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ADM ADULTO
10h00 Admitido proveniente de sua residência, AFC, 58 anos, sexo feminino, acompanhada pela filha, em cadeira de roda. Apresenta-se alerta, orientada, contactando, Glasgow 15, refere dor abdominal intensa e constante, tipo cólica. Nega alergias, tabagismo e etilismo. Faz uso de Captopril 25 mg 1x/dia. PA: 150×110 mmHg, T: 39º, P: 79 bpm, R: 25 rpm, Dor: 6. Ao exame físico: hidratado, pupilas isocóricas e fotorreagentes, tórax expansivo e simétrico, abdomem globoso, dolor a palpação, ruídos hidroaéreos presentes. MMSSII simétricos, pulsos normais, ausência de edemas. Genitália com higiene e integridade preservadas. Refere micção e dejeções presentes. Ausência de lesão de pele. Entregues os pertences para filha Joana. Orientada sobre as normas e rotinas institucionais. 
Pontos positivos 
· Identificação do horário de entrada;
· Exame físico abdominal;
· Avaliação da pele;
· Histórico de alergias;
Pontos negativos
· Não possui identificação de data;
· Setor que foi admitido 
· Não possui avaliação do sinais vitais (normotenso, normocardico....)
· Exame físico tórax incompleto. 
· Falta relato de medidas tomadas 
· Informações de entrega de pertences (quais pertences?).
 
HEMOTRANSFUSÃO
12/11/2020 ás 11h:30m instalado bolsa com 500ml de concentrado de hemácias, advindo do Hemoba Guanambi, em acesso periférico exclusivo jelco 18, em dorso da mão MSD. Paciente lúcido orientado, Glasgow 15, sem queixas álgicas, PA: 120x90 mmHg, P: 82 bpm, R:20ipm, T: 36.1 ºC, HGT 92, SPO2: 97.
11h40m Paciente segue no leito, lúcido, orientado, Glasgow 15, sem queixas. PA: 120x90 mmHg, P: 78 bpm, R:19 ipm, T: 36.1 ºC, SPO2: 99. Hemotransfusão sem intercorrências até o momento.
12h40 Paciente segue no leito, Glasgow 15, sem queixas. PA: 120x80 mmHg, P: 83 bpm, R:19 ipm, T: 36.0ºC, SPO2: 97. Hemotransfusão sem intercorrências até o momento.
13h:30m Finalizado processo de hemotransfusão, procedimento sem intercorrências. No momento paciente encontra-se no leito, lúcido, orientado, Glasgow 15, sem queixas. PA: 120x90 mmHg, P: 82 bpm, R:20ipm, T: 36.1 ºC, HGT 92, SPO2: 97.
Pontos positivos 
· Evolução de todo o processo de homotransfusão;
· Advindo da bolsa 
· Anotação dos sinais vitais durante e após o procedimento 
Pontos negativos 
· Tipo sanguíneo 
· Nº da etiqueta 
 
ÓBITO 
01/08/14 às 17h00min - Paciente M.J.S; 52 anos, apresentou piora no seu estado geral, PA inaudível, pulso periférico não palpável, movimentos respiratórios ausentes. Comunicado médico plantonista responsável, iniciado manobras de RCP conforme protocolo de PCR, sem sucesso. Constatado óbito pelo médico plantonista. 
Pontos positivos 
· Identificação de data do óbito;
· Evolução da gravidade do paciente.
Pontos negativos; 
· Duração da RCP
· Horário do óbito
· Desfecho final do corpo 
INTERCORRÊNCIAS DE MEDICAÇÃO (FALTA NA UNIDADE, NÃO ACEITAÇÃO)
15/10/21 ás 20h00m Paciente recusa aceitação da medicação do horário (captopril 25mg), alegando fazer uso de sua própria medicação (losarta 50mg VO) para hipertensão. Comunicado o enfermeiro plantonista que orientou o registro da decisão do paciente em prontuário. 
22h:00m oferecido 40mg sinvastatina e administrado em acesso venoso periférico 1g de dipirona diluído em SF0,9%, conforme prescrição médica.
PONTOS POSITIVOS 
· Comunicação com enfermeiro plantonista 
· Identificação das medicações 
PONTOS NEGATIVOS 
· Vias de administração das medicações
· Quantidade SF usado para diluir a dipirona 
ALTA 
28/07/14 às 10h30min – Paciente M.J.S. recebeu alta hospitalar após reavaliação médica e melhora clínica, deixou o setor, consciente, orientado, deambulando normalmente, acompanhado da mãe. No momento da alta: T=36ºC; FR=15 ipm; SpO2 98%; PA=110x70 mmHg e FC=80 bpm. Orientações quanto a troca diária do curativo oclusivo, localizado na região dorsal do pé MIE, mantendo sempre limpo e seco; Evitar atividades físicas e exercícios excessivos. Entregue receituário médico e orientado quanto uso correto das medicações prescritas, e retornar ao médico em sete dias para nova avaliação. 
Pontos positivos
· Identificação data saída do paciente;
· Estado geral do paciente no momento da alta;
· Orientações realizadas.
Pontos negativos 
· Terminologia dos dados vitais
· Horário de saída do paciente