AULA 9 - TUBERCULOSE PULMONAR - PNEUMOLOGIA

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SA - M5
SAÚDE DA CRIANÇA II
TUBERCULOSE
Mesmo com o avanço nos métodos diagnósticos, tratamento curativo barato acessível e o uso quase universal da vacina BCG, a tuberculose continua sendo uma das causas infecciosas principais de morte. A “WHO” em 2015 estimou 1,8 milhão de mortes e 10,4 milhões de novos casos. 
1 milhão desses casos em crianças, com 210.000 mortes.
(KENDIG'S)
Causado por: Mycobacterium tuberculosis - Bacilo de Koch
Incidência muito aumentada no diagnóstico de tuberculose em geral e, principalmente, em adolescentes durante a pandemia e nas comunidades devido ter muitas pessoas residindo em pequenos espaços.
A prevalência no mundo é muito grande de pacientes vivendo com HIV e que são acometidos por tuberculose, chegando a ser 25% da causa de morte desses pacientes em 2014. A OMS estabeleceu a meta de acabar com a tuberculose até 2035.
TRANSMISSÃO
Pulmonar ou laríngea - gotículas de saliva ao tossir, espirrar, falar, dar risadas ou cantar. 
INFECÇÃO
A maioria das crianças após inalar o Mycobacterium tuberculosis não vai desenvolver a doença mas estarão infectadas, essas crianças têm PPD positivo, e não apresentam evidência clínica ou radiológica de TB doença. Tem tuberculose infecção (ILTB).
→ Criança é paucibacilar, não transmite. 
Crianças raramente transmitem para outras crianças, no caso de TB pulmonar. Porém, pacientes com comprometimentos extensos, adolescentes com cavernas, TB laríngea, pacientes intubados são potenciais transmissores. 
ESTÁGIOS
PRIMEIRO ESTÁGIO: TB LATENTE
· Exposição ao Mycobacterium
SEGUNDO ESTÁGIO
· Tuberculose infecção (ILTB) ocorre quando o indivíduo inalou o agente causador porém não tem outros sintomas ou achados radiológicos.
TUBERCULOSE DOENÇA
· Ocorre quando o indivíduo manifesta sinais e sintomas da doença e alterações radiográficas compatíveis. 
COMPLEXO DE GHON
Foco de Ghon + linfadenopatia
Possuem mycobacterium viáveis
Podem reativar e desencadear doença posteriormente 
ACHADOS CLÍNICOS SUGESTIVOS DE TB NA INFÂNCIA
· Febre persistente
· Tosse há mais de 2 semanas
· Perda de apetite
· Perda de peso - a partir do início do tratamento o paciente recupera rápido o peso. Se isso não ocorrer desconfie que não é tuberculose.
· Sudorese
· Pneumonia de evolução lenta - faz clavulin mas não cura? suspeitar
DIAGNÓSTICO
Mesmo nos países desenvolvidos o padrão ouro para diagnóstico de tuberculose na infância é a tríade radiografia de tórax anormal ou com achados clínicos consistentes com tuberculose; um PPD positivo (≥ 5) ou IGRA; história de contato com um caso de tuberculose infectante no último ano.
Sempre pensar em tuberculose se quadro respiratório arrastado, com emagrecimento, tosse (expectorante com sangue), febre prolongada por mais que duas semanas, e TRATAMENTO PARA GERMES COMUNS SEM EFEITO.
ELEMENTOS BÁSICOS PARA O DIAGNÓSTICO DE TB
· História clínica detalhada, incluindo história de contato com adultos com TB e sintomas sugestivos de TB;
· Exame clínico (ver crescimento e desenvolvimento) e radiografia de tórax;
· Prova tuberculínica com PPD/ Igras e teste HIV;
· Exames bacteriológicos quando possível (BAAR de escarro, lavado gástrico em jejum, cultura);
· Outros: biópsias e punções na TB extra-pulmonar
OBS: Até os 10 anos, a maioria das crianças com TB é negativa bacteriologicamente. 
Considerando que a confirmação bacteriológica em crianças é limitada, o Ministério da Saúde indica que o diagnóstico de tuberculose nas crianças seja feito com base em sistemas de pontuação.
TESTE DA CORDA
→ Criança engole cápsula e fica uma cordinha para fora da boca, depois de um tempo a corda é puxada e se avalia a bacteriologia do estômago.
PONTUAÇÃO:
40 pontos → diagnósticos muito provável, recomenda-se iniciar tratamento;
Entre 30-35 → diagnóstico possível, orienta-se iniciar tratamento a critério médico;
Quando menor de 25 pouco provável
TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAR E TRM TB
· TRM útil em TB EP (ganglionar e outros tecidos);
· LCR: Xpert > cultura (se a amostra for pequena);
· Líquido pleural - não é bom material para Xpert e para cultura; resultado positivo permite tratar o paciente; 
· Resultados negativos não afastam o diagnóstico
· Fezes, urina e sangue não se prestam ao TRM; dados insuficientes com estes espécimes. 
MAL DE POTT - Perda de peso, febre, dor nas costas, dor nas pernas, fraqueza em MMII, com progressão destruição dos corpos vertebrais, cifose e paralisia. 
QUANDO TRATAR ILTB: 
Criança que inalou o bacilo e tem PPD positivo (> 5 mm) que não está doente porém tem maior chance de adoecer.
EX: crianças muito pequenas; pacientes que irão se submeter a tratamento imunossupressor, transplante e pacientes HIV +. 
Fármaco de escolha: Isoniazida
Tratamento:
Podemos tratar ILTB em crianças com:
1 - Isoniazida 10 mg/kg/dia por 6 a 9 meses, com dose diária máxima de 300 mg.
2 - Rifampicina 15 mg/kg/dia por 4 meses, com dose diária máxima de 600 mg. Detalhe: a rifampicina deixa a urina laranja.
3 - Rifapentina + isoniazida em doses semanais por 12 semanas. Para crianças > 14 anos e > 30 kg --> Rifapentina 900 mg e isoniazida 900 mg. Para crianças > 2 anos e < 14 anos --> posologia conforme o peso.
Crianças menores de 2 anos estão propensas a progredir de infecção para doença (25 a 30% e o risco é ainda maior se for menor de 1 ano, 40 a 50%)
SEMPRE QUE UMA CRIANÇA OU ADULTO TIVER DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE TODOS OS CONTACTANTES COM PPD E RX DE TÓRAX.
TIPOS DE TUBERCULOSE
· PULMONAR
· EXTRAPULMONAR
· Ganglionar
· Óssea
· Laríngea
· Oftálmica
· Meníngea
· Miliar
· Estermal
· Cutânea
· Outras…
TRATAMENTO
Esquema básico: RIPE para maiores de 10 anos;
(Menores não fazem etambutol)
Prevenção:
< 10 anos - rifampicina
> 10 anos isoniazida 
PREVENÇÃO
BCG 
Protege as crianças pequenas das formas graves com TB miliar e meníngea.
Não é para ser aplicada em pacientes com menos de 2 kg ou sabidamente HIV positivo.
Imunodeficiência - teste SQUID
Busca ativa e tratamento de indivíduos que possam estar disseminando a doença em locais de aglomerações com prisões, escolas, abrigos etc.
Na tuberculose a criança está ativa, se o paciente não tem queda do estado geral só pode ser tuberculose. 
Pneumo o paciente está prostado.
CASO CLÍNICO
PW, 4 anos, assintomático. Levado ao centro de saúde porque era contato de seu tio que acabou de ser diagnosticado com TB pulmonar (BAAR +++). No momento encontrava-se bem, exame físico dentro da normalidade. Foi solicitado radiografia de tórax (Fig. 1) e prova tuberculínica = 0.
Como interpretar a radiografia de tórax? Normal.
Como sua radiografia de tórax foi normal e a prova tuberculínica não foi reagente, recebeu alta. Essa conduta foi correta? Não, o certo é repetir a prova tuberculínica em 8 semanas.
Após 4 meses teve quadro de febre que durou 5 dias, tosse esporádica e dificuldade para respirar. Foi levado ao serviço de emergência, onde fez radiografia novamente. Medicado com amoxicilina para tratar pneumonia. Evoluiu bem, com melhora após 4 meses. 
O que deveria ter sido feito: repetir o PPD em 8 semanas e manter vigilância epidemiológica dessa criança, com consultas a cada 3 meses.
RAIOS X
TB MILIAR
Hipotransparência difusa com locais de hipertransparência, apresenta cavitações.
Hipotransparência no tórax direito ⅔ com hipertransparência, imagem circular sugerindo cavitações.
Hipotransparência homogênea no lobo superior com área circular de permeio compátivel com cavitação.
Área de hipotransparência extensa com sinal do menisco.
Marcelle Simões Cavalcanti - Curso de Medicina - 2022.2
Marcelle Simões Cavalcanti - Saúde da Criança - M6- 2023.1