Estudo de caso - instituto de cardiologia

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<p>UNIVERSIDADE ESTÁCIO</p><p>GRADUAÇÃO DE ENFERMAGEM</p><p>GABRIELA ELIAS DOS SANTOS</p><p>BORDIN</p><p>SÃO JOSÉ</p><p>2023</p><p>ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO NA REDE HOSPITALAR</p><p>INSTITUTO DE CARDIOLOGIA DE SANTA CATARINA</p><p>Elaboração do processo de</p><p>enfermagem, através do</p><p>estudo de caso da paciente</p><p>A.C.S. Trabalho avaliativo da</p><p>disciplina de estágio</p><p>supervisionado na rede</p><p>hospitalar.</p><p>Preceptor: Professor Icaro</p><p>Picolli</p><p>SÃO JOSÉ</p><p>2023</p><p>SUMÁRIO</p><p>INTRODUÇÃO …………………………………………………………………1</p><p>HISTÓRICO DO PACIENTE...………………………………………………..2</p><p>MEDICAMENTOS CPM……………………………………………………….2</p><p>ESTUDO DA DOENÇA….…………………………………………………….3</p><p>EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM ……………………………………………7</p><p>PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM …………………………………………8</p><p>CONCLUSÃO…………………………………………………………………..9</p><p>REFERÊNCIAS………………………………………………………………..10</p><p>Introdução</p><p>O estudo de caso descrito tem como principal propósito enriquecer o</p><p>conhecimento acadêmico, concentrando-se no estágio curricular</p><p>supervisionado realizado em um ambiente hospitalar voltado para o</p><p>gerenciamento de enfermagem. Para a fundamentação deste estudo, foram</p><p>utilizados dados coletados do prontuário da paciente A.C.S, que estava sob</p><p>cuidados no Instituto de Cardiologia de Santa Catarina.</p><p>Esse estudo de caso servirá como uma importante contribuição para a</p><p>formação acadêmica e profissional, destacando a importância da integração</p><p>prática e teórica.</p><p>Desta forma, serão abordados: comorbidade, diagnósticos, cuidados e</p><p>medicações em uso.</p><p>1</p><p>Histórico do paciente</p><p>A.C.S., 61 anos, nascida em 14/11/1961, sexo feminino, branca, viúva, 2</p><p>filhos, pensionista, ensino fundamental incompleto, natural de Biguaçu, reside</p><p>na rua Celio Veiga 1677, Jardim Cidade, São José/SC.</p><p>Trazida pela filha no dia 25/09/2023 às 13:08h no pronto atendimento do</p><p>Instituto de Cardiologia de Santa Catarina, por quadro de dispneia, ortopneia,</p><p>piora progressiva nos últimos 3 dias. Durante a triagem paciente em</p><p>insuficiência respiratória, SATO2 75%. Relata que realizou a primeira cirurgia</p><p>de cateterismo cardíaco em maio/2023 e realizou uma cirurgia de três ponte de</p><p>safena devido ao infarto agudo do miocárdio. Alergias: Diclofenaco e Cataflam,</p><p>ex- tabagista – parou há 5 meses.</p><p>Comorbidades</p><p>• DM2- Diabetes mellitus tipo 2;</p><p>• HAS - Hipertensão arterial crônica;</p><p>• DPOC - Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.</p><p>Medicações de Uso Contínuo – MUC</p><p>• AAS - Ácido acetilsalicílico 100;</p><p>• Clopidogrel 75;</p><p>• Rosuvastatina 20;</p><p>• Metoprolol 50;</p><p>• Losartana 50;</p><p>• Anlodpino 5;</p><p>• Furosemida 40;</p><p>• Omeprazol 20;</p><p>2</p><p>Motivo da Internação</p><p>Paciente internada em 25/09/23, com diagnóstico de insuficiência cardíaca</p><p>congestiva, relata que realizou a segunda cirurgia de cateterismo cardíaco em</p><p>outubro/2023. Cirurgia: PO CRM (MIE//DA e SF//Mg) + Plastia de valva mitral</p><p>por insuficiência secundária, procedimento sem intercorrências maiores -</p><p>17/10/2023.</p><p>Medicamento de acordo com prescrição médica</p><p>Durante a sua internação, o paciente encontrava-se em uso de fármacos na</p><p>qual auxiliou em seu tratamento, sendo os mesmos:</p><p>• Ac. Acetilsalicílico 100MG 1x DIA – 12h VO –</p><p>Anti-inflamatório não esteroide (AINES) com ação analgésica, antipirética e</p><p>anti-inflamatória. Nas plaquetas diminui a produção de tromboxano (um tipo de</p><p>lipídio que favorece a agregação plaquetária. Diminui a probabilidade de</p><p>formação de coágulos que pode obstruir o fluxo sanguíneo (anticoagulante).</p><p>(antiagregante) e (antiplaquetário).</p><p>• Amiodarona 200MG Comprimido – 1x DIA VO-</p><p>É um antiarrítmico. Seu principal mecanismo de ação é bloquear os canais de</p><p>potássio. É indicado para tratamento de distúrbios graves do ritmo cardíaco,</p><p>taquicardia ventricular. Ela é usada durante PCR em FV/TV (fibrilação</p><p>ventricular e taquicardia ventricular).</p><p>• Anlodipino 5MG Comprimido – ACM VO –</p><p>É indicado como medicamento de primeira escolha no tratamento da</p><p>hipertensão (pressão alta) e angina de peito (dor no peito, por doença do</p><p>coração) devido à isquemia miocárdica (falta de sangue no coração).</p><p>3</p><p>• Atorvastatina 10MG Comprimido – 40 MG 1x DIA VO-</p><p>Trata a dislipidemia e doença cardiovascular como angina instável ou infarto do</p><p>miocárdio. Ela reduz o nível alto de colesterol em 37%.</p><p>• Carvedilol 3,125 MG COMPRIMIDO 12/12H VO –</p><p>É um medicamento usado para tratar insuficiência cardíaca congestiva</p><p>(insuficiência do coração), angina do peito (dor no peito de origem cardíaca) e</p><p>hipertensão arterial (pressão alta).</p><p>• Clonazepam 0,5 MG Comprimido 1MG 1x DIA VO –</p><p>O clonazepam, mais conhecido como Rivotril, tem meia-vida mais longa. Isso</p><p>faz com que dure mais tempo no corpo que o Diazepam, que tem meia-vida</p><p>curta.</p><p>• Clopidogrel 75 MG Comprimido 1x DIA VO –</p><p>É um antiplaquetário e anticoagulante. Evita a formação de coágulos no</p><p>sangue e previne doenças cardiovasculares com fibrilação arterial e trombose.</p><p>• Dipirona Sódica – 500 MG VO –</p><p>É um analgésico e antitérmico utilizado em enfermidades que tenham dor e</p><p>febre como sintomas. É comumente utilizada no tratamento de gripes e</p><p>resfriados, nevralgias, dores de cabeça, reumatismo muscular, artrites e outras</p><p>crises dolorosas.</p><p>Estudo da doença - Insuficiência Cardíaca Congestiva</p><p>A insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica complexa e progressiva, de</p><p>caráter sistêmico. É uma condição caracterizada pela incapacidade do coração</p><p>em bombear sangue de forma adequada para suprir as necessidades</p><p>metabólicas dos tecidos. Isso pode ocorrer tanto na presença de retorno venoso</p><p>normal quanto na necessidade de altas pressões de enchimento (pressão</p><p>diastólica final) para que o bombeamento seja realizado de maneira suficiente.</p><p>Em outras palavras, a insuficiência cardíaca é a incapacidade dos ventrículos se</p><p>encherem e esvaziarem de sangue de forma adequada. 4</p><p>Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de IC são:</p><p>• Hipertensão arterial sistêmica;</p><p>• Diabetes;</p><p>• Dislipidemia;</p><p>• Obesidade;</p><p>• Envelhecimento.</p><p>No Brasil, a principal etiologia da IC é a cardiopatia isquêmica crônica associada</p><p>à HAS, podendo ser observadas algumas situações especiais de IC em</p><p>determinada regiões do país, tais como as IC’s associadas à doença</p><p>de Chagas,</p><p>à endomiocadiofibrose e à cardiopatia valvular reumática crônica.</p><p>Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) ou biventricular</p><p>É uma condição em que ambos os ventrículos do coração (tanto o ventrículo</p><p>esquerdo quanto o ventrículo direito) têm dificuldade em bombear sangue de</p><p>forma adequada para suprir as necessidades do corpo.</p><p>As causas da Insuficiência Cardíaca Biventricular são semelhantes às das</p><p>insuficiências cardíacas esquerda e direita. Uma causa ainda não comentada</p><p>são as doenças valvulares, problemas nas válvulas cardíacas podem prejudicar</p><p>a função dos ventrículos.</p><p>Os sintomas são mais graves que os da ICD e ICE, já que ambos os lados do</p><p>coração estão comprometidos. Os sintomas comuns incluem:</p><p>• Dispneia durante atividades físicas ou mesmo em repouso.</p><p>• Fadiga e fraqueza.</p><p>• Edema nas pernas e tornozelos bilaterais e em abdômen.</p><p>• Tosse persistente, com catarro rosado ou sangue em casos mais</p><p>avançados.</p><p>O diagnóstico clínico da IC baseia-se no Critérios de Framingham, em que a</p><p>presença do descrito abaixo permite o diagnóstico de IC.</p><p>2 critérios maiores OU 1 critério maior + 2 menores</p><p>Os critérios maiores são:</p><p>• Dispneia paroxística noturna</p><p>• Turgência de jugular</p><p>• Estertores pulmonares</p><p>• Cardiomegalia</p><p>• Edema agudo de pulmão 5</p><p>• Galope de terceira bulha (B3)</p><p>• Pressão venosa aumentada (>16mmHg)</p><p>• Refluxo hepatojugular</p><p>• Perda de peso >4,5kg em 5 dias de resposta ao tratamento.</p><p>Os critérios menores são:</p><p>• Edema maleolar bilateral</p><p>• Hepatomegalia</p><p>• Derrame pleural</p><p>• Dispneia aos esforços</p><p>• Tosse noturna, capacidade vital <1/3 do previsto, taquicardia (>120bpm)</p><p>Para exames complementares são utilizados diversos tipos sendo alguns</p><p>desses:</p><p>• Eletrocardiograma (ECG)</p><p>• Radiografia de Tórax</p><p>• Ecodopplercardiograma</p><p>• BNP (Peptídeo natriurético do tipo B)</p><p>• Sorologia para Chagas nas regiões endêmicas</p><p>O tratamento depende da gravidade</p><p>O tratamento pode incluir a ingestão limitada de sal e de líquidos, bem como o</p><p>uso de medicamentos com prescrição. Em alguns casos, pode ser implantado</p><p>um desfibrilador ou marca-passo.</p><p>Como o paciente pode se cuidar</p><p>Exercício físico, cessação tabágica, perda de peso e dieta pobre em sal.</p><p>Medicamentos</p><p>Diurético, betabloqueador, inibidor da ECA, anti-hipertensivo, suplemento</p><p>alimentar, suporte à pressão sanguínea e antianginoso.</p><p>6</p><p>Procedimento médico</p><p>Terapia de ressincronização cardíaca.</p><p>Cirurgia</p><p>Ponte de safena.</p><p>Evolução de Enfermagem – 27/10/23</p><p>Paciente A.C.S., quarto 11 leito 02, sem queixas de dor ou desconforto no</p><p>momento, lúcida, orientada, contactante, tranquila, deambulante, corada,</p><p>hidratada, eupneia em AA, couro cabeludo íntegro e sem sujidades, pupilas</p><p>isofotoreagentes, acuidade visual diminuída faz uso de lentes corretivas e</p><p>auditiva preservada. Paladar, tato, olfato sem alterações e mucosa oral íntegra</p><p>e hidratada, dieta VO e ingesta hídrica com boa aceitação. Aceitando bem o</p><p>tratamento proposto. Avaliação Cardíaca: Bulhas rítmicas e normofonéticas em</p><p>2T, sem sopros. Avaliação pulmonar com murmúrios vesicular presente</p><p>bilateral e simétrico, sem ruídos adventícios. Abdômen: Plano, flácido e indolor</p><p>a palpação, ruídos hidroaéreos presentes, percussão timpânica.</p><p>MMSS: Sem edemas, perfundidos e aquecidos, segue sem AVP.</p><p>MMII: Extremidades aquecidas, TEC< 3s. Discreta hiperemia juntos aos pontos</p><p>da safenectomia em MIE, sem aumento da temperatura.</p><p>Eliminações intestinais e vesicais presentes e sem particularidades. Terapia</p><p>medicamentosa VO, previsão de alta dia 07/11/23.</p><p>Escala de Braden: 17 – Baixo risco</p><p>Escala de Morse: 35 – Risco baixo</p><p>Escala de Fugulin: 16 – Cuidado mínimo</p><p>7</p><p>Diagnóstico de enfermagem:</p><p>Risco de infecção hospitalar;</p><p>Risco de queda;</p><p>Risco de PA instável;</p><p>Risco de glicemia instável;</p><p>Processo cardíaco prejudicado;</p><p>Risco de instabilidade hemodinâmica;</p><p>Risco de dor.</p><p>Prescrição de enfermagem:</p><p>Aferir SSVV 6/6 hrs, com atenção ao padrão e frequência respiratória;</p><p>Estimular o autocuidado;</p><p>Avaliar o estado neurológico;</p><p>Orientar paciente/família quanto aos riscos e prevenção de quedas;</p><p>Estimular a ingesta hídrica e alimentar;</p><p>Cuidados com medicamentos;</p><p>Avaliar sinais de desconforto respiratório;</p><p>Cuidados com procedimentos;</p><p>Cuidados a riscos;</p><p>Manter campainha ao alcance do paciente;</p><p>Manter pertences próximos ao paciente e</p><p>Manter grades no leito elevada.</p><p>8</p><p>Conclusão</p><p>O estudo do caso acima mencionado trouxe à tona o diagnóstico da</p><p>paciente de extrema relevância, contribuindo significativamente para o avanço</p><p>do conhecimento no estágio supervisionado obrigatório na rede hospitalar.</p><p>Para garantir a integridade e a privacidade dos envolvidos, as</p><p>informações fornecidas neste estudo permaneceram restritas, incluindo o nome</p><p>do paciente, em conformidade com as diretrizes éticas.</p><p>É gratificante concluir que o objetivo deste estudo foi concluído. Ele</p><p>cumpriu com sucesso sua missão de enriquecer os conhecimentos acadêmicos,</p><p>tanto por meio de uma pesquisa bibliográfica aprofundada quanto às</p><p>habilidades adquiridas em um ambiente como o que vivenciamos, também</p><p>oferece novas perspectivas para a melhoria nas abordagens da área.</p><p>9</p><p>Referências</p><p>SANAR. Insuficiência cardíaca: definição, fisiopatologia, diagnóstico e tratamento.</p><p>Disponível em: https://www.sanarmed.com/insuficiencia-cardiaca-posme.</p><p>Acesso em: 25 de jul. de 2021.</p><p>NANDA-NIC-NOC (HERDMAN; KAMISURU, 2018; MOORHEAD et al., 2016;</p><p>BULECHEK et al., 2016, JOHNSON et al., 2018).</p><p>BRASIL. Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos,</p><p>Medicamentos e OPM do SUS (SIGTAP). Disponível em:</p><p><http://sigtap.datasus.gov.br/tabela-unificada/app/sec/inicio.jsp>. Acesso em 14</p><p>de jan de 2022.</p><p>Diagnósticos de enfermagem da NANDA-I: definições e classificação - 2021-</p><p>2023. Porto Alegre: Artmed, 2021.</p><p>10</p>