Evolução DE ENFERMAGEM Modelo 2023

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Evolução Modelo
HD: 
CORMOBIDADE: 
ALERGIA: 
Paciente em repouso no leito, com grades e decúbito elevados, com pulseira de identificação. Realizada meta 1. Glasgow: 15, calmo, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula, apresentando marcha preservada, acianótico, anictérico, afebril, normocárdico, normotenso, eupineico em ar aa. 
Ao exame físico: couro cabeludo integro pupilas isocóricas e foto reagentes, narinas e pavilhão auditivo integro, acuidade visual e auditiva preservadas, gânglios não palpáveis, tórax simétrico, BCNF 2T, abdome flácido indolor a palpação, MV+, RHA +, boa perfusão periférica em MMII, refere boa aceitação da dieta, evacuação +, diurese +. Mantendo AVP em MSE salinizado, datado e sem sinais flogisticos. Sem queixas no momento. Oriento chamar enfermagem em caso de necessidades.
Paciente admitida na unidade, proveniente de sua residência, agora em repouso no leito, com grades e decúbito elevados, rodas travadas e com pulseira de identificação. Calma, consciente, orientada em tempo e espaço, contactuando, deambula, com marcha preservada, acianótico, anictérico, afebril, normocárdio, normotenso, eupneico em ar ambiente. Aplicado termos cirúrgico, anestésico e hemocomponentes. Sem queixas no momento. Segue em jejum para realização de procedimento cirúrgico. Orientada a chamar a enfermagem em caso de necessidades.
Paciente admitida na unidade, proveniente de sua residência, agora em repouso no leito, com grades e decúbito elevados, rodas travadas e com pulseira de identificação. Calma, consciente, orientada em tempo e espaço, contactuando, deambula, com marcha preservada, acianótico, anictérico, afebril, normocárdio, normotenso, eupneico em ar ambiente. Refere HAS e DM, em uso de medicação contínua. Nega alergias. Aplicado termos cirúrgico, anestésico e hemocomponentes. Sem queixas no momento. Segue em jejum para realização de procedimento cirúrgico. Orientada a chamar a enfermagem em caso de necessidades.
Aferir SSVV conforme escala de Mews. Comunicar enfermeiros em caso de alterações.
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11;55 PACIENTE ENCAMINHADA AO CENTRO CIRURGICO.
14:30 PACIENTE DE RETORNO AO LEITO
Paciente em repouso no leito, com grades e decúbito elevados, com pulseira de identificação, 1º DIH, HD:. Glasgow: 15, calmo, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula, apresentando marcha preservada, acianótico, anictérico, afebril, normocárdio, normotenso.
segue aos cuidados de enfermagem.
Alta hospitalar
Paciente evolui de alta hospitalar concedida, consciente, orientado, hemodinamicamente estável. Sacado AVP. Oriento paciente e familiar sanando todas as dúvidas apresentadas. Encaminhado ao salão nobre em cadeira de rodas.
ADMISSÃO DE PACIENTE DA UTI:
13:30 - Admito paciente proveniente da UTI, acomodada no leito 611C com grades e decúbito elevados, rodas travadas e com pulseira de identificação. Acompanhada pelo filho. 
Glasgow: 15, calma, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula, apresentando marcha preservada, acianótico, anictérico, afebril, normocárdio, normotenso, eupineico em ar ambiente. 
Apresenta acuidade visual e auditiva preservadas, gânglios não palpáveis, tórax simétrico, BCRNF 2T, abdome flácido indolor a palpação. Boa perfusão periférica em MMII. Refere boa aceitação da dieta, evacuação +, diurese +. Mantendo AVP em MSD salinizado, datado e sem sinais flogisticos. Nega alergia. Nega dor.
Oriento chamar a enfermagem caso necessite levantar. Segue os cuidados de enfermagem.
Evolução Complementar:
HD:
Paciente em repouso no leito, com grades e decúbito elevados, rodas travadas e com pulseira de identificação. Glasgow: 15, calma, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula, apresentando marcha preservada, acianótico, anictérico, afebril, normocárdio, normotenso, eupineico em ar ambiente. Acuidade visual e auditiva preservadas, gânglios não palpáveis, tórax simétrico, BCNF 2T, abdome flácido indolor a palpação. Boa perfusão periférica em MMII. Refere boa aceitação da dieta, evacuação +, diurese +. Mantendo AVP em MSE salinizado, datado e sem sinais flogisticos. Nega alergia. Nega dor. Oriento chamar a enfermagem caso necessite levanta. Segue os cuidados de enfermagem.
Anotação para centro cirúrgico
HD:
Paciente em repouso no leito, com grades e decúbito elevados, rodas travadas e com pulseira de identificação. Glasgow: 15, calma, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula, apresentando marcha preservada, acianótico, anictérico, afebril, normocárdio, normotenso, eupineico em ar ambiente. Segue em jejum para realização de procedimento cirúrgico. Nega dor. Nega alergia. Aplico termos cirúrgico, anestésico, de hemocomponentes e de queda. Oriento chamar a enfermagem caso necessite levantar. Segue aos cuidados da enfermagem.
08:20: paciente encaminhada ao centro cirúrgico em cadeira de rodas.
Retorno do Centro cirúrgico
- Paciente retorna ao leito.
- Paciente em repouso no leito, com grades e decúbito elevados, rodas travadas e com pulseira de identificação. Calmo, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, acianótico, anictérico, afebril, normocárdio, normotenso, eupineico em ar ambiente. Mantém AVP em MSE, sem sinais Flogísticos. Nega dor. Nega alergia. Oriento chamar a enfermagem caso necessite levantar. Segue aos cuidados da enfermagem.
COLONOSCOPIA
HD: COLONOSCOPIA
Paciente em repouso no leito, com grades e decúbito elevados, com pulseira de identificação. Glasgow: 15, calmo, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula, apresentando marcha preservada, acianótico, anictérico, afebril, normocárdio, normotenso, eupineico em aa.
Ao exame físico: couro cabeludo integro pupilas isocóricas e foto reagentes, narinas e pavilhão auditivo integro, acuidade visual e auditiva preservadas, gânglios não palpáveis, tórax assimétrico, BCNF 2T, abdome flácido indolor a palpação, MV+, RHA +, boa perfusão periférica em MMII, refere boa aceitação da dieta, evacuação + , diurese +. PREPARO PARA COLONOSCOPIA EFICAZ. Nega alergia. Nega dor. Oriento chamar a enfermagem caso necessite levanta. Segue os cuidados de enfermagem.
10:55 - Paciente encaminhada ao SETOR DE ENDOSCOPIA em cadeira de rodas, EM BEG.
Procedimentos
ACESSO VENOSO CENTRAL
Realizada punção de AVC em VSCD/VSCE/VJID/VJIE/ VFD/VFE pela equipe da Cirurgia Geral. Realizado curativo oclusivo local de inserção, limpeza com SF 9% e clorexidina normal/álcool 70%. Oriente troca após 24h.
Curativo após 24 horas.
Realizo Curativo em AVC. Óstio sem sinais flogisticos/hiperemiado/com exsudação purulenta. Limpeza com SF 0,9. Antissepsia com álcool 70%, clorexidina álcool7. Uso: curativo adesivo transparente. Troca: a cada 7 dias, se houver sujidade ou perda de adesividade.
SONDA NASOENTÉRICA
Realizada passagem de SNE (sonda de Dobbhoff), n° 12, em narina direita. Verifico retorno de conteúdo gástrico e ausculta positiva.  Orientação de permanência em decúbito lateral direito para facilitar a passagem da sonda. Aguarda radiografia de controle para retirar fio guia. Realizo orientações ao acompanhante em relação aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Liberar dieta controle e sinais de intolerância 3h.
SONDA NASOGÁSTRICA
Realizada passagem de sonda nasogástrica, nº ___, em narina D/E com o objetivo de descompressão gástrica. Verifico retorno de conteúdo gástrico e ausculta positiva. Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo orientações ao acompanhante em relação aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Anotar diariamente volume presente na bolsa coletora.
SONDA VESICAL DE DEMORA
Realizado cateterismo com Sonda Foley, n° 18. Antissepsia com PVPI aquoso. Injetado 20ml de AD. Verifico retorno de 200ml de diurese de aspecto claro, concentrado, colúrico. Realizada identificação em bolsa coletora. Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo coleta de urina para EAS.
ÓBITO
Evoluiu para o óbito aos 20h, realizado pós-morte e levou cuidado, ao necrotério paciente. Realizado contato comfamiliares. Declaração de entrega delicada / necropsia.
RCP
Evoluiu com PCR, ritmo (assistolia, AESP, TVSP, FV) às 22h, realizou 5 ciclos de reanimação, administração de 10 amp de adrenalina, 2 amp amiodarona, 1amp succinilcolina OU administrado choque (____J). Retorno de retorno da circulação espontânea, sendo acoplamento apresentado a VM modo PC, fiO² 80%, PEEP 6, FR 14, procedimento sem intercorrências. OU Paciente (Dilma) evoluiu para óbito às 23h. Cuidados realizados pós-morte e cuidados, encaminhados ao necrotério. Realizado contato com familiares.
Admissão eletiva
PLANTÃO NOTURNO B - 04/05/2023 05:00h
Admito paciente proveniente de sua residência para procedimento cirúrgico, pulseira de identificação, jejum desde às 22:00h, termos assinados, faz uso contínuo da medicação Glifage para diabetes, nega alergias, orientado quanto ao banho, encaminhado ao leito, aguarda C.C.
https://sistemashslg.com.br/rph/