Febre Reumática e Cardiopatia Reumática

Prévia do material em texto

Febre Reumática e Cardiopatia Reumática
· Introdução
A febre reumática (FR) é uma doença inflamatória aguda, multissitêmica e mediada pelo sistema imunológico (doença autoimune), que ocorre algumas semanas após um episódio de faringite ou laringite por estreptococos do grupo A (a FR se desenvolve em indivíduos geneticamente predispostos a essa doença). A cardite reumática aguda presente durante a fase ativa da febre reumática (FR) pode progredir para cardiopatia reumática (CR) crônica, da qual anomalias valvulares são as manifestações mais importantes.
A cardiopatia reumática é caracterizada principalmente pela doença valvular fibrótica deformante, particularmente a estenose mitral.
 As taxas de incidência e mortalidade da FR e CR declinaram acentuadamente em muitas partes do mundo no século passado, como resultado da melhoria das condições socioeconômicas, diagnóstico rápido e tratamento da faringite por estreptococos. Entretanto, nos países em desenvolvimento, e em muitas áreas urbanas economicamente carentes no mundo ocidental, a CR permanece um importante problema de saúde pública, afetando cerca de 15 milhões de pessoas. A FR afeta mais pessoas de 5 a 15 anos de idades, mas 1 de cada 5 casos é em adultos
· Agente Etiológico da Febre Reumática
O streptococcus pyogenes é uma espécie de bactéria Gram-positiva com morfologia de coco, pertencente ao género Streptococcus, beta-hemolítico do grupo A de Lancefield.
· Padrão Normal das Valvas Cardíacas
· Fisiopatologia da Febre Reumática
· Morfologia da FR
Durante a FR aguda, observam-se lesões inflamatórias focais em vários tecidos. Lesões peculiares ocorrem no interior do coração, chamadas de nódulos de Aschoff , que consistem em focos de linfócitos (basicamente células T), às vezes plasmócitos, e macrófagos grandes ativados, chamados de células de Anitschkow (patognomônicas da FR).
Durante a FR aguda, a inflamação difusa e os nódulos de Aschoff podem ser encontrados em qualquer uma das três camadas do coração, causando pericardite, miocardite ou endocardite (ou até mesmo a pancardite – inflamação de generalizada das 3 camadas do coração, incluindo das valvas).
A inflamação do endocárdio e das valvas do lado esquerdo comumente resulta em necrose fibrinoide no interior das cúspides ou ao longo das cordas tendíneas. Observam-se pequenas vegetações (1 a 2 mm), chamadas de verrugas, ao longo das linhas de fechamento das cúspides. Essas vegetações colocam a CR dentro de um pequeno grupo de desordens que estão associadas à doença valvular vegetativa, cada qual com suas características morfológicas próprias. As lesões subendocárdicas, talvez exarcebadas por jatos de regurgitação, podem induzir espessamentos irregulares chamados de placas de MacCallum, geralmente no átrio esquerdo.
A fase da febre reumática da cardiopatia reumática (CR) é caracterizada por vegetações verrucosas pequenas ao longo das linhas de fechamento dos folhetos valvares.
As alterações anatômicas cardinais da valva mitral na CR crônica são:
(1) – Espessamento dos folhetos
(2) –Fusão e o encurtamento das comissuras
(3) –Espessamento e fusão das cordas tendíneas
Na doença crônica, a valva mitral está quase sempre envolvida. A valva mitral sozinha está acometida em 65% a 70% dos casos, e as valvas mitral e aórtica estão comprometidas em cerca de 25% do restante dos casos. O envolvimento da valva tricúspide não é frequente e a valva pulmonar raramente está afetada. 
As principais características patológicas da FR aguda e da CR crônica estão mostradas na figura abaixo:
(A) – Valvulite mitral reumática aguda superposta à cardiopatia reumática crônica. Pequenas vegetações (verrugas) são visíveis ao longo da linha de fechamento do folheto da valva mitral (setas). Episódios prévios de valvulite reumática causaram espessamento fibroso e fusão das cordas tendíneas
(B) – Aspecto microscópio do nódulo de Aschoff em um paciente com cardite reumática aguda. O interstício do miocárdio apresenta uma coleção de células inflamatórias, incluindo alguns macrófagos.
(C e D) – Estenose mitral com espessamento fibroso difuso e distorção dos folhetos valvares, e fusão das comissuras (Setas C) e espessamento das cordas tendíneas (D)
(E) – Estenose aórtica reumática, demonstrando o espessamento e distorção das cúspides com fusão da comissura
· Patogenia
A febre reumática aguda resulta de uma resposta imune aos estreptococos do grupo A, os quais têm reação cruzada com os tecidos do hospedeiro, ou seja, os anticorpos que a pessoa produziu para combater a bactéria acaba atacando o próprio tecido da pessoa (e isso define o que é uma reação cruzada).
Os anticorpos contra as proteínas M dos estreptocos mostraram reação cruzada com autoantígenos do coração, ou seja, atuaram de forma autoimune contra o coração. Além disso, as células T CD4+ específicas para peptídeos estreptocócicos também reagem com proteínas no coração e produzem citocinas que ativam macrófagos (tais como aqueles encontrados nos nódulos de Aschoff). Portanto, A lesão ao tecido cardíaco pode ser provocada pela combinação de anticorpos e reações mediadas por célula T.
Em resumo: 
A patogenia da FR (doença autoimune) se caracteriza por:
(1) – Reação cruzada dos anticorpos contra as proteínas M dos estreptocos com os autoantígenos do coração (Reação de hipersensibilidade do tipo II). Resumo do processo:
(2) – Reação cruzada das células T CD4+ específicas para peptídeos estreptocócicos com proteínas do coração, de modo a produzir citocinas que ativam macrófagos (como aqueles encontrados nos nódulos de Aschoff). (Reação de hipersensibilidade do tipo IV)
· Resumo da Fisiopatologia da FR
(1) – O indivíduo se contamina com o streptococcus pyogenes, desenvolvendo uma faringite ou laringite
(2) – O streptococcus pyogenes irão produzir proteases IgA, essas proteases IgA irão destruir as nossas proteínas IgA que ficam no muco do epitélio respiratório, de modo a possibilitar a colonização do epitélio respiratório por essa bactéria
(3) – Com a colonização do epitélio respiratório, os streptococcus pyogenes podem invadir as células que formam esse epitélio. Ao adentrar nessas células do epitélio respiratório, a bactéria irá encontrar proteínas do complemento e ,para não ser morta, ela irá realizar a evasão imune
(4) – Na evasão imune, o streptococcus pyogenes sai da célula invadida e se “esconde” dentro de uma cápsula, evitando o ataque das proteínas do complemento, de modo que o streptococcus pyogenes vai cair na corrente sanguínea
(5) – Na corrente sanguínea, o streptococcus pyogenes começa a produzir a streptolisina – proteína que lisa as hemácias
(6) – Caso o streptococcus pyogenes não tenha conseguido realizar a evasão imune - ou seja - não tenha conseguido sair da célula que ele invadiu para a corrente sanguínea; ele vai encontrar macrófagos.
(7) – Os macrófagos - por meio do receptor TLR – irá reconhecer a proteína M do streptococcus pyogenes. Ao reconhecer essa proteina, ele irá fagocitar a bactéria (streptococcus pyogenes).
(8) – Após ter fagocitado o streptococcus pyogenes, o macrófago irá apresentar os “restos” do streptococcus pyogenes para o linfócito T CD4 (linfócito T auxiliar)
(9) – Com isso, o linfócito T CD4 será ativado e começará a produzir interleucina IV (IL IV) e interleucina II (IL II), fazendo com que os linfócitos T CD4 se multipliquem e cresçam
(10) – Então, os novos linfócitos T CD4 começam a produzir interleucina IV, interleucina V e interleucina VI, de modo a estimular os linfócitos B se a maturarem em plasmócitos
(11) – Os plasmócitos irão produzir IgG (mais especificamente a antiestreptolisina-O), que é um anticorpo
(12) – Esses anticorpos irão se conectar nas bactérias streptococcus pyogenes (por meio da identificação da proteina M) e facilitar ação dos macrófagos e neutrófilos
(13) – Entretanto, em cerca de 3% dos pacientes que foram infectados com o streptococcus pyogenes – o IgG produzido pode ter uma reação cruzada e se conectar a células normais do corpo (células do coração, cérebro,pele, articulações), estimulando macrófagos e neutrófilos a combaterem as próprias células do corpo (reação autoimune)
(14) – Essa reação autoimune vai causar a fibrose nesses tecidos atacados, gerando deposição de matriz fibrinoide e o edema mucoide
(15) – Com isso, os macrófagos, principalmente, irão ter seu tamanho aumentado, compondo nódulos, os quais são denominados de nódulos de Aschoff
(16) – Portanto, a febre reumática é uma doença autoimune que irá gerar diversos danos as áreas do corpo atingidas por essas reações autoimunes, como vamos ver a seguir nas manifestações clínicas
· Manifestações Clínicas
(1) – Poliartrite migratória das grandes articulações
->Normalmente começa nos membros inferiores (onde é assimétrica geralmente) e migra para os membros superiores.
(2) – Febre alta
(3) – Dor nas articulações (Artralgia)
(4) – Pancardite (50% dos casos)
->A pancardite é a inflamação do endocárdio, miocárdio e pericárdio. Dano nas válvulas cardíacas não é comum no primeiro ataque e está mais associados à ataques recorrentes (a lesão das valvas é cumulativa).
->A miocardite pode levar à ICC
->A pericardite gera dor e na ausculta barulho de fricção (atrito)
->A endocardite afeta principalmente a valva mitral, mas também a valva aórtica. Essas valvas serão atacadas pelos nódulos de Aschoff (conjunto de macrófagos aumentados + linfócitos T CD4 ativados + plasmócitos), de modo a ficarem inflamadas. Caso essa inflamação acontecer várias vezes ou durar por muito tempo, ocorrerá a fibrose dessas valvas. Com a fibrose, os tecidos normais das valvas serão gradativamente substituídos por tecido cicatricial (tecido fibroso), de modo que a valva vai retrair, não conseguindo mais fechar totalmente, implicando em uma insuficiência valvar. Além disso, com a fibrose das valvas, as comissuras valvares irão se fusionar, de maneira a diminuir o lúmen da valva, gerando uma estenose valvar. Ademais, as cordas tendíneas também ficarão fibrozadas, fazendo-as retrair, de modo a puxarem a valva “para baixo” e, assim, piorarem a insuficiência valvar, pois a valva terá ainda mais dificuldade de fechar durante a sístole. Vale ressaltar que a insuficiência valvar é mais marcante na fase aguda da febre reumática, uma vez que possui forte relação com o edema que a valva sofre. Por outro lado, a estenose valvar é mais marcante na cardiopatia reumática crônica.
->Sintomas vinculados à pancardite:
(4.1) – Dor no peito
(4.2) – Palpitações
(4.3) – Dispneia
(4.4) - Arritmias
(5) – Nódulos subcutâneos
->Esses nódulos são um acúmulo de colágeno e são mais comumente encontrados nas mãos, pulso, cotovelos e joelhos
(6) – Eritema marginado da pele (Eritema marginatum)
->Erupção cutânea sem coceira
(7) – Coreia de Sydenham
->Um distúrbio neurológico caracterizado por movimentos rápidos, despropositados e involuntários (presente na face e nos outros membros). Esse sintoma acontece quando há reação cruzada dos anticorpos com células dos núcleos da base
· Aspectos Clínicos
A FR aguda ocorre habitualmente 10 dias a 6 semanas após um episódio de faringite ou laringite causada por estreptococos do grupo A em cerca de 3% dos pacientes infectados. Ela ocorre com mais frequência em crianças entre 5 a 15 anos de idade (com prevalência em meninas), mas os primeiros ataques podem ocorrer na metade da vida ou mais tarde.
As manifestações clínicas predominantes são artrite e cardite, sendo a artrite bem mais comum em adultos do que crianças. As características clínicas relacionadas à cardite aguda incluem atrito pericárdico, sons cardíacos fracos, taquicardia e arritmias.
A miocardite pode causar dilatação cardíaca, a qual pode evoluir para insuficiência funcional da valva mitral ou mesmo insuficiência cardíaca. Aproximadamente 1% dos pacientes morrem de FR fulminante.
A artrite geralmente inicia-se com poliartrite migratória (acompanhada de febre), que se caracteriza pelo acometimento sucessivo das grandes articulações, as quais se tornam dolorosas e inchadas durante alguns dias e depois regridem espontaneamente, sem deixar nenhuma incapacidade residual.
Após o ataque inicial, os pacientes tornam-se mais vulneráveis à reativação da doença após novas infecções faríngeas e é provável que apareçam as mesmas manifestações em cada ataque recorrente.
A lesão às valvas é cumulativa. A turbulência induzida por deformidades valvulares em desenvolvimento gera fibrose adicional. As manifestações clínicas aparecem anos ou mesmo décadas após o episódio inicial de FR e dependem de quais valvas cardíacas estão envolvidas. Além de inúmeros sopros cardíacos, dilatação e hipertrofia cardíacas, e insuficiência cardíaca, os indivíduos com CR crônica podem ter arritmias (particularmente a fibrilação atrial em decorrência da estenose mitral), complicações tromboembolíticas e endocardite infecciosa. O prognóstico a longo prazo é altamente variável. O reparo cirúrgico ou substituição protética das valvas doentes melhorou muito o prognóstico dos pacientes com CR.
	Implicações Cardíacas da Febre Reumática
	Febre Reumática Aguda
	Cardiopatia Reumática
(Febre Reumática Crônica – Resultante de sucessivas febres reumáticas agudas)
	Processo Imune:
(1) – Linfócitos T CD4 ativados recrutam Linfócitos B
(2) – Linfócitos B se diferenciam em plasmócitos e começam a produzir IgG (antiestreptolisina-O) -> anticorpo que normalmente ataca as proteínas M do S. pyogenes
(3) – IgG realiza reação cruzada com as células do coração (+ pele + articulações + cérebro)
(4) – O IgG conectado as células do coração (pericárdio + miocárdio + endocárdio) atrai macrófagos (principal) e neutrófilos para a área
(5) – Os macrófagos e neutrófilos irão atacar as células do coração, gerando manifestações agudas da FR
(6) – A junção de linfócitos T CD4 + Plasmócitos + Macrófagos aumentados (células de anistochk e células de aschoff) formam os nódulos de aschoff no coração.
(EXTRA) – Não esquecer que os linfócitos T CD4 ativados, específicos para as proteínas M, também realizam reação cruzada, de modo a atuarem diretamente nas células cardíacas (e nas outras também), de modo a liberar citocinas que atraem macrófagos e neutrófilos para atacar as células normais do corpo.
	Processo Imune:
(1) – Idêntico ao do processo aguda, uma vez que, na realidade, a cardiopatia reumática é resultado de processos sucessivos e acumulativos de febre reumática
	Fisiopatologia:
(1) – A ação dos macrófagos e neutrófilos nas células do pericárdio podem resultar em pericardite
(2) – A ação dos macrófagos e neutrófilos nas células do miocárdio, podem resultar em miocardite, com possível evolução para ICC aguda e FR fulminante -> óbito (raro)
(3) - A ação dos macrófagos e neutrófilos nas células do endocárdio resultam em destruição progressiva das valvas cardíacas e endocardite (processo inflamatório) -> esse processo inflamatório leva ao edema do tecido valvar e das cordas tendíneas, de modo a dificultar o fechamento da valva e resultar em uma insuficiência valvar (atingindo principalmente a mitral)
	Fisiopatologia:
(1) – Miocardites recorrentes podem resultar em ICC com cardiomegalia dilatada
(2) – As lesões as valvas cardíacas (principalmente mitral e aórtica) recorrentes e as endocardites recorrentes, levam a fibrose do tecido valvar e a consequente fusão das comissuras valvares, de modo a resultar em uma estenose valvar (processo crônico)
(3) – Maior suscetibilidade a endocardites infecciosas, em razão dos danos nas valvas.
· Diagnóstico da Febre Reumática
Antes de tudo, verifica-se se o paciente teve uma infecção das vias aéreas superiores (pode ser faringite ou laringite). Após isso podemos usar:
1°) Critério de Jones
-No critério de Jones, são adotados duas classes de critérios para se classificar a possibilidade da Febre Reumática. São eles:
	Critérios Maiores
(mais relevantes)
	Critérios Menores
	Coreia de Sydeham
	Febre
	Nódulos subcutâneos
	Artralgia
(dor em articulações)
	Eritema marginatum
	Aumento do VHS
(típico do processo inflamatório)
	Poliartrite migratória
	Aumento da PCR
(típicodo processo inflamatório)
	Cardiopatia reumática
	Intervalo PR aumentado
-O diagnóstico é confirmado se houver pelo menos a presença de 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 critérios menores.
2°) ASLO (antiestreptolisina O)
-Teste empregado para verificar se houve infecção prévia pelo S. pyogenes, analisando se há a presença de anticorpos antiestreptolisina O
-O ASLO é um anticorpo que nosso organismo produz para combater o estreptococo durante ou logo após uma infecção de garganta. Portanto, esse exame serve apenas para dizer se o paciente teve infecção por esta bactéria ou não. Na ausência das manifestações típicas da Febre Reumática (FR), a ASLO não tem nenhum valor para o diagnóstico desta doença.
3°) FAN (fator antinúcleo) ou ANA (anticorpos antinúcleo)
-O fator antinúcleo (FAN), ou anticorpos antinúcleo (ANA), é um exame utilizado como rasteio para presença de autoanticorpos nos casos de suspeita de doenças autoimunes. A pesquisa de autoanticorpos contra proteínas do núcleo e citoplasma celulares (FAN) pode auxiliar expressivamente o diagnóstico de doenças reumatológicas de caráter autoimune, que são difíceis de diagnosticar.
-Padrão nuclear pontilhado fino denso = Normal
-Padrão diferente do normal (como nuclear homogêneo ou nuclear pontilhado grosso) = Sinal de alerta para possibilidade de surgimento de doença autoimune, são padrões mais específicas para doenças reumatológicas
-Fator antinúcleo em células HEp-2 (FAN HEp-2): é um exame de rastreamento de autoanticorpos utilizado como suporte para o diagnóstico de doenças autoimunes sistêmicas e órgão-específicas. As células HEp-2 permitem a identificação de padrões de fluorescência resultantes do reconhecimento de antígenos localizados nos diferentes compartimentos celulares, como no núcleo, nucléolo, citoplasma, aparelho mitótico e placa cromossômica metafásica, por autoanticorpos presentes no soro dos pacientes. Portanto, o padrão de fluorescência reflete a distribuição topográfica dos antígenos reconhecidos pelos autoanticorpos em um determinado soro.
Referências.:
Goldenzon AV, Rodrigues MCF, Diniz CC. Febre reumática: revisão e discussão dos novos critérios diagnósticos. - Revista de Pediatria SOPERJ. 2016;16(3):30-35
Fisiopatologia Robbins e Cotran