perviedade do trato úterovaginal. Enquanto que, a ocorrência de menstruação, ou seja, um teste positivo, resulta na necessidade de investigação dos compartimentos II, III e IV, o que é feito com as dosagens de FSH;
· Dosagem do FSH: se o FSH for baixo, ou seja, < 5, temos um hipogonadismo hipogonadotrógico e o problema está ao nível do compartimento III (hipófise anterior) ou do compartimento IV (hipotálamo). Se o FSH vier elevado, ou seja, > 20, temos um hipogonadismo hipergonadotrófico e o problema está no compartimento II, ou seja, nos ovários. Os valores normais de FSH situam-se entre 5 e 20;
· Teste do GnRH: o teste do GnRH é utilizado nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico a fim de diferenciar se a causa é hipotalâmica ou hipofisária. O teste é feito com a dosagem de FSH e LH e posterior realizar de GnRH exógeno EV, com posterior dosagens do FSH e LH. O teste é considerado positivo quando ocorre um aumento > 200% dos valores de FSH e LH, determinando que o problema é hipotalâmico. Se esse aumento não ocorrer, isso significa que o problema é hipofisário. 
Causas de amenorreia secundária:
· Causas hipotalâmicas: a secreção pulsátil do GnRH é modulada por interações com neurotransmissores e esteroides gonadais periféricos. Opioides endógenos (endorfina), hormônio liberador de corticotrofinas, síndrome de cushing, hiperprolactinemia, excesso de GH (acromegalia) inibem a produção do GnRH. 
· Estresse: acredita-se que, devido ao aumento da produção de cortisol; 
· Pseudociese: “gravidez psicológica”;
· Distúrbios alimentares como anorexia e bulimia; 
· Exercício físico extenuante/atletas: ocorre tanto devido ao baixo percentual de gordura corporal quanto devido a liberação de opioides endógenos como as endorfinas;
· Amenorreia pós-pílula: pode persistir por até 6 meses após a suspensão do anticoncepcional combinado ou por até 12 meses após a última aplicação intramuscular de progesterona;
· Medicamentos: andrôgenios, inibidores da dopamina (metoclopramida, metildopa);
· Tumores hipotalâmicos: os craniofaringiomas são os mais comuns. 
· Causas hipofisárias:
· Tumores: os adenomas hipofisários são os tumores de adeno-hipófise mais comuns e dentro dos adenomas hipofisários, o tipo mais comum é o prolactinoma, o qual é responsável por ser a principal causa hipofisária de amenorreia secundária;
· Hiperprolactinemia;
· Síndrome de Sheehan: resulta da necrose da hipófise após hemorragias pós-parto. Clinicamente pode se manifestar com pan-hipopituitarismo, no entanto, o mais comum é que apenas o segmento dos gonadotrofos seja o mais afetado, levando a uma amenorreia secundária, pós-parto.
· Causas gonadais (principal causa de amenorreia secundária depois da gestação);
· Anovulação crônica: pode ser causada por diferentes doenças como, hipotireoidismo, SOP, hiperprolactinemia, obesidade, tumores adrenais, tumores ovarianos, hiperplasia adrenal congênita;
· SOP;
· Falência ovariana precoce: é definida como a falência ovariana que acontece antes dos 40 anos de idade; 
· Síndrome de Savage: decorre de uma resistência dos receptores ovarianos à ação das gonadotrofinas. Será diagnóstico diferencial com a falência ovariana precoce, no entanto, o seu diagnóstico de certeza só pode ser feito através de biópsia.
· Causas uterovaginais: 
· Síndrome de Ascherman: é definida pela presença de sinéquias intrauterinas decorrentes de agressão endometrial prévia, principalmente por cirurgias intrauterinas prévias, bem como curretagens. As sinéquias nada mais são do que tecido fibrótico/cicatricial e acredita-se que a amenorreia secundária causada pela síndrome de Ascherman não seja decorrente da obstrução do trato realizada por essas sinéquias, mas sim, por elas impedirem a proliferação endometrial. O diagnóstico e o tratamento é feito por histeroscopia.
Obs: paciente que após um procedimento intraútero apresentou amenorreia lembrar da síndrome de Asherman.
Anamnese e investigação amenorreia secundária:
· 1ª coisa: excluir gravidez;
· Dosar prolactina, TSH e FSH.