AMENORREIAXAFECÇÕES X

Prévia do material em texto

MOISÉS FALCÃO
HAM IV-MEDICINA 
 AFECÇÕES DOS ORGÃOS GENITIAS MASCULINOS
PARAFIMOSE
BALANTITE
HIPOSPATIA
EPISPADIA
EXTROFIA DA BEXIGA
FISTULA URETROCUTANEA
ENDURAÇÃODO PENIS/ DOENÇA DE PEYRONIE
Aumento da bolsa escrotal
-EDEMA
 
ELEFANTÍASE
ORQUITEAGUDA
EPENDIMITE
VARICOCELE
HIDROCELE
CISTO DE CORDAO
TORÇÃO DO CORDAO ESPERMÁTICO
HEMATOCELE DOTESTICULO
HERNIA IGNEOESCROTAL
CRIPTOQUIRIA
AMENORRÉIA
· DEFINIÇÕES GERAIS:
-A amenorreia é um sintoma caracterizado pela ausência de menstruação. 
-Tem prevalência entre 3-4% das mulheres em idade reprodutiva. 
-É considerada fisiológica na infância, pós-menopausa, gestação e lactação. 
-Assim, para considerarmos a amenorreia patológica, temos que excluir todas as causas fisiológicas! Muitas podem ser as causas desse sintoma, incluindo alterações genéticas, endócrinas, anatômicas, neurológicas e psicológicas. 
-Pode ser classificada em primária ou secundária, com base na ocorrência ou não da menarca: 
AMENORREIA PRIMÁRIA: a paciente nunca menstruou. AMENORREIA SECUNDÁRIA: ausência de menstruação em paciente que já teve a menarca, ou seja, cessação da menstruação.
DEFINIÇÕES GERAIS:
Como vimos no livro digital sobre ciclo menstrual, a menstruação é a eliminação cíclica do endométrio e, para que ela ocorra normalmente, todo o sistema hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO) deve estar íntegro e funcionante, bem como o trato de saída (útero e vagina) pérvio, para a exteriorização do sangramento. 
Uma ruptura em qualquer um desses pontos pode levar a alterações no ciclo menstrual, inclusive à amenorreia. Existem diversos sistemas de classificação das amenorreias, porém um dos mais cobrados em provas é a classificação segundo o compartimento acometido. 
Por esse sistema, existem quatro compartimentos e as patologias são inseridas neles (figura 1).
 No compartimento I, estão as patologias uterovaginais;
 no compartimento II, as patologias ovarianas; 
no compartimento III, as patologias hipofisárias; e, 
no compartimento IV, as patologias hipotalâmicas.
 
Por último, a classificação que divide as amenorreias em distúrbios anatômicos e hormonais (com subdivisão em distúrbios herdados e adquiridos) é útil para termos uma visão geral de todas as patologias. Segue abaixo a tabela com essa classificação
- Na prática, a distinção entre amenorreia primária e secundária deve ser evitada, pois pode induzir a erros diagnósticos. Entretanto, nas provas, você verá que as questões direcionam sempre para um dos tipos de amenorreia.
-A amenorreia primária é definida como ausência de menstruação (menarca) aos 14 anos associada à falha no
 desenvolvimento de caracteres sexuais ou aos 16 anos, mesmo com desenvolvimento de caracteres sexuais (mamas e pelos). A média de idade da menarca é de 12 anos. Ela ocorre quando há o amadurecimento do eixo HHO.
A definição acima é adotada pelo Tratado de Ginecologia do Williams. 
Já o Tratado de Ginecologia da Febrasgo (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) e o livro de Berek e Novak consideram a amenorreia primária como ausência de menstruação aos 13 anos, quando não há caracteres sexuais secundários, ou aos 15 anos, mesmo na presença de caracteres sexuais secundários. 
O Tratado da Febrasgo também acrescenta algumas outras situações que merecem investigação: 
1. a menarca não ocorreu até cinco anos após o início do desenvolvimento das mamas, se isso se deu antes dos dez anos de idade; 
2. meninas com idade inferior a 15 anos e com caracteres sexuais secundários presentes que não apresentaram a menarca e apresentam dor pélvica cíclica (risco de obstrução do trato genital); 
3. meninas com estigmas de síndrome de Turner devem ser investigadas em qualquer idade (veremos detalhes sobre essa síndrome adiante).
PUBERDADE:
O assunto de puberdade está detalhado em livro digital específico, mas só para relembrarmos alguns conceitos que podem ser cobrados em questões sobre amenorreia, a puberdade normal nas meninas ocorre por volta de 8-13 anos. 
A primeira característica sexual secundária mais detectável no exame físico, na maioria das meninas, é o desenvolvimento mamário/areolar (telarca), embora cerca de 15% possua pelos pubianos como manifestação inicial (pubarca). 
Logo após vem a aceleração do crescimento e, por último, a menarca . A menarca ocorre, em média, dois a dois anos e meio após o início da puberdade
A amenorreia primária é, geralmente, resultado de anormalidade genética ou anatômica.
 No entanto, todas as causas de amenorreia secundária também podem apresentar-se como amenorreia primária. Você verá que as provas não abordam esses casos mais difíceis, como a síndrome dos ovários policísticos (SOP) como causa de amenorreia primária, pois há maior dificuldade no diagnóstico.
 Cerca de 50% dos casos de amenorreia primária são de origem ovariana (compartimento II) e, aproximadamente, 15% dos casos têm origem uterovaginal (compartimento I). Por isso, para gabaritar as questões de amenorreia primária, foque nesses dois compartimentos! 
A tabela abaixo traz as principais causas:
=> Para entender as principais causas de amenorreia primária, precisamos relembrar conceitos básicos de embriologia do sistema reprodutor feminino. Para detalhes sobre esse tema, veja o livro digital específico.
RESUMINDO: 
A presença do cromossomo Y é a condição que determina a diferenciação da gônada primária em testículo, por meio do gene SRY. 
As células de Sertoli do testículo fetal produzem o hormônio antimülleriano (HAM), que inibe o desenvolvimento dos ductos de Müller. 
Já as células de Leydig produzem testosterona para diferenciar os ductos de Wolff em genitália interna masculina e a dihidrotestosterona (DHT- forma ativa da testosterona) transforma o seio urogenital na genitália externa masculina. 
Na mulher, a ausência do cromossomo Y provoca o desenvolvimento passivo dos ovários e dos ductos de Müller, que dão origem ao útero, às trompas e aos 2/3 superiores da vagina. Já o terço inferior da vagina e a genitália externa têm origem do seio urogenital.
- As causas uterinas/vaginais representam 15% das causas de amenorreia primária.
A) SÍNDROME DE ROKITANSKY 
-A síndrome de Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser ou agenesia mülleriana é uma malformação congênita com incidência estimada de um para cada quatro ou cinco mil nascimentos. 
-É a segunda principal causa de amenorreia primária, ficando atrás apenas da disgenesia gonadal. Essa síndrome e seus diagnósticos diferenciais são questão praticamente certa em sua prova no fim do ano, então fique atento a seus detalhes!
- Ocorre defeito no desenvolvimento dos ductos de Müller (ductos paramesonéfricos). Na prova, é mais comum o aparecimento da forma clássica, em que ocorre agenesia total dos ductos. 
-Dessa forma, não ocorre formação do útero, das trompas e dos 2/3 superiores da vagina. Em 7-10% das mulheres, há útero obstruído ou rudimentar. Como o defeito é apenas nos ductos, o cariótipo é 46XX e os ovários estão presentes e funcionantes, ou seja, os caracteres sexuais secundários estão normais (lembre-se: o ovário não se origina nos ductos de Müller). 
-A paciente apresenta vagina curta e a genitália externa é feminina (lembre-se: o terço inferior da vagina e a genitália externa têm origem no seio urogenital, que é normal nesses casos). 
-Ocorrem malformações renais em 1/3 dos casos e malformações esqueléticas também podem estar presentes, especialmente na coluna lombar. Por isso, tão logo seja feito o diagnóstico dessa doença, devem ser rastreadas essas malformações
-O diagnóstico diferencial da síndrome de Rokitansky inclui insensibilidade androgênica (principal para as provas), septo vaginal transverso e hímen imperfurado. 
O tratamento consiste na criação de neovagina a fim de melhorar a atividade sexual, mas discutiremos detalhes sobre as técnicas adiante.
É um distúrbio recessivo ligado ao X em que há um defeito no receptor de androgênios, provocando resistência a ação da testosterona. Assim, o sexo genéticoé masculino (cariótipo 46XY), mas o fenótipo é feminino. Para que você não esqueça: tudo que depender da testosterona não se desenvolve, ou seja, a genitália externa e os ductos de Wolff! 
A presença do cromossomo Y provoca o desenvolvimento 46 XY TESTÍCULO SEM AÇÃO DA TESTOSTERONA COM PRODUÇÃO DO HAM GENITÁLIA EXTERNA FEMININA AUSÊNCIA DE ÚTERO, TROMPAS E 2/3 SUPERIORES DA VAGINA dos testículos e a produção de HAM, ou seja, não há útero, trompas e 2/3 superiores da vagina. 
Como existe o defeito no receptor de androgênios, não há ação da testosterona e desenvolve-se genitália externa feminina. Também devido à ausência da ação da testosterona, não ocorre o desenvolvimento dos ductos de Wolff, ou seja, não há formação de epidídimo, vesículas seminais e ductos deferentes.
=> SÍNDROME DE MORRIS, SÍNDROME DE INSENSIBILIDADE ANDROGÊNICA, SÍNDROME DOS TESTÍCULOS FEMINILIZANTES OU PSEUDO-HERMAFRODITISMO MASCULINO
É um distúrbio recessivo ligado ao X em que há um defeito no receptor de androgênios, provocando resistência a ação da testosterona. 
Assim, o sexo genético é masculino (cariótipo 46XY), mas o fenótipo é feminino. Para que você não esqueça: tudo que depender da testosterona não se desenvolve, ou seja, a genitália externa e os ductos de Wolff! 
A presença do cromossomo Y provoca o desenvolvimento dos testículos e a produção de HAM, ou seja, não há útero, trompas e 2/3 superiores da vagina. Como existe o defeito no receptor de androgênios, não há ação da testosterona e desenvolve-se genitália externa feminina. Também devido à ausência da ação da testosterona, não ocorre o desenvolvimento dos ductos de Wolff, ou seja, não há formação de epidídimo, vesículas seminais e ductos deferentes.
DEFICIÊNCIA DE 5-ALFA-REDUTASE 
É outro defeito congênito de herança autossômica recessiva que pode resultar em amenorreia primária em um indivíduo 46XY. 
A enzima 5-alfa-redutase é responsável pela conversão de testosterona em sua forma mais potente, a di-hidrotestosterona (DHT), que é responsável pelo desenvolvimento da genitália externa masculina. As pacientes possuem cariótipo 46 XY, logo possuem testículos, genitália interna masculina e não apresentam estruturas müllerianas, por isso ocorre a amenorreia e, devido à ausência de DHT, a genitália externa é feminina ou ambígua. 
Na puberdade, como ocorre aumento da secreção de testosterona, surgem sinais de virilização (aumento de pelos de distribuição masculina, aumento de massa muscular, engrossamento da voz). A diferença da síndrome de Morris para a deficiência de 5-alfa-redutase é que esta possui os derivados do ducto de Wolff (epidídimo, vesículas seminais e ductos deferentes) e não há desenvolvimento de mamas na puberdade.
- Como vimos, as causas ovarianas correspondem a 50% de todos os casos de amenorreia primária e são as amenorreias hipergonadotróficas, já que o defeito ovariano em produzir esteroides estimula a hipófise a produzir mais gonadotrofinas. Preste muita atenção neste tópico, pois as disgenesias gonadais são a principal causa de amenorreia primária.
- Além da insuficiência gonadal, há estigmas relacionados à síndrome, os quais incluem baixa estatura (95% dos casos), edema de mãos e pés, hipertelorismo ocular, ptose ocular, pregas epicânticas, pescoço alado, tórax em escudo, cúbito valgo (aumento do ângulo entre os braços), implantação baixa dos cabelos, palato em ogiva, hipertelorismo mamário (aumento da distância medvideos.com entre os mamilos), nevos pigmentados e quarto metacarpais curtos (figura 7).
O diagnóstico é feito por meio do cariótipo e, após sua confirmação, devem-se rastrear e tratar anormalidades cardíacas (presentes em 55% dos casos e a principal causa de óbito), renais (em 33% dos casos - rim em ferradura, 
agenesia renal, rim pélvico, obstrução da junção uretrovesical), autoimunes (principalmente tireoidite de Hashimoto, doença celíaca, doença inflamatória intestinal e vitiligo), diabetes, obesidade e perda auditiva. 
GESTAÇÃO E SÍNDROME DE TURNER 
A probabilidade de gravidez espontânea na síndrome de Turner é baixa e a maioria das pacientes que desejam gestar necessitam de fertilização in vitro (FIV), com doação de óvulos. As pacientes que desejam engravidar devem ser orientadas quanto ao aumento do risco cardiovascular na gestação, especialmente, de dissecção ou ruptura de aorta. O risco de morte durante a gravidez pode chegar a 2%.
O tratamento da síndrome de Turner consiste na reposição hormonal, para amadurecer e manter os caracteres sexuais secundários. Como as pacientes têm estatura baixa, não devem ser utilizadas doses altas de estrogênio, para evitar o fechamento prematuro das epífises ósseas. A reposição de estrogênio também ajuda na prevenção de osteoporose
2. DISGENESIA GONADAL PURA (DGP) 
É assim chamada, pois não há estigmas somáticos da doença, como ocorre na síndrome de Turner. Na maior parte dos casos, o cariótipo é 46XX e a herança é autossômica recessiva. Geralmente, a paciente tem estatura normal. Assim como na síndrome de Turner, os genitais internos são femininos e hipoplásicos. Podem estar associados outros sintomas, como hipoacusia e manifestações neurológicas (epilepsia, retardo mental, ataxia e nistagmo).7
LEMBRETE: Em todo hipogonadismo hipergonadotrófico é obrigatória a realização de cariótipo, pois é necessário descartar a presença do cromossomo Y (lembrar que, na presença do Y, formam-se testículos, que têm chance de malignização!).
AMENORREIA PRIMÁRIA DE CAUSA HIPOFISÁRIA 
As causas hipofisárias correspondem a aproximadamente 2-5% das amenorreias primárias. A adeno-hipófise é formada pelos gonadotrofos (produtores de LH e FSH), lactotrofos (prolactina), tireotrofos (TSH), corticotrofos (ACTH) e somatotofros (GH). Embora vários distúrbios possam afetar, especificamente, os gonadotrofos, algumas causas de amenorreia hipofisária também podem ter origem nos outros tipos celulares, que, por sua vez, alteram a função gonadotrófica. 
Como a maioria dos distúrbios hipofisários que cursam com amenorreia primária são mais frequentemente associados com amenorreia secundária, discutiremos esse assunto com mais detalhes no próximo tópico.
- As causas hipotalâmicas são responsáveis por, aproximadamente, 20% das amenorreias primárias. Como vimos, causam hipogonadismo hipogonadotrófico. Entre as principais causas temos: atraso puberal constitucional, deficiência isolada de GnRH, tumores e lesões infiltrativas e causas funcionais (estresse, exercícios físicos extenuantes etc.).
DEFICIÊNCIA ISOLADA DE GnRH OU HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO IDIOPÁTICO/CONGÊNITO 
Causa rara de amenorreia hipotalâmica, ocorrendo em 1:50000 meninas. Pode ser uma herança com padrão esporádico, autossômico dominante, recessivo ou ligado ao X, em que ocorre um defeito na produção ou na secreção hipotalâmica de GnRH ou resistência a sua ação na hipófise. 
Ocorrem baixas concentrações de esteroides sexuais (em especial estradiol) e baixos valores de gonadotrofinas. Um detalhe importante sobre essa patologia é que a ressonância magnética de hipotálamo e hipófise está normal, mostrando que não há causa anatômica. Esse distúrbio costuma ser difícil de distinguir clinicamente do atraso constitucional da puberdade.
 Em 50-60% dos casos, a deficiência de GnRH está associada com alterações olfatórias como anosmia (incapacidade de perceber odores) ou hiposmia, caracterizando a síndrome de Kallmann, a segunda causa hipotalâmica mais comum de amenorreia primária. As alterações olfatórias ocorrem pois as células do bulbo olfatório têm a mesma origem embriológica dos neurônios produtores de GnRH.
 O tratamento consiste em reposição hormonal. Essa síndrome também está associada a anomalias na linha média da face, como fenda palatina, agenesia renal unilateral, ataxia cerebelar, epilepsia, perda auditiva neurossensorial e sincinesia (movimentos espelhados nas mãos).
ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS 
Tumores hipotalâmicos (craniofaringiomas, disgerminomas cerebrais, glioblastomas), doenças infiltrativas (histiocitose de células de Langerhans,sarcoidose, hemocromatose) e processos inflamatórios ou vasculares podem cursar com amenorreia primária, por alterar a produção/liberação de GnRH. Os tumores do sistema nervoso central (SNC) causadores de amenorreia primária, geralmente, são massas extracelulares que interferem na produção de GnRH ou gonadotrofinas. O mais comum deles é o craniofaringioma. 
LEMBRETE: Deve-se sempre realizar exames de imagem para exclusão de doenças estruturais do SNC, nos casos de hipogonadismo hipogonadotrófico.
DISTÚRBIOS FUNCIONAIS 
Nesse grupo estão incluídos transtornos alimentares, exercícios físicos extenuantes e estresse. 
A secreção anormal de GnRH, nesses casos, é considerada um mecanismo de prevenção para que não ocorra gravidez em situações subótimas. Como causa de amenorreia primária, as causas funcionais são um diagnóstico de exclusão, devendo-se sempre excluir causas anatômicas primeiro. Como, geralmente, manifestam-se como amenorreia secundária e, mais raramente, como amenorreia primária, essas causas serão mais bem discutidas no próximo tópico.
- Diante da queixa de amenorreia, devemos estabelecer uma rotina de investigação a fim de identificar sua causa. Uma anamnese detalhada e exames físico e ginecológico atentos são essenciais para elucidação diagnóstica. 
Lembre-se: as principais causas de amenorreia primária são genéticas ou anatômicas.
EXAME FÍSICO 
A ausência de vagina, hímen imperfurado, estigmas de síndrome de Turner e ausência de caracteres sexuais secundários são facilmente percebidos e conseguem nortear-nos para o diagnóstico etiológico. Estes são os principais pontos que devem ser investigados:
Guarde esta informação: a telarca (broto mamário) corresponde ao Tanner M2 e a menarca, em geral, ocorre no M3 ou M4. 
A presença de pelos pubianos em meninas sem desenvolvimento mamário sugere distúrbio adrenal ou exposição a andrógenos.
EXAMES COMPLEMENTARES 
1. Exames laboratoriais: todas as pacientes com amenorreia primária devem realizar dosagem de FSH e prolactina. A dosagem de estradiol é indicada por alguns autores, mas só deve ser interpretada em conjunto com o FSH. Quando há suspeita clínica de disfunção tireoidiana, pode ser incluída a dosagem de hormônio tireoestimulante (TSH) e T4 livre (a subunidade alfa do TSH é idêntica à subunidade alfa do FSH, de forma que as patologias da tireoide podem causar alterações no ciclo menstrual, mais comumente amenorreia secundária).
Como vimos que o ponto-chave para o raciocínio das amenorreias primárias é a presença ou não de caracteres secundários, nosso fluxograma de investigação parte dessa característica. Atenção: esse fluxograma permite que você responda a 90% das questões de amenorreia primária! Não passe para o próximo tópico, se não estiver com todo o raciocínio dele na cabeça!
A amenorreia é um diagnóstico sindrômico, portanto o tratamento está vinculado a sua etiologia e anseios da paciente. Em cada uma das etiologias, deve ser avaliada a necessidade e/ou desejo de: 
1. tratamento específico (clínico e/ou cirúrgico); 
2. correção de hipoestrogenismo; 
3. restauração de fertilidade.
5. Caso o diagnóstico seja atraso puberal constitucional, o único tratamento necessário é a tranquilização da paciente e dos familiares. 
TRATAMENTO DO HIPOESTROGENISMO 
A deficiência estrogênica pode levar, em curto prazo, a sintomas climatéricos, como ondas de calor e atrofia urogenital e, em longo prazo, ao aumento do risco cardiovascular e de fraturas osteoporóticas. Assim, as pacientes com amenorreia primária associada a todos os tipos de hipogonadismo necessitam de terapia hormonal. 
Essa terapia deve ser feita, inicialmente, apenas com estrogênio (estrogênio conjugado 1,25 mg/dia ou valerato de estradiol 2 mg/dia) e, após a menstruação, com estrogênio e 
progesterona, para evitar a proliferação e hiperplasia de endométrio.
3.9.3 RESTAURAÇÃO DA FERTILIDADE 
1. Em pacientes com síndrome de Rokitansky, como os ovários estão intactos, é possível a gravidez em útero de substituição (“barriga de aluguel”). 
2. Como vimos, as pacientes com síndrome de Turner têm pequena chance de gravidez espontânea. Entretanto, na maioria dos casos, é necessária a fertilização in vitro com doação de óvulos, devido à presença de ovários em fita. 
3. Nas amenorreias centrais (hipotalâmicas e hipofisárias), pode considerar-se a indução de ovulação, caso exista desejo reprodutivo (para entender um pouco mais sobre indução de ovulação, veja o livro digital sobre infertilidade conjugal).
-
 AMENORREIA
A menstruação é o resultado da integração sinérgica de vários sistemas, o genético, o físico, o psíquico e o bioquímico. 
Sua ausência ou cessão anormal de modo temporário ou definitivo durante o período reprodutivo, a amenorreia, reflete o desequilíbrio desses sistemas e, portanto, deve ser investigada. 
A investigação bem conduzida leva ao correto diagnóstico e evita o custo dispendioso de exames, muitas vezes, desnecessários. A amenorreia pode ser classificada em primária ou secundária, como descrito a seguir.
•Amenorreia primária: ausência de menstruação espontânea aos 14 anos de idade em pacientes sem caracteres sexuais secundários ou aos 16 anos de idade em pacientes com desenvolvimento puberal normal
•Amenorreia secundária: é o intervalo entre menstruações igual ou maior que 180 dias, após apresentar períodos pregressos de fluxos menstruais, ou ausência de três ciclos consecutivos.
1 Períodos de tempo inferiores são considerados atraso menstrual.2/
 Sua forma fisiológica é registrada em 3 a 4% da população geral.
Em algumas circunstâncias, é razoável iniciar a investigação mesmo na ausência desses critérios estritos, como pacientes com estigmas da síndrome de Turner, virilização evidente ou histórico de curetagem uterina.1
A gestação é a causa mais comum de amenorreia secundária. Depois de excluída, as causas mais comuns são: causas ovarianas (40%), disfunção hipotalâmica (35%), doença hipofisária (19%), causas uterinas (5%) e outras (1%).
ATENÇÃO:
PRINCÍPIOS BÁSICOS NA FUNÇÃO MENSTRUAL
A primeira demonstração clínica de menstruação adequada é a presença de fluxo menstrual. Para que isso ocorra, a paciente deve estar com a anatomia intacta e com a conexão contínua entre o orifício e o canal vaginal, a endocérvice e a cavidade uterina. 
O útero também deve conter endométrio funcional para ser capaz de responder às ações hormonais dos esteroides sexuais ovarianos, estrógeno e progestógeno, durante o ciclo ovariano do desenvolvimento folicular, a ovulação e a função do corpo lúteo. 
Os ovários devem conter folículos viáveis capazes de responder à estimulação das gonadotrofinas, do hormônio foliculoestimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH), secretadas pela hipófise anterior. 
A secreção hipofisária das gonadotrofinas, por sua vez, depende da ação do hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH), secretado pela parte medial do hipotálamo no plexo vascular portal que banha a hipófise anterior. 
Por fim, o padrão pulsátil da secreção hipotalâmica de GnRH é governado pela contribuição de centros superiores que interpretam e traduzem os estímulos ambientais e modulados pelo efeito feedback dos esteroides sexuais ovarianos. 
O sistema inteiro é altamente regulado por um complexo mecanismo que integra informações biofísicas e bioquímicas compostas pela interação de sinais hormonais, fatores autócrinos/parácrinos e reações das células-alvo.
Para função menstrual seguir normal, é necessário o funcionamento adequado de quatro componentes: útero, ovário, hipófise e hipotálamo. Dessa maneira, as causas de amenorreia podem ser classificadas de acordo com o compartimento ou o nível da disfunção ou distúrbio:
•Distúrbios do sistema genital de saída do fluxo menstrual
•Distúrbios ovarianos
•Distúrbios da hipófise anterior
•Distúrbios hipotalâmicos ou do sistema nervoso central.
A Tabela 30.1 mostra as categorias da amenorreia de acordo com os níveis de gonadotrofinas e estrogênio.
# HIPOGONADISMOHIPOGONADOTRÓFICO
É caracterizado por baixas concentrações de esteroides sexuais associados a valores baixos de gonadotrofinas (LH e FSH).
 A amenorreia funcional, portanto, é um diagnóstico de exclusão
Causas hipotalâmicas
Causas hereditárias
A mais comum é o hipogonadismo hipogonadotrófico idiopático.
 						 			Quando há associação da oligo/amenorreia à perda olfatória, tem-se a síndrome de Kallmann. Um teste olfatório simples com café e odores fortes é capaz de diferenciar as duas patologias, e é fundamental a sua realização, pois a maioria das pacientes não tem consciência da sua deficiência.
 A síndrome de Kallmann também está associada a anomalias na linha média da face, como fenda palatina, agenesia renal unilateral, ataxia cerebelar, epilepsia, perda auditiva neurossensorial e sincinesia (movimentos espelhados de mãos).
Causas adquiridas
Abrange três grandes categorias: os transtornos alimentares, os exercícios físicos e o estresse. Sob a perspectiva teleológica, a amenorreia nessas situações pode ser considerada um mecanismo de prevenção de gravidez em momentos de recursos subótimos para gestar um bebê;
▶ Transtornos alimentares. 
A disfunção hipotalâmica é grave na anorexia e pode afetar outros eixos hipotalâmico-hipofisários além do reprodutivo. 
A gordura corporal é importante no desencadeamento da menarca como a manutenção dos ciclos menstruais. Para ocorrer a menarca, é necessário pelo menos 17% de gordura e, para que o ciclo menstrual se mantenha, 22% de gordura. 
A amenorreia pode ocorrer em virtude da perda abrupta de 10 a 15% do peso normal esperado para a mulher.6 Além disso, mesmo com o retorno do peso normal, nem todas as mulheres anoréxicas voltam a ter função menstrual normal. 
Os transtornos alimentares impactam a função ovulatória por meio de uma série de fatores hormonais: leptina, insulina e glucagon. 
Pacientes com anorexia nervosa apresentam baixos níveis de leptina circulante (hormônio da saciedade) e, consequentemente, têm secreção aumentada do neuropeptídio Y (NPY), reconhecido por estimular o apetite e alterar a pulsatilidade do GnRH.
▶ Exercícios físicos.
 A amenorreia é mais comumente vinculada à perda significativa de gordura, resultante de exercícios como balé, ginástica e corridas de longa distância. 
Exercícios físicos provocam estresse físico e provocam a liberação do hormônio liberador da corticotrofina (CRH), que atua na hipófise anterior estimulando a secreção da pró-opiomelanocortina (PMO), precursora das betaendorfinas.
 	Estas têm efeito inibitório sobre o GnRH, alterando sua pulsatilidade. Nas mulheres que continuam a menstruar, os ciclos variam com fase lútea curta.
▶ Estresse. 
A amenorreia pode ser causada por períodos de grande preocupação que levam ao esgotamento psíquico. Como resposta ao estresse, há aumento do CRH, que resulta na secreção de cortisol pela suprarrenal. O CRH altera a padrão de secreção do GnRH, enquanto o cortisol age direta e indiretamente para interromper a função neuronal do GnRH.
▶Pseudociese
Esse diagnóstico deve ser considerado em pacientes com amenorreia associada a sintomas de gravidez. O mecanismo pelo qual a pseudociese leva à amenorreia ainda é desconhecido, sendo necessário acompanhamento psiquiátrico para tratar o transtorno depressivo associado.
▶Destruição anatômica
Qualquer processo que altere o hipotálamo pode comprometer a secreção de GnRH e levar ao quadro de hipogonadismo hipogonadotrófico e amenorreia. Os tumores mais associados à amenorreia são craniofaringiomas, germinomas, tumores do seio endodérmico, granuloma eosinofílico (síndrome de Hand-Schuller-Christian) e gliomas, assim como lesões metastáticas. O mais comum desses tumores é o craniofaringioma, um tumor epitelial cujo quadro clínico inclui cefaleia e alterações visuais. Outras causas são tuberculose e sarcoidose.
Causas hipofisárias
As disfunções hipofisárias adquiridas geralmente ocorrem na amenorreia secundária e, em raros casos, podem ocorrer na primária. Elas são descritas a seguir:
▶ Adenoma hipofisário: é causa mais comum de disfunção hipofisária adquirida. Os adenomas mais comuns secretam prolactina. Níveis aumentados de prolactina provocam aumento reflexo da secreção de dopamina (hormônio contrarregulador), a fim de reduzir a concentração de prolactina. A dopamina atua no feedback negativo sobre a secreção de GnRH.
▶Tratamento cirúrgico/radioativo de adenomas hipofisários: pode promover lesão hipofisária
▶Síndrome de Sheehan: causada por hemorragia profusa pós-parto associada a hipotensão. A diminuição do fluxo sanguíneo na hipófise causa isquemia, necrose hipofisária e até mesmo acidente vascular hipofisário. O hipofluxo pode atingir a região responsável pelas gonadotrofinas, levando a amenorreia. 
Nos casos mais graves, pode alcançar as demais regiões da hipófise, resultando em pampituitarismo (Figura 30.2)
▶Doenças crônicas em estágio final: podem levar a amenorreia por mecanismos ainda não bem compreendidos
▶Outras causas: processo inflamatório, doença infiltrativa ou lesões metastáticas.
Figura 30.1 Eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano. CRH: hormônio liberador da corticotrofina; GABA: ácido gama-aminobutírico; GALP: peptídio ligante de galanina; FSH: hormônio foliculoestimulante; GnRH: hormônio liberador de gonadotrofina; LH: hormônio luteinizante; NE: norepinefrina; NPY: neuropeptídio Y; SNC: sistema nervoso central.
#HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO E/OU EUGONADOTRÓFICO
O hipogonadismo hipergonadotrófico caracteriza-se pelas causas de amenorreia, que elevam as gonadotrofinas FSH e LH sem produção dos estrógenos. 
Entre as causas mais comuns estão as doenças que provocam anovulação crônica. Nos casos de hipogonadismo eugonadotrófico, as gonadotrofinas se mantêm normais. Dentre as causas menos raras estão as de obstrução da passagem do sangue menstrual, como no caso de hímen não perfurado.
a) Causas ovarianas
Constituem a causa geral mais comum de amenorreia primária e incluem uma ampla gama de distúrbios que variam de uma simples anovulação crônica, como em mulheres com síndrome do ovário policístico (SOP), obesidade, tireoidopatias e hiperprolactinemia, até uma falha completa relacionada com anormalidades cromossômicas ou outros distúrbios genéticos,
 como mutações do X frágil e galactosemia, doença autoimune, radiação e quimioterapia.
▶ Anovulação crônica. Quando a avaliação revela claras evidências de produção estrogênica ovariana normal, e o nível sério de FSH também é normal, o diagnóstico de anovulação crônica é estabelecido, e trata-se de um hipogonadismo eugonadotrófico. A hiperprolactinemia é uma das causas mais comuns de anovulação e amenorreia e, embora menos comuns, as tireoidopatias são facilmente identificadas e tratadas. Além das tireoidopatias e da hiperprolactinemia, causas comuns e prováveis de anovulação crônica incluem SOP, obesidade, estresse ou exercícios e insuficiência ovariana prematura (IOP).
▶ Disgenesia gonadal. Seu diagnóstico definitivo é realizado por biopsia das gônadas. Na maioria dos casos, está associada a alterações cromossômicas, em especial à síndrome de Turner. Dessa maneira, a realização de cariótipo é essencial em todas as pacientes com amenorreia primária. Pode ser classificada como descrito a seguir:
•Disgenesia gonadossomática: associada a alterações cromossômicas. A mais comum é a síndrome de Turner (cariótipo 45XO), a qual representa cerca de 50% dos casos. A síndrome de Turner é caracterizada por amenorreia primária em indivíduos fenotipicamente femininos, com presença de útero, trompas e vagina infantilizados, mas com ovários em fita (Figura 30.3). A genitália externa é feminina, com infantilismo. Os estigmas mais importantes são pescoço alado, tórax em barril (escudo), baixa estatura, cúbito valgo, afastamento de mamilos, nevos cutâneos, palato arqueado, unhas das mãos pequenas e convexas, quarto e quinto metacarpianos curtos, e implantação baixa de cabelos. O tripé diagnóstico da síndrome de Turner é constituído pela ausência de caracteres sexuais secundários,baixa estatura e presença de estigmas próprios da síndrome
Síndrome de Sheehan. ACTH: hormônio adrenocorticotrófico ou corticotrofina; FSH: hormônio foliculoestimulante; LH: hormônio luteinizante; TSH: hormônio tireoestimulante; MSH: hormônio estimulante de alfamelanócitos.
Disgenesia gonadal pura: correspondendo a 25% dos casos, não se associa a anormalidades cromossômicas. As pacientes apresentam 46XX e gônadas em fitas, com desenvolvimento deficiente dos caracteres sexuais secundários e folículos ovarianos aparentemente normais
•Disgenesia gonadal em indivíduos 46XY: também denominada síndrome de Swyer, é caracterizada por anéis fibrosos no lugar dos testículos, os quais são incapazes de produzir testosterona ou fator antimülleriano, o que torna a genitália interna e externa fenotipicamente feminina. Essas pacientes apresentam amenorreia primária, crescimento eunucoide, trompas e útero normais ou rudimentares, gônadas em fita, ausência de caracteres sexuais secundários e infantilismo genital
•Mosaicismo: a principal variedade de mosaicismo (múltiplas linhagens celulares com variada composição dos cromossomos sexuais) na disgenesia gonádica é XO/XX. Nos casos XO, as características apresentam semelhança com a síndrome de Turner. A presença do componente XX pode levar a diferentes graus de desenvolvimento feminino, inclusive com reprodução. 
Essas pacientes costumam ser baixas e ter menopausa precoce.
▶ Insuficiência ovariana prematura (IOP). Definida como a falência ovariana antes dos 40 anos de idade, sua causa mais comum é idiopática, no entanto, pode ser adquirida por irradiação pélvica, quimioterapia, processos infecciosos autoimunes, cirurgias, tumores. É determinada pela aceleração do processo de destruição folicular, acarretando ovários hipotróficos com folículos escassos. A causa é geralmente desconhecida, sendo atribuída a um provável distúrbio genético.
▶ Síndrome de Savage. É rara e determinada pela resistência à ação das gonadotrofinas ou ausência dos receptores ovarianos. Pode ser primária ou adquirida. Na primária, a paciente não apresenta desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários. Na adquirida, o desenvolvimento é normal ou infantil.
▶ Tumores ovarianos com atividade endócrina. São responsáveis por 5% das neoplasias malignas do ovário, com pico de incidência nas terceiras e quarta décadas de vida. Geralmente têm origem no estroma formado a partir do cordão sexual.
▶ Síndrome do ovário policístico (SOP).
 É a endocrinopatia mais comum em mulheres em idade reprodutiva e acomete 5 a 15% da população mundial, sendo responsável por 20% dos casos de amenorreia. A SOP é a principal causa de anovulação crônica hiperandrogênica, acometendo quase 6% das mulheres em idade reprodutiva. 
A anovulação normoestrogênica decorre da ausência da fase lútea com consequente diminuição ou ausência de produção de progestógeno. Assim, o teste da progesterona pode apresentar resultado positivo, confirmando níveis séricos normais de estrogênio. A ausência de ovulação está correlacionada com elevados níveis séricos de andrógenos que, no microambiente ovariano, impedem a correta maturação folicular e a ovulação. Nesse caso, ocorre produção estrogênica pelos folículos ovarianos, mas não há produção adequada de progestógeno. As pacientes com SOP podem apresentar uma ampla variedade de quadros menstruais. Sem ovulação, não há progestógeno e, sem queda súbita de progestógeno, não há fluxo menstrual. Porém, algumas mulheres com SOP apresentam amenorreia por hiperandrogenismo que atrofia o endométrio.
Causas canaliculares
Também chamada de criptomenorreia, a amenorreia de causa canalicular ocorre quando o fluxo menstrual não se exterioriza devido a um obstáculo em seu escoamento. É facilmente avaliada com base na história menstrual e no exame físico da anatomia genital.1 
Podem ser divididas em duas categorias: congênitas e adquiridas.
Causas congênitas
Neste grupo enquadram-se duas categorias principais, a obstrução do trato de saída e as malformações müllerianas.
▶ Obstrução distal do sistema genital. 
O sangramento uterino é normal, mas as vias para a eliminação do sangue estão obstruídas ou ausentes. Essas pacientes apresentam características sexuais secundárias e função ovariana normal, e cariótipo 46XX. 
Dado o fluxo retrógrado, há fator risco aumentado para o desenvolvimento de endometriose e complicações associadas, como dor crônica e infertilidade. Nessa categoria, por ordem de prevalência, são encontradas as seguintes situações:
•Septo vaginal transverso: causa relativamente rara de amenorreia primária. As manifestações clínicas são dores pélvicas cíclicas, sintomas de obstrução e urgência miccional pela falta de canalização do terço distal da vagina
•Hímen imperfurado: a principal queixa costuma ser um desconforto na região vulvar e perineal por mucocolpoe/ou hematocolpo, visualizados por exame ginecológico .
▶ Malformações müllerianas. 
No desenvolvimento embrionário, os ductos müllerianos dão origem à parte superior da vagina, ao colo, ao corpo uterino e às tubas uterinas. As agenesias müllerianas podem ser parciais ou totais:
•Síndrome de Rokitanski-Kuster-Hauser (agenesia mülleriana total): causa relativamente comum de amenorreia primária, perde apenas para a disgenesia gonadal. 
Caracteriza-se pela ausência de vagina, útero e tubas uterinas. A função ovariana é mantida e o cariótipo é 46XX. 
O principal diagnóstico diferencial é com o distúrbio de insensibilidade androgênica (46XY). A dosagem de testosterona total é uma importante ferramenta para o diagnóstico.11 Aproximadamente 1/3 das pacientes apresenta anormalidades do trato urinário (rim ectópico, agenesia renal unilateral, rim em ferradura e duplicação ureteral)15
•Síndrome da insensibilidade androgênica (feminização testicular): 
trata-se de um pseudo-hermafroditismo masculino, descrito na literatura como a terceira causa mais frequente de amenorreia primária. A paciente apresenta cariótipo XY e testículos, produzindo testosterona, mas não responsivos a andrógenos, por defeito no receptor, de maneira que apresenta fenótipo feminino. O crescimento e o desenvolvimento são normais, embora possa ter estatura maior que a média. As mamas são grandes, porém com pouco tecido glandular; os mamilos são pequenos e as aréolas, claras. A genitália externa é feminina, porém os testículos podem ser palpáveis nos grandes lábios ou na região inguinal. As células de Sertoli produzem o hormônio antimülleriano, que inibe o desenvolvimento do útero, das tubas e do terço superior da vagina.
▶ Causas adquiridas
▶ Estenose do colo uterino. 
A estenose do colo uterino, na maioria dos casos, envolve o orifício interno. Acomete principalmente pacientes submetidas a procedimentos cirúrgicos como dilatação para a curetagem e excisão eletrocirúrgica por alça diatérmica, além daquelas submetidas à radioterapia. O diagnóstico é feito a partir da impossibilidade de introduzir o dilatador na cavidade uterina. Se a obstrução for total, palpa-se um útero aumentado e de consistência macia. O manejo envolve dilatação cervical e exclusão de neoplasia.
▶ Sinequias intrauterinas (síndrome de Asherman). São aderências intrauterinas e, quando sintomáticas, constituem a síndrome de Asherman (Figura 30.5). Causam amenorreia quando há extensa fibrose intrauterina. Nos casos menos graves, as mulheres apresentam hipomenorreia e perdas recorrentes de gravidez causadas por placentação anormal. Quando há suspeita de sinequias intrauterinas, a histerossalpingografia é o exame indicado. Alguns casos difíceis podem ser esclarecidos com o auxílio da histerossonografia. O tratamento consiste na lise histeroscópica dessas aderências.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico etiológico das amenorreias inicia-se com anamnese bem-feita e exame físico completo. Os pontos de abordagem fundamentais na anamnese são descritos a seguir:
•Antecedentes menstruais: menarca, alterações de fluxo, quantidade, ciclicidade
•Sexarca: as principais causas de amenorreia fisiológicassão gravidez e lactação
Figura 30.5 Síndrome de Asherman.
•História obstétrica: tipo de parto, curetagens, acretismo placentário, hemorragia intra ou pós-parto necessitando de hemotransfusões
•Desenvolvimento puberal: investigar se a telarca e a pubarca ocorreram no período adequado e tiveram evolução satisfatória. A ausência dos caracteres sexuais caracteriza o hipogonadismo
•Dor pélvica cíclica: associada às malformações anatômicas do trato de saída, tais como septo vaginal transverso, hímen imperfurado ou agenesia cervical
•Hiperandrogenismo: presença de pelos em regiões atípicas, engrossamento da voz e acne
•Galactorreia: suspeita de síndrome hiperprolactinêmica
•Sintomas climatéricos: traduzem deficiência de estrógeno, tendo como sintomas ondas de calor, transtornos do sono e secura vaginal
•Exercícios físicos extenuantes: os principais são balé, ginástica e corridas de longa distância
•Uso de medicamentos: deve-se pesquisar uso de antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes, quimioterápicos e contraceptivos de depósito, como sulpirida, cimetidina, metildopa, tioridazina, metoclopramida, domperidona, haloperidol, fenotiazinas, antidepressivos tricíclicos e verapamil2
•Procedimentos cirúrgicos prévios: curetagens, leiomiomas e ablação endometrial podem associar-se a sinequias uterinas
•Radioterapia pélvica: costuma determinar falência ovariana.
Exame físico
Deve-se verificar peso, altura, índice de massa corporal, circunferência abdominal e acantose nigricans. Obesidade associada à oligomenorreia e acantose podem estar associadas a disovulias (SOP, síndrome metabólica), portanto, acantose constitui sinal indireto de resistência insulínica. Outros fatores a serem observados:15
•Ectoscopia
■Presença de exoftalmia no hipertireoidismo ou bócio no hipotireoidismo
■Baixa estatura com estigmas (síndrome de Turner)
■Hirsutismo ou acne (SOP)
•Desenvolvimento puberal: avaliar se os caracteres secundários estão adequados à idade (classificação de Tanner)
•Órãos genitais: avaliar se estão normais
■Vagina em fundo cego: presente nas malformações müllerianas
■Vagina com umidade e rugosidade normais sugere ação estrogênica adequada
■Hipertrofia de clitóris e virilização (hiperandrogenismo)
■Pelos pubianos escassos ou ausentes sugerem insensibilidade androgênica.
Exames laboratoriais na amenorreia primária
Estima-se que 60% dos casos estejam associados a anomalias do desenvolvimento. A amenorreia primária pode resultar de obstrução do trato de saída ou de ausência de endométrio nos casos com agenesia uterina. Pacientes com amenorreia primária podem ser divididas didaticamente em dois grandes grupos, descritos a seguir:16
•Caracteres sexuais presentes e concordantes
■Deve ser descartada a hipótese de criptomenorreia: septos vaginais transversos, hímen imperfurado ou atresia isolada de vagina. O principal sintoma dessas pacientes é a dor abdominal cíclica devido ao acúmulo de sangue menstrual obstruído. Os exames de imagem são fundamentais para a avaliação da genitália interna
■Se o sistema genital apresentar-se normal, deve-se investigar o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano como em casos de amenorreia secundária
■Quando houver discordância do desenvolvimento puberal entre pelos, mamas e genitália, investigar síndrome da insensibilidade androgênica
■O cariótipo é útil para a verificação de síndromes e para a diferenciação entre malformação mülleriana ou feminilização testicular
•Caracteres sexuais ausentes, rudimentares ou discordantes
■Os caracteres sexuais secundários não se desenvolveram em consequência de uma alteração gonadal ou são reflexo de uma alteração extragenital (endócrina, hipotalâmica ou hipofisária)
■Os exames a serem feitos são os mesmos das pacientes com caracteres sexuais presentes e concordantes, anteriormente descritos
Exames laboratoriais na amenorreia secundária
Os exames solicitados mudam conforme a história clínica e o exame físico da paciente. Aquelas com amenorreia primária merecem uma abordagem diferente daquelas com amenorreia secundária, tendo em vista as diferenças etiológicas de ambas.3
Os exames laboratoriais indicados para investigar as causas de amenorreia secundária são:
•Dosagem de fração beta da gonadotrofina coriônica humana (β-hCG) sérica: para exclusão de gradvidez. Todas mulheres em idade reprodutiva com amenorreia devem ser consideradas grávidas até se provar o contrário
•FSH: dosagem normal sugere hipogonadismo eugonadotrófico. Por outro lado, valores baixos sugerem disfunção hipotalâmico-hipofisária e níveis elevados, IOP. A dosagem pode ser realizada em qualquer dia do ciclo nos casos de amenorreia.17 Quando acima de 12 a 20 mUI/mℓ, indica baixa reserva ovariana e, quando acima de 40 mUI/mℓ, falência ovariana. Para o diagnóstico de IOP são necessárias duas dosagens de FSH acima de 40 mUI/mℓ obtidas com intervalo mínimo de 1 mês. Serão necessárias pelo menos duas dosagens elevadas, tendo em vista que a IOP tem evolução flutuante. Essa oscilação provavelmente explica os casos esporádicos de gravidez registrados nessas mulheres
•LH: é pouco sensível a variações da reserva ovariana e não é indicado para tal avaliação3
•Hormônio antimülleriano: é uma glicoproteína produzida pelas células granulosas de folículos ovarianos primários, pré-antrais e pequenos folículos antrais.15 Existe uma correlação direta negativa entre a dosagem dele e reserva ovariana. As concentrações desse hormônio são constantes ao longo do ciclo (e não flutuantes como o FSH e o estradiol) e podem ser mensuradas em qualquer momento com boa acurácia diagnóstica11
•Estradiol: tem pouca utilidade, tendo em vista a grande variabilidade dos seus níveis plasmáticos. O exame físico genital (trofismo), a colpocitologia hormonal (índice de Frost) ou o teste do progestógeno podem ser indicativos indiretos do nível estrogênico. O índice de Frost consiste na presença de células das camadas profundas (células basais e parabasais), indicando epitélio atrófico independente dos níveis plasmáticos de estradiol
•Prolactina: as hiperprolactinemias correspondem a uma das principais causas de amenorreia secundária e a dosagem de prolactina plasmática deve fazer parte da rotina de investigação.1 A secreção de prolactina pode ser transitoriamente elevada por estresse ou alimentação. Por isso, recomenda-se que a dosagem seja pelo menos repetida antes da solicitação do exame de imagem do sistema nervoso central, principalmente naquelas pacientes com elevação discreta (< 50 ng/mℓ). Valores acima de 100 ng/mℓ sugerem prolactinoma.18 
O uso de medicações como metoclopramida, verapamil, risperidona, fenotiazidas (clorpromazina) e butirofenonas (haloperidol) podem levar a níveis de prolactina superiores a 100 ng/mℓ. Inibidores de recaptação de serotonina podem causar 
hiperprolactinemia; porém, os níveis raramente excedem a normalidade. Inibidores da monoaminoxidase e antidepressivos tricíclicos também podem aumentar os níveis de prolactina. A magnitude da elevação dos níveis de prolactina induzida por medicações é variável e os níveis retornam ao normal alguns dias após a cessação da terapia19
•Hormônio tireoestimulante (TSH): quadros de hipotireoidismo comumente associam-se com hiperprolactinemia. Portanto, a dosagem é obrigatória, simultânea à da prolactina. O tratamento de hipotireoidismo normaliza os níveis de prolactinêmicos. A tiroxina (T4) livre deve ser solicitada somente se houver elevação de TSH
•Testosterona: os andrógenos devem ser avaliados quando a clínica for compatível com hiperandrogenismo. É útil na diferenciação da hiperplasia suprarrenal congênita da SOP. Valores acima de 300 ng/dℓ sugerem tumor ovariano, enquanto valores mais baixos sugerem SOP
•Sulfato de deidroepiandrostenediona (S-DHEA): é sintetizado essencialmente pelas suprarrenais. Valores acima de 700 mcg/dℓ sugerem hiperandrogenismo de origem suprarrenal, mais comumente associado a tumor suprarrenal, o que justifica a a solicitação de RM ou TC de suprarrenais nesses casos
•17-hidroxiprogesterona (17OHP): é elevadonos casos de hiperplasia virilizante de suprarrenal de manifestação tardia por deficiência da enzima 21-hidroxiprogesterona (mais frequente) e é um importante diagnóstico diferencial de SOP. Valores intermediários são inconclusivos, em decorrência da sobreposição de valores entre pacientes normais e portadores heterozigóticos e homozigóticos de mutação do gene que codifica a 21-hidroxilase. Nesses casos, o estímulo com a corticotrofina (ACTH) pode ser necessário para confirmar o diagnóstico. Valor de referência: 1 a 3 ng/mℓ
•Teste do progestógeno/estrógeno: consiste na administração de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona 1 vez/dia, durante 7 a 10 dias. O teste é considerado positivo caso ocorra sangramento dentro de 2 a 7 dias do término do curso de progestógeno e sugere níveis adequados de estrógenos endógenos para estimular a proliferação endometrial. As gonadotrofinas estimulam o funcionamento ovariano e o sistema genital é competente. Em outras palavras, trata-se de anovulação crônica estrogênica. Se não ocorrer sangramento, a paciente deve ser tratada com estrógeno, seguido por progestógeno.2 No entanto, diversos fatores podem levar a interpretações incorretas do teste. Em primeiro lugar, os níveis estrogênicos podem oscilar tanto na amenorreia hipotalâmica como nos estágios iniciais da insuficiência ovariana. 
Como resultado, pacientes com esses distúrbios podem ter pelo menos um sangramento após a interrupção do uso de progestógeno. Especificamente, observa-se menstruação após administração de progestógeno em até 40% das mulheres com amenorreia hipotalâmica causada por estresse, perda de peso ou exercício, e em mais de 50% daquelas com insuficiência ovariana.20,21 Ademais, as mulheres com níveis androgênicos elevados, como ocorre nos casos de SOP e hiperplasia suprarrenal congênita, podem ter endométrio atrófico e não sangram. Em até 20% das mulheres com estrogênio presente não ocorre sangramento após a interrupção do tratamento com progestógeno.22 Portanto, devido a sua baixa acurácia, esse teste deve ser realizado em situações nas quais não há possibilidade de investigação laboratorial adequada
•Teste do progestógeno com estrógeno: realiza-se teste usando 1,25 mg de estrógenos conjugados por 21 dias com adição de 10 mg de acetato de medroxiprogesterona nos últimos 10 dias. Podem ser empregados outros esquemas de estrógeno, seguido de estrógeno com adição de progestógeno. Uma vez que também não ocorra o sangramento, a causa da amenorreia é uterina ou uma alteração anatômica (agenesia uterina, sinequias, septo vaginal, entre outros).15 A síndrome de Asherman é a única causa uterina de amenorreia secundária. Para avaliação de sinequias intrauterinas estão indicados procedimentos de imagem, como histerossalpingografia ou histeroscopia. Em pacientes com sangramento após o teste de estrógeno e progestógeno, ficam confirmados a cavidade endometrial normal e o hipoestrogenismo. O passo seguinte é a solicitação da dosagem de gonadotrofinas para determinar se o hipogonadismo é de causa central (hipotálamo-hipófise) ou ovariana. Coontudo, devem-se aguardar 2 semanas para a coleta devido aos efeitos de feedback negativo do estrógeno e progestógeno exógeno sobre o eixo hipotálamo-hipófise.23
Exames de imagem
Os exames de imagem indicados para o diagnóstico da amenorreia são:11
•Cariótipo: útil na amenorreia primária (disgenesias gonádicas) ou secundária (falência ovariana antes dos 30 anos de idade). O risco de ter cariótipo anormal é tanto maior quanto mais precoce for a instalação da IOP. O cariótipo deve ser realizado como parte da avaliação de base em pacientes com IOP, com ou sem estigmas da síndrome de Turner17
•RM: crânio (anormalidade encefálica), sela túrcica (adenomas hipofisários) e pélvica (malformações de genitália interna). 
Em qualquer paciente com hipogonadismo hipogonadotrófico deve ser considerada anormalidade anatômica até se provar o contrário por meio de TC ou RM de crânio
•Ultrassonografia: fundamental na avaliação da genitália interna. Nos casos de hipo/hipertireoidismo ou hiperplasia suprarrenal congênita, pode ser solicitada para avaliar suprarrenais e tireoide
•Histeroscopia e histerossalpingografia: sinequias uterinas ou estenoses cervicais.
CONDUTA E TRATAMENTO
A amenorreia é um sintoma, portanto, seu tratamento depende do diagnóstico etiológico e do desejo da paciente. Nas malformações anatômicas, o tratamento é cirúrgico na maioria dos casos. Para os distúrbios hormonais, a melhor conduta é tratamento clínico e acompanhamento. Nas amenorreias primárias, o objetivo é garantir o desenvolvimento puberal normal e preservar a fertilidade (se possível) e evitar as complicações relacionadas com o hipoestrogenismo.