ESTOMAS INTESTINAIS

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ESTOMASINTESTINAIS
FELIPE FEUCIO
CO-AUTORES
JOSE MAURO DOS SANTOS
JOAO CARLOS DE OLIVEIRA
HUMBERTO FENNER LYRA JR.
Felipe Felicio - Professor titular de Cirurgia do Departamento de Cirurgia da Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSCj. Professor titular da Academia Mundial de Medicina. Titular
do Colegio Brasileiro de Cirurgioes. Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia. titular
da Academia Catarinense de Medicina. Chefe do Servigo de Coloproctologia do Hospital
Universitario da Universidade Federal de Santa Catarina (HU/UFSC).
Jose Mauro dos Santos - Doutor pela Escola Paulista de Medicina. Professor adjunto do
Departamento de Cirurgia da UFSC. Titular do Colegio Brasileiro de Cirurgioes. Titular da
Sociedade Brasileira de Coloproctologia. Chefe do Servigo de Endoscopia do Servigo de
Coloproctologia do Hospital Universitario da UFSC.
Joao Carlos de Oliveira - Mestre em Ciencias Medicas pelo Centro de Ciencias da Saiide
(CCS - UFSC). Professor adjunto do Departamento de Cirurgia da UFSC. Titular do Colegio
Brasileiro de Cirurgioes. Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia.
Humberto Fenner Lyra Jr. - Residencia em Cirurgia Geral e Gastrenterologica. Residencia em
Coloproctologia no Hospital de Clinicas da Universidade Federal do Parana (UFPR). Especialista
em Cirurgia Geral, Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia. Medico do Servigo de
Coloproctologia do Hospital Universitario da UFSC.
INTRODUQAO
IA palavra “estoma” origina-se do grego stoma, que significa “boca”. Dentre os estomas intestinais,
Ias colostomias e as ileostomias sao os mais frequentes e consistem na abertura do colo e do
Iileo, com desvio do conteudo fecal para o exterior.1 Outros estomas levam o nome do segmento
|exteriorizado, como jejunostomias, cecostomias, transversostomias e sigmoidostomias.
Historicamente, tem-se conhecimento de que, em 400 a.C., Praxagore, segundo relato de Coelius
Aurelianus, apos o fracasso de medidas conservadoras, abriu o intestino de urn paciente, tendo
esvaziado o seu conteudo e fechado a ferida. Posteriormente, em 1710, Littre, na Franga, foi o pri-
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meiro a recomendar a realizagao de uma colostomia, em um caso de atresia anal em um bebe que
acabou morrendo. Essa proposta foi recebida com ceticismo pela Academy Royal of Sciences.
Em 1750, Cheselden, na Inglaterra, descreveu um caso de hernia umbilical rota com intestino gan-
grenado exteriorizado, no qual fez ressecgao do segmento necrosado e deixou os bordos exterio-
rizados na hernia. 0 paciente sobreviveu. Em 1776, Pillore, na Franga, realizou uma cecostomia
planejada e, em 1793, Duret, tambem na Franga, foi o primeiro a realizar com exito uma colosto-
mia em um bebe com anus imperfurado, exteriorizado na regiao ileolombar. So em 1850, Luke, na
Inglaterra, realizou pela primeira vez uma colostomia abdominal.2
Os estomas do tipo colostomia e ileostomia tern indicagao de serem realizados em diversas doen-
gas, como cancer colorretal, doenga diverticular do colo, doengas inflamatorias intestinais, incon-
tinence anal, polipose adenomatosa familiar, colite isquemica, trauma, megacolo, actinismo e
infecgoes perineais graves, e tambem como complemento de uma cirurgia, ou associada a ela, e
em desvios urinarios.13
0 numero de colostomias definitivas tern diminuido, em razao do desenvolvimento dos grampea-
dores intestinais, das pesquisas que tern melhorado a antibioticoterapia e tambem do aperfeigoa-
mento das tecnicas cirurgicas. Por sua vez, ocorreu um aperfeigoamento do material usado pelos
ostomizados e uma consideravel melhoria nos cuidados com esses pacientes.3'5 Do ponto de vista
educacional, foram criados varios cursos de formagao de estomaterapeutas.
Quando ocorre a construgao de um estoma em casos de emergence, este pode ser considerado
um “seguro de vida” para o paciente. Por isso, mesmo pensando em diminuir o numero de reali-
zagao de estomas, deve-se ter em mente as indicagoes precisas para a sua construgao, pois, em
muitos casos, o estoma salva vidas.
OBJETIVOS
|Ao final da leitura deste capltulo, espera-se que o leitor seja capaz de:
classificar os estomas intestinais quanto a sua finalidade, a sua urgencia, a sua duragao e ao
seu tipo;
reconhecer as indicagoes especlficas para cada tipo de estoma;
dominar a tecnica cirurgica de construgao e fechamento de estomas;
identificar as principais causas de complicagao nos procedimentos de construgao de estomas
e os cuidados que se deve tomar para evita-las.
|ESQUEMACONCEITUAL
Estomas
intestinais
Classificagao
dos estomas
Tipos de ostomias
Tecnica cirurgica
para ostomias
Repercussao
fisiologica
dos estomas
Complicagoes
das ostomias
Cuidados
com os estomas
Caso clinico
Conclusao
Jejunostomia
Colostomias
lleostomias
Fechamento
dos estomas
Erosoes cutaneas
Retragao do estoma
Necrose do estoma
Prolapso do estoma
Estenose do estoma
Hernias
paraestomais
Fistula do estoma
Hernia interna
Carcinoma
recidivante
Sangramento
Colostomia definitiva
Colostomia temporaria
lleostomia terminal
lleostomia em alga
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CLASSIFICAQAO DOS ESTOMAS
Os estomas intestinais podem ser classificados conforme a finalidade, a urgencia, a duragao e
o tipo, como demonstrado no Quadro 1.24
Quadro 1
CRITERIOS DE CLASSIFICAgAO DOS ESTOMAS INTESTINAIS
Finalidade descompressao de uma obstrugao
desvio total do fluxo fecal
perfuragoes intestinais
finalidade alimentar
Urgencia estoma de emergencia
estoma eletivo
estoma incidental
Duragao estoma permanente
estoma temporario
Tipo estoma terminal
estoma em alga
estoma em dupla exteriorizagao
TIPOS DE OSTOMIAS
A seguir, veremos alguns tipos de ostomias, como:
jejunostomias;
colostomias;
ileostomias.
JEJUNOSTOMIA
As jejunostomias tern menos complicagoes quando sao realizadas para descompressao de uma
obstrugao intestinal ou quando sao realizadas por sonda com finalidade de alimentagao. Atualmente,
e muito utilizada uma sonda enteral para alimentagao em pacientes cronicos e em pacientes graves
que tern contra-indicagoes ou problemas de alimentagao via oral.2
O As jejunostomias altas ocasionam disturbios hidreletroliticos, com absorgao deficiente denutrientes e vitaminas, dificultando a recuperagao do paciente.Atualmente, na maioria doscasos, usa-se nutrigao parenteral ou, quando possivel, enteral, ficando as jejunostomias
para indicagoes mais precisas.2'3'5
COLOSTOMIAS
Colostomia definitiva
As colostomias definitivas, como o nome sugere, sao aquelas que permanecerao por toda a
vida com o paciente.
As indicates para as colostomias definitivas ocorrem nas cirurgias em que o reto e
ressecado, como na amputagao abdominoperineal do reto.
Geralmente, as colostomias definitivas sao do tipo terminal, mas pode acontecer de uma colostomia
em alga ser considerada definitiva, em virtude de o quadro clinico do paciente nao recomendar o
fechamento do estoma, como no caso de urn paciente em estado terminal de doenga consuptiva,
tipo cancer.
Uma colostomia terminal tambem pode estar indicada como temporaria, por exemplo,
j apos uma operagao de Hartmann que compreende uma retossigmoidectomia ou sigmoi-
dectomia com colostomia terminal e sepultamento do coto retal.
Colostomia temporaria
As colostomias temporarias sao aquelas em que e possivel reconstruir o transito intestinal em urn
outro tempo cirurgico e, geralmente, sao do tipo em alga (Figura 1).
Figura 1 - Colostomia em dupla boca.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
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© As colostomias temporarias sao indicadas como:protegao de anastomoses colorretais ou coloanais, nos casos de obstrugao do colo
esquerdo;
tempo cirurgico inicial, em urn procedimento de dois ou tres tempos, no tratamento
de trauma retal e perineal;
tratamento paliativo da neoplasia obstrutiva do colo com carcinomatose peritoneal ou
multiplas metastases a distancia;
parte do tratamento de processos infecciosos perineais graves.
Os estomas chamados em canode espingarda sao, geralmente, realizados no colo em situagoes
em que se deseja urn desvio total do fluxo intestinal, pois ocorre a exteriorizagao dos segmentos
proximal e distal como do tipo terminal.4 Esse tipo facilita o fechamento do estoma. Em alguns
casos, como nas hemorragias intestinais macigas de origem colonica (doenga diverticular ou an-
giodisplasia), quando e realizada uma colectomia total, exterioriza-se o ileo e o retossigmoide
juntos para facilitar o fechamento. Esse procedimento e semelhante ao estoma descrito como em
cano de espingarda.
Uma situagao diferente ocorre quando a boca proximal, o Ileo, e construlda, e o segmento distal, o
sigmoide, tambem e exteriorizado distante do segmento proximal. Nesse caso, tem-se uma ileosto-
mia terminal e uma fistula mucosa, que e como se chama o segmento distal. Em tal situagao, deve-
se orientar para que os dois estomas sejam colocados distantes aproximadamente 10cm urn do
outro, para facilitar a adesao das bolsas coletoras e tambem a reconstrugao do transito intestinal.
ILEOSTOMIAS
lleostomia terminal
As ileostomias terminals sao indicadas como complementagao cirurgica nos casos de:
colectomia total abdominal de urgencia, como na hemorragia digestiva baixa de ori-
gem na doenga diverticular difusa do colo ou angiodisplasia, quando compromete
todo o colo;1
proctocolectomia total nos casos de retocolite ulcerativa e na polipose adenomatosa
familiar com cancer avangado no reto inferior em que esteja contra-indicada a reali-
zagao de reservatorio ileal com anastomose ileoanal;1
cancer colonico sincronico do ceco e reto inferior e em casos de derivagoes uri-
narias;1’3
quando for necessario construir uma ileostomia definitiva, pode-se faze-la com uma
tecnica conhecida como ileostomia continente, que ajudara o paciente no controle e
nos cuidados do seu estoma.3’6 Em virtude do grande numero de complicagoes dessa
tecnica, sua indicagao sempre foi uma decisao controvertida, e sua construgao nunca
alcangou unanimidade entre os cirurgioes.
Ileostomia em alga
As ileostomias em alga sao indicadas como protegao de anastomoses ileoanais, coloanais ou color-
retais, ou quando ocorre perfuragao intestinal com peritonite, estando indicadas tambem na doenga
de Crohn, com comprometimento da regiao perianal ou presenga de fistula retovaginal.
1. As ostomias podem ser classificadas quanto a finalidade. Assinale, dentre as alter-
nates a seguir, aquela que apresenta uma ostomia classificada por esse criterio.
A) Colostomia terminal.
B) Colostomia para descompressao de uma obstrugao.
C) Colostomia realizada nas urgencias.
D) Colostomia realizada em urn tempo cirurgico.
2. Em uma cirurgia de amputagao abdominoperineal do reto, qual tipo de ostomia
sera construida?
A) Colostomia terminal no sigmoide.
B) Colostomia em alga no transverso.
C) Colostomia em dupla no descendente.
D) Ileostomia e fistula mucosa.
Respostas no final do capitulo
TECNICA CIRURGICA PARA OSTOMIAS
Quanto a abordagem tecnica, apesar dos progressos na construgao das ostomias, podem ocorrer
problemas tanto com as ileostomias quanto com as colostomias.
O 0 procedimento cirurgico de realizagao de estomas nao e tecnicamente dificil de fazer,mas deve ser feito com cuidado e seguindo tecnica apurada, procurando diminuir apossibilidade de complicagoes.
Brooke foi o primeiro a descrever, em 1952, o procedimento de eversao com maturagao mucocu-
tanea primaria, usado ate hoje (Figuras 2 e 3).2-4 Os principios obedecidos para alcangar o bom
funcionamento da ostomia incluem os passos apresentados a seguir.
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Figura 2 - Fixagao do ileo.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Figura 3 - lleostomia intestinal tipo Brooke.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
[1] Marcagao pre-operatoria do local do estoma (Figura 4), tendo em vista os seguintes aspec-
ts:
ponto alto de gordura infra-umbilical;
localizagao atraves do musculo reto abdominal;
local afastado de cicatrizes, linhas de incisao, cicatriz umbilical;
garantia de visibilidade ao paciente.
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Figura 4 - Marcagao do local do estoma.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
[2] Abertura do tamanho de dois dedos (3,5cm) (Figura 5): uma abertura demasiado ampla expoe
ao risco de hernia paraestomal e prolapso; ja uma abertura muito estreita produz sintomas
obstrutivos e propensao a obstrugao pelo bolo alimentar.7
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Figura 5 - Diametro do orificio do estoma.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
[3] Asseguramento de uma boa extensao de ileo alem do nivel da pele (6cm, no caso das ileosto-
mias), de modo que urn estoma com 3cm de comprimento seja produzido com a eversao. No
caso das colostomias, o segmento exteriorizado e urn pouco menor.
[4] Asseguramento de bom suprimento sanguineo (Figura 6) a extremidade cortada do intestino ime-
diatamente antes da eversao. De outro modo, pode ocorrer necrose isquemica ou estenose tardia.
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Figura 6- Suprimento sanguineo adequado.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
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ESTOMASINTESTINAIS [5] Obliteragao da brecha mesenterica ou mesocolica internamente, suturando o bordo cortado aparede abdominal anterior. Isso evita hernia interna e volvo subsequente (Figura 7).7
Figura 7- Fechamento da brecha mesenterica ou mesocolica.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Quanto aos segmentos intestinais exteriorizados para realizagao das colostomias, os mais
utilizados sao o colo sigmoide e o transverso, pois tem boa mobilidade, facilitando o processo ci-
rurgico.
Quanto as cecostomias, a feitura da ostomia utiliza uma sonda, cujos cuidados sao dificeis e tra-
balhosos em fungao da obstrugao frequente da sonda. Por isso, esses procedimentos estao sendo
cada vez menos realizados, e a preference recai sobre a ileostomia.
LEMBRAR
Aileostomia e mais efetiva no funcionamento e mais facil de manusear, alem de facilitar
o fechamento, quando transitoria. Ela nao oferece dificuldades para ser exteriorizada
em virtude da mobilidade do intestino delgado.
0 acesso videolaparoscopico esta sendo utilizado na confecgao de estomas em varios casos,
e seu uso apresenta boas perspectivas. Essa tecnica tem sido igualmente usada na reconstrugao
do transito, como na operagao de Hartmann.8
FECHAMENTO DOS ESTOMAS
Tanto a construgao como o fechamento dos estomas sao acompanhados de um percentual de
complicagoes inerentes a qualquer cirurgia. Porem, nesses casos, acrescenta-se o fator infecgao,
decorrente dos afluentes que comportam a flora mista de bacterias.
Tecnicamente, o fechamento dos estomas em alga e realizado com o cuidado de nao
WIestenosar o segmento intestinal. Em qualquer tipo de estoma, e necessario reavivar os
bordos, ressecando uma tira que ficou em contato com a pele. Ja nos estomas terminals,
o fechamento requer uma laparotomia ou um acesso videolaparoscopico, na operagao
de Hartmann.
No meio cirurgico, geralmente, usa-se a terminologia fechamento dos estomas para
os estomas em alga e reconstrugao do transito, para os estomas terminals.
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As Figuras 8 e 9, respectivamente, mostram o fechamento do estoma e o fechamento da parede
abdominal.
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Figura 8 - Fechamento do estoma.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
Figura 9 - Fechamento da parede abdominal.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.
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ESTOMASINTESTINAIS o 3. Qual deve ser o tamanho da abertura do estoma construido?A) 2cmB) 5cmC) 3,5cm
D) 1cm
Resposta no final do capitulo
4. Que cuidados especiais devem ser tornados no momento da marcagao do local da
ostomia?
5. Por que se deve assegurar urn bom suprimento sangiimeo a extremidade cortada do
intestino?
6. No que diz respeito a tecnica, qual a diferenga entre o fechamento dos estomas em
alga e dos estomas terminals?
REPERCUSSAO FISIOLOGICA DOSESTOMAS
LEMBRAR
| E de conhecimento geral que, quanto mais alto o estoma, maior e a perda liquida e
de eletrolitos. Portanto, quanto aos disturbios hidreletroliticos, as ileostomias sao mais
importantes do que as colostomias, e menos do que as jejunostomias.
Ainterrupgao do transito digestivo na altura do intestino delgado leva a uma eliminagao liquida
continua, ocorrendo alteragao na absorgao de sodio, agua, agucares, protelnas, calcio, magnesio,
vitaminas, ferro e sais biliares.
Como o fluor, o cloro, o bromo, o iodo, o sodio, o potassio e a agua tern no colo direito (ceco e
ascendente) o ultimo segmento onde ocorre sua absorgao, as ileostomias devem ser acompanha-
das de preocupagao com relagao a desidratagao, hipopotassemia e hiponatremia. Tambem no Neo
ocorre a absorgao dos lipldeos e da vitamina B12. Por isso, as dietas dos ostomizados devem ser
isentas de gorduras e ricas em ferro. E necessario tambem urn controle da anemia.
Ja com as colostomias, a alteragao mais frequente e de ordem mecanica, pois o transito intestinal
normal, que ocorre entre 18 e 72 horas, em fungao do mecanismo da evacuagao, apresentara uma
eliminagao em periodos mais curtos, de forma incontrolavel. Em fungao disso, orienta-se ao pa-
ciente utilizar o sistema de irrigagao como cuidado do estoma, para seu conforto.
COMPUCAQbES DAS OSTOMIAS
Sao muito frequentes as complicagoes cirurgicas que ocorrem apos a construgao dos estomas,
dentre as quais se destacam as apresentadas no Quadro 2.2'3'57'9'10
Quadro 2
PRINCIPAL COMPLICAQOES
NA CIRURGIA DE CONSTRUQAO DE ESTOMAS
dermatite periestomal
isquemia tissular
retragao do estoma
necrose
prolapso
estenose
hernias paraestomais
prolapso paraestomal do intestino delgado
hernia interna ou encarceramento do intestino delgado
sangramento
abcessos
fistula do estoma
erosoes cutaneas
recidiva da doenga subjacente no estoma
carcinoma recidivante no estoma
perfuragao do estoma
disturbio metabolico decorrente de perdas, por meio do estoma
Pode-se dizer que quanto maior for o cuidado ao se realizar urn estoma, menor o numero de com-
plicagoes. Muito importante e a escolha do local do estoma, que deve ser marcado no abdome
antes do inicio da cirurgia.1'3’4-6-10 Deve-se levar em conta o estado nutricional do paciente, pen-
sando na adaptagao dos materiais coletores.
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o Em paciente obeso, nao se deve colocar o estoma perto da dobra da parede abdominal,procurando faze-lo urn pouco mais alto. Deve-se, tambem, evitar a construgao do estomaproximo a protuberances osseas e cicatrizes.
De rotina, as orientagoes seguem uma linha que vai da espinha iliaca antero-superior a cicatriz
umbilical, passando o segmento exteriorizado por entre as fibras do musculo reto anterior do ab-
dome.34 Geralmente, a ileostomia e construida no quadrante inferior direito.1
Outro cuidado importante e na construgao adequada do estoma. 0medico deve ficar atento, pois,
apesar de ser urn procedimento de facil execugao, os cuidados tecnicos evitam problemas futuros.
Deve-se ter sempre em mente a adaptagao dos materiais utilizados na coleta fecal.
A seguir, e feita uma analise de algumas das complicagoes das ostomias e suas causas.
EROSOES CUTANEAS
As erosoes cutaneas mais comuns nas ileostomias ocorrem mais frequentemente quando o esto-
ma fica ao nivel da pele e proximo de pregas cutaneas de flexao ou de cicatrizagao, que dificultam
a perfeita adaptagao das bolsas coletoras. Tambem sao causas de erosoes cutaneas a alergia ao
material componente das bolsas (como resina, etc.), as trocas excessivas e desnecessarias da
placa adesiva dos coletores, a ingestao de alimentos irritantes e acidos, e o cuidado incorreto do
estoma pelo paciente.3'59'11
RETRAQAO DO ESTOMA
A retragao do estoma tern origem na tecnica cirurgica quando este nao e maturado primeiramente
ou quando ha mobilizagao insuficiente do mesenterio, principalmente nos pacientes obesos e
com mesenterio curto. Sao tambem causas da retragao do estoma:1'911
sutura sob tensao;
fixagao deficiente do intestino e seu mesenterio ao peritonio, a fascia e a pele;
pontos muito apertados e proximos, comprometendo a irrigagao;
presenga de infecgoes ou abscessos periestomais.
NECROSE DO ESTOMA
A necrose do estoma esta diretamente relacionada ao comprometimento do suprimento sanguineo,
a torgao ou tensao do tubo intestinal e seu meso e a suturas muito apertadas no estoma. E possi-
vel diminuir a ocorrencia dessa complicagao deixando o estoma bem irrigado, possibilitando uma
boa mobilizagao do colo ou segmento ileal e realizando uma sutura mucoepidermica com pontos
separados e nao muito apertados.
PROLAPSO DO ESTOMA
0 prolapso do estoma e mais frequente nas colostomias (em especial, as em alga) do que nas
ileostomias. Normalmente, com o peristaltismo, pode acontecer variagao no tamanho do estoma
durante o dia, o que nao deve ser motivo de preocupagao. A causa do prolapso esta relacionada
com a abertura grande na parede abdominal, ja que o recomendado e urn oriflcio permeavel a dois
dedos, quando colostomia terminal, e a tres dedos, quando em alga ou duplo cano.u
Outra causa do prolapso do estoma e a colocagao do estoma na incisao cirurgica principal, pois
o risco de uma infecgao de parede facilita a formagao de hernia paraestomal, favorecendo o pro-
lapso. Alem disso, essa complicagao pode decorrer da presenga de sigmoide ou alga redundante,
com uma fixagao insuficiente do segmento intestinal no peritonio parietal, e da fixagao do esto-
ma na parede abdominal ou exteriorizagao do omento junto com o segmento intestinal. Tambem
o aumento brusco da pressao intra-abdominal (tosse, espirro, levantamento de peso) favorece o
aparecimento de prolapso.1'4'5’911
ESTENOSE DO ESTOMA
A estenose do estoma ocorre, geralmente, ao nivel da pele. A tecnica de exteriorizar o intestino e
deixarformar aderencia com a parede abdominal provoca serosite, edema e reagao inflamatoria.
A cicatriz vai provocar uma estenose.
O 0 uso da tecnica de maturagao precoce (tipo Brooke ou Turnbull) ajuda a prevenir aestenose do estoma.2'49
Representam outras causas de estenose do estoma:
abertura insuficiente da parede abdominal;
presenga de infecgao ao redor do estoma ou trauma estomal;
aumento de peso do paciente no pos-operatorio.
HERNIAS PARAESTOMAIS
As hernias paraestomais, que sao bastante frequentes, tern relagao com o orificio muito alargado
na parede abdominal ou com a colocagao do estoma na incisao principal. Talvez a principal causa
dessa complicagao seja a infecgao ou o abscesso periestomal, que tambem podem ser evitados
com uma tecnica cirurgica asseptica.
FISTULA DO ESTOMA
A presenga de fistula do estoma esta relacionada com a ocorrencia de abscesso em algum pon-
to perfurado na parede intestinal durante a construgao estomal. Outros fatores poderiam ser urn
diverticulo perfurado ou urn trauma durante o processo de irrigagao que e utilizado nos cuidados
com o estoma.
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ESTOMASINTESTINAIS HERNIA INTERNAA hernia interna ou encarceramento do intestino delgado decorre do espago peritoneal lateral quefoi deixado aberto ou cujo fechamento foi inadequado.
CARCINOMA RECIDIVANTE
A presenga de um carcinoma recidivante em uma colostomia pode ocorrer por implante durante a
ressecgao primaria ou por tumor metacronico.
SANGRAMENTO
0 sangramento do estoma no pos-operatorio ocorre devido a hemostasia deficiente. Quando
ocorre tardiamente, pode ser causado por erosao da mucosa ou doenga recidivante, como no caso
das doengas inflamatorias intestinais.2
CUIDADOS COM OS ESTOMAS
Os estomas constituem uma modificagao no corpo do paciente e representam, para este, algo mui-
to importante em sua vida. Por isso, deve-se oferecer ao ostomizado atengao e cuidados, que se
iniciam ainda no hospital, prosseguindo em sua casa, e a seguir, no seu dia-a-dia comunitario.
A^ Os estomas do intestino delgado requerem maiores cuidados locais, em virtude da grandequantidade de efluentes liquidos, com perdas significativas de agua, eletrolitose outros
elementos, levando a desidratagao e a disturbios metabolicos.
Adieta nos casos de estomas do intestino delgado deve ser bem controlada, procurando diminuir
o volume eliminado e repor as perdas.2'35 Localmente, vai ocorrer maior comprometimento da pele
periestomal, com possibilidade de dermatite exsudativa.
Ja nas colostomias, e posslvel controlar melhor as perdas e o funcionamento, mas, quanto a reagao
cutanea, existe o problema do contato com as fezes, que pode provocar uma escoriagao eczema-
tosa, as vezes dolorosa e extensa.34
Os dispositivos utilizados para a coleta de excretas devem formar uma barreira entre a pele e o
conteudo intestinal. 0 material desses coletores melhorou de qualidade, e ocorreu progressao no
aperfeigoamento tecnico, oferecendo hoje maior conforto aos pacientes.3-5 Atecnica de irrigagao
do estoma teve grande aceitagao nos Estados Unidos, sendo que na Inglaterra as indicagoes fo-
ram mais restritas, especialmente quando ocorria estenose do estoma.3 No Brasil, a aceitagao foi
considerada satisfatoria e, geralmente, os pacientes tern conhecimento dessa tecnica.12
Outro fator muito importante com relagao aos cuidados dos estomas e dos pacientes ostomizados
foi a formagao de equipes multiprofissionais, que agregaram conhecimento em prol da saude dos
mesmos. Do ponto de vista institucional, foram criados programas de atendimento ao ostomizado
e grupos de apoio, alem de se efetuar um maior controle na compra e distribuigao dos coletores.
Tambem houve um bom desenvolvimento no apoio psicologico, ajudando esses pacientes a conviver
melhor em suas relagoes familiares, sociais e afetivas, esclarecendo possiveis duvidas sobre gra-
videz, vida sexual, pratica de esportes, viagens, etc. Destacam-se tambem os cursos de formagao
de estomoterapeutas que foram criados e muito tern colaborado na assistencia ao ostomizado.
7. Em fungao dos disturbios hidreletroliticos decorrentes da construgao de estomas
intestinais, que cuidados especiais deve-se ter com o ostomizado apos a cirurgia?
8. Quais as principals causas da ocorrencia de erosoes cutaneas apos a construgao do
estoma?
9. A retragao do estoma e uma complicagao que ocorre em virtude da:
A) dificuldade de adaptagao das bolsas coletoras.
B) localizagao inadequada do estoma.
C) tecnica cirurgica inadequada.
D) sutura muito frouxa do segmento.
10. Dentre as alternativas a seguir, assinale a que NAO apresenta uma causa de
necrose do estoma.
A) Torgao ou tensao do tubo intestinal.
B) Suturas muito apertadas.
C) Comprometimento do suprimento sangiimeo.
D) Sutura mucoepidermica.
Respostas no final do capitulo
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ESTOMASINTESTINAIS o 11. Relacione as colunas indicando as principals causas para as seguintes complica-goes cirurgicas que ocorrem apos a construgao dos estomas. Se necessario, relacionea mesma causa para mais de uma complicagao.(1) Prolapso do estoma ( ) Trauma durante o processo de irrigagao
(2) Estenose do estoma ( ) Implante durante a ressecgao primaria
(3) Hernias paraestomais ( ) Doenga recidivante
(4) Fistula do estoma ( ) Colocagao do estoma na incisao cirurgica
(5) Hernia interna principal
(6) Carcinoma recidivante ( ) Hemostasia deficiente
(7) Sangramento do estoma ( ) Abertura grande na parede abdominal
( ) Abertura insuficiente da parede abdominal
( ) Aumento de peso do paciente no
pos-operatorio
( ) Erosao da mucosa
( ) Divertlculo perfurado
( ) Tumor metacronico
( ) Espago peritoneal lateral deixado aberto ou
fechado de forma inadequada
Resposta no final do capitulo
12. Quais as diferengas entre os cuidados especlficos exigidos pelos estomas do intestino
delgado em comparagao com os exigidos apos as colostomias?
CASO CLI'NICO
Paciente do sexo masculino, 68 anos, procurou servigo medico com dor na fossa iliaca esquerda,
de inicio subito, aumentando de intensidade em poucas horas.0 quadro era acompanhado de febre
e alteragao do habito intestinal para obstipagao, sendo que houve urn episodio de mucorreia.
Apos exames de raio X abdominal em varias posigoes e exame de sangue mostrando urn hemogra-
ma infeccioso com desvio para a esquerda, o paciente foi encaminhado para tratamento cirurgico
de urgencia. Aequipe medica fez urn procedimento conhecido como operagao de Hartmann, para
urn quadro de diverticulite aguda abscedada.
o 13. Em que consiste a operagao de Hartmann?
14. Que tipo de estoma foi realizado?
15. Como pode ser classificado o estoma realizado nesse paciente quanto a du-
ragao?
Respostas no final do capitulo
CONCLUSAO
Ao finalizar este capitulo, pode-se concluir que existem varios tipos de estomas, com diferentes
indicagoes, sendo que todos apresentam urn percentual de complicagoes, muitas vezes problema-
ticas. Salienta-se, tambem, o trabalho multiprofissional na atengao ao ostomizado.
|RESPOSTAS AS ATIVIDADES E COMENTARIOS
Atividade 1
Resposta: B
Comentario: Quanto a finalidade, os estomas sao classificados nas seguintes categorias: para a
descompressao de uma obstrugao, para desvio total do fluxo fecal, em perfuragoes intestinais e
para alimentagao do paciente.
PROACI
SEMCAD
$
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^ Atividade 2<C| Resposta: A
| Comentario: Em casos de amputagao abdominoperineal do reto, so podera ser realizada a colos-
< tomia terminal, em virtude da ausencia de continuagao do transito intestinal pela falta do reto.
1
Atividade 3
Resposta: C
Comentario: A abertura do estoma deve ter o tamanho de dois dedos (3,5cm). Uma abertura dema-
siado ampla expoe ao risco de hernia paraestomal e prolapso, ao passo que uma abertura muito
estreita produz sintomas obstrutivos e propensao a obstrugao pelo bolo alimentar.
Atividade 9
Resposta: C
Comentario: A retragao estomal decorre do uso de uma tecnica cirurgica inadequada na construgao
do estoma, com sutura simples na pele, segmento intestinal curto, comprometimento vascular, ten-
sao da sutura. A tecnica com sutura em maturagao precoce ajuda a evitar esse problema.
Atividade 10
Resposta: D
Comentario:A necrose do estoma esta diretamente relacionada ao comprometimento do suprimento
sangulneo, a torgao ou tensao do tubo intestinal e seu meso e a suturas muito apertadas no estoma.
A realizagao de sutura mucoepidermica, com pontos separados e nao muito apertados, e urn dos
procedimentos que possibilita uma diminuigao na ocorrencia de necrose estomal.
Atividade 11
Chave de respostas: 4; 6; 7; 1 e 3; 7; 1 e 3; 2; 2; 7; 4; 6; 5
Atividade 13
Resposta: A operagao de Hartmann consiste na ressecgao do segmento retossigmoideano com-
prometido e na construgao de uma colostomia proximal, com fechamento do coto retal distal. Em
urn quadro de inflamagao e abscesso de urn segmento intestinal, este deve ser ressecado, e a
derivagao do transito intestinal deve ser efetiva.
Atividade 14
Resposta: 0 tipo de estoma realizado no paciente apresentado foi uma colostomia terminal. Utilizou-
se uma colostomia terminal porque ela desvia completamente o transito fecal.
Atividade 15
Resposta: 0 estoma realizado e classificado, quanto a sua duragao, como temporario, porque o
paciente, ficando curado do seu quadro inflamatorio, podera ter restaurado seu transito intestinal
e voltara, entao, a evacuagao natural pelo anus.
|REFERENCES
1 Araujo SE. Definigoes e tecnicas de estomas intestinais. Disponivel em: colorretal.com.br
2 Kretschmer KP. Estomas intestinais. Sao Paulo: Interamericana; 1980.
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12 Felicio F. Atualizagao em coloproctologia. Congresso Latinoamericano de Coloproctologia; 1995.
PROACI
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