Resumo obstetricia

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Clara Mariano Oliveira - Turma XXXI - A
Semiologia obstétrica
→ O objetivo do acompanhamento pré-natal é assegurar o desenvolvimento da gestação, permitindo o parto de um recém-nascido saudável, sem
impacto para a saúde materna, inclusive abordando aspectos psicossociais e as atividades educativas e preventivas.
● Meta até 2015: 35 óbitos para cada 100 mil nascidos vivos
● Meta até 2030: 30 óbitos para cada 100 mil nascidos vivos
● Causas obstétricas diretas
○ Hipertensão
○ Hemorragia
○ Infecção puerperal
○ Aborto
● Causas obstétricas indiretas
○ AIDS
○ Doenças do aparelho circulatório
○ Doenças do aparelho respiratório
○ Doenças infecciosas e parasitárias
● Papel do médico
○ Orientar as mulheres e suas famílias sobre a importância do pré-natal, da amamentação e da vacinação
○ Fornecer o cartão da gestante devidamente preenchido (o cartão deve ser verificado e atualizado a cada consulta)
○ Realizar a consulta de pré-natal de gestação de baixo risco intercalada com a presença do enfermeiro
○ Solicitar exames complementares e orientar o tratamento, caso necessário
○ Prescrever medicamentos padronizados para o programa de pré-natal (sulfato ferroso 400mcg e ácido fólico)
○ Orientar a vacinação das gestantes
○ Identificar as gestantes de alto risco e encaminhá-las ao serviço de referência
→ ANAMNESE
● História clínica
○ ID: Idade, cor, naturalidade, procedência e endereço atual
● Dados sócio-econômicos
○ Grau de instrução, profissão, situação conjugal, condições de moradia e socioeconômica
○ Gestação planejada (?)
● Antecedentes:
○ Familiares: HAS, DM, doenças congênitas (malformações fetais / cromossomopatias), gemelaridade, doenças infecciosas (TB),
pré-eclâmpsia (pressão alta na gravidez acima de 20 semanas)
○ Pessoais: HAS, DM, cardiopatia, doenças renais crônicas, anemia, doenças psiquiátricas, alergias, transfusão de sangue
○ Ginecológicos: Padrão do ciclo menstrual, histórico de infertilidade, história de IST, data do último preventivo
■ A infertilidade é definida quando uma mulher, < 35 anos, tenta engravidar há 1 ano. A mesma deve possuir frequência
sexual de 3 a 4x/semana em dias espaçados. (Deve-se haver ejaculação na vagina).
○ Obstétricos: Número de gestação, partos e abortamentos (GPA); Idade da primeira gestação (< 15 ou > 35 anos); Intervalo entre
as gestações (ideal > 2 anos); História de parto prematuro (< 37 semanas); Histórico de filho com baixo peso (< 2500g) ou
grande para a idade gestacional (> 4000g); Morte neonatal: Precoce (até 07 dias) / Tardia (07 - 28 dias); Histórico de natimorto
(óbito intrauterino); Intercorrências nas gestações anteriores ou no puerpério.
■ “GESTA”: - Não importa a duração de cada uma delas
- Não importa o número de fetos
★ Nuligesta: Sem filhos
★ Primigesta: 1º filho
★ Secundigesta: 2º filho
★ Tercigesta: 3º filho
★ Multigesta: 2 ou mais
■ “PARA”: - Número de gestação em que houve viabilidade fetal
- Não leva em consideração o nº de fetos nascido em cada parto (ex: gemelar)
★ Primípara: 1º parto
★ Multípara: 2 ou mais partos
■ ABORTO: Perda gestacional abaixo da viabilidade fetal (até 20 - 22 semanas)
● OBS: Acima de 22 semanas é PARTO.
EXEMPLOS PRÁTICOS G P A
1. 03 filhos de parto normal no termo e 01 perda com 18 semanas.
2. 02 filhos gêmeos, nenhuma perda.
3. 03 partos com 19 semanas e 01 com 28 semanas.
4. 03 partos no termo, 02 filhos vivos e um natimorto.
G4 P3n A1
G1 P1 A0
G4 P1 A3
G3 P3 A0
Amenorréia da lactação
A mulher que amamenta não menstrua e não ovula devido a ação da prolactina. Por estar em amenorréia, ela acha que não pode engravidar,
porém, em algum momento, a prolactina pode deixar de bloquear o eixo e haver ovulação.
● HMA
○ Sinais e sintomas no momento
○ Medicações em uso na gestação (A,B - pode-se utilizar-,C - em alguns casos - e D - uso contraindicado)
○ Hábitos de vida: tabagismo, álcool e drogas ilícitas
○ Atividade física antes e durante a gestação
■ O grande problema da atividade física na gestação é a FC, que não pode ultrapassar 140 bpm. Caso o batimento esteja
acima disso, ocorre redução do débito cardíaco e consequente hipofluxo na placenta
○ DUM: Corresponde ao primeiro dia da última menstruação; Certeza ou dúvida?
○ DPP (data provável do parto): Cálculo para data provável do parto; Corresponde a IG 40 semanas
■ A partir da 37ª semana o bebê já pode nascer
Cálculo da DPP: Regra de Naegele
1. Somar 07 ao número de dias
2. Janeiro - Março: Somar 09 ao número do mês
3. Abril - Dezembro: Diminuir 03 do número do mês
EXEMPLOS
1. DUM: 20/02/2021
DPP: 27/11/2021
2. DUM: 20/05/2021
DPP: 27/02/2022
3. DUM: 25/04/2021
DPP: 02/02/2022
→ Se somar 25 + 7 = 32 dias. Abril tem 30 dias,
logo o mês referência deve ser Maio, mês 5.
Dessa forma, 5 - 3 = 2 (Fevereiro).
→ EXAME FÍSICO
● 1ª Opção: DUM
○ Parâmetro convencionado para cálculo da IG
○ Certeza da paciente
○ Em caso de incerteza, avaliar intervalo de confiança entre IG DUM e IG USGTV:
■ 1º trimestre: 01 semana
■ 2º trimestre: 02 semanas
■ 3º trimestre: 03 semanas
Contabilizar o número de dias da DUM até a data atual e dividir por 7.
● 2ª Opção: Tamanho do útero
○ 10 - 12 semanas: Palpação na sínfise púbica
○ 16 semanas: Encontra-se a meio do caminho entre a sínfise púbica e a cicatriz umbilical
○ 20 semanas: Ao nível da cicatriz umbilical
○ 20 - 32 semanas: É correspondente a IG. (ex: Se ela está com 30 semanas, terá 30cm)
● 3ª Opção: USG TV
○ Quando não for possível determinar a idade gestacional clinicamente, solicitar o mais precocemente o exame de USG obstétrica.
○ Considerar USG TV quando houver incerteza da DUM.
● Dados vitais
○ PA
○ FC
○ FR
○ Sat. O2%
○ HGT - nas pacientes diabéticas
● Dados antropométrico
○ Peso prévio à gestação + IMC →> Para definir quanto ela pode ganhar na gravidez
■ Normal: P25 - P90
■ Anormal: P90 (risco de macrossomia fetal)
< P25 (risco de crescimento intrauterino restrito)
Estado nutricional inicial (IMC - kg/m²) Recomendação de ganho de peso (kg) total na gestação
Baixo peso (IMC < 18,5)
Adequado (IMC 18,5 - 24,9)
Sobrepeso (IMC 25 - 29,9)
Obesidade (IMC ≥ 30)
12,5 - 18
11,5 - 16
7 - 11,5
5 - 9
● Dados gerais
○ Inspeção de mucosas: Avaliação de anemia (fisiológica e ferropriva)
○ Palpação de região cervical: Tireóide, linfonodos submandibulares e supraclaviculares
○ Região oral: Estado de conservação dos dentes → Evitar infecções sanguíneas, pois vão logo para o útero
○ Ausculta respiratória e cardiovascular
● Mamas - Recomendações
○ Sugerem-se banhos de sol nas mamas por 15 minutos (até as 10h da manhã ou após as 16h)
○ É desaconselhável o uso de sabões, cremes ou pomadas no mamilo
○ É contraindicada a expressão do peito (ou ordenha) durante a gestação para a retirada do colostro
○ O exame físico deve ser realizado da mesma forma que nas nuligestas - inspeção estática, dinâmica e descarga papilar; palpar
cadeias ganglionares axilar e mamilar
● Abdome
○ Passo 1: Auscultas de batimentos cardiofetais (BCF)
■ Constatar a cada consulta a presença, ritmo, frequência e a normalidade dos BCF
■ Normal: 110 - 160 bpm
■ Ausculta com doppler a partir da 12ª semana ou com o pinard a partir da 20ª semana
○ Passo 2: Medida da altura uterina
■ Identificar o crescimento normal do feto e detectar seus desvios
■ Medir do púbis até o fundo do útero (colocar na escala)
○ Passo 3: Técnica de palpação abdominal (Manobras de Leopold-Zweifel) → Recomendado a partir do 2º trimestre
■ 1º tempo: Examinador se coloca ao lado direito da paciente, com as
duas mãos encurvadas, delimita o fundo do útero e observa qual polo
fetal (cabeça ou bumbum) o ocupa.
■ 2º tempo: Determina a posição fetal. O examinador desliza as mãos
do fundo uterino em direção ao polo inferior para identificar o lado
do dorso fetal.
■ 3º tempo: Avalia a mobilidade da apresentação com o estreito
superior da pelve. Apreende o polo entre o indicador e polegar
imprimindo movimentos de lateralidade.
■ 4º tempo: O examinador fica de costas para a paciente na tentativa de
penetrar. Averigua o grau de insinuação do polo apresentado.
- Situação:É a forma como o bebê está em relação à mãe
(longitudinal e transversal).
- Apresentação: Quando o bebê está longitudinal, ele pode
estar de forma cefálica ou pélvica; Quando está
transverso, toca-se as costas, bumbum ou cabeça.
- Insinuação fetal: É a altura da apresentação em relação a
bacia materna.
● Genitália
○ Avaliar a vulva, o períneo, o intróito vaginal, a região anal.
○ Palpação da região inguinal à procura de linfonodomegalia.
○ Toque bimanual
■ Condições do colo uterino (permeabilidade)
■ Volume uterino (regularidade e compatibilidade com a amenorreia)
■ Sensibilidade à mobilização do útero
● Exame especular
○ Analisar a mucosa e o conteúdo vaginal
○ Analisar o colo uterino
○ Aspecto do muco cervical
○ Pesquisar sinais de incompetência istmo-cervical
→O colo do útero da mulher abre e não sustenta o peso do bebê.
→ Tratamento: Costura-se o colo do útero.
○ Realizar coleta de citologia oncótica com microflora
● Extremidades
○ Detectar precocemente a ocorrência de edema patológico
■ Edema maleolar
■ Edema lombar
Diagnóstico de gravidez e modificações do organismo materno
● Embriologia
○ Fecundação
■ É a fusão do óvulo com o espermatozóide (2 células haplóides → Diplóide → Zigoto, óvulo com espermatozóide
fecundando → Blastocisto, se implanta no útero)
■ Ocorre na ampola tubária
○ Nidação
■ O blastocisto é constituído por embrioblasto, blastocele e trofoblasto, esse último
sendo dividido em 2 partes principais:
● Citotrofoblasto: Faz a invasão placentária da camada do endométrio
● Sinciciotrofoblasto: Produção de hormônios (E, P, hCG, lactogênio
placentário e glicocorticóide) → Durante à noite ocorre uma produção
maior de Beta-HCG
● Diagnóstico de gravidez
○ Laboratorial
■ Dosagem de Beta-hCG no plasma:
● Glicoproteína produzida pelo sinciciotrofoblasto que previne a involução do corpo lúteo (produção de
progesterona até 6 semanas)
● Dobra a cada 48h (doubling time) → OBS: Se elevar muito além do normal, ou é gemelar ou é mola
hidatiforme (patológico); Se a dosagem diminuir, ou é gravidez ectópica ou é um aborto
● Valores acima de 1.000 UI/L asseguram a presença de gestação em 95% dos casos
○ Beta-hCG deve sempre ser quantitativo
○ Se abaixo de 1.000 UI/L, não se pode afirmar que a gravidez será viável
● O Beta-hCG é uma parte do hCG (hormônio produzido pela placenta) → Composto de subunidade alfa e
beta.
○ FSH estimula os ovários (produzido pela hipófise)
○ LH estimula ovários e testículos (produzido pela hipófise)
○ TSH estimula a tireóide (produzido pela hipófise)
○ Ultrassonográfico (IG > 4 semanas) → Indicado apenas se valor sérico mínimo de 1.500 mUI/mL de beta-HCG
■ Gestação única:
● Saco gestacional (4 semanas) → Beta-HCG 1.500 mUI/mL
● Vesícula vitelina (5 semanas) → Beta-HCG 7.200 mUI/mL
● Embrião com BCF (6 semanas) → Beta-HCG 10.800 mUI/mL
■ Gestação múltipla:
● A gestação gemelar pode ser classificada a partir do seguintes parâmetros:
○ Quantidade de fetos: Dupla, tripla, etc.
○ Quantidade de óvulos fecundados: Zigotia.
○ Quantidade de placentas: Corionicidade.
○ Quantidade de cavidades amnióticas: Âmnionia.
● Antes de 8 semanas, a quantidade de sacos gestacional define a corionicidade.
○ Ex: DC/DA ou MC/DA.
● Superfecundação: Consiste na fertilização de dois óvulos em coitos diferentes, em um mesmo ciclo
menstrual.
Dicoriônica / Diamniótica 2 placentas / 2 bolsas amnióticas
Monocoriônica / Diamniótica
(Um bebê pode crescer mais que o outro)
1 placenta / 2 bolsas amniótica
Monocoriônica / Monoamniótica
(Os bebês competem entre si)
1 placenta / 1 bolsa amniótica
→Gestação dizigótica
- 2 óvulos + 2 espermatozóides (1:80 gestações)
- Dizigótica (DZ) ⅔ gemelares
- Dicoriônica diamniótica (DC/DA) 100% DZ
→Gestação monozigótica
- 1 óvulo + 1 espermatozóide (1:250 gestações)
- Monozigótica (MZ) ⅓ gemelares → O zigoto pode se dividir
- Se divisão zigótica entre:
- 1º - 3º dia: DC/DA 30% MZ
- 3º - 8º dia: MC/DA 70% MZ
- 8º - 13º dia: MC/MA 1% MZ
- > 13º dia: Monocoriônica, gêmeos acolados 1% MA
OBS: Uma gestação monocoriônica / monoamniótica não pode ser dizigótica. Além disso, uma gestação dicoriônica / diamniótica pode ser
monozigótica se a divisão ocorrer até o 3º dia.
○ Clínico
■ Sintomas de gestação
Estímulo do hCG Estímulo da progesterona
Náuseas e vômitos Distensão abdominal e constipação
Sialorréia Tonturas
Aumento da sensibilidade mamária Sonolência e fadiga
Dispneia
Lombalgia
■ Atraso menstrual: A partir de 4 semanas → 1º sinal
■ Alterações cutâneas: Estrias, cloasma gravídico (manchas na pele) e linha nigra
■ Alterações mamárias:
● 5ª semana: Congestão das mamas → Mastalgia
● 8ª semana: Áreolas primárias mais pigmentadas e surgimento de projeções secundárias (Tubérculos de
Montgomery)
● 16ª semana: Colostro, surgimento da rede venosa de Haller (azul)
● 20ª semana: Aumento da pigmentação da aréola → Limites imprecisos (Sinal de Hunter)
■ Aumento do volume uterino
● Ausência de gestação: Órgão pélvico
● 12ª semana: Sínfise púbica
● 16ª semana: Meio do caminho entre sínfise púbica e cicatriz umbilical
● 20ª semana: Cicatriz umbilical
● > 20ª semana: Correlação entre medida e idade gestacional
■ Epônimos
● Sinal de Hartmann: Sangramento de implantação (rosado)
● Sinal de Hegar: Útero com consistência elástica e amolecida. Ao toque bimanual, sensação de separação do
corpo com da cérvice.
● Sinal de Osiander: Pulso da artéria vaginal (uterina) ao toque.
● Sinal de Piskacek: Crescimento uterino assimétrico percebido durante a palpação.
● Sinal de Nobile-Budin: Fundo do saco uterino preenchido decorrente do útero com forma globosa.
● Sinal de Jacquemier: Mucosa vulvar com coloração violácea.
● Sinal de Kluge: Mucosa vaginal violácea.
● Sinal de Puzos: Rechaço fetal intrauterino (deslocamento do feto após toque vaginal). → Sente a cabeça do
bebê batendo de volta no seu dedo.
■ Ausculta de BCF:
● Sonnardoppler: 12 semanas
● Estetoscópio de Pinard: 20 semanas
● Movimentos fetais: A partir de 18 - 20 semanas
→ Sintomas de presunção: O que a paciente sente
→ Sinais de presunção: Achados vistos pela mãe
→ Sinais de probabilidade: Achados vistos pelo médico
→ Sinais de certeza: Evidências de feto presente
IG Sintomas de
presunção
Sinais de presunção Sinais de probabilidade Sinais de certeza
04 Atraso menstrual
Sinal de Hartmann
05 Náuseas Mastalgia
06 Náuseas
Polaciúria
Sinal de Hegar
Sinal de Piskacek
Sinal de Nobile-Budin
Alterações no colo, vagina e vulva
08 Tubérculo de Montgomery Sinal de Hegar
Sinal de Piskacek
Sinal de Nobile-Budin
Alterações no colo, vagina e vulva
12 Ausculta de BCF (Sonnar)
14 Sinal de Puzos
16 Rede de Haller
20 Movimento fetal Sinal de Hunter Movimento fetal
Palpação de partes fetais
Ausculta de BCF (Pinard)
● Modificações do metabolismo materno
○ Modificações cutâneas
■ Estrias gravídicas
■ Eritema palmar
■ Telangiectasias
■ Quanto mais escura a aréola mais o bebê saberá onde deve mamar, ele não enxerga cor clara.
Aumento do estrogênio e progesterona → Hipertrofia da hipófise (metabolismo maior da
pró-opiomelanocorticotrofina - produção de melanócitos - → Betaendorfina + alfamelanotropina)
→ Levando ao surgimento da linha nigrans, do cloasma e da hipersecreção sebácea.
○ Modificações osteoarticulares
■ Lordose lombar → Correção do eixo corporal
■ Marcha anserina → Ampliação da base de sustentação
■ Embebição gravídica → Relaxamento dos ligamentos (frouxos devido ao aumento da quantidade de água nos mesmos)
■ Dormência em membros superiores → Deslocamento da escápula (tração dos nervos ulnar e mediano)
○ Modificações metabólicas
■ Difusão facilitada de glicose pela placenta → Maior disponibilidade de glicose para o feto → Hipoglicemia em jejum
■ Aumento da resistência à insulina (ação do hCG) → Dificuldade de utilização da glicose pela mãe → Hiperglicemia
pós-prandial
■ Aumento de hormônios contrainsulínicos (hormônio lactogênio placentário) → Aumento da resistência à insulina →
Hiperinsulinemia
■ Feto: Muita glicose e hiperinsulinismo compensatório
■ Mãe: Resistência a insulina→ Risco elevado de diabetes gestacional
■ Aumento da produção de eritrócitos → Reposição de perdas fisiológicas + Passagem de eritrócitos para o feto →
Aumento da demanda de ferro
■ Reposição de ferro: 30 a 60 mg de ferro elementar (Profilaxia)
○ Modificações gastrointestinais
■ Aumento da progesterona → Redução da motilidade gástrica → Constipação intestinal + Aumento da incidência de
hemorróidas
■ Relaxamento do esfíncter esofagiano inferior + Aumento da pressão abdominal → Refluxo gastroesofágico + Pirose
○ Modificações endócrinas
■ Glândula tireóide
● Estímulo da glândula pelo hCG (subunidade alfa)
● Aumento dos níveis de globulina carreadora (TBG)
● Início da gestação → Hipertireoidismo subclínico (T4L normal / Redução TSH)
○ A subunidade alfa do hCG chega na hipófise e é lido como aumento da produção do TSH. Com
isso, o TSH da mulher grávida no 1º trimestre cai.
■ Hipófise
● Aumento da hipófise anterior → Maior produção da prolactina
● Aumento da produção de prolactina (10x VN)
○ Modificações cardiovasculares
■ FC: Aumenta de 10 a 15 bpm
■ Posicionamento do coração: Elevação do diafragma → Deslocamento do ápice para a esquerda → Aumento da silhueta
cardíaca do Rx de tórax
■ Ausculta cardíaca: Sopro sistólico (coração hiperdinâmico)
■ Débito cardíaco (DC): Aumento de 40 a 50% - 2º trimestre
■ Resistência vascular periférica (RVP): Redução (placenta fístula arteriovenosa) - 2º trimestre
PA = (↑) DC x (↓) RVP → Redução da PA no 2º trimestre
■ Pressão venosa: Aumenta por compressão da veia cava inferior e veias pélvicas
● Consequência: Reflexo vasovagal (bradicardia + hipotensão + lipotimia) + edemas de MMII e varizes
pélvicas
● Posição ideal: Decúbito lateral esquerdo → Para não comprimir veia cava inferior ao nível de L5
● Se morte materna: Tirar o bebê em até 5 minutos, antes mesmo de reanimar a mãe
○ Modificações hematológicas
■ Anemia fisiológica da gestação - Queda de Hb
● Volume plasmático: Aumento de 40 a 50% → Hipervolemia
● Eritrócitos: Aumento de 20 a 30%
■ Trombocitopenia gestacional
● Plaquetas: Reduzidas por diluição
● Até 100.000/mm³ é normal, abaixo disso deve-se investigar
■ Leucocitose relativa
● Leucócitos: Aceitável até 15.000/mm³
■ Hipercoagulabilidade
■ Fatores de coagulação: Aumento de fatores pró-coagulantes
○ Modificações respiratórias
■ Elevação do diafragma + Aumento da circunferência torácica → Aumento do volume corrente pulmonar
■ Redução CO2 no sangue materno (taquipneia) → Facilita o transporte placentário de CO2 fetal para a mãe
■ Aumento do volume corrente + Redução do CO2 materno → Dispneia fisiológica
Assistência pré-natal e imunização
● Séries de consultas para acompanhamento da gestante, visando identificar e tratar intercorrências precocemente.
● Início quando tiver o diagnóstico de gestação.
○ Agenda mínima:
■ Até 28 semanas: Consultas mensais
■ 28 - 36 semanas: Quinzenais
■ 36 - 41 semanas: Semanais
● Utilizamos a DUM para cálculo de IG.
● Se DUM desconhecida, realizar USG TV.
● Se discordância entre DUM e USG TV, considerar DUM:
○ 1º trimestre: Se < 1 semana
○ 2º trimestre: Se < 2 semanas
○ 3º trimestre: Se < 3 semanas
→Avaliação do risco pré-natal
● A avaliação deve ser em cada consulta de pré-natal
● Se identificação de situação de risco → Pré-natal de alto risco em unidade de referência
● Pré-natal de baixo risco: Unidade básica de saúde (UBS)
● Em torno de 10% das gestações são de alto risco
★ Pré-natal de baixo risco
○ Fatores relacionados às características individuais e às condições sociodemográficas
■ Idade < 15 anos e > 35 anos
■ Ocupação: Esforço físico excessivo, carga horária extensa, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos
■ Situação familiar insegura e não aceitação gravidez
■ Situação conjugal insegura
■ Baixa escolaridade
■ Condições ambientais desfavoráveis
■ Altura menor de 1,45 m
■ IMC de baixo peso, sobrepeso ou obesidade
○ Fatores relacionados à história reprodutiva anterior
■ Passado de CIUR (crescimento intra-uterino restrito), prematuro ou malformação fetal
■ Intervalo interpartal menor que 02 anos ou maior que 05 anos
■ Nuliparidade ou multiparidade (> 05 partos)
■ Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas
■ Cirurgia uterina anterior
■ Macrossomia fetal
■ Três ou mais cesarianas
■ Ganho de peso inadequado
■ Infecção urinária
■ Anemia
★ Pré-natal de alto risco
○ Fatores relacionado às condições maternas prévias
■ Cardiopatias qualquer, pneumopatia e nefropatias graves
■ DM e alterações na tireóide
■ Hipertensão crônica
■ Doenças neurológicas, psiquiátricas e autoimune
■ Alterações genéticas maternas
■ Ginecopatias (malformações uterinas, miomatose, tumores anexiais)
■ Portadora de doença infecciosas
■ Hanseníase e tuberculose
■ Dependência de drogas ilícitas e lícitas
■ Qualquer outra patologia que necessite de acompanhamento especializado
○ Fatores relacionados à gestação atual
■ Restrição de crescimento fetal
■ Polidramnia (líquido amniótico excessivo) ou oligodramnia
■ Gemelaridade
■ Malformações fetais ou arritmia fetal
■ Distúrbios hipertensivos da gestação
■ ITU de repetição
■ Anemia grave que não respondeu ao tratamento clínico
■ Doenças infecciosas
■ DM gestacional
■ Desnutrição materna grave / Obesidade mórbida
■ Adolescentes com fator de risco psicossocial
■ Câncer confirmado ou suspeita de CA
○ Fatores relacionados à história reprodutiva anterior
■ Morte intrauterina ou perinatal
■ História prévia de doença hipertensiva da gestação com resultado desfavorável
■ Abortamento habitual
■ Esterilidade / Infertilidade (ausência de gravidez após 12 meses de tentativas com relação sexual sem contraceptivo)
➢ Rotina de exames - Laboratório
○ 1º trimestre (< 14 semanas) - Baixo risco
■ Tipagem sanguínea e fator Rh
● Mãe com tipo O faz incompatibilidade com antígenos A, B e AB do feto. Geralmente não traz grandes
repercussões ao bebê.
■ Coombs indireto (se Rh negativo)
● Se Rh positivo: Antígeno D presente
● Se Rh negativo: Antígeno D ausente
○ Mães Rh negativas podem ser facilmente estimuladas a produzir anti-Rh a partir da 6ª semana de
gestação.
● O teste de coombs indireto identifica no sangue materno anticorpos anti-Rh. Se o teste for positivo significa
risco de doença hemolítica perinatal.
○ GSRh materno - → GSRh paterno - (ainda assim precisa realizar o coombs indireto)
○ Se mãe negativa, solicitar coombs indireto na 1ª consulta de pré-natal → 28s → 32s → 36s → 40s
○ Se coombs indireto > 1:8 → Investigação de anemia fetal (doppler ACM)
■ Se anemia fetal, o sangue começa a passar mais rápido na artéria cerebral média. Com
isso, mede-se o vaso. → Cordocentese
○ OBS: Se a mãe já fez muita transfusão de sangue o coombs pode positivar.
● Se houver incompatibilidade Rh, na qual a mãe é Rh- e o bebê Rh+,
na 1ª gravidez a mãe forma o anticorpo IgM (anticorpo grande que não atravessa a placenta). Na 2ª gravidez
a mãe forma a memória definitiva, anticorpo IgG, que atravessa a placenta e destrói as hemácias do bebê,
levando a anemia grave, descompensado e fazendo anasarca (inchaço generalizado no corpo que ocorre
devido ao acúmulo de líquido dentro das células e no espaço entre as células).
● Imunoglobulina anti-Rh (Logo na 1ª gestação!): Indicada após o parto em pacientes Rh negativos + Coombs
indireto negativo e recém nascido Rh positivo → Realizar até 72h após o parto (vai destruir todo anticorpo
materno formado contra o sangue do bebê)
○ Qualquer hemorragia durante a gestação
○ Procedimentos invasivos durante a gestação
○ Com 28º semanas de IG (reduz risco de aloimunização de 2% para 0,1% até 40 semanas)
■ Hemograma
● Gestantes suscetíveis à anemia ferropriva.
Hb Anemia Tratamento
> 11 g/dL Ausente Dose diária de 40 mg de ferro elementar (ou 200
mg de sulfato ferroso) para profilaxia.
Uso ideal: 30 minutos antes do almoço.
8 - 11 g/dL Anemia leve 1. Dose diária de 120 a 240 mg de ferro
elementar. Dose: 3-5 comprimidos de
sulfato ferroso/dia.
2. Repetir hemograma com 30-60 dias.
3. Solicitar EPF (e tratar se positivo).
< 8 g/dL Anemia grave Reposição de ferro venoso.Encaminhamento ao pré-natal de alto risco.
● Leuco: Até 15.000 está normal.
● Plaqueta: No mínimo 100.000, menos que isso está alterado.
● Ácido fólico é indicado pré-concepção (03 meses antes de gestar) até 03 meses de gestação.
○ Sua ausência leva a defeitos no tubo neural: Espinha bífida e anencefalia
○ Não tem objetivo de prevenir anemia
○ Dose: 400 mcg/dia
○ Pacientes de alto risco (uso de anticonvulsivantes ou DM prévia a gestação): 4 mg/dia (10x a dose
usual)
■ Glicemia em jejum
● DMG: Hiperglicemia detectada pela primeira vez na gestação.
● DM diagnosticado na gestação: Paciente com DM antes da gestação, mas com diagnóstico desconhecido.
● DM prévia: Paciente com diagnóstico conhecido para DM antes da gestação.
■ Eletroforese de hemoglobina —> Busca por traço falcêmico, entre outros
■ Sumário de urina
■ Urocultura com antibiograma → Paciente grávida tem maior risco de IU
1. Bacteriúria assintomática:
a. Crescimento de bactéria na urocultura
b. Bactéria mais frequente: E. coli
c. Trata-se apenas em pacientes grávidas ou pacientes que vão operar o trato genital
2. Cistite:
a. Clínica: Dor supra-púbica + disúria
b. Bactéria mais frequente: E. coli
3. Pielonefrite:
a. Costuma se unilateral e à direita → Posicionamento uterino mais a direita, comprimindo veia cava,
levando à hidronefrose leve a moderada no rim direito.
b. Queda do estado geral: Febre, calafrios, cefaléia, náuseas, vômito e Giordano +.
c. Sempre realizar o internamento para ATB venoso.
■ Sorologias: Podem ser dosadas no sangue da paciente ou pelo teste rápido
● Hepatite B (AgHbs - paciente infectada?)
● Toxoplasmose IgG e IgM
● Teste rápido para sífilis ou VDRL → Trata com penicilina G benzatina
● Teste rápido para HIV ou Anti-HIV
OBS: Sorologias para rubéola, herpes, hepatite C, CMV e HTLV→ Não devem ser pedidos de forma
rotineira pelo MS (não há tratamento).
○ 2º trimestre (24 - 28 semanas)
■ Teste oral de tolerância à glicose (TOTG) com 75g (0, 1h e 2h) - Limites normais:
■ Hora 0: < 92
■ Hora 1: < 180
■ Hora 2: < 153
● Avalia como o pâncreas responde a uma sobrecarga de açúcar
○ 3º trimestre (> 28 semanas)
■ Coombs indireto (se Rh negativo)
■ Hemograma
■ Glicemia em jejum
■ Sumário de urina
■ Urocultura com antibiograma
■ Sorologias
● Hepatite B (AgHbs)
● VDRL
● Anti-HIV
➢ Rotina de exames - Imagem
IG Exame
5 - 8 semanas Ultrassonografia transvaginal → Diagnóstico e gestação / Localização / Número de fetos
11 - 14 semanas Ultrassonografia morfológica do 1º trimestre (avalia o risco de Síndrome de Down,
cromossomopatias) → Não é substituível
20 - 24 semanas Ultrassonografia morfológica do 2º trimestre
28 - 30 semanas Ultrassonografia obstétrica → Peso fetal / Avaliação do LA / Grau da placenta /
Apresentação fetal
- OBS: USG não é exame obrigatório pelo MS → Não existe comprovação científica de efetividade
sobre redução de morbidade e mortalidade perinatal ou materna.
○ USG morfológica do 1ª trimestre:
■ Realizada entre 11 - 14 semanas
■ Avaliação de: Osso nasal + Translucência nucal + Ducto venoso
■ Avaliação de doppler das artérias uterinas (risco de pré-eclâmpsia)
■ Objetivo: Rastreamento de aneuploidias; Avaliação do risco de pré-eclâmpsia
○ USG morfológica do 2º trimestre:
■ Realizada entre 20 - 24 semanas
■ Avaliação de todos os sistemas do feto
■ Objetivo: Identificação de malformações fetais
➢ Rotina de exames - Culturas / PVG
○ Rastreio de Streptococcus do grupo B (GBS)
■ Realização de rastreio universal de TODAS as gestantes com idade gestacional entre 35 - 37 semanas
■ Coleta de Swab vaginal (introito vaginal) e retal
■ Realizar profilaxia em:
● Cultura positiva (swab < 5 semanas da coleta)
● Cultura negativa (swab < 5 semanas da coleta)
○ Filho anterior com infecção com infecção por GBS
○ Bacteriúria nessa gravidez por GBS
■ Tratamento (iniciar e manter até clampeamento do cordão umbilical)
● 1ª opção: Penicilina G Cristalina - ATAQUE: 5 milhões de UI / MANUTENÇÃO: 2,5 milhões de UI de 4/4h
● 2ª opção: Ampicilina - ATAQUE: 2g / MANUTENÇÃO: 1g de 4/4h
● Se alergia: Cefazolina ou Clindamicina
Se a profilaxia (ATB) for iniciada adequadamente, até 4h antes do bebê nascer, não há
necessidade de coletar exame do bebê.
○ Preventivo ginecológico deve seguir rotina habitual (se > 1 ano de realizado ou nunca realizado → Solicitar PVG)
■ MS (2012): Não realizar coleta da endocérvice.
■ Diretriz de rastreamento do CA de colo uterino (2016): Realizar coleta da endocérvice.
➢ Imunizações
○ Avaliação do cartão de vacina e atualização é obrigatório no pré-natal
○ Vacinas de partículas ou vírus inativados → Seguros
○ Vacinas de vírus atenuados (vivos) → Não seguros
→ Vacinas indicadas:
- Tétano
- Coqueluche
- Influenza
- Hepatite B
○ Esquema vacinal contra tétano:
Estado vacinal Esquema
Previamente vacinada com 3 doses 01 dose de dTPA com > 20 semanas
Esquema incompleto (apenas 1 dose) 01 dose de dT
01 dose de dTPA com > 20 semanas
Esquema incompleto (2 doses) 01 dose de dTPA com > 20 semanas
Não vacinada ou desconhecido 02 doses de dT
01 dose de dTPA com > 20 semanas
* OBS: Toda grávida vai tomar a dTPA a partir de 20 semanas.
○ Esquema vacinal contra coqueluche
■ Vacinas tríplice bacteriana acelular (dTPA): Difteria, tétano e coqueluche (pertussis acelular)
■ Realizada a partir de 20 semanas até 45 dias após o parto
■ Administrada a cada gravidez
Protege a gestante evitando transmissão da Bordetella pertussis ao recém nascido, permite a transferência de
anticorpos ao feto (proteção nos primeiros meses de vida).
○ Vacina contra hepatite B
■ Todas as gestantes após o 1º trimestre
■ Realizar sorologia antes da vacinação para confirmar proteção - Anti-Hbs
1ª dose: 0 mês / 2ª dose: 01 mês / 3ª dose: 06 meses
○ Vacina contra influenza:
■ Todas as gestantes em qualquer idade gestacional
■ Recebe a vacina durante campanha anual (dose única)
■ Recomendada nos meses da sazonalidade dos vírus
■ Disponíveis Influenza 4V e Influenza 3V
Gestante é grupo de risco para complicações da infecção pelo vírus influenza.
○ Situações especiais:
Vacinas Indicação Doses
Hepatite A Em situações de risco de exposição. 02 doses
Pneumocócicas Pacientes de alto risco (imunossupressão /
anemia falciforme).
03 doses
Meningocócica Pacientes de alto risco (imunossupressão /
anemia falciforme).
01 dose
Febre amarela Situações onde o risco de infecção supera os
riscos da vacinação.
01 dose
OBS: Contraindicada para Nutrizes - Se vacinar,
suspender aleitamento por 10 dias.
○ Contraindicadas na gestação
■ Tríplice viral (Sarampo, Caxumba e Rubéola): Vírus vivo atenuado
■ Varicela (Catapora): Vírus vivo atenuado
■ BCG: Bactérias atenuadas
■ Febre amarela: Vírus vivo atenuado
➢ Leis trabalhistas e Licença maternidade
○ Lei 14.151 (Maio/2021): Afastamento de gestante de atividades presenciais durante a pandemia por COVID-19, sem qualquer
prejuízo de salário (Trabalho remoto).
○ Lei 2058 (Março/2022): Gestantes devem retornar ao trabalho presencial após a imunização completa.
○ Lei 12.812: A partir da confirmação da gestação até 05 meses após o parto a gestante não pode ser demitida (Exceto de “justa
causa”).
○ Direito à licença-maternidade de 120 dias (A partir do 8° mês de gestação) e licença-paternidade de 05 dias.
○ No caso de adoção a licença será de 120 dias, independente da idade da criança.
○ Considera-se parto nascimento a partir de 23° semanas (Inclusive natimorto).
○ Em caso de aborto espontâneo ou previsto em lei, atestado de salário-maternidade por 15 dias.
○ A gestante tem direito de mudar de função no trabalho, caso tenha prejuízo para a saúde da mãe ou bebê.
Estudo do parto: Mecanismo do parto
● Anatomia da pelve
○ O canal do parto vai desde o útero até a fenda vulvar.
○ É constituído por partes moles e duras que são responsáveis por dificultar ou facilitar a saída do feto.
■ Trajeto mole: Composto pelo útero, colo do útero e canal vaginal.
■ Trajeto duro: Composto pela pelve óssea.
OBS: As gestantes passam por um processo chamado de embebição gravídica que leva ao acúmulo de líquidosnos ligamentos, fazendo com que
os ligamentos pélvicos materno se afastem e facilite o trajeto do parto para o bebê.
○ Pequena bacia:
■ Canal ósseo por onde o feto passa
■ Importante para o parto
■ Dividida em três estreitos:
● Estreito superior
○ 1. Conjugata anatômica → Distância entre promontório e borda superior da sínfise púbica. Mede
11 cm.
○ 2. Conjugata obstétrica → Distância entre promontório e borda interna da sínfise púbica. Mede
10,5 cm (IMPORTANTE)
■ É o menor estreito por onde o bebê tem que passar, logo é o diâmetro anteroposterior de
maior atenção.
○ 3. Conjugata diagonal → Distância entre promontório e borda inferior da sínfise púbica. Mede 12
cm
■ Conjugata obstétrica mede 1,5 cm a menos.
● Estreito médio - Se a cabeça do bebê estiver aqui ele está
insinuado (encaixado)
○ Nível das espinhas isquiáticas - 10,5 cm
○ Plano de menor diâmetro da pelve materna
○ Limites:
■ Anterior: Borda inferior do osso púbico
■ Lateralmente: Espinhas isquiáticas
■ Posterior: Sacro
● Estreito inferior
○ Diâmetro anteroposterior: Cóccix até a borda inferior do púbis (mede 9,5 cm)
○ Durante expulsão fetal → Retropulsão do cóccix → Aumento de 2 a 3 cm (conjugata exitus)
○ Tipos de pelve
■ Ginecóide
● 50% dos casos
● Diâmetro anteroposterior grande
● Prognóstico excelente (melhor para o nascimento)
■ Androide
● 20% dos casos
● Estreito superior triangular
● Prognóstico: Distocia de TP (trabalho de parto)
■ Antropoide
● 25% dos casos
● Diâmetro AP grande, porém é estreita na lateral
● Prognóstico: Depende das insinuações fetais
■ Platipelóide
● 5% dos casos
● Diâmetro lateral grande
● Prognóstico: Distocia de TP a depender da insinuação fetal
● Estática fetal
○ Situação fetal
■ Corresponde a relação entre os eixos longitudinais do feto e do
útero
■ “Como o feto se posiciona dentro do útero”
- Longitudinal: 90%
- Transversal: 1%
- Oblíquo: Transição
○ Apresentação fetal
■ Região do feto que se relaciona com o estreito superior da bacia - onde ocorre a insinuação.
⇨
■ Marcos anatômicos da cabeça fetal
● Fontanela anterior (losango)
● Fontanela posterior (triangular) - BUSCAR POR ELA
■ Três diâmetros do polo cefálico merecem destaque:
● Diâmetro occipitofrontal = 12 cm
● Diâmetro occipitomentoniano = 13,5 cm
● Diâmetro subocciptobregmático = 9,5 cm (vai da fontanela anterior
até a região occipital) → Presente na flexão generalizada
○ Posição fetal
■ Relação entre o dorso fetal e o lado do abdome materno
○ Atitude fetal
■ Relação das diversas partes fetais entre si → Flexão generalizada (posição ideal para
o nascimento)
○ Altura da apresentação
■ Planos de DeLee
● Plano 0 corresponde a altura das espinhas isquiáticas → Bebê chega no estreito médio (insinuado)
● Bebê alto: Do plano -2 para cima
* Só se passa o fórceps se o bebê já tiver passado do estreito médio da pelve → Bebê tem que estar abaixo do
plano +2
* O plano 3 de Hodge corresponde ao plano 0 de DeLee.
(DeLee) (Hodge)
○ Variedade de posição
■ Posição de referências do feto: Região occipital como referência
● Primeira letra: Ponto de referência fetal
● Segunda letra: Lado materno (direito ou esquerdo)
● Terceira letra: Anterior ou posterior
● Mecanismo de parto
○ Insinuação: Passagem do diâmetro biparietal pelo estrito superior, ou seja, quando o vértice da apresentação está ao nível das
espinhas isquiáticas.
○ Flexão:Mento fetal próximo ao tórax → Diâmetro subocciptobregmático.
○ Descida:Movimento complementar à insinuação.
○ Rotação interna: Ocorre durante a descida, para que a cabeça fetal fique no diâmetro
antero-posterior.
○ Descida:Movimento complementar à insinuação.
○ Rotação interna: Ocorre durante a descida, para que a cabeça fique no diâmetro
antero-posterior.
○ Desprendimento: Expulsão do polo cefálico.
○ Deflexão: Ocorre deflexão da cabeça para a saída.
○ Rotação externa: A cabeça fetal roda para o lado que estava no momento da
insinuação → Posicionar os ombros no sentido anteroposterior. Nunca transverso.
○ Desprendimento dos ombros: Ombro anterior → Ombro posterior.
● Atividade uterina
○ Contratilidade uterina
■ Fisiologia: Através de modificações hormonais que aumentam a secreção de
prostaglandinas que levam ao aumento da contratilidade uterina
■ Até 28 semanas: Não perceptíveis
■ > 28 semanas: Contração de Braxton Hicks - indolores e irregulares (sem alteração cervical)
■ Aumento das contrações até o parto. Cessam apenas 24h após o parto para que o útero volte para o seu lugar.
○ Apagamento e dilatação do colo
■ A contração começa no fundo do útero e desce até o colo → Tríplice gradiente descendente
■ O colo do útero se altera de acordo com a contração, que levam ao seu apagamento e dilatação
■ O colo se apaga antes de começar a abrir
● Fases clínicas do parto
○ ANTES do trabalho de parto: Período premonitório + Fase latente
■ Período premonitório:
● Tem início com 30 semanas, torna-se mais intensa após 36 semanas
● Descida do fundo uterino (2-4 cm)
● Contrações uterinas irregulares mais intensas
● Aumento do fluxo vaginal (perda do tampão mucoso → Se manifesta quando o colo começa a apagar)
■ Fase latente:
● Contrações uterinas mais intensas e dolorosas
● Pode haver modificações do colo uterino, porém é lenta
● Pode durar em torno de 14h em multíparas e 20h em nulíparas
● Ausência de necessidade de intervenção
1. 1º período: Fase ativa
a. Inicia-se com o início do trabalho de parto e termina com a dilatação total (10 cm)
b. Duração: Primíparas 8h / Multíparas 5h
c. Início do trabalho de parto:
i. Contrações dolorosas, rítmicas +
ii. Dilatação cervical > 4 cm
d. OBS: Realizar ausculta fetal a cada 30 minutos → Verificar se há sofrimento fetal com as contrações uterinas
2. 2º período: Período expulsivo
a. Início com a dilatação total do colo (10 cm) e termina com a expulsão do feto
b. Período expulsivo:
i. Dilatação de 10 cm
ii. Contrações uterinas: 5 contrações a cada 10 minutos (5/10) durando 60 - 70 segundos
1. Contar quantos segundos a contração durou.
2. Contração efetiva apenas se levar mais de 40 segundos.
3. OBS: Quando < 3 contrações OU 3 contrações < 40 segundos → Está ruim
4. Se contrações ruim, administrar ocitocina
5. Ex: DU (dinâmica uterina) = 5/40’/10” (nº de contrações / duração segundos / em tantos minutos)
iii. Desejo de evacuar / agitação / puxos maternos
iv. OBS: Realizar ausculta fetal a cada 5 minutos
c. Analgesia: Peridural → Tempo de duração do período expulsivo
Nulípara Multípara
Sem analgesia 2,5 h 1 h
Com analgesia 3,0 h 2 h
3. 3º período: Secundamento
a. Há deslocamento e expulsão da placenta: Até 30 minutos após o período expulsivo → Se demorar mais que isso,
aumenta a chance de ocorrer hemorragia pós-parto
i. Baudelocque-Schultze: Saída da placenta → Hemorragia. (Placenta fúndica)
ii. Baudelocque-Duncan: Hemorragia → Saída da placenta. (Placenta lateral - “dum canto”)
b. Manejo ativo:
i. SEMPRE → Uso de ocitocina: 10 UI, via IM (não há contraindicações)
ii. Clampeamento oportuno do cordão umbilical (entre 1 e 3 minutos) → A passagem de sangue da mãe para o
bebê, após o nascimento, aumenta o aporte de ferro para o bebê em até 50%, prevenindo anemia
* OBS: Se passar de 3 minutos aumenta a chance de icterícia neonatal (aumento do aporte de Hb)
iii. Tração controlada do cordão + pressão suprapúbica → Manobra para que a placenta saia
iv. Vigilância / massagem uterina após dequitação - queda da placenta (a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas)
v. Contato pele a pele mãe-filho, estímulo ao aleitamento na primeira hora de vida
Contraindicações para aleitamento: HIV e HTLV.
4. 4º período: Período de Greenberg
a. Do final do secundamento até 1 hora após o parto → Observação
b. Período de maior risco de hemorragia
c. Mecanismos para hemostasia:
i. Contração uterina→ Ligaduras vivas de Pinard
ii. Coagulação do sangue→ Trombotamponagem
iii. Indiferença miouterina→Contração e relaxamento uterino
iv. Contração uterina “fixa”→Maior tono uterino
d. OBS: Após o nascimento do bebê o útero deve ficar TÔNICO! Caso contrário, há hemorragia
● Hemorragiapós-parto (HPP) → Ocorre no período de saída da placenta
○ Definição:
■ PSNV: Perda sanguínea > 500 mL
■ PSAC: Perda sanguínea > 1000 mL nas primeiras 24 horas
○ A HORA DE OURO consiste na recomendação do controle do sítio de sangramento puerperal dentro da primeira hora a partir do
seu diagnóstico.
○ Causas:
4 “T’s” Causa específica Frequência
Tônus Atonia uterina 70%
Trauma Lacerações, hematomas, inversão ou
rotura uterina
19%
Tecido Retenção de tecido placentário,
acretismo placentário
10%
Trombina Coagulopatia ou uso de medicamentos
(varfarina)
1%
○ Estratificando o risco
Baixo risco Médio risco Alto risco
- Ausência de cicatriz
uterina
- Gravidez única
- ≤ 3 partos vaginais
prévios
- Ausência de distúrbio de
coagulação
- Sem história de HPP
- Cesariana ou cirurgia
uterina prévia
- Pré-eclâmpsia leve
- Hipertensão gestacional
leve
- Superdistensão uterina
(gestação múltipla,
polidrâmnio,
macrossomia fetal)
- ≥ 4 partos vaginais
- Corioamnionite
- História prévia de atonia
uterina ou hemorragia
obstétrica
- Obesidade materna
(IMC > 35 kg/m²)
- Placenta prévia ou de
inserção baixa
- Pré-eclâmpsia grave
- Hematócrito < 30% +
fatores de risco
- Plaquetas <
100.000/mm³
- Sangramento ativo à
admissão
- Coagulopatias
- Uso de anticoagulantes
- Deslocamento
prematuro da placenta
- Placentação anômala
(acretismo)
- Presença de ≥ 2 fatores
de médio risco
○ Manejo
Baixo risco Médio risco Alto risco
- Manejo ativo do 3º
estágio
- Observação rigorosa por
1-2 horas
- Estimular presença do
acompanhante para
ajudar a detectar sinais
de alerta
- Manejo ativo do 3º
estágio
- Observação rigorosa por
1-2 horas em local
adequado
- Estimular presença do
acompanhante para
ajudar a detectar sinais
de alerta
- Identificação
- Avaliar acesso venoso
periférico (Jelco 16G)
- Tipagem sanguínea
- Hemograma
- Manejo ativo do 3º
estágio
- Observação rigorosa por
1-2 horas em local
adequado
- Estimular presença do
acompanhante para
ajudar a detectar sinais
de alerta
- Identificação
- Avaliar acesso venoso
periférico (Jelco 16G)
- Tipagem sanguínea
- Hemograma
- Prova cruzada
- Reserva de sangue (2
bolsas de Concentrado
de Hemácias)
○ Grau de choque
Grau de
choque
(%) Perda e
volume em mL
para mulher
50-70kg
Nível de consciência Perfusão Pulso PAS
(mmHg)
Transfusão
Compensado 10-15%
500-1000 mL
Normal Normal 60-90 > 90 Usualmente
não
Leve 16-25%
1000-1500 mL
Normal e/ou agitada Palidez, frieza 91-100 80-90 Possível
Moderado 26-35%
1500-2000 mL
Agitada Palidez,
frieza,
sudorese
101-120 70-79
(hipotensa)
Usualmente
exigida
Grave > 35%
> 2000 mL
Letárgica ou
inconsciente
Palidez,
frieza,
sudorese
> 120 < 70 Possível
transfusão
→ Índice de choque: FC / PAS ≥ 0,9 → Reflete perda sanguínea significativa
○ Tratamento HPP - (HORA DE OURO)
■ Ajuda
● Chamar obstetra de plantão imediatamente
● Chamar equipe multidisciplinar (anestesista / enfermeiro / técnicos de enfermagem)
■ Coletar exames
● Hemograma
● Prova cruzada
● Coagulograma
● Fibrinogênio
● Ionograma
● Lactato e gasometria nos casos graves
■ Avaliar gravidade da perda volêmica
● Sinais clínicos: PA, FC, Sat. O2, consciência, sangramento, etc
● Índice de choque > 0,9 significa risco de transfusão maciça
■ Manter oxigenação / perfusão tecidual
● Pegar 2 acessos venosos calibrosas: 16 ou 14 gauge
● Elevação de membros inferiores (Trendelembrug)
● Infundir soro fisiológico ou Ringer lactato aquecido
○ Avaliar resposta materna a cada 500 mL infundido
● Oxigênio a 8 L/min em máscara facial
● Esvaziar a bexiga
● Sonda vesical de demora → Monitorar diurese
● Prevenir a hipotermia → Manta térmica - T.ax: 15’/15’)
■ Determinar causa da hemorragia
● 4T’s
○ Trauma
→ Pct com inversão uterina choca por reflexo vagal. Realizar manobra RÁPIDO!
→ Após manobrar o útero, administrar noradrenalina para manter a pressão (útero em
hipotensão por 4 a 5 horas).
○ Tônus
→ Massagem uterina bimanual: Coloca-se uma mão dentro da vagina da pct e
a outra por cima da barriga, comprime o útero com as duas mãos e inicia-se a massagem.
(Objetivo de impedir hemorragia)
→ Caso os medicamentos não resolvam, vestir a pct com traje antichoque e
transferir.
○ Tecido
○ Trombina
● Partograma
○ Corresponde a representação gráfica do trabalho de parto
○ Iniciado quando estiver em fase ativa (4cm c/ 3 contrações)
○ Linha de alerta: 1 horas após ao início da dilatação
○ Linha de ação: 4 horas após a linha de alerta
○ Taxa normal de dilatação: 1 a 1,5 cm/h
○ Ultrapassou a linha de alerta? Melhor observação/atenção ao trabalho
de parto
○ Ultrapassou a linha de ação? Necessidade de intervenção!
● Distocias do TP
1. Fase ativa prolongada
a. Dilatação cervical > 1 cm/h
b. Ultrapassa linha de alerta
c. Geralmente associado a discinesias uterinas
d. Correção:
i. Ocitocina
ii. Amniotomia (romper a bolsa) → Ajuda a evoluir melhor com as contrações
2. Período pélvico (expulsivo) prolongado
a. Descida lenta do feto (dilatação completa)
b. Geralmente associado a discinesias uterinas
c. Correção:
i. Ocitocina
ii. Amniotomia → Ajuda a encaixar o bebê na pelve e descer mais rápido
3. Parada secundária da descida
a. Dilatação completa
b. Dois toques vaginais com mesmo plano (ZERO)
c. Causas: DCP ou alterações da apresentação fetal
d. Correção:
i. Fórceps → Se o bebê estiver do plano +2 para baixo
ii. Cesareana → Se o bebê estiver do plano +2 para cima
4. Parada secundária da dilatação
a. Dilatação cervical mantida em dois toques sucessivos
b. Causas: DCP ou alterações da apresentação fetal
c. Correção:
i. Fórceps
ii. Cesareana
5. Parto precipitado ou taquitócico
a. Dilatação, descida e expulsão do feto que ocorrem em < 4 horas
b. Causas: Taquissistolia uterina
c. Conduta:
i. Remove ocitocina
ii. Administrar soro → Tentativa de diminuir a produção endógena de ocitocina
d. Risco elevado de hemorragia pós-parto
Hemorragias da primeira metade da gestação (< 20 semanas)
- Sangramento que ocorre na primeira metade da gestação.
- Realizar o diagnóstico corretamente para instituir o tratamento precoce.
- Umas das principais causas de procura à emergência obstétrica.
● As 3 principais causas são:
1. Abortamento
■ Definição: Interrupção da gestação intrauterina com IG < 20 semanas ou peso < 500 gramas (OMS)
■ Ocorre entre 10 - 20% das gestações diagnosticadas.
● Intenção:
○ Espontâneo
○ Provocado
● Cronologia
○ Precoce: < 12 semanas
○ Tardio: 12 - 20 semanas → Geralmente decorre de incompetência istmo-cervical (colo abre
espontaneamente)
● Frequência
○ Isolado → Geralmente decorre de uma aneuploidia. Não representa risco de aborto em uma
próxima gestação.
○ Habitual (≥ 3 episódios)
■ Etiologia
Causa Tipo
Anormalidades genéticas - Aneuploidias
Anormalidades anatômicas - Malformações mullerianas
- Mioma submucoso (dificulta a implantação no endométrio)
- Incompetência istmo-cervical
Doenças endócrinas - DM (Hb1Ac > 6,5%)
- Insuficiência de corpo lúteo (deficiência na produção de
progesterona, não sustenta a gravidez)
- Doenças da tireóide
- SOP (aumenta RI)
Distúrbio imunológico - Autoimunes: Síndrome antifosfolipídeo (SAF)
- Aloimune (incompatibilidade entre pai e mãe)
Trombofilias hereditárias - Fator V de Leiden
- Mutação do gene da protrombina
- Deficiência de proteína C ou S
Infecções - Infecções por Treponema pallidum, Chlamydia trachomatis,
Neisseria gonorrhoeae, CMV
Fatores comportamentais - Tabagismo
- Etilismo
- Obesidade
- Ingesta excessiva de cafeína (formação de radicais livres e levar
a estresse fetal)
■ Apresentações clínicas
● Ameaça de abortamento - Características
○ Clínica: Sangramento vaginal em pequena quantidade, associado a cólicas leves
○ Exame físico: Colo fechado ao EF, fundo uterino compatível com IG
○ Ultrassonografia: Embrião vivo
○ Principal causa: Hematoma subcoriônico (decorre de implantação placentária inadequada) → Se >
50%, grande chance de abortamento
○ Conduta: Vigilância
○ Repouso, abstinência sexual ou uso de progesterona - Não tem benefícios
● Aborto inevitável - Características
○ Clínica:Sangramento vaginal moderado a intenso associado a cólicas abdominais. Não houve
expulsão do saco gestacional
○ Exame físico: Colo uterino aberto e tamanho do útero normal
○ USG: Saco gestacional irregular (espiculado e achatado) com batimento presente ou não
○ Principal causa: Hematoma subcoriônico
○ Conduta: Conservadora ou esvaziamento uterino
● Aborto completo - Características
○ Clínica: Já tem a expulsão completa do feto e dos anexos. Cessa sangramento e cólica abdominal
○ EF: Colo uterino fechado e tamanho do útero contraído para IG. Beta-HCG + em queda.
○ USG: Endométrio menor que 15 mm (como se não estivesse grávida)
○ Conduta: Ausência de intervenção
● Aborto incompleto - Características
○ Clínica: Expulsão parcial do material intrauterino. Sangramento vaginal e cólica presentes.
○ EF: Colo uterino aberto e útero menor do que o esperado. Beta-HCG em queda.
○ USG: Endométrio maior que 15 mm e com fluxo ao Doppler; sem batimento fetal
○ Conduta: Esvaziamento uterino → Evita infecção
● Aborto infectado - Características
○ Complicação do aborto incompleto, associado a tentativas de aborto com manipulação da cavidade.
Endometrite → Sepse
○ Clínica: Febre baixa, dor abdominal contínua e/ou líquido com odor fétido.
○ EF: Colo entreaberto + útero amolecido / Dor a palpação abdominal
○ USG: Restos ovulares e/ou coleções purulentas
○ Conduta: Internação hospitalar + esvaziamento uterino + ATB
■ Clindamicina: 900 mg de 8/8horas
■ Gentamicina: 5 mg/kg/dose
■ Sem resposta após 24h: + Ampicilina 2g de 9/9 horas
● Aborto retido - Características
○ Interrupção da gravidez com retenção do ovo morto por período prolongado (dias a semanas)
○ Clínica: Geralmente assintomática
○ EF: Colo uterino fechado
○ USG: Obedece alguns critérios diagnósticos (CCN > ou = 7 mm sem BCF / DMSG > ou = 25 mm
sem embrião)
○ Conduta: Esvaziamento uterino se IG > 4 semanas
■ Se < 4 semanas, deixar o corpo reabsorver sozinho. → Curetagem aumenta as chances de
sinéquias uterinas, podendo dificultar uma gravidez futura
Tipo EF USG
Ameaça Colo fechado Embrião vivo → Conservadora
Inevitável Colo aberto Embrião vivo ou não → Conservadora / Curetagem
Completo Colo fechado USG normal → Conservadora
Incompleto Colo aberto EE > 15 mm com fluxo ao Doppler → Esvaziar
Infectado Colo entreaberto Sinais de infecção
Retido Colo fechado Evidência de ovo retido no útero
* OBS: Todos que começam com “i” o colo está ABERTO.
■ Tratamento - formas de esvaziamento
● AMIU (aspiração manual intrauterina): < 12 semanas
○ Acima de 12 semanas o bebê já tem formação óssea → Risco de perfurar útero materno
● Curetagem uterina: > 12 semanas ou grande quantidade de material.
○ Administrar misoprostol → Ação útero-tônica e de amolecimento do colo uterino
○ OBS: Necessário expulsão do feto antes do procedimento
○ Riscos: Perfuração intrauterina, lesão endometrial, sinéquias uterinas
■ Abortamento habitual
● Ocorrência de 3 ou mais episódios consecutivos de abortamento
● Causas:
○ Anomalias cromossomiais: Pais fenotipicamente normais → Gametas com alterações (tto: FIV)
○ Síndrome antifosfolipídeo: Causa autoimune (anticorpo materno ataca o feto) → Tto: AAS +
enoxaparina
■ Diagnóstico confirmado se 1 critério clínico + 1 laboratorial
Critérios clínicos
1. Um episódio de trombose arterial ou venosa
2. Um aborto com fetos normais > 10 semanas
3. Três ou mais abortos com < 10 semanas
4. Um parto prematuro de fetos normais com < 34 semanas (por
pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou insuficiência placentária)
Critérios laboratoriais (2 medidas com 12 semanas de intervalo)
1. Anticorpo anticardiolipina IgG ou IgM
2. Anticorpo anticoagulante lúpico
3. Anticorpo antibeta-2-glicoproteína 1 IgG e IgM
○ Incompetência istmocervical: 2 ou mais perdas gestacionais no 2º trimestre (colo não suporta o
peso do bebê). Dilatação cervical indolor.
■ Tto: Cerclagem uterina 12 - 16 semanas → Cortar o fio com 27 semanas
2. Gestação ectópica
■ Qualquer implantação fora da cavidade endometrial
■ Epidemiologia:
● Prevalência: 1 a 2% das gestações
● Principal causa de morte materna no 1º trimestre
■ Fatores de risco - Tudo que altera as trompas
● História de gravidez ectópica prévia (principal fator de risco)
● Cirurgia tubária prévia
● DIP → Hidrossalpinge (dificulta a mobilidade do óvulo)
● Endometriose → A trompa fica posterior ao útero, perdendo mobilidade
● Infertilidade
● Gravidez por reprodução assistida
● Gravidez após falha contraceptiva (após esterilização tubária ou em usuárias de DIU)
● Tabagismo → Diminui motilidade
● Idade > 35 anos
■ Diagnóstico
● Manifestações clínicas:
○ Dor abdominal
○ Sangramento vaginal
○ Atraso menstrual
○ Sintomas gestacionais
● EF:
○ Palidez
○ Dor à palpação (IP)
○ Sangramento vaginal
○ Grito de Douglas → Fundo de saco com sangue
● Exames complementares:
○ Beta-hCG
○ USGTV
OBS: Atentar-se às possibilidades de gravidez ectópica rota! Risco de abdome agudo hemorrágico c/ choque.
● Beta-HCG:
○ Beta-hCG quantitativo sérico é realizada
inicialmente para diagnosticar a gravidez e seguida
avaliar a gravidez ectópica.
○ Para acompanhamento: Dosagem em série (a cada
48 a 72 horas)
○ Padrão normal: Dobra a cada 48h
○ Elevação < 35% em 48h ou títulos em declínio:
Gravidez inviável (tópica ou não)
● USG-TV:
○ Não evidenciar gravidez intrauterina ou ectópica e
beta-hCG > 2000 mUI/mL → Gravidez de
localização indeterminada
○ Avaliar presença de líquido livre com ecos em
suspensão → Ectópica rota?
■ Tratamento
● Expectante
○ Pacientes clinicamente estáveis e sem dor
○ Gravidez ectópica tubária com tamanho < 3,5 cm
○ Ausência de batimentos cardíacos fetais
○ Beta-hCG ≤ 1.000 mUI/mL
● Medicamentoso
○ Pacientes clinicamente estáveis e sem dor
○ Gravidez ectópica tubária com tamanho < 3,5 cm
○ Ausência de batimentos cardíacos fetais
○ Beta-hCG ≤ 5.000 mUI/mL
OBS: Em qualquer dessas situações acima, pct deve ser orientada e ter acesso rápido ao hospital para
seguimento.
Droga de escolha: Metotrexato. →Antagonista do ácido fólico; age inibindo a síntese de DNA celular e
a multiplicação trofoblástica. Reabsorve o feto.
* Se houver batimento fetal presente OU gravidez ectópica rota OU Beta-hCG > 5.000 OU > 3,5 cm →
CIRURGIA.
● Cirúrgico
○ Via preferencial: Laparoscopia
○ Laparotomia: Instabilidade hemodinâmica ou indisponibilidade de laparoscopia.
○ Salpingectomia:
■ Ausência de desejo reprodutivo
■ Gravidez ectópica grande (> 5 cm)
○ Salpingostomia
■ Desejo de preservação da fertilidade
■ Estabilidade hemodinâmica
3. Doença trofoblástica gestacional (DTG)
■ Grupo de lesões caracterizadas por proliferação anormal do trofoblasto.
Benigna Mola hidatiforme 1. Mola completa
2. Mola incompleta
Maligna Neoplasia trofoblástica gestacional 1. Mola invasora
2. Coriocarcinoma
3. Tumor trofoblástico do sítio placentário
■ Fatores de risco
● Extremos da vida reprodutiva
● Mola hidatiforme anterior
● Intervalo interpartal curto
● SOP
● Abortamentos prévios
● Inseminação artificial
● Tabagismo
● Exposição a radiação ionizante
● Uso de contraceptivos orais (?)
■ Fisiopatologia
● Molo parcial: Presença de feto (inviável)
○ 2 espermatozóides fecundam o óvulo com carga genética
○ 23 X + 23 Y = 46 XY
OU
○ 1 espermatozóide mutante fecunda o óvulo mas possui carga genética
alterada (dobrado - 46 XX ou 46 XY) → Fecunda o óvulo e gera erro
cromossômico que leva a 69 XXX ou XXY
● Mola completa: Sem bebê
○ Óvulo sem DNA materno (vazio), podendo ser fecundado por 2 ou 1 espermatozóides
○ Só forma vesícula dentro do útero (só há DNA paterno)
○ 2 espermatozóides (XX ou XY) ou espermatozóide X ou Y → Carga 46 XX ou XY
■ Clínica
● Sangramento vaginal
● Útero amolecido (maior que IG)
● Náuseas e vômitos intensos
● Emissão de vesículas pela vagina (patognomônico)
● Cistos ovarianos tecaluteínicos → Resposta à produção de hCG
● Pré-eclâmpsia < 24 semanas
● Hiperêmese gravídica (vômitos incontroláveis)
● Tireotoxicose
■ Diagnóstico
● USG:
○ Tempestade de mola
○ Flocos de neve
● Beta-hCG:
○ Níveis maiores de 200.000 mUI/mL
● Confirmação apenasatravés do histopatológico
■ Conduta
● 1º passo: Esvaziamento uterino imediato
○ Em caso de prole completa, multípara > 40 anos, sepse, tumor uterino grande ou hemorragia
intensa → Histerectomia
● 2º passo: Controle pós-molar
○ Beta-hCG semanal → Se negativo (normal) em 3 semanas consecutivas, passar a realizar exame
mensal → Se normal em 6 meses consecutivos = CURA (rastreio por 1 ano após quadro de mola)
○ Se aumento de beta-hCG, nível estacionado ou positivo após 6 meses → MALIGNIZAÇÃO DA
DOENÇA
■ Neoplasia trofoblástica gestacional
● Geralmente diagnosticado no seguimento pós-molar ou a histopatologia
● Metástase principal: Pulmão (sempre solicitar radiografia de tórax)
● Estadiamento e tratamento com serviço de oncologia
Hemorragias da segunda metade da gestação (> 20 semanas)
- Realizar o diagnóstico corretamente para instituir o tratamento de forma precoce.
- Corresponde a uma das principais emergências obstétricas.
● Causas
1. Descolamento prematuro de placenta (DPP)
■ É a separação parcial ou total da placenta, em gestações > 20 semanas e antes da expulsão fetal.
■ Causa sangramento uterino e redução do aporte de oxigênio para o feto.
■ É uma urgência obstétrica.
■ Ocorre em 0,5 a 1% das gestações
■ Causa mortalidade materna em 0,4/1000 casos e perinatal em 20% dos casos
■ Riscos:
● Materno → Desenvolver coagulação intravascular disseminada (CIVD)
● Fetal → Relacionado diretamente com o tamanho da área de descolamento x IG precoce (prognóstico ruim)
■ Fatores de risco:
● Causas não traumáticas:
○ DPP anterior
○ Síndromes hipertensivas
○ Tabagismo / Cocaína
○ Anemia e má nutrição
○ Consumo de álcool
○ RPMO (Rotura Prematura das Membranas Ovulares)
○ Corioamnionite
○ Idade materna > 35 anos
○ Trombofilias
● Causas traumáticas:
○ Brevidade do cordão umbilical
○ Versão cefálica externa
○ Retração uterina intensa (distensão uterina) → Polidramnia / Gemelar
○ Miomatose uterina
○ Traumatismo abdominal
■ Fisiopatologia
● Ruptura de artérias espiraladas* → Hematoma retroplacentário (sangue materno), piora o sangramento e o
mesmo passa a dissecar a placenta do útero
* Artérias que irrigam a placenta
■ Consequências:
● Óbito fetal → Se mais de 50% da área de descolamento
● Hipertonia uterina → Sangue em contato com útero / irritação
● Útero de Couvelaire → Miométrio infiltrado por sangue (atonia uterina pós-parto / hipotonia - PIORA O
SANGRAMENTO)
● CIVD → Lesão tecidual / Reduz fibrinogênio e causa trombocitopenia
■ Diagnóstico
● Eminentemente clínico!!
○ Sangramento escuro: Hemorragia exteriorizada (coagulado)
○ Hemoâmnio
○ Hemorragia oculta (hematoma retroplacentário)
● Exame físico
○ Dados vitais maternos (PA, FC, FR)
○ Toque vaginal: Bolsa das águas tensa → Aumento da pressão intra-amniótica
○ Monitorização fetal → Padrão não tranquilizador - Taqui → Bradicardia
■ Normal é de 110 a 160 bpm
● Exames laboratoriais: Tem como objetivo rastrear complicações do DPP
○ Hemograma (Hb/Ht, leucograma e plaquetas)
○ Tipagem sanguínea (grupo sanguíneo e Rh)
○ Coagulograma (TP e TTPa)
○ Rotina DHEG (hemograma, TGO, TGP, BT e frações, Ureia, Creatinina, LDH e Ácido úrico)
■ Pct em síndrome hellp? (hemólise, enzimas hepáticas elevadas, baixa contagem de
plaquetas)
■ Classificação
Grau Característica Diagnóstico
0 Assintomático AP da placenta com hematoma retroplacentário
(retrospectivo)
I Leve Sangramento vaginal discreto, ausência de dor (retrospectivo
→ Hematoma na placenta no pós-parto)
II Intermediário Sangramento vaginal moderado + Hipertonia uterina + Dor
abdominal + Alterações dos dados vitais + FETO VIVO
III Grave Sangramento vaginal intenso + Hipertonia uterina + Dor
abdominal + Alterações dos dados vitais + FETO MORTO
III III A SEM coagulopatia materna
III III B COM coagulopatia materna
■ Conduta
● COM FETO VIVO:
○ Parto via cesárea
○ Se período expulsivo → Parto via vaginal
● COM FETO MORTO:
○ Parto via vaginal
○ Se hemorragia volumosa → Parto via cesareana
● SEMPRE REALIZAR AMNIOTOMIA → Diminui a pressão da cavidade uterina, favorecendo a circulação
fetal; diminui a velocidade do descolamento
■ Complicações
● Choque hipovolêmico
○ Insuficiência renal aguda
○ Necrose hipofisária (Síndrome de Sheehan)
● Coagulação intravascular disseminada
● Útero de Couvelaire / Atonia uterina (útero infiltrado)
2. Placenta prévia (PP)
■ É a presença de tecido placentário recobrindo total ou parcialmente o orifício interno do colo do útero
■ Placenta de inserção baixa → Borda placentária insere-se no segmento inferior do útero e localiza-se há 2 cm de
distância do OI do colo
■ * OBS: Pela FEBRASGO, ambos os diagnósticos só devem ser dados após 28 semanas de gestação.
■ Epidemiologia
● Incidência 0,26 a 1% das gestações
● Risco de hemorragia
● Risco de acretismo placentário
● Risco de apresentações fetais anômalas
● Complicações neonatais:
○ Menor Apgar
○ Maior internamento em UTIN
○ Anemia
○ Síndrome do desconforto respiratório e VM
○ Hemorragia intraventricular
■ Fatores de risco
● Cesáreas prévias → A placenta se implanta na cicatriz
● Curetagem
● Tabagismo (2x)
● Gestação múltiplas (30-40% maior)
● Antecedente de placenta prévia
● Multiparidade
● Idade materna > 35 anos
● Reprodução assistida
■ Fisiopatologia
● Patogênese desconhecida
○ Áreas de decídua pouco vascularizada na parte superior do útero → Implante do trofoblasto em
direção à parte inferior do útero (mais vascularizada)
○ Aumento da área placentária → Maior probabilidade de alcançar o orifício cervical
● Migração placentária
○ Aumento do segmento inferior do útero
○ Crescimento do tecido trofoblástico em direção ao fundo do útero
○ Aproximadamente 90% daquelas diagnosticadas antes de 20s, desaparece antes do parto
● * OBS: O diagnóstico só deve ser dado após 28 semanas de gestação.
○ Se diagnosticada antes de 28s, assintomática → Repetir USG após 28s
■ Diagnóstico
● É clínico!!!
○ Sangramento indolor, vermelho vivo, início súbito, reincidente, PROGRESSIVO.
○ Segunda metade da gestação
○ Tônus uterino anormal
● NÃO REALIZAR TOQUE VAGINAL
● USG:
○ Rastreamento: USG obstétrica abdominal
○ Padrão-ouro: USG TV (mais fácil de localizar a placenta em relação ao colo)
○ Se evidenciar placenta de inserção baixa → Relatar distância do orifício interno (OI)
■ Conduta
● Pacientes assintomáticos
○ Acompanhamento ambulatorial
○ Orientar a paciente
■ Abstinência sexual
■ Evitar atividade física
■ Sinais de alarme / riscos
○ Seguimento ultrassonográfico (32s → 36s)
○ Parto com 37s (FEBRASGO)
● Pacientes sintomáticas
○ Hospitalização e monitorização materno-fetal
○ Avaliar necessidade de hemotransfusão imediata
○ Reserva de concentrado de hemácias (CH)
○ Avaliação do bem-estar fetal com CTG (cardiotopografia) diária
○ Solicitar exames laboratoriais
○ Determinar necessidade de parto cesáreo imediato
○ MANEJO ATIVO = Indicações de cesariana (sempre)
■ Trabalho de parto ativo
■ Sofrimento fetal
■ Hemorragia grave com instabilidade hemodinâmica apesar das medidas clínicas
■ Sangramento significativo > 34s (chance de desenvolvimento pulmonar)
○ MANEJO EXPECTANTE
■ Idade gestacional < 34s: Realizar corticoide
■ Estabilidade materna
■ Ausência de sofrimento fetal
○ VIA DE PARTO
■ Placenta prévia: Cesariana
■ Placenta de inserção baixa: Ponderar riscos e benefícios do parto vaginal com a paciente
● Distância entre a borda da placenta e o OI > 1cm → Menor risco de
sangramento
Elementos DPP Placenta prévia
Início Súbito, grave Insidioso, gravidade progressiva
Hemorragia Única, dolorosa De repetição, indolor
Dor Presente Ausente
Sangue Escuro Vivo (rutilante)
Anemia Grave Proporcional a perda de sangue
Sofrimento fetal Grave e precoce Ausente ou tardio
Hipertonia Típica Rara
Hipertensão Típica Rara
Amniotomia Não altera a hemorragia Diminui hemorragia
USG Pode ser normal Confirma o diagnóstico
3. Acretismo placentário → Quando a placenta se implanta de forma errada e fica muito aderida, podendo invadir a serosa e até
mesmo a bexiga.
- Invasão anormal do trofoblasto no miométrio da parede uterina● Classificação:
○ Acreta (63%)
○ Increta (15%)
○ Percreta (22%)
● Fatores de risco
○ Cesárea anterior + Placenta prévia
○ Curetagem ou curetagem uterina / ablação
endometrial
○ Cirurgias no útero
○ Idade materna avançada
○ Embolização uterina
○ Multiparidade
● Diagnóstico
○ Placenta prévia ou placenta de inserção baixa → Investigar acretismo
○ Hemorragia após tentativa de separação da placenta
○ Hematúria (invasão da bexiga)
○ EXAME COMPLEMENTAR: USG (visualiza a profundidade da invasão)
○ Indicações de ressonância magnética:
■ USG não esclarecedora
■ Placenta prévia com predomínio posterior
■ Avaliar profundidade de invasão se placenta percreta
● Conduta
○ Parto em centro de referência, antes do trabalho de parto
○ Via de parto cesareana com 36-37 semanas (FEBRASGO)
○ Reservar hemocomponentes
○ Vaga em UTI
4. Ruptura uterina
- Rompimento parcial ou total do miométrio durante gravidez ou trabalho de parto
● Classificação:
○ Parcial: Preserva serosa do útero
○ Completa / total: Rompimento total
● Fatores de risco
○ Passado de cirurgia uterina (cesárea)
○ Trauma uterino
○ malformação uterina
○ Adenomiose
○ Doença trofoblástica gestacional
○ Desnutrição
○ Multiparidade
○ Sobredistensão uterina
● Sinais de iminência de ruptura uterina = Síndrome de Bandl-Frommel
○ Sinal de Bandl = Distensão do segmento inferior
○ Sinal de Frommel = Estiramento dos ligamento redondos, desviando o útero anteriormente
● Sinais de ruptura consumada
○ Sofrimento fetal grave ou óbito
○ Interrupção das contrações uterinas
CESAREANA IMEDIATA
5. Ruptura de vasa prévia
● Vasos umbilicais cruzam o segmento inferior uterino e se colocam à frente da
apresentação
● Esses vasos não tem proteção e rompem com mais facilidade
● Cesareana eletiva: 34 - 37 semanas
6. Ruptura de seio marginal
● Seio marginal consiste na periferia do espaço interviloso
● Quando semelhante a placenta prévia, porém com USG normal
● Diagnóstico de exclusão
● Prognóstico bom
Doença hipertensiva específica da gestação (DHEG)
● Definições e conceitos
○ Hipertensão leve: TAS ≥ 140 mmHg ou TAD ≥ 90 mmHg
○ Hipertensão grave: TAS ≥ 160 mmHg ou TAD ≥ 110 mmHg
○ Ao menos 2 medidas:
■ Se leve: Com intervalo de 4h
■ Se grave: Com intervalo de 15 minutos
○ Regras para aferir
■ Pct sentada
■ 5 min de repouso antes da medida
■ Medição na altura do coração
■ Manguito apropriado
■ Utilizar o mesmo braço para comparação
● Fisiopatologia
○ Teoria da placentação anormal
■ Fisiologia: Citotrofoblasto invade as artérias espiraladas → Alargamento do diâmetro dos vasos (baixa resistência, para
que passe muito sangue) → Aumento do fluxo sanguíneo para o feto e a placenta.
Normalmente, as artérias espiraladas apresentam alta resistência, o que dificulta a passagem do sangue.
O citotrofoblasto destrói a camada muscular dos vasos uterinos para que ele fique “gordo” e passe mais sangue para
o feto.
● Na mulher grávida há 2 zonas de invasão do trofoblasto:1ª. Destruição da camada muscular dos vasos (1º
trimestre); 2ª. Invasão/destruição miometrial, tornando o vaso mais “gordo” (ocorre entre a 16 - 20 semanas).
■ Pré-eclâmpsia: Invasão trofoblástica deficiente nas artérias espiraladas → Diâmetros menores das artérias (alta
resistência, dificulta passagem de sangue para o bebê) → Aumenta a PA materna e gera isquemia placentária (feto
restrito / pequeno).
● Fatores de risco
○ Sobrepeso / Obesidade
○ Artéria uterina + resistente
○ Gravidez gemelar
○ Extremos das idades (< 20 anos e > 35 anos)
● A 2º onda de invasão citotrofoblástica não ocorre nas pcts c/ pré-eclâmpsia → Aumenta resistência dos vasos
miometriais (uterinos) → Hipertensão → Feto recebe menos O2 / nutrientes → Crescimento fetal restrito.
■ Repercussões sistêmicas
Sistema Alteração Consequência
Cardiovascular 1. Hemoconcentração
2. Aumento da permeabilidade
vascular
3. Estado hiperdinâmico
1. Elevação de hematócrito
2. Edema
Hematológica 1. Formação de microtrombos 1. Trombocitopenia
Renal 1. Endoteliose capilar glomerular 1. Proteinúria não seletiva
2. Redução da TFG e aumento do ácido
úrico
Cerebral 1. Liberação excessiva de
neurotransmissores (glutamato)
1. Convulsão
Hepático 1. Lesões isquêmicas 1. Aumento de TGO
Útero / Placenta 1. Isquemia da placenta 1. Microinfartos
2. DPP
● Classificações
○ Pré-eclâmpsia (somente quando IG ≥ 20 semanas)
■ Sem critérios de gravidade
● Presença de hipertensão ≥ 20 semanas.
● PAS ≥ 140 mmHg e/ou PAD ≥ 90 mmHg
● + PROTEINÚRIA
● Proteinúria de 24h ≥ 300 mg
OU
● Relação proteína-creatinina urinária ≥ 0,3 mg/dL
OU
● ≥ 300 mg/L (2+ dipstick) em duas ocasiões = Proteína positiva
● Manejo
○ IG ≥ 37 semanas
■ Parto (normal não está contraindicado)
■ Realizar CTG (cardiotocografia)
■ Monitorar dados vitais maternos
■ Manter cateter hidrolisado
○ IG < 37 semanas
■ Condução ambulatorial
■ Reinternar diante de agravamento da doença
○ IG < 34 semanas
■ Administrar corticóide
○ Rotina DHEG: 6 exames
■ Hemograma → Plaqueta baixa?
■ LDH→ Hemólise?
■ TGO e TGP
■ Ácido úrico
■ Creatinina
■ Proteinúria de 24h
○ Avaliação fetal: USG com doppler
■ Com critérios de gravidade: Pelo menos 1 dos critérios
1. Eclâmpsia (convulsão)
2. Síndrome HELLP (plaquetopenia)
● Sinais de iminência de eclâmpsia
○ Alterações visuais
○ Epigastralgia
○ Cefaleia intensa
● PA elevada
○ TAS ≥ 160 ou TAD ≥ 110 mmHg
○ 02 medidas com intervalo de 15 minutos
● Função hepática
○ Dor epigástrica ou em hipocôndrio direito severa
○ Aumento de transaminases (2x)
● Insuficiência renal
○ Creatinina ≥ 1,2 mg/dL
○ Maior que o dobro da sua concentração sérica
● Trombocitopenia
○ Plaqueta < 100.000
● Edema pulmonar
○ Não responsivo a medicação
○ Sem outra causa que justifique
● Manejo
○ NA CRISE → Hidralazina: 5 mg, IV, a cada 20 min, até o máximo de 20 mg (tempo de ação: 10 a
20 min
- PA ≥ 160x110 mmHg no pré-natal = Emergência
○ Anti-hipertensivo oral: Após controle da crise
■ Metildopa
■ Nifedipino (ação em 30 minutos)
■ Hidralazina
■ Metoprolol
○ Magnesioterapia → Se não implementada, pct convulsiona
■ Indicada para todos os casos de pré-eclâmpsia com critérios de gravidade
● AÇÃO: Estabiliza os neurotransmissores e reduz o glutamato
■ Iniciado 1h antes do parto até 24h após
■ Esquema ZUSPAN:
● Ataque: 4 a 6g, IV, lento
● Manutenção: 1 a 2 g/h, IV em BIC (Bomba de infusão contínua)
■ Esquema PRITCHARD: Na ausência de BIC
● Ataque: 4g, IV lento + 10g, IM
● Manutenção: 5g, IM, em cada nádega, de 4/4h
■ Esquema SIBAI:
● Ataque: 6g, IV lento
● Manutenção: 2 a 3 g/h, IV em BIC
■ Esquema PIERCE:
● Ataque: 4 a 6g, IV lento
● Manutenção: 4 a 6g, IV de 6/6h
■ ATENÇÃO AOS SINAIS DE INTOXICAÇÃO
● Reflexos profundos ausentes
● Diurese < 30 ml/h (SVD)
● FR < 16 irpm
● Se toxicidade pelo MgSO4: 10 ml de gluconato de Ca a 10% 1g, infundido
lentamente em 5 minutos
○ IG > 34 semanas
■ Parto
■ Sulfato de magnésio 1h antes do parto e 24h pós-parto
■ Avaliar vitalidade fetal
■ Exames recentes sobre a gravidade da doença
○ IG 24 a 34 semanas
■ Internamento obrigatório
■ Magnesioterapia por 24h
■ Corticóide por 48h
■ Laboratório e USG a cada 48h
○ IG < 24 semanas → Discutir com a família a proposta de interrupção da gestação
○ Eclâmpsia = PARTO IMEDIATO
■ Convulsão tônico-clônica, focal ou multifocal
● Pode ser precedida dos sinais de iminência de eclâmpsia
● São autolimitadas (60 segundos) e intermitentes
● Bradicardia fetal por até 05 minutos após (FC normal 110 a 160 bpm)
■ Diagnósticos diferenciais
● Epilepsia
● Ataque isquêmico transitório
● Uso de drogas
● Hemorragia / Isquemia do SNC
■ Manejo
● Controle a crise →
● Proteger mordedura de língua →
● Lateralizar pct em decúbito esquerdo →
● Manter VA livre aspirando secreções →
● O2 5 l/min
● Se pct não estiver em uso de MgSO4 → Iniciar MgSO4
● Se pct já em uso de sulfato de magnésio → Fazer adicional de 2g IV
● Se persistirem as convulsões → Usar Diazepam e solicitar TC
● SE ECLÂMPSIA → INTERRUPÇÃO DA GRAVIDEZ INDEPENDENTE DA IG
○ Síndrome HELLP = PARTO IMEDIATO
■ Hemólise (LDH > 600 ou Bilirrubina total > 1,2) +
■ Elevaçãode enzimas hepáticas (> 2x limite da mortalidade) +
■ Plaquetopenia (< 100.000)
■ Classificação de Mississipi
Classe 1 Plaquetas < ou = 50.000 / uL + TGO ou TGP ≥ 70 UI/L + LDH ≥ 600 UI/L
Classe 2 Plaquetas entre 50.000 e 100.000 /uL + TGO ou TGP ≥ 70 UI/L + LDH ≥ 600 UI/L
Classe 3 Plaquetas entre 100.000 e 150.000 /uL + TGO ou TGP ≥ 40 IU + LDH ≥ 600 UI/L
■ Manejo
● Avaliar interrupção da gestação: Se fora de TP → PSAC (parto simples artificial por cesárea)
● Analgesia venosa
○ OBS: O normal é raqui
● Avaliação laboratorial a cada 6 ou 12 horas
● Internar em UTI + USG abdome superior (avaliação hepática)
● Se IG < 34 semanas + mãe estável: Aguardar corticóide
○ Se persistir após 48 h de corticóide = Parto
● Hipertensão gestacional
○ Definição
■ Hipertensão com surgimento após 20 semanas de gestação
■ Que desaparece antes de 12 semanas pós-parto
■ SEM associação com proteinúria
■ Pode evoluir para pré-eclâmpsia // Avaliações periódicas no pré-natal
■ Interrupção da gestação até 39,6 dias
● Hipertensão arterial crônica
○ Definição
■ Diagnosticada antes da 20ª semana de gestação
■ Perdura após a 12ª semana pós-parto
■ Geralmente apresenta ácido úrico normal
■ Aproximadamente 11% das mulheres com HAS crônica apresentam proteinúria devido a lesão renal prévia
■ 20 a 50% das pcts c/ HAS crônica terão pré-eclâmpsia
■ Pior prognóstico materno-fetal, doença mais precoce e agressiva
Primeira consulta de pré-natal:
1. Fundoscopia; ECG e/ou ecocardiograma
2. Função renal, hepática, eletrólitos (principalmente K+), hemograma
3. Proteinúria de 24h ou relação proteína/creatinina
4. Doppler de artérias uterinas e renais
5. Adequar anti-hipertensivo (evitar IECA/BRA)
■ Manejo
● Drogas utilizadas
○ Metildopa
○ Nifedipino retard
○ Hidroclorotiazida
○ Hidralazina
○ Metoprolol
● Quando iniciar
○ Iniciar terapia se TAS > 150 ou TAD > 100 mmHg
■ Meta: PAD < 85 mmHg (maior risco de lesão de órgão-alvo)
■ Manejo pós-parto
● Retorno aos anti-hipertensivos de uso prévio
● Manter cifras tensionais TAS < 150 mmHg e TAD < 100 mmHg
● Amamentação e anti-hipertensivos:
○ Beta-bloqueadores: Propranolol / Labetalol apresentam menor concentração no leite materno
○ BCC / IECA: Seguros - pequena concentração no leite
○ Diurético: Seguros, porém em altas doses podem reduzir a quantidade do leite
○ NÃO INTRODUZIR LOSARTANA pois reduz a produção do leite
● Hipertensão crônica superajuntada (sobreposta)
○ HAS que se agrava em algumas gestantes após 20 semanas
■ Aumento súbito da pressão
■ Aumento da proteinúria
○ Se apresenta de forma precoce e tende a ser mais agressiva
○ Aumento da chance de:
■ CIUR (crescimento intra-uterino restrito)
■ DPP
○ Avaliar parto com 34 semanas
Revisão
- Pré-eclâmpsia sem critério de gravidade: HA > 20 semanas + proteinúria.
- Pré-eclâmpsia com critério de gravidade: HA > 20 semanas + critério de gravidade
- Hipertensão gestacional: HA > 20 semanas + ausência de proteinúria
- Hipertensão crônica: HA < 20 semanas
- Hipertensão sobreposta: HA que piora após 20 semanas
● Quando interromper DHEG?
○ Via de parto obstétrica para as três 1ªs opções
Patologia IG
HAS leve (PAD 90-100 mmHg) Parto com 40 semanas
HAS moderada (PAD 100-110 mmHg) Parto com 38 semanas
HAS grave (PAD > 110 mmHg) Parto com 37 semanas
Hipertensão gestacional Até 39,6 dias
Pré-eclâmpsia sem critérios de gravidade 37 semanas
Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade 34 semanas (podendo estender até 37)
● Prevenção da pré-eclâmpsia
○ Alto risco
■ Passado de pré-eclâmpsia
■ HAS crônica
■ Anemia falciforme
■ DM prévio
■ Doença renal
■ Doença autoimune
■ Gestação múltipla
■ IP médio de artérias uterinas > p95
○ Moderado risco (se 2 critérios, passa a ser alto risco)
■ Nuliparidade
■ Obesidade
■ Idade > 35 ano
■ IMC > 30
■ Raça negra
■ História familiar de pré-eclâmpsia (mãe ou irmã)
○ P.S: Se 2 critérios moderados ou 1 de alto risco → Introduzir AAS + Carbonato de cálcio (16 a 36 semanas; pode-se introduzir
até 26 semanas)
DM gestacional
● Definição
○ DMG: Hiperglicemia detectada pela primeira vez na gestação.
○ DM diagnosticado na gestação: Paciente sem diagnóstico prévio com valores glicêmico compatíveis com DM em não gestantes.
○ DM prévio: Paciente com diagnóstico para DM antes da gestação.
● Fatores de risco
○ Idade avançada
○ Sobrepeso / Obesidade (IMC > 25)
○ Antecedentes familiares de DM
○ Antecedentes pessoais de alterações metabólicas
○ Antecedentes obstétricos
○ Dois ou mais abortos
○ DMG
○ Polidramnia ou macrossomia
■ Polidramnia = Aumento do volume urinário do bebê
○ Óbito fetal sem causa
○ Malformação fetal
● Classificação (PRISCILLA WHITE)
Classe Idade de início Duração Vasculopatia Tratamento
DM GESTACIONAL
A1 Qualquer Gravidez Ausente Dieta
A2 Qualquer Gravidez Ausente Insulina
DM PRÉ-GESTACIONAL
B > 20 anos < 10 anos Ausente Insulina
C 10 a 19 anos 10 a 19 anos Ausente Insulina
D < 10 anos > 20 anos Retinopatia benigna ou HAS Insulina
F Indiferente Indiferente Nefropatia Insulina
R Indiferente Indiferente Retinopatia proliferativa Insulina
H Indiferente Indiferente Coronariopatia Insulina
T Indiferente Indiferente Transplante renal Insulina
● Fisiopatologia
○ Difusão facilitada de glicose pela placenta →
○ Maior disponibilidade de glicose para o feto →
○ Hipoglicemia em jejum
○ Aumento da RI →
○ Dificuldade de utilização da glicose pela mãe →
○ Hiperglicemia pós-prandial
○ Aumento de hormônios contrainsulínicos (hormônio lactogênio placentário) no 2º trimestre →
○ Aumento da resistência à insulina (faz quadro de compensação pancreática e produz mais insulina) →
○ Hiperinsulinemia
● Fisiologia metabólica na gravidez
○ Feto: Muita glicose e hiperinsulinismo compensatório
○ Mãe: Resistência à insulina → Risco elevado de DM gestacional
● Comportamento do DM na gestação
○ 1º trimestre→ Tendência a hipoglicemia materna com redução da necessidade de insulina
○ 2º e 3º trimestre→Aumento da RI (aumento dos hormônios contrainsulínicos), maior necessidade de medicação
■ OBS: Próximo ao termo pode ocorrer insuficiência placentária e redução da necessidade de insulina
○ 37 semanas → Pct faz hipoglicemia com a mesma dose de insulina antes administrada. A placenta começa a calcificar, reduz a
produção dos hormônios contrainsulínicos (sinal de insuficiência placentária)
○ Puerpério→Redução brusca da necessidade de insulina
■ Se a pct não utilizava insulina antes da garvidez, suspender o uso.
■ Se a pct usava insulina antes da grividez, retornar para dose usual antes da gestação.
● Complicações
1. Gestacionais
a. Abortamento → Hb glicada > 12
b. Morte fetal tardia → Acidose metabólica fetal e/ou policitemia fetal
c. Alteração do volume do LA → Polidramnia (25%)
d. Macrossomia fetal (devido ao aumento de GH gerado pelo hiperinsulinemia) → Bebê de mãe DM com 4,5kg vai pra
cesárea (se mãe sem DM, bebê com 5kg)
2. Fetais
a. Anomalias congênitas
i. Diretamente relacionado ao valor da hemoglobina glicada (ou seja, DM prévio a gestação)
ii. Hiperglicemia na organogênese (6 - 8 semanas) → Excesso de radicais livres → Malformações
1. Cardiovasculares;
2. Sist. urinário;
3. Tubo neural
iii. Idealmente deve ter Hb glicada < 6,5% para engravidar
Mãe diabética prévia tem que aumentar a dose de ácido fólico em 10x. O DM favorece a malformação
do tubo neural.
b. Distúrbios do crescimento
i. DM prévio a gestação com vasculopatia (Classe D):
1. Insuficiência placentária → Vasculopatia (trombose) → Restrição de crescimento fetal
DM prévio a gestação pode ter vasculopatia: Feto restrito + oligodramnia.
ii. DMG (Classe A a C):
1. Macrossomia fetal (peso > 4kg)
2. Hiperglicemia fetal → Aumento da produção e insulina → Estímulo ao crescimento fetal (Efeito
GH-like)
c. Distócia de ombros
i. Deposição maior de gorduras nos ombros → Dificuldade de liberação durante o parto vaginal
ii. OBS: Nem toda mãe diabética vai para cesárea, apesar se bebê com 4,5kg
d. Prematuridade
i. Secundário a hiperdistensão uterina
ii. Indicação materna por descompensação da doença
3. Neonatais
a. Síndrome da