6 Crescimento e desenvolvimento intrauterino

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CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INTRAUTERINO
· Introdução
· O interesse em estudar a restrição do crescimento intrauterino (CIUR) que produz recém-nascidos pequenos para a idade gestacional (PIG) começou com a observação de que os RNs classificados segundo o peso como pequenos, adequados ou grandes para a idade gestacional (PIG, AIG e GIG, respectivamente) mostravam morbidades específicas e taxas de mortalidade que eram peculiares a cada uma dessas classes de peso ao nascer segundo a idade gestacional.
· Constatou-se que os RNs PIG e CIUR apresentam problemas mais frequentes com depressão perinatal (“asfixia”), hipotermia, hipoglicemia, policitemia, déficits do crescimento a longo prazo, déficits neurodesenvolvimentais e taxas mais altas de mortalidade fetal e neonatal.
· Além disso, os estudos epidemiológicos mostraram de modo consistente fortes associações entre CIUR / PIG e aumento do risco de desenvolvimento de cardiopatia, diabetes e obesidade mais tarde na vida.
· Embora tenha havido enormes avanços no diagnóstico e tratamento perinatais, a CIUR grave e o parto de RNs intensamente PIG continuam a ser problemas frequentes, e as taxas de morbidade e mortalidade perinatais de fetos com CIUR e RNs PIG continuam a exceder aquelas de fetos e RNs normais.
· Epidemiologia
· A proporção entre neonatos com BPN que são pré-termos e aqueles com crescimento intrauterino anormal varia no mundo todo.
· Em países desenvolvidos, a maioria dos recém-nascidos com BPN é prematura, ao passo que nos países em desenvolvimento, os principais contribuintes da taxa de BPN são os recém-nascidos a termo com desenvolvimento intrauterino restrito.
· À medida que as condições de vida melhoram nos países em desenvolvimento, há uma mudança em direção ao padrão dos países desenvolvidos no que diz respeito aos neonatos BPN.
· Classificação
· Classificamos um recém-nascido como pequeno para a idade gestacional (PIG) se seu peso de nascimento estiver abaixo do 10° percentil, e grande para a idade gestacional (GIG), se estiver acima do 90° percentil.
· O crescimento intrauterino restrito (CIUR) aponta a falha de um feto em atingir seu potencial genético de crescimento.
· Os termos “crescimento fetal restrito” e “pequeno para a idade gestacional”, embora relacionados, não têm o mesmo significado.
· Enquanto o primeiro diz respeito a uma redução ocorrida para um crescimento esperado para a idade gestacional em questão, as crianças PIG são aquelas cujo peso está abaixo do percentil 10 da curva de crescimento intrauterino para uma referida população, podendo incluir parte dessa população (10%), cujo crescimento foi adequado no transcorrer da gravidez.
· Assim, RN com crescimento fetal restrito podem ser ou não PIG, da mesma forma que os PIG podem ter ou não crescimento fetal restrito.
· Somente o peso ao nascer é insuficiente para se analisar uma situação de crescimento fetal restrito. Dessa forma, o índice ponderal de Rohrer (peso em g dividido pelo cubo do comprimento em cm) ou outras razões de proporção, como perímetro cefálico para o peso ou comprimento, podem ser utilizados para o melhor diagnóstico de uma inadequação do crescimento intra-útero.
· O CIUR é definido como taxa de crescimento fetal inferior ao normal para a população e ao potencial de crescimento de um RN específico. O CIUR resulta, portanto, em RNs PIG, mas também RNs que são AIG e sofreram redução das taxas de crescimento fetal in utero.
· Os RNs PIG podem advir de taxas de crescimento fetal normais porém inferiores às taxas médias, como os RNs constitucionalmente pequenos.
· Assim, o tamanho pequeno ao nascimento pode ser um desfecho normal ou decorrer de fatores intrínsecos ou extrínsecos que limitam o potencial de crescimento fetal.
· Essa distinção é importante porque diagnósticos por meio de achados pré-natais de CIUR são mais preditivos da necessidade de hospitalização e da mortalidade do que a classificação de PIG ou AIG de acordo com as curvas de crescimento neonatal padrão.
· Restrição simétrica e assimétrica do crescimento
· Os RNs PIG podem ser classificados como tendo CIUR simétrica ou assimétrica.
· Em geral, fatores intrínsecos do feto causam restrição simétrica do crescimento, enquanto fatores externos causam crescimento assimétrico.
· Os fatores intrínsecos que limitam o crescimento do cérebro e corpo fetais incluem anomalias cromossômicas (em particular trissomias), infecções congênitas (toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus), síndromes de nanismo, alguns erros inatos do metabolismo e determinadas substâncias.
· Os padrões de restrição simétrica do crescimento surgem durante o início da vida fetal, refletindo sua natureza intrínseca.
· A restrição assimétrica do crescimento desenvolve-se classicamente durante o fim do segundo e o terceiro trimestres.
· Isso ocorre devido a reduções leves no suprimento de substratos de energia para o feto, limitando o armazenamento de gordura e glicogênio e o crescimento do músculo esquelético, mas permitindo a continuação do crescimento ósseo e cerebral.
· Na verdade, RNs extremamente pré-termo, com frequência, são PIG e apresentam crescimento assimétrico, provavelmente refletindo a patologia subjacente, como insuficiência placentária, que provocou a restrição do crescimento e o parto prematuro.
· As limitações mais extremas de nutrientes durante períodos mais longos afetam tanto o crescimento como o armazenamento de energia, produzindo reduções no comprimento e na circunferência da cabeça, bem como no peso corporal e na massa de tecidos moles.
· A época de ocorrência é importante: se a redução da oferta de nutrientes ocorrer no início da gestação, o crescimento de todos os órgãos corporais será restrito, enquanto uma redução mais tarde na gestação restringe principalmente o crescimento, tecido adiposo e músculo esquelético.
· Restrição de crescimento uterino e nascimento pré-termo
· Nos casos de CIUR grave, os processos fisiopatológicos que provocam o CIUR também podem provocar trabalho de parto e parto prematuros.
· Assim, o CIUR ocorre frequentemente em vários distúrbios maternos que estão associados ao parto prematuro.
· O parto prematuro iatrogênico é realizado no contexto de suspeita de acidose fetal e anormalidades de frequência cardíaca em gestações gravemente afetadas por CIUR.
· Em muitos desses casos o parto é realizado prematuramente para proteger a mãe de pré-eclâmpsia.
· A avaliação com Doppler da artéria umbilical é o método recomendado de vigilância fetal uma vez que se suspeite de gestação com CIUR.
· Durante as condições de insuficiência placentária, o fluxo sanguíneo na artéria umbilical diminui durante a diástole, progredindo de maior pulsatilidade do fluxo sanguíneo para fluxo sanguíneo ausente e então reversão do fluxo sanguíneo – nos casos de CIUR, aguarda no máximo e idealmente até 37 semanas.
· Mostrou-se que as anormalidades da velocimetria com Doppler desenvolvem-se de forma sequencial conforme a insuficiência placentária progressivamente piora e podem prever risco de acidose e mortalidade perinatal, bem como ajudar a prever a cronologia ideal do parto.
· Assistência pré-natal do feto com CIUR
· O diagnóstico pré-natal de CIUR é difícil e muitas vezes impreciso.
· A despeito da atenção cuidadosa à estimativa da idade gestacional pela história materna e avaliação ultrassonográfica fetal precoce e seriada, exames físicos maternos frequentes e avaliação repetida dos riscos de CIUR, muitos RNs com CIUR não são identificados antes do nascimento.
· O feto também deve ser examinado com US à procura de anormalidades anatômicas que indiquem malformações congênitas, síndromes genéticas e deformações. O índice de líquido amniótico também é útil para identificar oligodrâmnio.
· O oligodrâmnio é um fator de risco para anomalias congênitas, CIUR grave com redução da produção de urina, hipoplasia pulmonar, desacelerações variáveis por compressão do cordão e morte intrauterina em até 5 a 10% dos fetos acometidos.
· Problemas clínicos de RNs com CIUR
· As consequências do tamanho pequeno paraa idade gestacional dependem de etiologia, intensidade e duração da restrição do crescimento.
· RNs pré-termo, bem como RNs a termo, podem ser afetados por CIUR.
· O comprometimento fetal progressivo como resultado do agravamento da insuficiência placentária e CIUR é frequentemente uma indicação de parto prematuro.
· Ao avaliar o efeito do CIUR na morbidade e mortalidade perinatal e a longo prazo, é importante reconhecer que RNs pré-termo e com CIUR apresentam problemas independentes e coincidentes.
· O aumento da sobrevida depende de alcançar-se um equilíbrio ideal entre as consequências do parto pré-termo eletivo e os riscos do CIUR continuado.
· Desfechos a longo prazo em RNs com CIUR
Lucas Maciel Dal Prá
Acadêmico do curso de medicina da URI Erechim - turma 2020.
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