Suporte básico avançado de vida

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Suporte básico de vida
PCR é definida como a cessação súbita da
função mecânica cardíaca com consequente
colapso hemodinâmica
Emergência
Etiologia
● IAM
● Emergência neurológicas
Diagnóstico
1. Ausência de resposta
- após chamado e toque vigoroso nos dois
ombros
2. Ausência de pulso central
- checar pulso carotídeo ou femoral
- Dúvida ou pulso nao detectado em 10
segundos iniciar RCP
Exemplos e condutas
1. Vítima com pulso presente, mas
respiração normal, apenas aguardar o
serviço médico
2. Vítima com pulso presente e respiração
ausente ou irregular, realize uma
ventilação de resgate a cada 6 segundos,
cheque pulso a cada 2 min, administre
naloxone se suspeita de intoxicação por
Opióides e aguarde o serviço médico de
emergência
BLS
1. Segurança da cena
2. Chamar ajuda e delegar funções
Disque 192
3. Checagem de pulso
Atendimento inicial checar em 10s e após 2 min
ou 5 ciclos
4. Compressões torácicas
Local: ½ inferior do esterno ou na linha mamilar,
com a palma da mão não dominante sobre o
dorso da mão dominante, dedos entrelaçados e
braços completamente estendidos,
perpendiculares ao tórax do paciente. Comprimir
com régio hipotênar da mão dominante
Velocidade; 100 a 120 por minuto
Profundidade: deprimir o tórax entre 5 e 6 cm
Não se apoiar no tórax do paciente, permitindo a
expansão torácica
Manter as compressões durante a recarga do
desfibrilador, pausando as compressões apenas
no momento do choque
Realizar 30 compressões para cada 2 ventilações
Após o estabelecimento de uma via aérea
avançada, as compressões devem ser realizadas
a continuamente e simultaneamente a
ventilações, que devem ser feitas a cada 6
segundos
5. Desfibrilação
DEA, analisa o ritmo. Automaticamente e indica
se. O choque é necessário sem a necessidade
de interpretação do ritmo pelo operador
6. Vias aérea e ventilação
História de trauma - jaw thrust (elevação a
mandíbula)
Sem história de trauma - head tilt-chin Lift
(elevação do queixo e extensão da cabeça)
- bolsa-válvula-máscara
- Ventilação boca a máscara
Suporte avançado de vida
1. RCP
2. Desfibrilação
3. Suplementação de oxigênio e dispositivo
de via aérea avançada
4. Acesso venoso ou intraósseo e drogas
5. Dispositivo de compressão mecânica
6. Dispositivos de oxigenação por membrana
extracorpóreos
Fisiopatologia
Três fases distintas:
● Fase elétrica: período inicial da PCR,
com duração aproximada de 4 a 5 min,
geralmente em FV, desfibrilação imediata
RCP de qualidade
● Hemodinâmica: 4 a 10 min após PCR.
Representa depleção dos substratos,
como oxigênio, para um deputado
metabolismo celular. Desfibrilação e RCP
● Metabólica: sucede 10 min de PCR,
representado por acidose metabólica e
disfunção celular grave, podem ser
adicionados cuidados pós-PCR,como
hipotermia terapêutica. Se nessa fase
não ocorrer o retorno da circulação
espontânea, as chances de sobrevivência
caem drasticamente.
Diagnóstico
Irresponsividade e isenção de pulsos centrais
Ritmos passíveis de desfibrilação: FV/TV ,
ambos são tratados da mesma maneira na PCR.
Desfibrilação precoce, RCP de alta qualidade é
necessário até a disponibilidade do desfibrilação.
Em caso de refratariedade a administração de
drogas vasopressoras e antiarrítmicas é
necessário
No eletro
FV: Tremulado grosseiro da linha de base não se
identificam os complexos QRS. Pode se
presentear de maneira evidente (FV grossa) ou
discreta (FV fina), ambas são passíveis de
choque.
TV: o ritmo cardíaco é comandado por um foco
ectópico localizado no ventrículo, gerando um
traçado eletrocardiográfico com QRS alargado
Atividade elétrica sem pulso (AESP)
Ausência de pulso palpável na vigência de
timidamente elétrica cardíaca organizada
Esse ritmo pode ser a causa inicial da PCR ou
pode ser decorrente dos esforços de
ressuscitação de uma PCR prolongada,
especificamente após uma desfibrilação.
A AESP pode ser dividida em dois grupos:
"pseudo-AESP" e AESP verdadeira.
● Pseudo: ausência de pulso central
palpável em paciente irresponsivo, mas
presença de contração cardíaca
visualizada na ultrassonografia (POCUS).
Ela normalmente produz taquicardia com
ondas P e complexos QRS
● Verdadeira: sem pulsos centrais
palpáveis e não visualizamos contração
cardíaca à USG. Geralmente produz
bradicardia com QRS largo e ausência de
ondas P.
O ultrassom point-of-care (POCUS) pode ser
utilizado na propedêutica da etiologia da AESP
desde que não atrapalhe as medidas
convencionais de RCP, principalmente as
compressões torácicas.
O Cardiac Arrest Sonographic Assessment
(CASA) é um protocolo criado para avaliar, com
alto rendimento, as causas de PCR reversíveis
em pacientes em AESP.
Consiste em três avaliações, realizadas em
menos de 10 segundos sequencialmente no
momento da checagem de pulso. E recomendado
que o tempo seja contado em voz alta, para que
não exceda o tempo máximo estipulado. As
imagens adquiridas devem ser gravadas para
revisão e análise enquanto o ciclo de RCP
ocorre.
● A primeira avaliação visa à identificação
de tamponamento cardíaco (p. ex.,
derrame pericárdico com colapso
diastólico do ventrículo direito).
● A segunda avaliação visa identificar
tromboembolismo pulmonar (ventrículo
direito aumentado de tamanho, maior do
que o ventrículo esquerdo).
● A terceira avaliação visa identificar a
presença ou ausência de atividade
mecânica cardíaca (cardiac standstill). A
AESP verdadeira implica em pior
prognóstico, com alta hospitalar inferior a
1%.
Como medidas adjuvantes a essas avaliações,
pode-se investigar concomitantemente, na região
anterior do tórax, a presença de pneumotórax
hipertensivo e, se houver suspeita, aneurisma de
aorta abdominal roto pelo FAST ("Focused
Assessment with Sonography for Trauma").
Assistolia
Ausência de atividade elétrica. Geralmente reflete
o estágio final de uma PCR não tratada ou
refratária.
O primeiro passo a se deparar com um paciente
em assistolia é confirmar a ausência de qualquer
ritmo, pois existe a possibilidade de existir um
ritmo organizado ou FV fina que se apresenta em
uma determinada derivação como assistolia
(caso o vetor resultante do ritmo seja
perpendicular a vetor resultante da derivação).
Assim, deve-se inicialmente seguir o "protocolo
da linha reta" que consiste em:
● Checar cabos e conexões .
● Aumentar o ganho.
● Mudar a derivação.
● Após essa checagem inicial e confirmada
a assistolia, o protocolo segue com RCP
de alta qualidade e drogas, porém o
prognóstico geralmente é reservado.
Tratamento
Disposição da equipe
Via aérea avançada
Se houver indicação, deve ser realizada a
interrupto das compressões torácicas. Para a
confirmação do correto posicionamento da cânula
endotraqueal, o padrão-ouro permanece sendo.
A capnografia quantitativa contínua em forma de
onda
Os dispositivos supraglóticos continuam sendo
uma alternativa benéfica à intubação, pois
minimizam as interrupções nas compressões, por
serem de fácil e rápida colocação
Após estabelecimento de uma via aérea
avançada, as compressões torácicas devem ser
realizadas ininterruptamente, e as ventilações
entregues por 1 segundo, com 1/3 do volume do
AMBU, ligado à fonte de oxigênio a 15 L/min, a
cada 6 segundos.
Via de administração de drogas
AVP : após a infusão da medicação,deve-se
realizar flush com 20ml de solução cristalóide e
sempre elevar o Membro.
AVC: Nao recomenda-se sua passagem de
rotina no PCR
Acesso intraósseo
Uma boa alternativa ao AVP e um substituto ao
AVC durante a PCR
Acesso via tubo endotraqueal
Quando há impossibilidade de acesso venoso ou
intraósseo, pod ser utilizada
Medicações
Adrenalina: ação em receptores alfa e beta
Receptores alfa: vasoconstrição periférica =
aumento da perfusão coronariana e cerebral
Receptores beta-1: aumento do débito cardíaco=
aumenta a demanda por oxigênio podendo
causar injúria miocárdica, administrada em
excesso.
Dose recomendada é de 1 mg, endovenoso, a
cada 3 a 5 min em ritmos não chocáveis deve ser
administrado assim que possível, em ritmo
chocáveis é utilizada após suando choque sem
RCE
Vasopressina: hormônio neuroléptico no
adrenérgico que age nosreceptores V1 das
células da musculatura lisa. Causando
vasoconstrição periférica, coronariana e renal,
aumentando a perfusão orgânica sem os efeito
beta-adrenérgico da adrenalina
Amiodarona
Auxilia a desfibrilação a restaurar um ritmo
perfusional organizado. Assim,não há indicação
para AESP.
Reservado para FV/TV, indicado após a falha da
desfibrilação inicial, ou seja, após o terceiro
choque, quando não houver RCE, deve ser
usada na dose de 300mg endovenosa, em bolus,
seguida por 150 mg, se necessário
Lidocaína
Antiarrítmico classe 1 que bloqueia os canais de
sódio e aumenta o limiar de despolarização da
membrana do miocárdio
Menos eficaz que a amiodarona
● Dose:1 a 1,5 mg/kg EV, segunda dose 0,5
a 0,75 mg/kg
Sulfato de magnésio
Tem ação vasodilatadora e anti arrítmica, por
regular o transporte de sódio, potássio e cálcio
entre membranas celulares
Em caso de TV polimórfica, principalmente se
houver aumento do intervalo QT, pode-se
considerar, alem da desfibrilação imediata, a
administração de sulfato de magnésio 1-2 g IV
em bolus
Bicarbonato
Nenhuma evidência de alta qualidade suporta o
uso de rotina de bicarbonato de sódio, além de
estar associado a efeitos adversos como
distúrbio acidobásico, distúrbio eletrolítico,
alteração de função cardíaca e metabolismo
celular.
Seu uso é recomendado nos casos
documentados de PCR por hipercalemia, acidose
metabólica ou intoxicação por antidepressivos
tricíclicos na dose de bicarbonato de sódio 50
mEq a 2 mEq/kg
Esmolol
O esmolol é um betabloqueador antiarrítmico
classe II da classificação de Vaughan-Williams. O
objetivo do esmolol durante a RCP é tentar
finalizar o quadro de tempestade elétrica que
geralmente acompanha a FV refratária.
Alguns pequenos estudos retrospectivos
mostraram benefício importante com a
administração de esmolol na dose de 500 mg/kg
de ataque, seguido de 100 mcg/k/minuto em
pacientes com FV refratária: após 3
desfibrilações, 1 dose de 1 mg de adrenalina e 1
dose de 300 mg de amiodarona.
Durante a PCR, o aumento dos níveis de
catecolaminas endógenas somado à
administração de adrenalina entre os ciclos de
RCP diminuem o limiar para FV. Isso ocorre pela
ativação em excesso de receptores adrenérgicos
alfa-1, levando a vasoconstrição e diminuição da
perfusão
coronariana.
Na última diretriz da AHA não há menção ao uso
de esmolol na PCR. No entanto, acreditamos que
em pacientes com TVsp/FV refratária, o uso de
esmolol deve ser considerado.
Monitorização
É razoável usar parâmetros fisiológicos
(capnografia quantitativa em forma de onda,
pressão arterial diastólica, saturação venosa
central) para monitorizar e otimizar a qualidade
da RCP, para guiar a terapia vasopressora e para
detectar RCE.
Dióxido de carbono ao final da expiração
(ETCO)
O dióxido de carbono ao final da expiração é um
parâmetro que indica de maneira confiável o
débito cardíaco durante a PCR, o que o torna a
melhor maneira de monitorizar as compressões
torácicas. Além disso, o ETCO, tem boa
correlação com a PPC e a perfusão cerebral.
Acima de 10 mmhg é almejado, pois traduz
compressões torácicas adequadas. Abaixo disso
rever as compressões
Pressão de perfusão coronariana (PPC)
Raramente factível durante uma RCP
No departamento de emergência, a
monitorização da pressão de perfusão
coronariana é raramente factível durante uma
RCP, pois depende da passagem de um cateter
de pressão arterial invasiva e um cateter venoso
central que possam fornecer leituras simultâneas.
A literatura indica que uma adequada PPC deve
ter no mínimo 15 mmH e idealmente 20 mmH
para se atingir RCE.
Pressão arterial diastólica (PAD)
Na presença de uma equipe qualificada, existe a
possibilidade de se canular uma artéria femoral
durante a PCR, especialmente se guiado por
ultrassom, com objetivo de monitoração da
pressão arterial diastólica e titular dos esforços
da ressuscitação.
A monitorização apenas com o cateter de
pressão arterial invasiva pode ser útil, pois
valores mínimos de pressão arterial diastólica
acima de 30 mmH possuem boa correlação com
adequado fluxo sanguíneo, no entanto, é um
parâmetro menos confiável do que a PPC.
Ressuscitação cardiopulmonar extracorpórea
(ECPR)
A oxigenação por membrana extracorpórea
(ECMO) aplicada à parada cardiorrespiratória é
chamada de CPR (Extracorporeal
Cardiopulmonary Resuscitation), e vem se
tornado cada vez mais frequente no
departamento de emergência.
A ECPR age como ponte, mantendo a perfusão
orgânica, enquanto o médico emergencista
garante tempo hábil para resolução da causa da
PCR.
Finalização dos esforços
Deve ser individualizado e baseada no
julgamento clínico
● Não houve RCE Durante atendimento
extra-hospitalar
● Ritmo não chocável no ambiente
extra-hospitalar
● PCR no testemunhada
● PCR por Matisse 5 min