4- Febre sem sinais flogisticos

Prévia do material em texto

PEDIATRIA - CICLO I
Febre sem sinais flogístico
Definição
Febre:
● Temperatura retal = ou > 38°C
● Temperatura axilar = > 37,5ºC
Hiperpirexia:
● Temperatura > 40º
Temperatura corporal normal
● 36,6 - 37,9° C (região retal)
● Ponto mais alto: início da noite
○ Ritmo circadiano
● Ponto mais baixo: ao amanhecer
Qual o melhor método para aferição de temperatura?
● Retal: mais precisa, principalmente em bebês.
● Axilar: tempo e posição correta
○ Ter certeza de que o bulbo do termômetro está no
centro da axila e em contato direto com a pele
○ Ideal é ficar 3 min com o termômetro (mesmo após o
sinal sonoro)
○ Pedir ajuda para mãe segurar o braço da criança
cuidadosamente
● Infravermelho: distância de no mínimo 5 cm da pessoa,
apontado em paralelo para a região frontal.
○ Não pode ter angulação = paralelo a região frontal
● Termômetro de leitura intra-auricular: aferição da
temperatura através da membrana timpânico
○ Temperatura mais elevada que a externa
○ Até 37,9º não se considera febre (equivalente a T retal)
● Aparelho previamente configurado
Quando medicar com antitérmico?
● Depende do quadro clínico da criança, estado de saúde.
● Objetivo da febre: desnaturar invasor e criar memória
imunológica
● Febre + sintomas
○ Se criança gemente, prostada, pouca reação -> dar o
antitérmico por causa do mal estar
○ Se criança ativa -> não é necessário medicar com anti
térmico, geralmente a noite em que a febre aumenta
ou na hora de dormir pode medicar para passar noite
tranquila
● Medicamentos permitidos para criança:
○ Dipirona
○ Paracetamol
○ Ibuprofeno
Temperatura axilar
Febre de Origem Indeterminada (FOI)
Definição
● Foi definida como: temperatura > 38ºC com duração
superior a 8 dias, sem identificação de causa após
avaliação (anamnese, exame físico e avaliação
laboratorial).
● Doenças infeciosas = FOI em crianças,
● Doenças reumatológicas.
● Doenças neoplásicas: menos comuns e com outras
manifestações associadas.
Epidemiologia
● Na maior parte dos casos:
○ Manifestação rara de uma patologia comum.
● A incidência tem diminuído pela maior eficácia de exames
complementares de diagnóstico.
○ Acesso à recursos diagnósticos acessórios laboratoriais
e de imagem -> menor a chance de diagnóstico de
febre de origem indeterminada
História Clínica
Anamnese
● A história clínica detalhada é essencial para o diagnóstico.
● Caracterização da febre
○ Método de medição
■ Ao toque com a mão (não confiar) -> sempre
colocar termômetro
○ Temperatura máxima
○ Intervalos de apirexia
■ intervalo entre pico febril e outro.
● Importante verificar se:
○ Existe pródromo antes da subida térmica -> paciente
tem tremores, calafrios, hipotermia, cianose de
extremidades e de boca antes do quadro febril (não é
incomum em crianças)
■ Pródromo com hipotermia precedendo a
hipertermia é mais comum de ocorrer em doenças
bacterianas
Sintomas associados
● A criança fica com ar doente durante o período febril;
○ Avaliar se criança está prostrada e abatida ou se está
bem mesmo com febre
● A febre resolve com antipirético;
● É acompanhada de outros sintomas constitucionais;
● Existe sudorese associada.
Os sintomas acompanhantes podem apontar para o
diagnóstico:
● Respiratórios: infecção da via aérea superior, pneumonia,
tuberculose;
● Gastrointestinais: Leptospirose, salmonelose, doença
inflamatória intestinal, abscesso intra-abdominal;
● Genitourinários: infecção urinária, pielonefrite;
○ Crianças pequenas não costumam apresentar
desconfortos urinários com o quadro de pielonefrite,
apenas a febre
○ Criança com febre -> pedir exame de urina
● Osteoarticulares: osteomielite, artrite séptica, leucemia /
linfoma.
História patológica pregressa (HPP)
● Investigar o uso de fármacos, antecedentes pessoais e
familiares bem como a presença de sintomatologia
semelhante no agregado familiar ou na escola/ infantário.
PEDIATRIA - CICLO I
● Em casos de FOI a história de
○ Viagens recentes,
○ Ingestão de alimentos contaminados
○ Contato com animais devem ser questionados:
■ Leite não pasteurizado -> Brucelose;
■ Contato com gatos -> Doença da arranhadura de
gato, toxoplasmose;
■ Água / solo contaminado (fezes / urina) ->
Leptospirose, toxoplasmose;
■ Ovos caseiros -> Salmonelose;
● Nem toda salmonelose provoca diarreia
■ Viagens para zonas endêmicas -> Malária,
tuberculose, febre tifóide, dengue;
■ Picada de mosquito -> Malária, tularemia, dengue.
Exame físico
● Mais detalhado possível!!
Os sinais clínicos podem levar a um diagnóstico
etiológico:
● Perda de peso: patologia oncológica, doença inflamatória
intestinal, diabetes insipidus;
● Baixa estatura: doença inflamatória intestinal, patologia
endocrinológica;
● Conjuntivite bulbar: leptospirose, doença de Kawasaki;
● Úlceras orais: febre periódica com estomatite aftosa,
faringite e adenite (PFAPA);
● Adenopatias cervicais: toxoplasmose, doença da
arranhadura de gato;
● Exantema: endocardite infecciosa, meningococcemia;
● Exantema papular: doença da arranhadura de gato;
○ Adenomegalia associada
● Eritema malar: lúpus eritematoso sistémico;
● Exantema urticariforme: doença soro-like;
● Porta de entrada: doença arranhadura de gato, febre
escaro nodular (Tache noire), tularemia;
● Sopro cardíaco: endocardite bacteriana aguda;
● Hepatoesplenomegalia: doença da arranhadura de gato,
mononucleose infecciosa, malária, síndrome
hemofagocíticoa, salmonelose, doença de Kawasaki,
abscesso hepático, leucemia/linfoma;
● Envolvimento articular: artrite séptica, artrite idiopática
juvenil, doença soro-like.
Diagnóstico Diferencial
4 grandes grupos de patologias:
1. Patologia infecciosa (mais frequente)
● Bacteriana: pneumonia (pode ser silenciosa, sem grandes
sintomas respiratórios associados), infecção urinária,
endocardite bacteriana, doença arranhadura de gato,
brucelose, febre escaronodular, leptospirose, abscesso
hepático, osteomielite, artrite séptica, salmonelose,
tuberculose;
● Vírica: citomegalovírus, vírus Epstein Barr, hepatites
víricas, vírus de imunodeficiência humana;
○ Febre prolongada sem focos delimitados
● Outras: malária, toxoplasmose, histoplasmose.
2. Patologia reumatológica
● Artrite idiopática juvenil;
● Lupus eritematoso sistémico;
● Vasculite.
3. Patologia hemato-oncológica
● Linfoma de Hodgkin;
● Leucemia / linfoma;
● Neuroblastoma.
4. Outras
● Diabetes insípida central;
● Sarcoidose;
● Febre medicamentosa: a tomada de antipiréticos ou
outros fármacos pode ser a causa da febre (desaparece
48-72 horas após a suspensão);
● Doença de Kawasaki;
● Imunodeficiências;
● Doença soro-like;
● Disautonomia familiar;
● Febre periódica: febre mediterrânea familiar, PFAPA,
neutropenia cíclica;
● Tireotoxicose;
● Doença inflamatória intestinal;
● Síndrome hemofagocítico;
● Disfunção do sistema nervoso central: alteração da
termorregulação.
○ Neuropata -> pode ser febre de origem indeterminada
sem outros sintomas associados
Abordagem:
● FOI = temperatura > 38º por mais de 8 dias, sem causas
associados
Exames auxiliares de primeira linha
● Exames a realizar em todos os doentes:
● Hemoleucograma com esfregaço de sangue periférico;
● Reagentes de fase aguda: proteína C reativa,
pró-calcitonina, velocidade de sedimentação;
● Hemocultura;
● Sedimento urinário, urocultura;
● Radiografia de tórax;
● Ionograma, ureia, creatinina e transaminases;
● Prova de tuberculina ou IGRA;
Restantes exames complementares de diagnóstico:
● Mediante o quadro clínico e etiologia provável:
● Infeciosa: repetir culturas, punção lombar, proteína C
reativa e velocidade de sedimentação.
○ Ponderar pesquisa de vírus nas fezes, coprocultura e
parasitológico.
○ Inflamação no trato digestivo pode estar causando a
febre
● Oncológica: ácido úrico, desidrogenase lática, ferritina.
● Autoimune / reumatológica: anticorpos antinucleares,
fator reumatoide, fatores de complemento, função
tiroideia, marcadores inflamatórios (ferritina, velocidade
de sedimentação).
● Imunodeficiência: imunoglobulinas, marcadores
linfocitários.
○ Ver se a FOI é por problema imunológico
Tratamento
Algoritmo clínico/terapêutico
● A maioria dos casos resolve espontaneamente, sem
diagnóstico estabelecido ou terapêutica específica.
● A terapêutica farmacológica deve ser revista com a
suspensão dos fármacos não essenciais, incluindo
antipiréticos.
○ Uso excessivo de anti-inflamatório e antipirético pode
provocar FOI -> não super medicar a criança!
○ Suspender medicações e observar (pode ser efeito
adverso da medicação)
● A antibioticoterapia empírica só deve ser iniciada perante
uma criança com ar séptico ou forte suspeita de etiologia
bacteriana.
PEDIATRIA - CICLO I
● OBS.: na vigência de um quadro infeccioso, há uma janela
imunológica aberta e pode pegar outro quadro, como um
bacteriano
1-Conduta por faixa etária
Até 30 dias de vida
● Internação!!
● Solicitar: hemograma, VHS, PCR, Urina I, Urocultura,
Hemocultura, líquor, radiografia de tórax.
● A associação ampicilina e cefotaxima deve ser indicada
para contemplar estreptococo do grupo B e germes
gram-negativos.
○ Não esperar resultado dos exames para
antibioterapia!!
○ Criança muito pequena tem sepsemia com facilidade
Lactentes de 2 a 3 meses
● Solicitar: hemograma, VHS, PCR, hemocultura, Urina I,
Urocultura, Liquor,
● Raio-X de tórax.
● Se exames alterados iniciar antibiótico endovenoso com
ceftriaxone, pensando nos agentes mais freqüentes:
pneumococo, meningococo e hemófilo
○ Pedir exames -> se alterados ATB endovenoso
Crianças de 3 a 36 meses
● Solicitar os mesmos exames acima e aguardar os
resultados
○ Se exames normais -> reavaliação em 24 horas.
○ Se alterados iniciar ceftriaxone endovenoso mesmo se
não localizar o foco
Crianças maio
● Se sinais de toxemia: iniciar penicilina cristalina ou
ampicilina endovenosa.
○ Suspeita de estreptococos
Controvérsias
Primeiro pico febril
● História de apenas um pico febril, sem toxemia,
geralmente tem melhor valor preditivo negativo.
● Exames laboratoriais e de imagem alteram-se no decorrer
do tempo.
○ O primeiro exame pode estar normal e não será
identificado o foco
○ Hemograma no primeiro momento se pedido pode
atrapalhar
■ Se vier com leucocitose importante com 70% de
segmentados = doença bacteriana
● Em crianças, mesmo em doenças virais, no
primeiro momento, pode ter comportamento
bacteriano (leucocitose e segmentados
aumentados) -> depois linfócitos aumentam =
confirma doença viral
● Criança com febre -> mais chorosa, irritada, com aumento
da FC e FR , hiperemia de mucosas.
○ Medicar, aguardar temperatura abaixar e reexaminar.
■ Pode levar a crer que a hiperemia de mucosas é o
motivo da febre
● Falsa hiperemia de mucosas durante a febre.
Grau de Temperatura
● Tanto patologias de etiologia viral como bacteriana,
podem ter os mais variados graus de temperatura e
intervalos entre picos febris.
● A resposta a antitérmicos também não diferencia a
gravidade ou etiologia do quadro.
● Evento bastante frequente dos 6 aos 24 meses de idade.
○ 75% das procuras de pronto atendimento são por febre
● Nos atendimentos de rotina e de urgência deve-se
esclarecer e orientar os pais sobre febre, medicação,
convulsão febril, evolução das doenças como um processo
com diferentes fases de evolução.
○ Convulsão febril não tem relação com a temperatura
alta -> relacionado a liberação de íons e processo
inflamatório que provoca descarga elétrica no cérebro
= sensibilidade individual
○ Geralmente ocorre uma única vez na vida
○ Raramente ocorre 2 vezes, muito raramente 3 vezes
○ É uma condição benigna, não tem comprometimento.
○ Pode deixar sequelas
● Realização de compressa de água fria ou banho fresco
(emergir a criança em água morna)
○ Localização das compressas: pescoço, axilas e virilhas
-> locais em que os grandes vasos passam
superficialmente
○ Não deve colocar álcool nas compressas de crianças ->
absorção de álcool transdérmico é alta.
○ Não é descrito como regra de prática, mas é uma
cultura conhecida e utilizada.
● OBS.: Intermação = criança com febre devido ao excesso
de roupas