Insuficiência cardíaca crônica PDF

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Clínica Médica 
 
Larissa Stephanie Ferreira TXXX 
 
- Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia 
- Diagnóstico da IC é um diagnóstico sindrômico 
 A síndrome da IC deve ser tratada, entretanto, deve-se investigar a etiologia da 
IC. Se não tratar etiologia da IC, eu não estou tratando o paciente de maneira 
adequada. 
- É possível avaliar o prognóstico do paciente avaliando alguns critérios 
 
CARACTERÍSTICAS 
o Alterações estruturais ou funcionais cardíacas 
o Sinais e sintomas típicos 
o Fisiopatologia: redução do débito cardíaco e/ou das elevadas pressões de 
enchimento no repouso ou no esforço. 
 
Insuficiência cardíaca crônica reflete a natureza progressiva e persistente da doença. 
Doença cardíaca crônica não transmissível; 
Insuficiência cardíaca aguda fica reservado para alterações rápidas ou graduais de 
sinais e sintomas resultando em necessidade de terapia urgente. 
- A paciente do caso necessita de terapias rápidas e imediatas para contornar a situação 
clínica da dela, pois, senão, o quadro poderia complicar e a paciente vir a óbito. 
Diferentemente de um paciente com IC crônica, que pode-se instituir terapias de 
maneira gradativa e a pesquisa de maneira gradativa para afinar o diagnóstico, procurar 
a etiologia e basear no tratamento. 
 
Embora a maioria das doenças que levam à IC caracterizam-se pela presença de baixo 
débito cardíaco (muitas vezes compensado) no repouso e no esforço – IC de baixo 
débito. 
- A maioria das IC, há débito cardíaco diminuído. 
Algumas situações clínicas de alto débito também podem levar a IC, como tireotoxicose 
(crise de hipertireoidismo aguda importante), anemias, fistulas arteriovenosas e beribéri 
– IC de alto débito. 
- São situações clínicas muito frequentes que o paciente tem um alto débito cardíaco 
mas também vai ter um quadro de IC. 
 
Causada por anormalidade na função sistólica, produzindo redução do volume sistólico 
– IC sistólica. 
Ex: paciente com IAM que perde uma parede do coração onde reduz a fração de ejeção, 
ocasionando uma alteração sistólica importante 
Anormalidade na função diastólica levando a defeito no enchimento ventricular – IC 
diastólica. 
- Situação clínica que não se dava tanta importância antigamente, mas que hoje já se 
sabe que também há pacientes com alterações do enchimento ventricular. Na alteração 
diastólica, a cavidade não se abre por completo, tendo alterações diastólicas que levam 
à IC. As vezes o paciente tem função sistólica preservada + função diastólica alterada. 
 
As disfunções sistólica e diastólica PODEM coexistir. Ex: paciente que hipertenso, que 
está naquela fase de hipertrofia ventricular esquerda, que já está evoluindo com perda 
de fração. Ou seja, ele tem uma disfunção diastólica e também começa apresentar 
função sistólica. 
Assim, convencionou-se definir os pacientes com IC de acordo com a fração de ejeção 
do ventrículo esquerdo (FEVE). 
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- A fração de ejeção é vista pelo ecocardiograma, que é um exame muito utilizado para 
o diagnóstico de IC. Lembrando que, o diagnóstico de IC é CLÍNICO. 
 
Classificação da IC pela fração de ejeção 
 
IC com fração de ejeção reduzida (ICFEr) 
- fração de ejeção ventricular esquerda menor que 40% 
 
IC com fração de ejeção intermediária (ICFEi) 
- fração de ejeção ventricular esquerda entre 40% e 49% 
 
IC com fração de ejeção preservada (ICFEp) 
- fração de ejeção ventricular esquerda maior que 50% 
- nesse caso, o paciente pode apresentar um ecocardiograma normal e ainda apresentar 
o quadro de IC 
 
Classificação de acordo com a gravidade dos sintomas 
 
- Paciente com fração de ejeção reduzida mas está em classe funcional 1 – isso quer 
dizer que o paciente tem uma fração de ejeção menor que 40% e não apresenta 
sintomas (e a dispneia é um desses sintomas). 
- Paciente em classe funcional 2: sintomas leves durante a atividade física. Ex: pacientes 
que quando andam reclamam de cansaço. 
- Pacientes em classe funcional 3: Pacientes com sintomas desencadeados em 
atividades físicas menos intensas, do cotidiano e aos pequenos esforços. Ex: escovar 
os dentes, pentear o cabelo. 
- Paciente em classe funcional 4: paciente crítico e possuem sintomas aos mínimos 
esforços. Ex: levantar da cama, cansaço mesmo estando deitado na cama. 
 
Classificação de acordo com a progressão da doença 
 
 
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- Estágio A: Pacientes com risco de desenvolver a IC, sem alterações estruturais ou 
sintomas. Ex: hipertensão arterial, diabetes, tabagismo, etilismo, obesidade, idoso, 
hipotireoidismo, hipertireoidismo, etc. Quanto maiores os fatores de risco associados, 
maior é a chance do paciente evoluir com IC. 
- Estágio B: Pacientes que possuem doença estrutural presente sem sintomas. Nesse 
estágio, já começa a se considerar a introdução de algumas medicações. É um paciente 
que já tem uma alteração valvar ou cardiomiopatia hipertrófica, etc. 
- Estágio C: Pacientes que possuem doença estrutural cardíaca presente + sintomas. 
- Estágio D: IC refratária ao tratamento. É um paciente que já tem um diagnóstico, já 
procurei a etiologia, já iniciei o tratamento mas ele não responde o tratamento. 
EPIDEMIOLOGIA 
 Mais de 23 milhões de pessoas no mundo 
- Como a IC é uma doença crônica, evolutiva e tem uma correlação muito grande 
com o envelhecimento, é uma situação clínica que vamos encontrar muito no 
nosso dia a dia. 
 Sobrevida após 5 anos de diagnóstico pode ser de apenas 35% 
- A sobrevida de 5 anos é após um diagnóstico correto com instituição da terapia 
correta. Se isso não acontecer, a sobrevida cai mais ainda. 
 Prevalência que aumenta conforme a idade (faixa etária) 
 Mortalidade tardia (1 ano) de acordo com a classificação por fração de ejeção, 
atingindo maior taxa para portadores de ICFEi (8,8%), seguida de ICFEi (7,6%) 
e da ICFEp (6,3%) 
- Também tem correlação com as situações clínicas correlacionadas. Ex: se o 
paciente está evoluindo com insuficiência renal, se tem diabetes, se tem 
arritmias, se tem fibrilação atrial a mortalidade aumenta um pouco mais. 
 
o O perfil clínico da IC crônica envolve indivíduos idosos, portadores de etiologias 
diversas, sendo isquêmica a mais prevalente, com alta frequência de 
comorbidades associadas. A doença cardíaca isquêmica é uma das principais 
causas da mortalidade – infarto e AVC. Então, se um paciente com diagnóstico 
de IC é idoso, hipertenso, diabético tem-se que pensar em Doença Arterial 
Coronariana (DAC). 
o A principal causa de re-hospitalização é a má aderência a terapêutica básica 
para IC. 
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- Por isso é importante explicar a doença para o paciente, explicar a importância de 
tomar as medicações. Às vezes, os pacientes chegam submedicados (com doses 
baixas de remédio) e acreditam que estejam tratando IC e não estão, e isso pode 
complicar o paciente. 
 
o Elevada taxa de mortalidade intra-hospitalares 
o Controle inadequado dos fatores de risco associados (hipertensão arterial e 
diabetes), e a persistência de doenças negligenciadas está em causas 
frequentes de IC. 
- Não se deve tratar apenas a IC, deve-se tratar também os fatores de risco associados, 
as etiologias. Se o paciente bebe, tem que parar de beber. Se o paciente fuma, ele tem 
que parar de fumar. 
 
o Doenças reumáticas 
- existem casos de IC correlacionadas com doenças reumáticas. 
 
o A doença de Chagas (DC). Esteve relacionada ao atendimento ambulatorial de 
até 21% de portadores de IC. 
- A doença de Chagas ainda é uma doença muito prevalente no Brasil, na nossa região 
tem uma prevalência grande. 21% dos paciente com IC é decorrente da doença de 
Chagas. 
 
Diagnóstico de Insuficiência Cardíaca 
 
- Sinal mais específico: dispneia / falta de ar 
- Sinal muito patognomônico: dispneia paroxística noturna 
- Às vezes, o ganho de peso não é de gordura, é de líquido 
- Dor abdominal pode ser hepatomegalia ou ascite. 
- Ossinais maiores são os sintomas típicos e os sinais menores são os sintomas menos 
típicos. 
 
 
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Existem alguns critérios para o diagnóstico de IC. São critérios CLÍNICOS. 
 Critérios de Framinghan: 2 critérios maiores simultâneos ou 1 critério maior + 
dois menores. 
O aumento da PVC é observado pela estase jugular. 
Refluxo hepatojugular: paciente em 45º - palpação do fígado – aumento da jugular. 
A perda de peso maior ou igual a 4,5kg em 5 dias em resposta ao tratamento não é de 
gordura, e sim de líquidos. 
Derrame pleural principalmente à direita. 
 
 Critérios de Boston: somatória de pontos. A parte clínica tem uma correlação 
grande com dispneia. Também é avaliado alterações no exame físico e o Rx de 
tórax (exame tranquilo, fácil e rápido) também é usado como critério. 
Mais de 8 pontos, é diagnóstico fechado de IC. De 5 a 7 pontos é um possível 
diagnóstico de IC. 
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Organograma que pode ser usado no diagnóstico. 
- Anamnese (história clínica) é fundamenta. 
- A etapa de anamnese + exame físico + rx de tórax + ECG são de fácil acesso, não 
precisam estar em grandes centros. Caso houver suspeita de IC, ai passa para os 
exames complementares (geralmente feitos por especialistas). 
 
OBS: tanto o Rx de tórax quanto o eletrocardiograma podem vir normais. No rx de tórax, 
devem ser observados os campos pulmonares, sinais de congestão pulmonar e 
aumento de trama, aumento da área cardíaca. O aumento da área cardíaca pode ser 
por aumento do ventrículo esquerdo, pelo aumento do ventrículo direito. 
O eletrocardiograma pode vir com arritmia crônica, mais frequente a fibrilação atrial, ou 
encontra-se sobrecarga de átrio e de ventrículo, alterações de repolarização ou área 
inativas (isquemia cardíaca – necrose). 
 
Avaliação Etiológica 
 
A etiologia de IC difere de acordo com as diferentes regiões ao redor do mundo. 
Buscar a causa para o desenvolvimento da IC tem particular importância, uma vez que 
o prognóstico também difere entre elas, podendo orientar tratamento específico. 
- Deve-se investigar a etiologia e trata-la. Se for isquêmico, deve-se revascularizar. Se 
for hipertensivo, deve-se tratar a hipertensão. Se for valvar, deve-se tratar a válvula, etc. 
 
 
 
 
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Avaliação prognóstica 
 
Pacientes com diagnóstico de IC carregam pior prognóstico em relação à população 
geral. 
- Com as drogas existentes hoje na utilização de tratamento de IC, se utilizadas de 
maneira correta e na dosagem correta, melhora a qualidade de vida e aumenta o 
prognóstico. 
Não parece haver grande diferença em relação à mortalidade global quando 
estratificados por fração de ejeção preservada, intermediária ou reduzida. 
- Se tratadas de maneira correta as 3 formas, os prognósticos são muito semelhantes. 
A classificação da IC em estágios (A, B, C, D) estabelece um contínuo de gravidade. 
Estimativa de classe funcional, incluindo dados da história, etiologia, exame físico, 
exames complementares, avaliação hemodinâmica e tolerância às medicações com 
impacto em mortalidade. 
 
Exames complementares 
 Avaliação laboratorial 
- Diversos exames laboratoriais complementares 
 Investigar anemias, tireoide, função renal, função hepática, sorologia 
para doença de chagas 
- Avaliar a presença e a gravidade de lesão e de outros órgãos-alvo 
 Ex: renal e fígado 
 Síndrome Cardio-Hepato-Renal: paciente tem insuficiência cardíaca, que 
evolui para insuficiência renal e depois para insuficiência hepática. 
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- Detectar comorbidades 
 Glicemia (para investigar diabetes), colesterol (investigar dislipidemias) 
- Verificar fatores agravantes do quadro clínico 
 Ex: Houve piora no quadro do paciente e precisa ser investigado o motivo 
da piora (causas de agudização - infecção urinária, pneumonia) 
 
 Métodos não invasivos 
- Eletrocardiograma em repouso 
- Radiografia de tórax 
- Ecocardiograma (transtorácico): muito importante para se definir a fração de 
ejeção, avaliação de aparelhos valvares, pressões de enchimento (hipertensão 
pulmonar) e tamanho dos átrios e dos ventrículos. 
- Ecocardiograma transesofágico 
- Ressonância Magnética cardíaca: exame muito utilizado, entretanto é um 
exame caro e que não está disponível no SUS. 
- SPECT (Cintilografia) de perfusão miocárdica 
- Teste de esforço cardiopulmonar 
 
Fisiopatologia x Tratamento 
 
 
 
Recorte muito curto da fisiopatologia. 
As drogas utilizadas e seus mecanismos de ação estão interligadas com alguns pontos 
da fisiopatologia – inibição de alguns eixos da fisiopatologia. Na realidade, o próprio 
organismo tenta compensar, mas a longo prazo, a compensação descompensa. 
A insuficiência cardíaca é uma doença inflamatória, assim como a obesidade, diabetes 
e hipertensão não controlada. Então há o eixo das citocinas inflamatórias, com aumento 
do NO levando à vasodilatação. 
Também há alterações sistólicas e diastólicas. Na sistólica há diminuição do débito 
cardíaco, diminuição da perfusão sistêmica. A diminuição da perfusão sistêmica 
desencadeia uma alteração neuro-humoral, vasoconstrição e restrição hídrica como 
mecanismo compensatório, agindo no SRAA. Pra compensar o baixo débito cardíaco, 
aumenta-se a frequência cardíaca (se há quadro isquêmico, isso é muito prejudicial – 
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paciente pode evoluir com arritmia cardíaca, progressão da disfunção miocárdica, morte 
miocárdica, substituição do músculo por fibrose). 
 
 
 
 
 
 
Os inibidores de ECA eram a base do tratamento, e agiam no SRAA. Estão sendo 
substituídos pelo SACUBRIDRIL VALSARTANA. 
Provavelmente os iECAS não farão mais parte do tratamento, mas são muito 
importantes. Hoje, os iECAS ainda são muito utilizados pois o sacubridril valsartana é 
muito caro (em torno de R$350,00 a cada 28 dias). 
 
 
 
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Na ação do sistema neuro-humoral, utiliza-se os BETA-BLOQUEADORES. 
 
 Tratamento não medicamentoso 
- Programa multidisciplinares de cuidados: é o ideal. A reabilitação 
cardiopulmonar ajuda muito os pacientes, independente da fração de ejeção, por 
isso é importante ter educador físico, fisioterapeuta, nutricionista, farmacêutico, 
psicólogo para dar apoio ao tratamento. 
- Restrição de sódio 
- Restrição hídrica: apenas para alguns pacientes. 
- Dieta e perda de peso: a obesidade é uma doença inflamatória que traz vários 
problemas ao paciente. 
- Tabagismo e drogas ilícitas 
- Uso de bebidas alcoólicas 
- Vacinação em dia 
- Reabilitação cardiovascular 
- Atividade laborativa: voltar para o trabalho ajuda o paciente tanto na questão 
socioeconômica (pois o tratamento é caro) quanto na questão psicológica. 
- Planejamento Familiar 
 
 Tratamento farmacológico definido pela fração de ejeção 
- Fração de ejeção reduzida: “Quarteto mágico” – sacubitril valsartana + 
empagliflozina ou dapagliflozina + beta bloqueadores + espirolactona. Essas 
medicações melhoram o prognóstico do paciente. 
A furosemida e os digitálicos trata sintomas, mas não melhora o prognóstico. 
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Administrar sempre a maior dose possível tolerada para tratamento de IC. É na 
dose alvo que se tem o benefício de aumentar a sobrevida do paciente, mesmo 
que ele esteja bem com doses menores. 
Em casos em que a utilização do “quarteto mágico” esteja impossibilitada, não 
podendo usar o sacubitril valsartana e a empagliflozina ou dapagliflozina, utiliza-
se iECA ou BRA + betabloqueador + espirolactona. 
 
- Fração de ejeção preservada: Beta bloqueador, empagliflozina e dapagliflozina 
tem ação muito significativa, mais ainda estão em estudo. 
 
Digitálicos: deve-se observar a creatinina (função renal), pois a dose tóxica e a 
dose terapêutica são próximas. Os digitálicos que temos no mercadoé de 
eliminação renal. Se o paciente evoluir com disfunção renal, deve-se ajustar a 
dose pois pode aumentar a mortalidade. Não melhora sobrevida, só diminui 
sintomas e internações. 
 
Espirolactona: monitorar potássio, pois é droga poupadora de potássio. 
 
 
 
 
 
 
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