Caderno deFisioterapia Pediátrica I

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Aula “Aspectos Gerais do Sistema Nervoso”
1. Funções do SN: responsável pela
homeostasia corporal (equilíbrio
dinâmico do metabolismo) coordena a
emissão de comportamento como
caminhar, mastigar, dormir, falar,
sentir, etc.
OBS: Homeostase é a habilidade de manter o
meio interno em um equilíbrio quase
constante, independentemente das alterações
que ocorram no ambiente externo.
2. Divisões do SN:
CRITÉRIOS ANATÔMICOS:
OBS: a maioria emerge no tronco encefálico.
FORMAÇÃO GESTACIONAL DO ENCÉFALO:
3. Funções Específicas do Cérebro:
TELENCÉFALO: composto
por hemisférios cerebrais
(D e E) divididos nos lobos
parietal, frontal, temporal,
occipital e insular.
OBS: Os HEMISFÉRIOS CEREBRAIS são
compostos por estruturas subcorticais
(substância branca subcortical, gânglios da
base e amígdala) + córtex cerebral (substância
cinzenta) unidos pelo corpo caloso.
*As imagens utilizadas foram retiradas do google imagem
© Camilla Lopes
GIRO PRÉ CENTRAL: área motora primária
envolvida na execução de onde saem todos os
feixes do sistema piramidal.
GIRO PÓS CENTRAL: área sensitiva primária
que recebe todas as sensações corporais.
ÁREA PRÉ MOTORA: área importante para o
planejamento motor muito usada na infância
(depois de automatizar os movimentos, a área
deixa de ser usada).
CÓRTEX CEREBRAL: coleção de neurônios de
vários tipos que recobre a superfície dos
hemisférios cerebrais em camadas.
OBS: ÁREAS DE BRODMANN designam
localizações cerebrais por meio de critérios
histológicos.
- Áreas somestésicas (1, 2 e 3)
- Área motora (4)
- Área pré motora (6).
DIENCÉFALO:
TÁLAMO: atua como assistente executivo
para o córtex regulando o fluxo de informação
e a atividade dos neurônios corticais.
OBS: O AVE que envolve o tálamo possui
características muito específicas (pacientes
extremamente sensíveis à dor talâmica que é
decorrente da interpretação incorreta da
informação pelo tálamo).
HIPOTÁLAMO: é essencial para a
sobrevivência por regular o SNA orquestrando
funções como a Temperatura corporal, PA e o
metabolismo. Além disso, regula
comportamentos alimentares, expressão
emocional, ciclo circadiano, regulação
endócrinas da hipófise, etc.
OBS: RN não tem hipotálamo amadurecido
por isso apresenta regulação corporal
inadequada.
EPITÁLAMO: a principal estrutura é a
glândula pineal (endócrina que regula o ciclo
circadiano e a produção de melanina). Além
disso, influencia a hipófise e as glândulas
adrenais.
SUBTÁLAMO: está localizado acima da
substância negra no mesencéfalo e faz parte
do circuito dos gânglios da base regulando os
movimentos.
OBS: a lesão leva ao surgimento de
movimentos involuntários.
SISTEMA LÍMBICO: localizado na superfície
medial do cérebro é responsável pelas
emoções e comportamentos sociais. Esta
região é constituída por todas as estruturas
cerebrais relacionadas aos comportamentos
emocionais e sexuais, de aprendizagem,
memória e motivação.
Componentes Subcorticais amígdalas, área
septal, corpos mamilares, núcleos anteriores
do tálamo, núcleos habitulares e núcleos
accumbens.
Componentes Corticais: tronco cerebral,
hipotálamo, tálamo, área pré frontal,
rinencéfalo (sistema olfativo).
GÂNGLIOS DA BASE: núcleos de substância
cinzenta na parte inferior do cérebro próxima
ao tálamo e é subdividido em CORPO
ESTRIADO (núcleo caudado e putâmen),
GLOBO PÁLICO, NÚCLEO SUBTALÂMICO e
SUBSTÂNCIA NEGRA. São vitais para o
funcionamento motor normal, sequenciando
os movimentos e regulando o tônus além de
modificarem comportamentos quando a
tarefa exige.
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OBS: Síndrome de Parkinson acomete a
substância negra pela produção do
neurotransmissor dopamina (98%).
OBS: em caso de lesão surgem movimentos
involuntários e alteração de tônus muscular.
4. Medula Espinhal: localizada no
interior do canal vertebral (começa no
forame magno e vai até L1 no adulto e
até o sacro no bebê).
OBS: A substância cinzenta é constituída
pelos corpos neuronais e a branca pelos
axônios.
OBS: Corno anterior = motor/ corno
posterior = sensitivo.
Aula “Tônus Muscular”
1. Definição: quantidade ou grau de
tensão do músculo em repouso.
Trata-se de uma resistência fisiológica
do músculo frente ao alongamento
passivo, sendo a tensão normal
regulada conjuntamente por:
- Características viscoelásticas
intrínsecas;
- Comandos motores descendentes;
- Proprioceptores musculares (fusos e
OTGs).
OBS: tônus não tem ligação direta com a força
(capacidade de contração) e trofismo (massa
muscular).
2. Classificação:
NORMOTONIA: padrão esperado, porém
fisiologicamente há diferenças entre as raças,
temperatura climática e atividades físicas.
HIPOTONIA: diminuição do tônus.
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OBS: Qualquer lesão abaixo de L1 configura
lesão de MNI = HIPOTONIA.
OBS: Lesão somente de corno anterior acima
de L1 configura lesão de MNI = hipotonia.
HIPERTONIA: aumento do tônus que pode
ser elástica (espasticidade) ou plásticas
(rigidez).
OBS: A lesão completa acima de L1 configura
lesão de MNS = ESPASTICIDADE.
3. Detalhamento:
HIPOTONIA: É a falta de resistência ou
resistência anormalmente baixa ao
movimento passivo. Causa
hiperextensibilidade articular e frouxidão
ligamentar na grande parte dos casos e é
decorrente de lesões do motoneurônio
inferior (malformações cerebelares, lesões
nervosas periféricas, lesões de corno anterior,
cone medular e cauda equina medular),
podendo ser observada na fase aguda de
lesões do motoneurônio superior.
OBS: Pode estar relacionada a determinadas
áreas de lesão como no caso de bebês e
crianças com Síndrome de Down.
Distúrbios dos Motoneurônios Inferiores: os
MNI inervam as fibras musculares e podem
ser lesados por trauma, inflamação, distúrbios
degenerativos e vasculares ou até tumores. A
interrupção dos impulsos gerados pelo MNI
para o músculo diminui ou impossibilita a
contração muscular, assim o corpo do
neurônio/ axônio destruídos levam a
hipotonia, atrofia muscular, perda de reflexos
e fibrilações.
OBS: Lesões de corno superior são muito
específicas como na poliomielite, AME, lesão
de cauda equina ou cone medular =
sensibilidade preservada, mas pela
movimentação prejudicada haverá hipotonia.
HIPERTONIA: É uma resistência
anormalmente alta ao estiramento passivo
ocorrendo em lesões crônicas de MNS e
alguns distúrbios dos núcleos da base.
HIPERTONIA ESPÁSTICA: afeta mais de 80%
dos pacientes com lesão de SNC por ser
causada pela lesão no córtex piramidal.
HIPERTONIA PLÁSTICA: comum no
Parkinson pela destruição da substância
negra.
4. Avaliação do Tônus Muscular:
- Movimentação passiva com alternância
de velocidade (principal);
- Balanceio passivo de extremidades;
- Palpação (não é muito usada);
- Observação clínica.
OBS: Para avaliar espasticidade usa-se a
Escala Modificada de Ashworth e a
Goniometria rápida.
Escala Modificada de Ashworth: alta
confiabilidade e reprodutibilidade sendo que a
movimentação passiva da extremidade é
realizada avaliando o momento da amplitude
articular em que surge a resistência ao
movimento.
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Aula “Tratamento da Espasticidade”
1. Definição da Espasticidade: desordem
motora caracterizada pela
hiperexcitabilidade do reflexo de
estiramento velocidade dependente
com exacerbação dos reflexos
profundos e aumento do tônus
muscular
OBS: decorrente da falta de inibição do trato
corticoespinal (falta de inibição da
espasticidade); aumento da resposta dos
reflexos de estiramento = hiperreflexia
osteotendinosa; modificações das
características viscoelasticas do músculo
espástico.
OBS: o músculo da criança tem que
acompanhar seu crescimento ósseo sendo
que o músculo o ventre pequeno e os tendões
compridos geralmente = deformidade
articular.
2. Etiologia: perda das influências
inibitórias descendentes por conta de
lesões no tracto córtico-espinhal que
gera perda do controle do reflexo de
estiramento. Esta resposta do SN
lesado pode ir para outros músculos
que não estão relacionados a ação do
músculo utilizado.
Esta lesão do motoneurônio superior
reverbera em duas regiões distintas:
NO ENCÉFALO: ocorre pelo aumento da
excitabilidade de todasas vias mono sinapicas
que vão para a medula sendo que nem todos
os músculos serão espásticos e a distribuição
será assimétrica no hemicorpo lesado.
NA MEDULA: ocorre por perda da inibição
segmentar polissináptica.
3. Percepção da Espasticidade:
observa-se a resistência muscular
durante o movimento passivo rápido
que apresentará sensação de entrave.
OBS: O planejamento do tratamento baseia-se
em um modelo dinâmico que distingue o
déficit motor primário (lesão no SNC) do
déficit secundário (alteram atividades
motoras básicas e caracterizam-se pela
espasticidade).
4. Sinais Clínico da Espasticidade: são
clássicos e universais e acontecem
tanto na criança quanto no adulto.
- Resistência muscular velocidade
dependente;
- Aumento do reflexo de estiramento;
- Clônus (exacerbação de reflexo
miotático);
- Sinal de Babinski (até 2 anos);
- Sinergismos em massa (não consegue
selecionar corretamente os músculos
em um determinado movimento);
- Alteração muscular (ventre muscular
curto e tendões compridos o que
dificulta a força).
5. Características Funcionais:
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6. Tratamento: as melhores evidências
incluem TBA, baclofen, diazepam,
rizotomia dorsal seletiva.
OBS: estes tratamentos não são realizados
pelo fisioterapeuta que apenas proporá um
programa de tratamento para maximizar o
primário. O fisioterapeuta atua nas
consequências da espasticidade com o
fortalecimento muscular.
FORTALECIMENTO MUSCULAR: o
fortalecimento faz parte do plano de
tratamento a partir dos 4 anos de idade, pois
a fraqueza muscular é uma grave alteração
musculoesquelética secundária à
espasticidade.
OBS: uso de theraband, pesos, bicicleta,
esteira, etc.
TOXINA BOTULÍNICA TIPO I: recomendado
aplicar apenas 2x por músculo com intervalos
de 6 meses entre as aplicações.
PARAPODIUM: uso diário de 30 a 45 min.
VIBRAÇÃO: uso de plataforma vibratória e
outros vibradores de mão, pé e costas.
OBS: além de ajudarem na espasticidade,
recrutam um maior número de fibras
musculares.
COMBINAÇÕES: kinesio taping + gesso
seriado + vibração para espasticidade do
tríceps sural.
RIZOTOMIA DORSAL SELETIVA: fisioterapia
pós-cirúrgica.
ZICLAGUE: recurso biotecnológico sem
evidência científica mas com evidências
clínicas positivas. Na espasticidade
observa-se aumento do glutamato e
diminuição da serotonina que atua nos canais
de cálcio no músculo (hiperestimulação que
leva ao aumento do colágeno tipo I = rigidez
muscular).
OBS: com o uso prolongado aumenta-se a
quantidade de colágeno tipo III no músculo
favorecendo o relaxamento muscular quando
associado a cinesioterapia.
Borrifa-se o óleo na musculatura desejada e
aguarda-se 20 min para o início da
fisioterapia.
BLOQUEIOS QUÍMICOS: botox tipo A e fenol
(efetivo para nervos específicos e em
pacientes adultos) que causam neurólise
química. É indicado para o tratamento de
hipertonias, distonias, estrabismo e
blefaroespasmo.
NEURÓLISE COM FENOL: age como
anestésico local nas fibras gama em
concentração de até 3% sendo que valores
acima causará axonotmese química
(destruição da bainha de mielina = impede a
condução nervosa e o arco reflexo =
diminuição do tônus).
Indicação:
- Somente em nervos exclusivamente
motores (nervos mistos gera causalgia
caracterizada por dor em queimação);
- Procedimentos através injeção de fenil
diretamente no nervo;
- Efeitos imediatos;
- Efeitos colaterais;
- Duração de 6 meses;
- Ótima relação custo/ benefício.
NEURÓLISE POR TOXINA BOTULÍNICA A:
alto valor financeiros (BOTOX e DYSPORT).
Trata-se um um agente biológico sintético
que atua no bloqueio e liberação de
acetilcolina na terminação pré-sináptica pela
desativação das proteínas de fusão (impede
que a acetilcolina seja lançada na fenda
sináptica e como consequência a
concentração muscular fica bloqueada).
Indicação:
- Qualquer tipo de nervo com efeito
entre o terceiro e o décimo dia após
aplicação com duração média de 7
meses intervalados por 6 meses.
- Usado para espasticidade e rigidez
parkinsoniana;
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- Distonias (blefaroespasmo, distonia de
tensão, disfonia espasmódica de
cordas vocais;
- Estrabismos;
- Disfunções fecais;
- Hiperidroses;
- Cefaleias tensionais;
- Estética e estudos em obesidade
mórbida.
Contraindicação:
- Relativas: coagulativas, contraturas
fixas, lactação;
- Absolutas: gravidez, infecção, alergia.
7. Reabilitação Pós Bloqueio Químico e
Ziclague:
Objetivos:
- Maximizar o efeito da droga;
- Aumentar a elasticidade do músculo
injetado (alongar e fortalecer os
músculos injetados);
- Estimular a contração dos antagonistas
(fortalecimento);
- Orientar cuidadores (necessário
intensificar fisioterapia e TO).
Princípios do Tratamento:
- Exercícios de fortalecimento e
alongamento mais ativo possível;
- Eletroestimulação com FES;
- Órtese e posicionamentos corretos;
- Estimular a função global, plataforma
vibratória, esteira, bicicleta e hidro.
Aula “Controle motor”
1. Definição: capacidade do corpo de
regular ou orientar os mecanismos
essenciais para o movimento. O
SISTEMA SENSÓRIO MOTOR tem
como objetivo transformar uma ideia
em um plano ou programa de
movimento. Assim, a produção de
qualquer movimento requer a
cooperação dos programas motores
com feedback dos receptores
sensoriais periféricos.
MOVIMENTO DEPENDE DA:
Percepção: apreender por meio dos sentidos ou
da mente.
Cognição: processo de adquirir um
conhecimento.
Ação: disposição para agir; atividade, energia,
movimento.
OBS: As estratégias que são usadas no
tratamento para reaprender a executar
tarefas são essenciais para maximizar a
recuperação da independência funcional.
AGRUPAMENTO DE TAREFAS: apesar de não
ser novo na neurologia, o conceito possui
pré-requisitos para se aplicar tendo sido
denominado, por Bobath, de componentes ou
constructos de movimento.
EXEMPLO: para realização da marcha é
necessário um componente de base de
suporte móvel que permita a transferência e
deslocamento do corpo.
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2. Teorias do Controle Motor:
representam um grupo de idéias
abstratas sobre o controle do
movimento (diferentes visões sobre
como o cérebro controla o movimento)
que fornece aos terapeutas uma
orientação possível para a ação.
OBS: é necessário o conhecimento do
movimento normal e a compreensão da base
do movimento anormal.
As teorias produzem hipóteses que
podem ser submetidas a testes que validam
ou não a teoria:
TEORIA REFLEXA DO CONTROLE MOTOR:
Sherrington 1940
“A cadeia de reflexos como base de ação. Um
estímulo provoca uma resposta que se
transforma no estímulo da próxima resposta e
assim sucessivamente”.
OBS: A crítica contestou que o reflexo não é
uma unidade básica para o movimento e é
sempre necessário um estímulo (feedback em
um movimento rápido). Em bebês os reflexos
são apenas uma parte da avaliação.
TEORIA HIERÁRQUICA:
Jackson e Magnus: SN é disposto em níveis
estruturais hierárquicos de cima para baixo.
Gesell: atribuiu o desenvolvimento motor
normal ao aumento da corticalização do SNC
(Teoria Neuromaturacional). Esta teoria
enfatiza apenas a maturação não levando em
consideração outras alterações
musculoesqueléticas durante o
desenvolvimento.
OBS: as alterações citadas acima dizem
respeito a plasticidade muscular,
amadurecimento do sistema
musculoesquelético, força muscular, etc.
TEORIA DA PROGRAMAÇÃO MOTORA:
envolve pesquisas que apontam que os
reflexos não orientam as ações. O conceito do
gerador padrão central expandiu os
conhecimentos sobre o SN no controle dos
movimentos, mas nunca pretendeu substituir
o conceito do estímulo sensorial sobre o
movimento.
OBS: ampliou os conhecimentos sobre
flexibilidade do SN na criação dos
movimentos.
TEORIA DOS SISTEMAS: Bernstein - 1960
Considera não somente as contribuições do
SN para a ação, bem como do sistema
musculoesquelético, da força da gravidade e
da inércia.
OBS: A crítica apontou que atualmente não se
concentra a interação do corpo com o meio.
TEORIA DA AÇÃO DINÂMICA: Thelen et al,
Kelso & Tuller, Perry.
Estes cientistas fizeram análise do indivíduo
em movimento (análise de marcha). Depois,
foireformulada a fim de incorporar muitos
conceitos da programação motora resultando
na fusão em um modelo dos sistemas
dinâmicos. Este, sugere que o movimento
subjacente à ação resulta da interação entre
componentes físicos e neurais.
TEORIA ECOLÓGICA: Gibson 1996
Baseava-se no ambiente (controle motor
evoluiu para adaptação) e esclareceu que os
organismos são capazes de adaptarem-se às
variáveis ambientais e após lesões. Assim,
defendeu que ocorre um desvio do alvo do SN
para uma interface do organismo/ ambiente.
ATUALMENTE: não há uma teoria em vigência
mas permanece o conceito da interação do
indivíduo, da tarefa e do ambiente. Assim a
visão atual é voltada para as atividades e
participação de pessoas = FUNCIONALIDADE.
Os métodos buscam a independência
funcional com base na avaliação e
aprendizagem do controle motor por meio de
tarefas funcionais que exploram os
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componentes de movimentos necessários
para determinada função alvo.
OBS: É importante identificar as funções que
são importantes para cada paciente no
momento da vida em que ele se encontra.
Assim, deve-se adaptar as tarefas de acordo
com o ambiente e a necessidade para que seja
possível a reprodução nas AVD´s.
3. Avaliação do Controle Motor: visão
qualitativa e quantitativa daquilo que o
paciente consegue realizar (padrão
motor e modo com que o movimento é
feito). Além disso, observa se há
reações de endireitamento, equilíbrio e
de proteção nas diversas posturas.
AVALIAÇÃO EM SUPINO:
- Mantém simetria?
- Eleva a cabeça contra a gravidade?
OBS: criança puxada pelos MMSS para supino,
sendo que a cabeça deve ser capaz de
acompanhar o tronco a partir dos ¾ meses de
idade;
- Leva as mãos na linha média?
OBS: a partir de 4 meses.
- Toca as regiões do corpo com as mãos?
Tem alcance? Até aonde vai?
- Rola para DL D e E? Como?
- Rola de DD para DV? Como?
- Passa de DD para apoiado nos
cotovelos?
- Passa para sentado? Como?
AVALIAÇÃO EM PRONO:
- Libera os MMSS?
- Eleva a cabeça?
- Apoia os antebraços?
- Apoiar um antebraço e eleva o outro?
- Apoia os MMSS em extensão?
- Rola para DD D e E? Como?
- Passa para gato? Como?
AVALIAÇÃO SENTADO:
- Mantém-se com apoio dos MMSS?
- Mantém-se com os MMII em Buda?
- Mantém +se com os MMII em
extensão?
- Mantém-se na beira do tablado? Com
ou sem apoio dos pés no chão?
- Consegue deslocar o peso para um
lado e para o outro?
- Senta-se de lado no chão?
- Mantém-se sem apoio dos MMSS
quando deslocado para frente, atrás e
laterais?
- Realiza extensão protetorado com o
MSD e MSE em todas as direções?
AVALIAÇÃO GATO:
- Mantém-se simétrico com ou sem
ajuda?
- Se deslocado para frente, atrás e para
os lados, mantém o equilíbrio?
- Consegue retirar um MS de apoio e
depois o outro? Precisa de ajuda?
- Consegue retirar o MI de apoio e
depois o outro? Precisa de ajuda?
- Passa para sentado nos calcanhares e
volta para gato?
- Passa para ajoelhado? Como? Precisa
de ajuda?
AVALIAÇÃO AJOELHADO:
- Mantém-se simétrico, com extensão
dos quadris? Precisa de ajuda?
- Se deslocados para frente, atrás e
lados, mantém o equilíbrio?
- Alcança um objeto à frente e acima da
cabeça?
- Anda de joelhos? Precisa de ajuda?
- Passa de semi-ajoelhado com MID e
com o MIE à frente? Precisa de ajuda?
AVALIAÇÃO EM PÉ:
- Como está a base de apoio?
- Se deslocado para frente, lados e atrás,
mantém o equilíbrio? Precisa de ajuda?
- Consegue elevar 1 pé a frente de cada
vez e depois atrás?
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- Consegue elevar 1 perna na lateral
depois a outra?
- Anda para frente , para os lados e para
trás com ou sem apoio?
- Consegue transpor obstáculos no
chão?
- Sobe e desce escadas e rampas?
Precisa de ajuda?
- Consegue pegar um objeto no chão?
- Consegue carregar uma bola enquanto
anda?
Aula “Avaliação e Tratamento Fisioterapêutico na Paralisia Cerebral”
1. Conceito de PC: denominada
Encefalopatia Crônica Infantil Não
Progressiva que acomete diferentes
regiões do encéfalo. A principal
ferramenta de avaliação é justamente a
análise do desenvolvimento da criança
que determina melhor o prognóstico.
Assim, PC descreve um grupo de
desordens permanentes do
desenvolvimento do movimento e de
posturas que causam limitação da
atividade. Estas, são atribuídas aos
distúrbios progressivos que ocorreram
durante o desenvolvimento do
encéfalo imaturo (fase fetal até 3 ou 5
anos).
OBS: Nos países desenvolvidos o encéfalo
encontra-se desenvolvido até os 3 anos. Já em
países em desenvolvimento, até os 5 anos por
conta de questões como a fome, por exemplo.
Logo, a maturidade do encéfalo está
relacionada com a produção de mielina
(quanto mais mielina, mais maduro será o
encéfalo). Além dela, tem-se o surgimento de
novos sítios sinaptogênicos (aumento das
sinapses e dos botões dendríticos para que
ocorram de maneira acelerada, em maior
quantidade em áreas bem distribuídas do
encéfalo).
QUADRO GERAL: os distúrbios do movimento
são acompanhados de problemas sensoriais,
de percepção, de cognição, de
comportamento, por epilepsia e por
problemas musculoesqueléticos secundários.
“É um grupo progressivo de distúrbios motores,
especialmente do tônus e da postura, secundário à
lesão do SNC em desenvolvimento, mutáveis pela
neuroplasticidade.”
POSSÍVEIS DISTÚRBIOS ASSOCIADOS:
- Convulsões (principalmente nos casos
mais graves);
- Alterações oculares (controle de
musculatura ocular) e visuais
(equidade)
OBS: Estrabismo, sinal do poente, nistagmo =
alterações oculares. Deslocamento de retina
comum em bebês prematuros = alterações
visuais.
- Déficits cognitivos (dependem da área
de lesão);
- Distúrbios de fala e linguagem (leitura,
escrita, comunicação por gestos):
- Distúrbios alimentares (disfagia, RGE);
- Disfunções na integração sensorial
(codificação das percepções corporais
visuais, auditivas, táteis e
gravitacionais por meio do SN);
- Déficits de aprendizagem (atenção e
memória).
2. Etiologia:
PRÉ-NATAIS: 11% dos casos nos EUA,
acredita-se que seja maior no BR.
STORCHA: condições virais, parasitárias e
infecções que atravessam a barreira
placentária mesmo nos casos em que a
gestante é assintomática. Incluem a sífilis,
toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus,
herpes e aids.
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PERINATAIS: 30% dos casos e engloba os
quadros de anóxia, hipóxias,prematuridade e
kernicterus.
PÓS-NATAIS: 7% dos casos e engloba traumas
e infecções do SNC.
3. Incidência e Prevalência: a incidência
geral está entre 1,5 a 2,5% por mil
nascidos vivos. Já a taxa de incidência
de PC entre prematuros com peso
inferior a 1500g é de 30x maior. A
prevalência na população mundial tem
sido mantida nos últimos anos.
OBS: PartiCipa Brasil é um projeto de
mapeamento da incidência de PC no país.
4. Classificação da PC Bilateral ou
Unilateral:
PC ESPÁSTICA: as características dependem
da gravidade da lesão que podem ocorrer no
córtex motor primário, somatossensorial,
córtex pré-motor ou qualquer continuação
dessas áreas até a decussação das pirâmides.
OBS: a espasticidade sempre estará associada
a fraqueza muscular.
- Sinais de liberação piramidal:
presença de reação associada ao
esforço (tônus aumenta juntamente
com com o esforço). Além disso, ocorre
a presença de clônus no paciente;
OBS: Clônus = contrações repetitivas
involuntárias devido ao estiramento muscular.
- Tendência a retrações musculares que
podem levar a deformidades estáticas;
OBS: Essas deformidades devem ser evitadas
para que não exponha a criança a necessidade
de uma cirurgia.
- Reações associadas ao esforço e
reflexos tônicos patológicos (reflexos
comuns no bebê que deveriam ter sido
inibidos);
- Movimentos muito curtos (pequena
amplitude) e limitados a depender do
grau de espasticidade.
HEMIPARÉTICOS: observa-se
atraso no desenvolvimento
(principalmente quanto a postura
simétrica), porém com bom
prognóstico de marcha. Assim,
apresentam
➔ Dificuldade nas reações de
endireitamento e equilíbrio para o lado
lesado;
➔ Presença de reações associadas como
a reação positiva de suporte (ponta de
pé que caracteriza aumento do tônus
antigravitacional);➔ Desalinhamento postural e déficit na
transferência de peso para o
hemicorpo lesado;
➔ Padrões posturais e marcha com
padrão extensor com equinovaro +
hiperextensão de joelhos.
DIPARÉTICOS: apresentam maior
comprometimento dos MMII
sendo que o desenvolvimento
motor dependerá do
envolvimento do tronco e dos
MMSS. O prognóstico de marcha é razoável,
porém há dificuldade em manter posturas
assimétricas com dissociação de cinturas e
das pernas durante a marcha (MARCHA EM
TESOURA). Observa-se retrações musculares
devido às posturas anormais como sentar em
W.
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OBS: cuidado com subluxações e luxações de
quadril dando ênfase ao ortostatismo precoce
como forma de intervenção.
TETRAPARÉTICOS: apresentam
acometimento dos 4 membros,
tronco e cabeça e alcançam
aquisições motoras discretas e
tardias. O prognóstico reservado
contra posturas antigravitacionais e
dependem de muitos cuidados no dia a dia de
maneira a evitar deformidades. Além disso,
apresentam
➔ Desenvolvimento de deformidades;
➔ Comprometimentos associados como
epilepsia e problemas respiratórios;
➔ Presença de reflexos tônicos
patológicos e primitivos (RTI, RTCS,
RTCA, Moro, etc);
OBS: precisam de tecnologia assistiva.
PC EXTRAPIRAMIDAL OU DISCINÉTICO:
decorrente da lesão nos núcleos da base
(globo pálido, núcleo caudado e putamen)
responsáveis por mandar informações para o
córtex cerebral e estruturas límbicas. Podem
ocorrer pelo excesso de bilirrubina que inicia
com a icterícia e pode encaminhar para o
kernicterus gerando sequelas como a PC.
OBS: em razão da lesão ocorrer nos núcleos
da base, não há prejuízo cognitivo.
- Tônus flutuante combinado com
espasticidade;
- Presença de movimentos involuntários
(falta de inibição) de articulações
proximais denominados coreicos,
distais denominados atetóides (baixo
tônus) e face com movimentação
bizarra. Além disso, há os denominados
coreoatetóides que são a junção dos
três tipos de movimentos
involuntários e o mais comum.
- Falta de fixação postural;
- Assimetria (reflexo tônico cervical
assimétrico);
- Podem apresentar atetose pura (tônus
flutuante de baixo para perto do
normal + movimentos involuntários de
extremidades e face + desenvolvimento
motor pobre); coreo-atetose com
espasticidade (flutuação do tônus
entre hipo e hipertonia + movimentos
involuntários) e distonia (hiper para
hipotonia de uma vez).
PC ATÁXICA CEREBELAR: ocasionada pela
lesão do cerebelo que afeta a coordenação e o
equilíbrio e provoca ataxia.
OBS: o termo ataxia se refere a falta de
coordenação dos movimentos de diferentes
partes do corpo.
- Tônus baixo = hipotonia;
- Problemas de inervação recíproca;
OBS: à medida que um grupo muscular de
contrai, o outro relaxa excessivamente.
- Input sensorial baixo = bradicinesia ou
movimentos lentos;
- Tremor intencional, cinético e
postural;
- Equilíbrio estático e dinâmico
prejudicados;
- Incoordenação motora;
- Disdiadococinesia = incapacidade de
mover-se em ritmo constante.
PC MISTA: lesões que acometem o sistema
piramidal, extrapiramidal e cerebelar.
OBS: as características podem ser mistas
como a movimentação involuntária com
espasticidade e, em menor grau, a ataxia.
5. Diagnóstico Precoce de PC: nos países
desenvolvidos leva de 12 a 24 meses e,
nos países pouco desenvolvidos, o
diagnóstico pode ser feito até os 5
anos de idade.
Importância: possibilita iniciar uma
intervenção precoce ainda nas fases de
mudanças estruturais e sinaptogênese
(neuroplasticidade) representando um
12
© Camilla Lopes
período crítico do SNC (potencial dos efeitos
plásticos).
OBS: Período de “JANELA DE
OPORTUNIDADE” por promover desfechos
positivos para o desenvolvimento
sensório-motor especialmente nos primeiros
12 meses de vida.
6. F-WORDS:
HISTÓRICO: A Classificação da Incapacidade e
Saúde - CIF representa um marco importante
para a prática clínica já que possibilitou olhar
não apenas para os aspectos físicos, bem
como as atividades, participação e fatores
ambientais/ sociais. O modelo biopsicossocial
que norteará a avaliação de forma mais ampla
e complexa.
OBS: As F-Words são uma adaptação do “Can
Child” (Programa da Universidade McMaster
no Canadá) para a realidade infantil, sendo
baseadas na CIF da OMS.
F WORDS: usadas na prática diária para
auxiliar a definição de metas e análise dos
resultados da terapia em diversos aspectos da
vida do paciente.
FUNÇÃO: como o paciente realiza suas
atividades (inclui papel, trabalho e tarefa)
como brincar.
FAMÍLIA: ambiente essencial para todas as
crianças.
SAÚDE: forma como as crianças
encontram-se fisicamente (inclui exercícios e
atividades de lazer ativo).
DIVERSÃO: atividades específicas que as
crianças gostam de desempenhar ou
participar.
AMIGOS: atividades estabelecidas como os
pares e desenvolvimento social (aspecto
essencial da personalidade).
FUTURO: objetivo do desenvolvimento da
criança, expectativa dos pais e filhos frente ao
futuro.
7. Avaliação: baseada no modelo
biopsicossocial estruturado na
proposta da CIF e OMS que norteará o
processo de avaliação, raciocínio
clínico e tomada de decisão.
OBS: de forma geral, não avalia-se PC como
um código CID 10 mas como um indivíduo
único inserido em sua própria história.
- Avaliação como norte para
planejamento de metas e intervenções
fisioterapêuticas mais adequadas para
o caso;
- Avaliação global com enfoque nas
atividades e participação
(desempenho da criança com PC);
- Ênfase nos protocolos de avaliação;
- Ênfase na família durante a avaliação;
- Busca de instrumentos adequados.
13
© Camilla Lopes
OBS: Primeiramente deve-se coletar a
história da criança e determinar o grau de
aceitação e conhecimento dos pais sobre a
PC. Além disso, é necessário observar a
dinâmica familiar (orientação para adaptação,
exames, medicamentos) e, por fim, a avaliação
fisioterapêutica que consiste em analisar as
habilidades motoras em todas as posturas
(alinhamento, transferência de peso, ajustes
posturais, alterações de tônus, influência da
gravidade).
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA:
➔ Avaliação do tônus muscular e
espasticidade (Escala Ashworth
Modificada);
➔ Avaliação muscular por meio de testes
especiais que avaliam encurtamentos
(Ely, Thomas, Silverskold, Ducroquet I
e II).
➔ Goniometria (abdução de quadril ≥ 30°
tem risco de luxação);
➔ Deformidades e uso de órteses.
OBS: O uso de escalas permite que pacientes
com mesmo diagnóstico sejam agrupados em
subcategorias de desempenho funcional
(características específicas de quadros
clínicos semelhantes).
ESCALAS DE AVALIAÇÃO:
GMFM: Desenvolvida no Canadá por Russel e
Palisano para PC. Trata-se de um instrumento
de observação padronizado para mensurar as
mudanças que ocorrem com o tempo nas
crianças com PC.
➔ Contém 66 itens agrupados em 5
dimensões:
A (deitar e rolar)
B (sentar)
C (engatinhar e ajoelhar)
D (ficar em pé)
E (andar, correr, pular).
➔ Escore de 0 a 3 para cada item:
0 (não inicia o movimento)
1 (inicia o movimento)
2 (completa parcialmente)
3 (completa totalmente)
GMFCS: classifica em níveis as habilidades e
limitações na função motora grossa das
crianças e jovens até 18 anos com PC. Esta
escala enfatiza a performance motora na
escola, na comunidade, etc. A classificação
baseia-se na estabilidade do tronco na
postura sentada, transferência entre a
posição sentada e outras posturas e formas
de locomoção.
OBS inclui conceitos inerentes da CIF com
enfoque nos impactos advindos dos fatores
ambientais e pessoais na vida do paciente.
Divisão em 5 grupos etários: até 2 anos, entre
2 e 4 anos, de 4 a 6 anos, de 6 a 12 anos e de 12
a 18 anos.
NÍVEL I: A criança é capaz de
sentar no chão com as mãos
livres para manipular objetos,
transferir para sentado no
chão ou para cadeira sem a necessidade de
assistência. Apresenta marcha independente
sem restrições, mostrando limitações
somente em atividades motoras mais
elaboradas como correr e pular.
NÍVEL II: A criança é capaz de sentar no chão
com as mãos livres para
manipular objetos, mas pode
apresentar dificuldades de
equilíbrio. Transfere-se para
sentadoem cadeiras ou para
de pé sem assistência, mas precisa de
superfície estável para se apoiar com os
braços. Apresenta marcha sem uso de
dispositivos de suporte, com limitações
14
© Camilla Lopes
durante a marcha em ambientes extremos e
na comunidade.
NÍVEL III: A criança é capaz de
sentar no chão, mas usa com
frequência o sentar em W para
melhorar a estabilidade nessa
postura. Precisa de auxílio para
assumir a postura sentada, consegue sentar
em cadeira não adaptada mas pode precisar
se suporte de tronco e na pelve para facilitar
o uso bimanual. Transfere-se para a posição
sentada ou em pé mas precisa de superfície
estável para se puxar com os braços durante a
marcha em ambientes externos e na
comunidade.
NÍVEL IV: A criança é capaz de sentar no chão
quando colocada, mas não mantém a postura
sem uso das mãos para apoio.
Precisa de suporte no tronco
e na pelve para facilitar o uso
bimanual e transfere-se para
sentada ou em pé com o
auxílio de uma superfície estável ou de
assistência de adultos para se puxar com os
braços durante a transferência. Pode
apresentar marcha com dispositivos de
suporte em ambiente interno e com
supervisão, mas demonstra limitações na
mobilidade em ambiente externo (é
transportada ou usa cadeira de rodas
motorizada para locomoção na comunidade).
NÍVEL V: A criança apresenta
grandes limitações para
manter a estabilidade da
cabeça e do tronco durante
a postura sentada e em
atividades da mobilidade, mesmo com o uso
de tecnologia assistiva.
OBS: A partir dos 6 anos, observa-se que em
cada nível há maior enfoque para as atividades
sociais, escolares, de lazer e esportivas.
8. Prognóstico da Função Motora:
estudos recentes que demonstram
melhores evidências de prognóstico da
função motora na PC, permitiram
desenvolver curvas de DM para
pacientes classificados pela GMFCS.
ESTRATÉGIAS DE TRATAMENTO: precisam
ser baseadas nas atividades de participação
- Repetições de diferentes formas;
- Prática;
- Ambiente enriquecido (que forneça
informações percentuais);
- Tarefa orientada;
- Feedback aumentado;
- Motivação;
- Frequência e intensidade (adaptar
estratégias em que o paciente
responda melhor).
9. Fisioterapia Neurofuncional baseada
nos 5 Ps: enfoque na definição de
objetivos.
PREVENÇÃO: complicações secundárias, por
exemplo, uma escoliose no paciente com PC.
PREDIÇÃO: determinação das chances da
criança para estabelecimento da estratégia de
tratamento.
PLASTICIDADE: compreensão do episódio
determinando possíveis barreiras na
plasticidade.
PARTICIPAÇÃO: todos os pacientes devem ter
participação social.
PERSONALIZAÇÃO: atenção às necessidades
individuais.
GUIA NORTEADOR:
10. Técnicas e Métodos de Tratamento
em PC:
MAIS ATUAIS:
- Fortalecimento muscular;
- Treino em esteira;
15
© Camilla Lopes
- Vibração;
- Realidade virtual (gameterapia);
- Estimulação transcraniana por
corrente contínua (marcha).
COMPLEMENTARES:
- Bandagens terapêuticas;
- Terapia da suspensão parcial de peso;
- Integração sensorial;
- Vestes terapêuticas; (Theratogs e
Faixas de Fabrifoam);
- Eletroestimulação;
- Condicionamento físico e programa de
fortalecimento muscular;
- Terapia por Contensão Induzida.
CLÁSSICOS:
- Tratamento neuroevolutivo (Conceito
Bobath);
- Volja (doloroso);
- Peto;
- Facilitação neuromuscular
proprioceptiva (Kabat);
OBS: pouco usado em crianças.
- Hidroterapia;
- Equoterapia;
- Integração sensorial;
- Therasuit.
HIDROTERAPIA EM PC: ausência de ação da
gravidade como fator anti-espástico associada
a temperatura da água conduzem ao
relaxamento muscular com facilitação para
movimentação ativa.
- Pós-cirúrgico encontra-se bem
indicada para alongar a musculatura;
- Método Halliwick: baseado no conceito
Bobath.
11. Conceito Bobath: abordagem
terapêutica de reabilitação que
objetiva solucionar problemas, avaliar e
tratar pacientes com distúrbio de
função, movimento e controle postural
devido a lesão no SNC.
DIRETRIZES:
- Proporcionar padrões mais normais
possíveis considerando o alinhamento
biomecânico;
- Abordagem holística que integra a
neurofisiologia, biomecânica,
psicologia e ambiente.
- Conceito Bobath enquanto intervenção
de resolução de problemas;
- Constante evolução.
OBJETIVO:
Capacidade: aquilo que o paciente pode fazer
em circunstâncias ideais;
Desempenho: aquilo que o paciente é capaz
de fazer em qualquer circunstância, no
ambiente real.
AVALIAÇÃO E PLANEJAMENTO:
Deficiências Globais: diagnóstico médico,
alteração de tônus e deficiência visual.
Deficiências Primárias: alteração na
mobilidade articular, na elasticidade, na força,
diminuição ou aumento de recrutamento
muscular.
Deficiências Secundárias: padrões sinérgicos
inadequados (aquilo que é visível), como a
adução de quadril e flexão de cotovelo.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Longo Prazo: capaz de andar 20 passos sem
apoio.
Médio Prazo: capaz de permanecer em pé por
5 segundos e depois dar 3 passos.
Curto Prazo: capaz de permanecer em pé
segurando (pode ainda ser subdividido em
mini objetivos.
FASES DO TRATAMENTO:
16
© Camilla Lopes
TRATAMENTO: baseado nos manuseios das
deficiências primárias alteradas com foco no
objetivo funcional específico registrado
pré-teste.
OBS: no pós teste deve-se repetir no mesmo
lugar e observar o que já havia sido feito.
CONSIDERAÇÕES: mecanismo central e
periférico neural com enfoque na
propriocepção (feedback/ feedforward) e
mecanismos não neurais com enfoque na
elasticidade e plasticidade muscular.
- Treino de propriocepção é feito com
sequências de descarga de peso e
exercício ativo;
- Aprendizagem motora como um
conjunto de processos associados à
prática ou experiência, levando a uma
mudança relativamente permanente na
capacidade de resposta (Schmidt, 1991).
P2
Aula Prática “Avaliação Neurológica”
ESPASTICIDADE: encurtamentos decorrentes
do padrão flexor, diminuição de ADM de
ombro, aumento da cifose torácica.
OBS: só realizo movimento rápidos na
avaliação de tônus quando quero desencadear
a espasticidade.
AVALIAÇÃO DE TÔNUS: análise funcional do
SNC (equilíbrio, reflexo e tônus).
➔ Deve-se sempre começar com
movimentação passiva com alternância
de velocidade (espasticidade gera
aumento da resistência no estiramento
rápido).
➔ Escala Modificada de Ashworth
TESTES DE ENCURTAMENTO:
➔ Pela tendência de flexão de punho,
avalia-se o encurtamento de flexores
do carpo. O paciente em DD enquanto
o examinador posiciona o cotovelo a
90° e punho em posição
neutra e checa se o
paciente realiza
extensão completa
(70°).
OBS: O fisioterapeuta deve
analisar se há a possibilidade de uso de órtese.
➔ Testa-se o adutor do
polegar e extensores
dos dedos e
metacarpos, na mesma
posição. O examinador
busca estender ao
máximo o polegar ou os
dedos em busca de
sinais de encurtamento.
OBS: Algumas crianças só conseguem realizar
a extensão quando flexiona o punho
indicando encurtamento.
OBS: Caso haja encurtamento, indica-se o uso
de órtese para manter a mão aberta.
➔ Testa-se o
músculo bíceps
em decorrência
da espasticidade
flexora.
17
© Camilla Lopes
O examinador deve realizar extensão de
cotovelo e analisar se o paciente consegue
completar o movimento.
OBS: é possível utilizar talas extensoras e
tentar alterar o posicionamento cotidiano da
criança associado à descarga de peso.
➔ Testa-se o músculo
esternocleidomastóideo
por meio da rotação de
cabeça para o lado
contralateral.
➔ Testa-se o encurtamento da
musculatura posterior da
cervical (músculos occipitais)
por meio da flexão ou
extensão de cabeça, na qual
o examinador observa se o
queixo chega ao peito ou se
a criança é capaz de
estender o pescoço.
➔ Testa-se o músculo
peitoral apalpando o
tendão do peitoral
(caso haja
encurtamento,
estará mais duro ao toque).
OBS: caso passe de 90° de abdução, não há
encurtamento.
OBS: É possível realizar este alongamento
posicionando a criança em supino com os
bracinhos abertos sobre a bola suíça.
Aula “Neuroplasticidade”
1. Funções do SN: homeostasia (equilíbrio
dinâmico do metabolismo) e a emissão
de comportamento (ato executado
como caminhar, mastigar, dormir).2. Divisão do SN:
3. Neurociência: busca a compreensão
do SN do ponto de vista químico,
estrutural, funcional e patológico.
18
© Camilla Lopes
NEUROCIÊNCIA DOS SISTEMAS: analisa os
grupos de neurônios que têm a mesma função
por meio do estudo dos sistemas
proprioceptivo e motor.
NEUROCIÊNCIA DO SISTEMA E AUTÔNOMO:
o sistema somatossensorial conduz
informações da pele e dos sistemas
musculoesquelético para áreas específicas
encefálicas.
CÉLULAS DA GLIA: células de sustentação que
tem por função anatômica o manutenção das
regiões do SN nos devidos lugares. Ao mesmo
tempo, produzem a mielina de diferentes
formas.
- Oligodendrócitos: produzem mielina
do SNC;
- Células de Schwann: produzem
mielina do SNP;
- Macróglias e astrócitos: trabalham
quando há excesso de radicais livres e
células mortas que podem ser
retiradas.
OBS: quando se observa em uma RM o
aumento das células da glia ou presença
dessas glioses (cicatrizes) demonstram que no
local houve algum tipo de lesão.
4. Neuroplasticidade: trata-se da
capacidade de formar ou remodelar o
SN com modificações não periódicas
que ocorrem no intervalo de segundos.
Na neuroplasticidade positiva há
aprendizagem (movimentos, novas
palavras, etc) e na neuroplasticidade
negativa, decorrente de uma lesão,
ocorre a destruição de uma
determinada área.
MODALIDADES:
➔ Transitória ou Breve:
neuroplasticidade funcional
representada pelos reflexos.
OBS: Os reflexos neurológicos são inatos e
demonstram a capacidade de resposta a
estímulos externos.
➔ Permanente ou Morfofuncionais:
modificação do limiar de
excitabilidade, brotamento
dendríticos, sinaptogênese (comum na
formação de novos contatos
sinápticos) que culminam na
aprendizagem de novas informações.
OBS: ocorre modificações químicas das
sinapses como a diminuição, aumento ou
parada na produção dos neurotransmissores,
neuroproteínas estruturais e fatores
neutróficos (BDNF, GDNF, NGF, NT4).
Ocorre no Alzheimer com a deficiência
dos neuro hormônios, neuroproteínas e
outras substâncias que fazem o cérebro atuar
como uma glândula, além de gerar os
potenciais elétricos.
➔ Neuroplasticidade Funcional:
modificação de uma função
pré-estabelecida determinado novas
funções.
OBS: há uma variedade de funções
modificadas como memória, aprendizado,
atenção, concentração, nocicepção, fome,
sono, sede, etc).
O hipocampo (região subcortical na
altura do lobo temporal) é a estrutura
fundamental para determinar a
neuroplasticidade da vida cognitiva
(aprendizado de novas informações), Além
disso, a vida cognitiva depende da
sedimentação das memórias que ocorrem
durante o sono.
5. Modificações da Neuroplasticidade:
19
© Camilla Lopes
HABITUAÇÃO: é a diminuição da resposta
frente a um estímulo repetitivo e ocorre pela
redução funcional da eficiência sináptica da
via estimulada até o neurônio motor. Na
reabilitação pode ser usada como ferramenta
de dessensibilização das crianças com
hipersensibilidade.
APRENDIZADO E MEMÓRIA: durante as fases
iniciais do aprendizado motor, regiões
grandes e difusas do encéfalo apresentam
atividade sináptica. Com a repetição da tarefa,
ocorre redução do número de regiões ativas
do encéfalo gerando economia de energia.
Assim, o aprendizado será dependente da
repetição, síntese de novas proteínas e
crescimento de novas conexões sinápticas.
6. Recuperação da Lesão:
LESÃO AXONAL SEM MORTE NEURONAL:
sempre haverá degeneração walleriana que
dará início a regeneração do axônio lesado
(processo de Sprouting ou Brotamento). Este,
ocorre mais intensamente no SNP já que as
células de Schwann desencadeiam o
crescimento neural. A recuperação é lenta (1
mm a cada dia e cerca de 2,5 ao mês) mas
pode ser otimizada com a fisioterapia. Já no
SNC a recuperação inicia-se na fase de
eficácia sináptica seguida pela hiper eficácia e
o desmascaramento.
OBS: Eficácia sináptica é caracterizada pela
melhora pelo aparecimento de novos sítios
receptores enquanto a hiper eficácia
apresenta o aumento das sinapses e o
desmascaramento leva as sinapses que não
eram utilizadas a serem utilizadas (tentativa
de repor a perda pela desinibição de sinapses
silenciosas).
MORTE NEURAL: mesmo nestes casos ocorre
uma reorganização funcional. Além disso, há
liberação de neurotransmissores (auxiliam na
recuperação da lesão). O estímulo periférico
por meio dos exercícios musculares
desencadeia a reorganização.
Aula “Trauma Crânio Encefálico”
1. TCE: insulto para o encéfalo causado
por uma força física externa que
desencadeia um estado diminuído ou
alterado de consciência (diminuição da
capacidade cognitiva ou motora). Além
disso, pode levar a distúrbios
emocionais e de comportamento que
podem ser temporários ou
permanentes e que causam
incapacidade funcional.
➔ Até os 5 anos de idade considera-se
TCE como paralisia cerebral. Após
esta faixa etária, passa a ser chamada
de Lesão Encefálica Infantil Adquirida
(LEIA).
2. Etiologia: acidentes
automotivos (50% dos
casos); quedas; violência
doméstica, bicicleta, etc.
3. Epidemiologia: a lesão
cerebral é a que mais
mata e acarreta
incapacidades para
crianças e jovens. Nos
EUA, cerca de 155
crianças a cada mil habitantes são
atendidas anualmente com traumas
fechados.
4. Mecanismo de Lesão: incluem fraturas
de crânio e lesões não fraturárias
caracterizadas pela aplicação de
20
© Camilla Lopes
aceleração, desaceleração, forças
rotacionais, objetos perfurantes ou que
causam laceração no tecido
(compressão, tensão, cisalhamento ou
combinação destes).
OBS: Síndrome do Bebê Sacudido (aceleração
e desaceleração).
5. Evolução e Prognóstico: magnitude do
impacto inercial do trauma sobre o
encéfalo que determina a severidade
da lesão. O prognóstico é incerto e
depende de diversos fatores como o
nível educacional prévio à lesão.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW: O escore
total é utilizado em até 7 dias após o trauma e
pode ser preditivo em relação às
consequências em 6 meses. Em crianças com
escore inicial baixo é observado maior índice
de mortalidade enquanto o 5 indica boa
recuperação.
6. Classificação:
QUANTO AO MECANISMO: fechado ou
contuso e aberto.
GRAVIDADE: é feita através da Escala de
Glasgow (ECG) e é um parâmetro evolutivo
que serve como índice prognóstico.
- Leve: ECG de 14 e 15;
- Moderada: ECG de 9 a 13;
- Grave: ECG de 3 a 8.
7. Dano Primário ou Injúria Cerebral:
após o impacto ocorre a interrupção
ou redução do fluxo sanguíneo
cerebral o que fará com que as
reservas de nutrientes e O2 se esgotem
em segundos. Como consequência,
haverá a ativação do mecanismo
anaeróbio do tecido isquêmico com
acúmulo de lactato e acidose levando à
desestabilização química complexa que
lesa as células de forma irreversível.
OBS: sangramento nasal ou pelo ouvido é sinal
de hemorragia e a criança deve ser
encaminhada para o PS imediatamente.
LESÕES SECUNDÁRIAS: lesões geradas após o
trauma inicial caracterizadas pela inflamação,
resposta encefálica a lesão, resposta sistêmica
(hipoxemia, hipercapnia/ hipocapnia,
hipotensão arterial, hipertensão
intracraniana, crises convulsivas, hipertermia,
distúrbios hidroelétricos e metabólicos).
FATORES RELACIONADOS A GRAVIDADE:
quanto maior, mais grave. Estão relacionado a
➔ Quantidade de hematoma subdural;
➔ Hemorragia subaracnóidea;
➔ Lesão axonal difusa;
➔ Hipertensão intracraniana;
➔ Edema cerebral;
➔ Ingurgitamento cerebral difuso.
8. Escala de Glasgow Pediátrica: até 3
anos.
9. Avaliação e Tratamento: são feitos
igualmente a avaliação e tratamento
dos pacientes com PC.
21
© Camilla Lopes
Aula “Abordagem Fisioterapêutica na Mielomeningocele”
1. DFTN: trata-se dos Defeitos do
Fechamento do Tubo Neural que
representam um grupo de
malformações.
➔ Anencefalia (incompatível com a vida):
não há o fechamento cranial.
OBS: A legislação favorece o abordo induzido.
➔ Encefalocele: extrusão (saída forçada)
de massa encefálica.
OBS: tem-se cirurgia corretiva intrauterina.
➔ Espinha Bífida: fechada e aberta
(mielomeningocele).
2. MMC: haverá formação do tubo neural
(22 a 23 semanas de gestação) com
posterior fechamento que dará origem
àsestruturas encefálicas (neuróporo
rostral), medula espinhal (neuróporo
caudal) e segmentos de L1 E L2. O
processo de neurulação secundária
decorre da 28° a 48° semana dando
origem aos segmentos lombares baixos
e sacrais.
SURGIMENTO: é decorrente do não
fechamento caudal e secundário do tubo
neural e representa 85% das DFTN. A
principal característica é a ausência de fusão
dos arcos posteriores da coluna vertebral com
exposição das meninges e das raízes nervosas
medulares através de uma bolsa cística,
coberta por pele, hemangiomas e fibroses.
OBS: quando há ausência da bolsa cística,
denomina-se raquisquise (forma mais grave
da MMC).
ETIOLOGIA:
➔ Fatores Genéticos: relaciona-se a
genes que participam do metabolismo
do ácido fólico (importante para
formação dos tecidos neurais).
➔ Fatores Ambientais: uso de drogas
antagonistas ao ácido fólico.
OBS: álcool, ácido valpróico em gestantes
(mãos com epilepsia) e diabetes sem controle
glicêmico antes da gestação.
INCIDÊNCIA: tem diminuído nos últimos 20
anos sendo que, no Brasil, a queda ocorreu
pelo aumento do consumo de ácido fólico no
período pré-conceptivo (cultura não abortiva).
DIAGNÓSTICO PRÉ-NATAL: dosagem de
alfafetoproteína e acetilcolinesterase pela
amniocentese.
➔ Ultrassonografia a partir da 14
semana: observação da coluna
vertebral em relação a malformação de
Arnold Chiari.
OBS: A malformação de Arnold Chiari
(principal causa da hidrocefalia) é o
deslocamento do vérmis e hemisférios
22
© Camilla Lopes
cerebelares juntamente com a ponte, bulbo e
4° ventrículo (líquor continua sendo
produzido e gera hidrocefalia) em direção ao
canal espinhal superior.
NÍVEL ANATÔMICO DA LESÃO:
- Cervical: 3,5%
- Torácica: 18%
- Lombar: 70%
- Sacral: 8,5%
APÓS NASCIMENTO:
padrão ouro inclui
correção cirúrgica nas
primeiras 12 a 24h de
vida. Em decorrência da
malformação de Arnold
Chiari, em cerca de 90% dos casos, as
crianças apresentam hidrocefalia e passam
pela colocação da válvula de derivação
ventrículo-peritoneal (shunt) nas primeiras 3
semanas de vida.
➔ Cirurgia intrauterina por
histerectomia (futuramente
endoscópica) é o tratamento adequado
para que a criança não apresente as
consequências mais graves. Nela, o
médico realiza o fechamento local para
que os tecidos neurais não entrem em
contato com o líquido amniótico.
Assim, há preservação dos tecidos
neurais. Por via endoscópica, é possível
reintroduzir o tecido neural e fechar a
coluna levando a manutenção normal
da gestação e minimização das
sequelas.
3. Estruturas e Funções do Corpo: o
comprometimento depende
intimamente do nível anatômico
(primeira vértebra em que não houve
fusão do arco posterior da coluna) e
nível motor (nível da coluna em que a
criança apresenta desenvolvimento) da
lesão.
QUADRO TÍPICO DE LESÃO: A criança
apresenta lesão no motoneurônio inferior
(MNI) e abaixo do cone medular, conhecida
por cauda equina. Além disso, observa-se
diminuição do tônus, diminuição ou abolição
dos reflexos osteotendinosos, ausência de
sensibilidade e motricidade abaixo do nível
da lesão, paraplegias e paraparesias baixas,
espasticidade, clônus e automatismos.
OBS: É raro a presença de sinais do
motoneurônio superior (MNS) exceto nos
casos em que há mielomeningocele alta (antes
de L1).
➔ O déficit sensorial e motor
encontra-se abaixo do nível da lesão e
cursa com a diminuição ou ausência da
sensibilidade superficial e profunda
além de impactar na função motora.
Tal quadro gera hipotrofias ou atrofias
musculares secundárias à paresia,
posturas inadequadas (postura de
abandono ou em rã) e alterações
posturais (escolioses, hipercifoses,
luxação de quadril).
OBS: Em todos os casos de mielo há
comprometimento sensorial que prejudica a
sensibilidade tátil, térmica, dolorosa,
proprioceptiva e cinestésica.
23
© Camilla Lopes
4. Classificação de Hoffer:
QUANTO À DEAMBULAÇÃO:
DEAMBULADORES COMUNITÁRIOS:
pacientes que caminham em ambientes
internos e externos na maioria de suas
atividades e podem necessitar de aparelhos
ortopédicos, muletas ou ambos. Estes, podem
utilizar cadeira de rodas apenas em longas
distâncias fora das comunidades.
DEAMBULADORES DOMICILIARES: pacientes
que caminham somente em ambientes
internos e com uso de aparelhos ortopédicos.
São capazes de realizar transferência da
cadeira para a cama com pouca ou nenhuma
assistência. Estes, podem usar a cadeira para
algumas atividades em casa e na escola e para
todas as atividades na comunidade.
DEAMBULADORES NÃO FUNCIONAIS OU
TERAPÊUTICOS: pacientes que só deambulam
durante as terapias, em casa ou em hospitais.
Estes, utilizam a cadeira para satisfação de
todas as suas necessidades de transporte.
NÃO DEAMBULADORES: pacientes
cadeirantes que usualmente podem transferir
da cadeira para a cama.
Fatores que interferem no Prognóstico da
Deambulação:
➔ Nível da lesão (quanto mais alto, pior o
prognóstico de marcha);
➔ Associação de anormalidades
encefálicas (malformação de Arnold,
Chiari e hidrocefalia);
➔ Déficits renais (bexiga neurogênica,
incontinência urinárias, infecções);
➔ Problemas cognitivos (decorrentes da
hidrocefalia).
➔ Obesidade (inatividade e má
alimentação);
➔ Deformidades musculoesqueléticas
(coluna e MMII).
QUANTO AO NÍVEL MOTOR FUNCIONAL:
NÍVEL TORÁCICO: nenhuma sensibilidade e
força no quadril e abaixo dele.
NÍVEL LOMBAR ALTO: alguma sensibilidade
no quadril, alguma força em adutores, flexores
de quadril e extensores de joelho.
NÍVEL LOMBAR BAIXO: mais sensibilidade
abaixo do quadril, força de flexores de joelho,
dorsiflexores do tornozelo e abdutores de
quadril.
NÍVEL SACRAL: mais sensibilidade abaixo do
quadril, força de flexores de joelho,
dorsiflexores do tornozelo, abdutores de
quadril e plantiflexores do tornozelo e pé.
5. Problemas associados à MMC:
➔ Hidrocefalia (válvula pode ser
colocada intraútero);
➔ Síndrome da Medula Ancorada ou
Tethered Cord (presença de
siringomielia ou água no canal medular
em que a medula precisa ser liberada
para prevenir o déficit motor) trata-se
do estiramento mecânico da medula
que fica aderida à dura-máter e gera
déficit neurológico progressivo.
➔ Incontinência urinária, infecções e
problemas renais;
➔ Alergia ao látex;
➔ Problemas ortopédicos (deformidades
congênitas e adquiridas);
➔ Obesidade.
6. Problemas Ortopédicos:
DEFORMIDADE DO TRONCO:
- Cifose congênita por malformação dos
corpos vertebrais que impede a
postura em sedestação adequada,
diminui expansibilidade torácica e
pode cursar para problemas
respiratórios.
- Escoliose congênita ou adquirida que
deve ser monitorada e tratada
24
© Camilla Lopes
cirurgicamente quando houver
indicação;
- Hiperlordose lombar muito associada
à síndrome da medula presa e pode
requerer correção cirúrgica;
DEFORMIDADES DOS MMII: congênitas ou
adquiridas.
OBS: preocupantes quando o paciente possui
bom prognóstico de marcha.
- Postura do abandono (flexo-abdução
externa do quadril) que pode ser
prevenida com alinhamento articular e
uso de faixa em 8. Nos níveis lombares
altos, tem-se um quadril com
flexão-adução e luxação de quadril.
- Flexão de joelhos em até 20% é tratada
conservadoramente e, nos
deambuladores, a flexão maior requer
intervenção cirúrgica.
OBS: Quase 90% apresentam valgismo de
tornozelo por paralisia do músculo sóleo
sendo necessário correção por palmilha ou
cirurgia no caso dos deambuladores.
- Pés mielodisplásicos levam a
deformações em equino, cavo, varo,
calcâneo valgo ou equino neutro.
OBS: O tratamento pode ser desde a
tenotomia do tendão calcâneo até a correção
completa visando alcançar a posição
plantígrada nos pacientes com bom
prognóstico de marcha.
7. Classificação do Nível Motor de Hoffer
e Cols (1973) e Objetivos
Fisioterapêuticos:
NÍVEL TORÁCICO: ausência de sensibilidade e
paralisia total abaixo da lesão com possível
esboço de contração não funcional de
iliopsoas com prognóstico ruim para marcha.
➔ Fortalecer músculos dos MMSS e
tronco;
➔ Evitar deformidades com
alongamentos e uso de órtese;
➔ Facilitar transferências posturais
(independência);
➔ Estimular odesenvolvimento
neuropsicomotor - DNPM (rolar,
passar para sentado);
➔ Estimular deslocamento no solo, em
DV com skate;
➔ Utilizar parapodium para postura
ortostática que evita a osteoporose,
melhora o retorno venoso, evita
luxação de quadril e minimiza o déficit
do crescimento ósseo.
NÍVEL LOMBAR ALTO: apresenta atividade
muscular de iliopsoas, adutores e sartório e,
eventualmente, quadríceps. Estes pacientes
têm pouca sensibilidade abaixo dos quadris,
mas prognóstico regular de marcha.
➔ Treino de marcha (órtese
longa bilateral com cinto
pélvico por meio de
andadores e muletas) e
fortalecimento de
musculatura
remanescente;
➔ Estimular habilidades motoras
pertinentes à idade;
➔ Transferências peso e ortostatismo
(parapodium);
NÍVEL LOMBAR BAIXO: apresenta força
muscular de quadríceps (L4), flexores de
joelho (L5), glúteos médio e mínimo (L4),
glúteo máximo fraco (L5) e ação do tibial
anterior (L5). Estes pacientes possuem bom
prognóstico de marcha.
➔ Estimular etapas motoras desde o rolar
até a postura ortostática;
OBS: Se não houver deformidade, a goteira e
muletas canadenses são suficientes para
marcha.
25
© Camilla Lopes
➔ Estimular dos músculos grande dorsal
e tríceps braquial para utilização de
muletas.
NÍVEL SACRAL: apresenta atividade muscular
de iliopsoas, adutores, sartório, quadríceps e
ação do glúteo máximo e tríceps
sural. A musculatura intrínseca do
pé estará comprometida apesar do
ótimo prognóstico de marcha
somente usando goteiras
surupodálicas anti-equinais.
8. Dermátomos e miótomos:
➔ Hérnia Discal: Condição relacionada a
um problema com um disco
cartilaginoso entre as vértebras.
9. Avaliação de Marcha pela FMS: a
Escala de Mobilidade Funcional
classifica a habilidade de locomoção
em três distâncias específicas que
representam a mobilidade da criança
em casa, na escola e na comunidade
(5,50 e 500m) de acordo com a
variedade de equipamentos de auxílio
ofertados auxiliando na documentação
das mudanças ao longo do tempo.
10. Abordagem Fisioterapêutica na MMC:
é realizada pela equipe multidisciplinar
(neurocirurgião e neuropediatra,
urologista pediátrico, fisioterapeuta,
TO, equipe pedagógica, etc) para
realização de uma avaliação global do
paciente. A avaliação fisioterapêutica
deve constar uma anamnese completa
com registro ordenado do histórico de
saúde da criança.
EXAME FÍSICO NA AVALIAÇÃO:
➔ Inspeção da pele e do padrão postural;
➔ Tônus muscular através de
movimentação passiva com alternância
de velocidade;
➔ ADM por goniometria;
➔ Testes de encurtamento muscular
(Thomas, Ducroquet I e II, etc);
➔ Testes funcionais do desenvolvimento
neuropsicomotor;
➔ Teste de força muscular com
graduação de 0 a 5 para crianças
maiores e observação do movimento
para menores.
➔ Teste de sensibilidade para observação
dos dermátomos.
OBS: Utiliza-se a classificação do nível motor
de Hoffer e cols.
OBJETIVOS DE TRATAMENTO
FISIOTERAPÊUTICO:
➔ Estimular o DNPM;
➔ Prevenir encurtamentos e
deformidades;
26
© Camilla Lopes
➔ Fortalecer músculos remanescente,
MMSS e tronco;
➔ Estimular e treinar a marcha;
➔ Estimular sensibilidade superficial e
profunda;
➔ Treinar transferências posturais;
➔ Treinar o manejo da cadeira de rodas;
➔ Orientar família e prática esportiva.
SUGESTÃO DE TRATAMENTO:
➔ Alongamento ativo-assistido ou
passivo durante 20 a 30s;
➔ Extensão do quadril para alongar
iliopsoas em DL e DV;
➔ Extensão de joelho para alongar
isquiotibiais;
➔ Dorsiflexão de tornozelos para alongar
o tríceps sural;
➔ Exercícios ativos, ativo-assistidos e
resistidos para fortalecimento de toda
musculatura remanescente, MMSS e
tronco.
➔ Introduzir atividades lúdicas (carrinho
de mão, pendurar-se no espaldar,
plantar bananeira, elevar glúteos com
apoio de MMSS).
Aula Prática “Fisioterapia na MMC”
AVALIAÇÃO INICIAL:
➔ Identificar nível anatômico da lesão
por meio do RX (observação do
primeiro nível com arco aberto) ou RM;
OBS: em alguns casos, o nível motor
funcional (pior abertura do arco) é de 2 a 3
vértebras abaixo do nível anatômico da lesão.
➔ Observação da pele, cicatriz, possíveis
machucados (pacientes com alteração
de sensibilidade);
➔ Análise da cadeira e órteses em uso
(entender o posicionamento do
paciente na maior parte de seu dia);
AVALIAÇÃO POSTURAL:
➔ Luxação congênita de quadril;
➔ Luxação de joelho (impedimento do
alcance da marcha);
➔ Deformidades de
coluna;
➔ Pé mielodisplásico.
AVALIAÇÃO DE SENSIBILIDADE:
➔ Exposição a diferentes texturas para
crianças até os 4 anos (pena, gelo,
cosquinha);
➔ Comandos verbais para crianças
maiores de 4 anos com retirada do
estímulo visual para que identifique o
local onde recebeu a cosquinha. Para
verificação de propriocepção e
cinestesia (sensibilidade profunda),
pode-se retirar o estímulo visual e
mover os membros da criança para
dada direção a fim de que ela
identifique.
AVALIAÇÃO DO TÔNUS:
➔ Ambiente tranquilo e temperatura
amena;
➔ Terapeuta realiza movimentação
passiva com alternância de velocidade
nos membros inferiores;
Paciente apresentou resistência com
aumento de velocidade: espasticidade que
deve ser confirmada com estiramento abrupto
que desencadeia o clônus ➪ LESÃO ACIMA
DE L1.
OBS: é possível observar assimetria nos
membros levando ao diagnóstico de uma
lesão incompleta/ assimétrica, diferenciando
a malformação do trauma (pontual).
Paciente não apresentou resistência com
aumento de velocidade: hipotonia que deve
ser confirmada com o balanceio ➪ LESÃO
ABAIXO DE L1.
27
© Camilla Lopes
AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR: por
meio da análise dos testes é possível
identificar quais raízes estão preservadas
(miótomos) e afirmar o prognóstico de
marcha.
OBS: avaliação por observação
correlacionando o movimento ao músculo e
músculo à raiz que o inerva.
OBS: pode ser utilizada qualquer escala que
gradue de 1 a 5.
➔ A pontuação deve ser dada a cada
músculo individualmente, por
exemplo: bebê é capaz de fletir quadril
= iliopsoas vence gravidade = 3 de força
muscular.
AVALIAÇÃO DO ENCURTAMENTO
MUSCULAR: postura do abandono é
comumente encontrada.
➔ Caso a criança seja espástica devemos
“quebrar” o padrão por meio da flexão
de quadril e depois extensão lenta de
um dos membros para observar se a
linha poplítea encosta na maca como
por exemplo no teste de Thomas.
Aula Prática “Testes de Encurtamento Muscular”
GALEAZZI: sinal de galeazzi que indica
assimetria de MMII.
➔ Paciente em DD em
flexão de joelhos com
os pés unidos enquanto
o terapeuta observa a
altura patelar em busca
de disparidades que
podem indicar luxação
de quadril.
OBS: o problema é sempre no lado que
apresentou menor altura.
SILVERSKOLD: encurtamento de tríceps sural
(sóleo e gastrocnêmio).
➔ Paciente em DD e
em flexão de joelhos
a 90° faz-se dorsi-flexão e, caso o
paciente não complete a dorsi-flexão a
90°, o teste é considerado positivo.
THOMAS: encurtamento de
iliopsoas.
➔ Paciente em DD
enquanto terapeuta
realiza flexão de quadril com um dos
membros estendidos. Caso o membro
estendido levante da maca, o teste é
considerado positivo.
OBER: encurtamento do tensor da fáscia lata.
➔ Paciente em DL,
joelho levemente
fletido realiza
abdução do MMII
que não está em
28
© Camilla Lopes
contato com a maca. Caso não retorne
a posição quando o terapeuta solta o
membro, o teste é positivo.
TRENDELEMBURG: fraqueza de glúteo
médio.
➔ Paciente em
ortostatismo retira
um MMII do apoio
enquanto a pelve “cai”
para a lateral.
ELY: encurtamento de
quadríceps.
➔ Paciente em DV
flexiona um dos joelhos
em direção ao glúteo.
Caso haja elevação da
pelve, o teste é positivo.
DUCROQUET I: encurtamento de quadríceps.
➔ Paciente sentado
com MMSS
pendentes na maca e
o terapeuta realiza
flexão do joelho.
Caso o tronco se
volte para frente, o
teste é positivo.
DUCROQUET II:
encurtamento de
isquiotibiais.
➔ Paciente
sentado com
MMSS
pendentes na maca e o terapeuta
realiza extensão de joelho. Caso o
tronco se volte para trás, o teste é
positivo.
Aula “Abordagem Fisioterapêutica nas Distrofias Musculares”
1. Distrofia Muscular: trata-sede uma
miopatia definida antigamente por
critérios clínicos, estudos de CK
sanguínea, critérios histológicos e
ENMG.
OBS: atualmente o exame genético (DNA)
define a distrofia e seu tipo clínico.
2. Quadro Clínico das DM:
➔ Não se observam sinais de desnervação
nem perda de sensibilidade e sim a
necrose das fibras musculares e
consequente destruição.
➔ Todos os sintomas são secundários à
fraqueza muscular (prejuízo do
músculo cardíaco);
➔ Os sintomas pioram progressivamente;
➔ Presença de herança familiar.
OBS: na biópsia é observado sinais de
degeneração, necrose, expansão de tecido
fibroso e adiposo nos músculos.
3. Transmissão Hereditária nas
Distrofias: a distrofia muscular
apresenta caráter autossômico
dominante (Fáscio-escápulo-umeral,
distrofias das cinturas, distrofia
miotônica) ou caráter recessivo ligado
ao X (Duchenne, Becker,
Emery-Dreifuss).
OBS: A diferença entre Duchenne e Becker é
que a velocidade de progressão da doença é
mais grave na primeira, mas os quadros são
iguais.
4. Distrofia Muscular de Duchenne:
alteração genética multissistêmica
ligada ao cromossomo X que afeta
aproximadamente 1 em cada 3500
meninos nascidos vivos. Esta condição
não é identificada logo após o
nascimento.
29
© Camilla Lopes
OBS: Os meninos terão desenvolvimento
motor similar às crianças típicas, porém por
volta de 2 anos passam a ser menos ativos e
buscar atividades de menor gasto energético.
➔ Clinicamente caracterizada pela
fraqueza muscular progressiva e
irreversível reflexo da deficiência ou
ausência da distrofina que mantêm a
integridade da fibra muscular por
manter o sarcolema. Além disso, a
distrofina tem papel no SNC na área de
cognição (aprendizagem).
HERANÇA GENÉTICA: o gene, em condições
normais, é responsável pela produção da
distrofina localizada no sarcolema das fibras
musculares. A produção defeituosa é a base
bioquímica da doença que prejudica a rede de
membrana celular muscular que seria
produzida por esta substância e geraria
integridade frente ao estresse dos ciclos
repetitivos de contração/ relaxamento.
FISIOPATOLOGIA DA DEGENERAÇÃO DAS
FIBRAS MUSCULARES: a queda da distrofina
aumenta a entrada de cálcio no interior das
fibras musculares por afetar a permeabilidade
da membrana celular.
FASES DA DUCHENNE:
FASE I: deambulador (pré-sintomática);
FASE II: deambulador precoce.
FASE III: deambulador tardio.
FASE IV: cadeirante.
5. Pseudohipertrofia x Atrofia: atrofias
musculares que, no início da doença,
acometem a cintura pélvica e geram
pequena dificuldade por volta de 3
anos e meio a 4 anos. Por volta dos 5
anos, passa a ter dificuldade para
levantar do chão e para subir escadas.
OBS: aumento da panturrilha caracterizada
pela substituição do músculo pelas acúmulo
de gordura.
6. Diagnóstico:
➔ Testes bioquímicos do sangue
(concentração sérica da
creatinoquinase ou CK estará alta
entre 1000/2000x em relação ao
padrão de normalidade para a idade
na fase aguda).
➔ ENMG;
➔ Biópsia muscular;
➔ Sondas de DNA.
OBS: ECG, polissonografia e espirometrias.
7. Avaliação nas Distrofias:
➔ Exame de força muscular (teste manual
e escala MRC);
30
© Camilla Lopes
➔ Mensuração da ADM articular
(goniometria);
➔ Perimetrias;
➔ Medida de desempenho funcional:
testes temporizados de habilidade da
marcha e manobra, escala de
pontuação de capacidade motora de
Hammersmith e escala de Vignos.
SINAL DE GOWERS: conhecido como levantar
miopático porque a criança faz uma “escalada”
ao tentar se levantar e o faz bastante devagar.
8. Evolução dos Padrões Posturais: a
hiperlordose lombar decorrente da
fraqueza de glúteo máximo e
abdominais leva a anteversão pélvica
com fraqueza de iliopsoas e
quadríceps. Como resultado, a criança
compensa com a adução escapular e
abdome protuso. Conforme houver
perda de força muscular no
quadríceps, passam a ativar o sartório
e observa-se grande encurtamento do
tríceps sural devido à fraqueza do tibial
anterior.
9. Tratamento Convencional:
OBJETIVOS: minimizar complicações para
minimizar as incapacidades.
➔ Manter a força muscular e retardar a
progressão de contraturas para
aumento da função;
➔ Prolongar o máximo a deambulação
com órteses adequadas;
➔ Prevenir ou controlar desvios posturais
e manter o alinhamento de tronco;
➔ Prevenir e tratar as complicações
respiratórias.
ÓRTESES:
➔ Tala jeans;
➔ Coletes de lona;
➔ Órteses suropodálicas (goteira);
➔ Tutor longo com cinto pélvico
(Duchenne);
➔ Cadeira de rodas com bandeja;
➔ Cadeiras com sistema levitar (fases
mais avançadas).
CINESIOTERAPIA: deve-se optar pelo
trabalho de exercícios concêntricos para
manter ou ganhar força muscular.
OBS: sempre deve-se respeitar a fase da
doença.
OBS: é contra-indicado realizar exercícios
excêntricos (contração durante alongamento
31
© Camilla Lopes
muscular) por levar a danos morfológicos nas
fibras musculares e miopatias.
O fortalecimento muscular em crianças deve
trabalhar:
➔ Aumento da força muscular por
exercícios submáximos;
➔ Exercícios de resistência e força (não
há diferença);
➔ Aumento da força e função seguido de
intervenção precoce;
➔ Eletroestimulação com baixa
frequência (aumento de força muscular
em quadríceps, mas sem função).
OBS: No adulto deve-se considerar a
possibilidade de haver fadiga, dor e fraqueza
muscular após atividade física que deve ser
trabalhada de forma regular e com baixa
resistência.
FORTALECIMENTO OU MANUTENÇÃO DA
MUSCULATURA:
➔ Exercícios ativos e ativo-assistidos
com uso da gravidade e resistência
manual;
➔ Exercícios hidro cinesioterapêuticos.
OBS: Caso haja fadiga, evitar exercícios de
resistência.
OBS: Utilizar terapia lúdica com bastões, bolas
e jogos.
AUMENTAR OU MANTER A ADM ARTICULAR:
➔ Exercícios passivos ou ativo-assistidos
realizados de forma lenta com
manutenção em cada postura de
alongamento por cerca de 20’.
➔ Testes de equilíbrio em sedestação;
➔ Associação com uso de órteses para
prolongar a deambulação.
PREVENIR DEFORMIDADES NA COLUNA:
escolioses, cifoescolioses e hiperlordoses.
➔ Estimular reações de equilíbrio e
endireitamento, cadeira com
adequação postural, indicação para
equipe de coluna.
HIDROCINESIOTERAPIA:
➔ Manutenção da força muscular;
➔ Promover ou prolongar a
deambulação;
➔ Retardar ou controlar o
desenvolvimento de escoliose.
OBS: Para manutenção ou fortalecimento na
hidroterapia realiza-se flutuação no sentido
contrário ao movimento, progressão em
velocidade, comprimento da alavanca,
flutuadores e turbulência.
10. Tratamento Clínico: uso de
corticóides para diminuição da
inflamação e proteção das fibras
musculares (prednisolona 10mg/dia ou
ataluren).
ATALUREN: medicamento investigativo (em
teste) que visa um tipo particular de alteração
genética conhecida como “mutação sem
sentido” ou “códon de parada prematuro”.
Estas, causam um distúrbio e interrompem
prematuramente a produção da distrofina
(proteína essencial) no caso dos pacientes
com Duchenne. Assim, o Ataluren tem
potencial de tratar a causa subjacente do
distúrbio para superar a mutação.
➔ Estudo de Fase III: Objetivam
confirmar a segurança e eficiência do
ataluren na DMD de mutação sem
sentido através da medição de
mudanças em distâncias (TC6).
Trata-se de um estudo randomizado,
duplo-cego e controlado por placebo,
no qual os participantes são
selecionados aleatoriamente para
receber o ataluren ou o placebo por 48
semanas.
32
© Camilla Lopes
Aula “Abordagem Fisioterapêutica na Atrofia Muscular Espinhal - AME”
1. Definição: doença neuromuscular
genética caracterizada pelo
comprometimento do motoneurônio
inferior lesando o corpo do neurônio
no corno anterior da medula espinhal.
Assim, quando há destruição dos
motoneurônios anteriores, há perda de
movimento, perda de tônus muscular
apesar da preservação da sensibilidade
= degeneração das células do corno
anterior gera fraqueza e atrofia
muscular.
OBS: fraqueza é simétrica que afeta
predominantemente os músculos proximais
(ombro e quadril) e a musculatura axial,
intercostal e bulbar.
2. Etiologia: trata-se de uma doença
autossômica recessiva causada pormutações no gene SMN1 (responsável
pela síntese completa da proteína SMN
ou Survival Motor Neuron 1).
OBS: A SMN é uma proteína que protege os
motoneurônios da apoptose.
3. Estruturas e Funções:
➔ Fraqueza muscular de predomínio nas
porções proximais dos membros
(cintura escapular e pélvica);
➔ Hipotonia muscular difusa;
➔ Arreflexia tendínea profunda;
OBS: Os músculos respiratórios (bulbares e
paravertebrais) são muito afetados enquanto
os músculos faciais e oculares são poupados.
4. Tipos de AME: classificada em 3 tipos
de acordo com a idade que os sintomas
se desenvolvem e sua gravidade, sendo
que os casos mais graves apresentam
problemas motores e respiratórios nos
primeiros meses de vida.
OBS: Os tipos mais comuns são I, II e III.
OBS: Cerca de 60% dos indivíduos que
desenvolvem o tipo I apresentam perda rápida
e irreversível dos neurônios motores.
TIPO 0� forma pré-natal grave e apresenta os
primeiros sintomas durante a gestação (baixa
movimentação fetal) e os bebês já nascem
com fraqueza muscular, insuficiência
respiratória grave e defeitos cardíacos.
OBS: Costumam não
resistir além do
primeiro mês e, em
geral, possuem uma
cópia do gene SMN2.
33
© Camilla Lopes
TIPO I: forma infantil grave com sintomas
aparentes até o sexto mês de vida como a
fraqueza muscular intensa e necessidade de
suporte ventilatório. Estes pacientes não
apresentam controle cervical e não atingem o
marco motor de sentar sem apoio.
Apresentam disfagia e broncoaspiração,
fasciculação (tremor) na língua, choro e tosse
fraca (hipotonia), postura de abandono.
OBS: geralmente o óbito ocorre antes do
primeiro ano de vida.
TIPO II: forma
intermediária com
início dos sintomas e
da fraqueza muscular
entre 6 a 18 meses. A
criança é capaz de
sentar sem apoio mas não chega a deambular
e pode apresentar dificuldade respiratória em
variados graus, além de problemas de
deglutição (menos grave que no tipo I).
OBS: ao longo do desenvolvimento podem
surgir anomalias esqueléticas (escoliose,
luxação de quadril e deformidades
articulares).
TIPO III: forma juvenil
moderada com início dos
sintomas após os 18 meses.
Nela, os pacientes são
capazes de ficar em pé e
andar mas, com progressão
da doença, podem perder esta habilidade.
OBS: Os MMII são mais gravemente afetados
do que os MMSS.
TIPO VI: forma adulta em
que o paciente apresenta
fraqueza que predomina
em MMII e leva a
dificuldade de
deambulação. Atualmente,
em função dos tratamentos
medicamentosos que
alteram o curso da doença, observa-se uma
alteração na classificação original destes
pacientes.
5. Exames Diagnósticos: eletromiografia
(ENMG) e biópsia muscular. É sabido
que 90% dos casos são causados por
mutações/ deleções no gene SMN
(sobrevida do motoneurônio)
localizado no cromossomo 5.
OBS: O diagnóstico pode ser confirmado pelo
estudo do gene através de sondas de DNA.
ELETROMIOGRAFIA: trata-se de uma
evidência eletrofisiológica de desnervação.
BIÓPSIA MUSCULAR: observa-se a presença
de fibras musculares atróficas.
6. Prognóstico: a tendência futura é que
a classificação aplicada hoje caia em
desuso especialmente para pacientes
que estejam em tratamento na fase
pré-sintomática ou logo após o início
dos sintomas. A classificação usada
hoje é dividida em
➔ Pacientes que não sentam
(non-sitters);
➔ Pacientes que sentam (sitters);
➔ Pacientes que andam/deambulam
(walkers).
OBS: o principal sintoma é a hipotonia grave.
7. Tratamento com Spinraza: distribuído
pelo SUS por meio da Farmácia de Alto
Custo para pacientes que foram
34
© Camilla Lopes
diagnosticados e tiveram a emissão de
laudo e formulário preenchidos.
➔ É indicado para o tratamento de AME
com deleção ou mutação no gene
SMN1 no cromossomo 5q e atua na
produção da proteína SMN reduzindo
a perda das células nervosas motoras
(melhora do tônus muscular).
8. Atualidades em AME: pacientes com
AME tipo 1 que iniciam precocemente
o tratamento apresentam excelente
resposta e chegam a sentar sem apoio
(impossível no curso natural da
doença).
9. Avaliação Fisioterapêutica:
➔ Avaliação do tônus muscular;
➔ Teste de força muscular;
➔ Teste de reflexos osteotendinosos;
➔ ADM articular por goniometria;
➔ Testes de retração muscular;
➔ Avaliação do trofismo;
➔ Avaliação respiratória e avaliação
postural;
➔ Avaliação das reações de equilíbrio,
proteção e retificação.
OBJETIVOS DA REABILITAÇÃO: proporcionar
maior qualidade de vida por meio do trabalho
com o paciente e sua família. Para tal, são
resgatadas técnicas de fisioterapia motora,
respiratória e hidroterapia.
➔ Manter ou melhorar a força muscular e
ADM articular;
➔ Manter ou melhorar a capacidade
pulmonar;
➔ Estimular a propriocepção e evitar
osteoporose;
➔ Orientar familiares e cuidadores;
➔ Otimizar os efeitos do medicamento.
10. Tratamento:
MANUTENÇÃO E GANHO DE FORÇA
MUSCULAR: exercícios isotônicos com adição
da força da gravidade ou resistência manual
leve e isotônicos de toda musculatura.
FORTALECIMENTO: ganho de resistência da
fibra muscular ao invés de potência e
hipertrofia respeitando a condição de fadiga
muscular.
PREVENÇÃO DE ESCOLIOSE: confecção de
cadeira com adequação postural e uso de
coletes (bivaldados com abertura abdominal).
OBS: após os 5 anos, o paciente pode realizar
artrodese de coluna vertebral a depender do
grau de escoliose e função respiratória.
OBS: pode ser indicado o uso de órtese e
parapodium para ortostatismo.
ORTOSTATISMO: prevenção de deformidades,
ganho de propriocepção e prevenção de
osteoporose (descarga de peso).
BOBATH: mudança de posição (sentar, rolar)
que devem ser estimuladas para melhorar
atividades e a participação do cotidiano.
HIDROTERAPIA: melhorar ou manter a
movimentação ativa, ADM articular,
capacidade cardiorrespiratória,
independência no meio líquido, interação
social, capacidade funcional e qualidade de
vida.
TECNOLOGIA ASSISTIVA:
➔ Coletes em lona e bivaldados com
abertura abdominal (expansão
torácica);
➔ Estabilizador vertical (parapodium e
erectus);
➔ Cadeira com adequação postural;
➔ Tala de lona e jeans;
➔ Órtese supramaleolares;
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➔ Levitar (possibilita posição ereta de
cabeça e pode ser usado em qualquer
membro).
SUGESTÃO DE TRATAMENTO:
➔ Exercícios na bola para trabalho
abdominal;
➔ Exercícios no rolo para trabalhar
glúteos e descarga de peso;
➔ Exercícios na tábua de equilíbrio, bola,
cama elástica, etc para ganho de
equilíbrio estático/ dinâmico e reações
de proteção;
➔ Exercícios que estimulam marcha e
locomoção.
ORIENTAÇÕES:
➔ Posicionamento sentado e deitado em
supino, prono e lateral;
➔ Alongamento leve diário para
prevenção dos efeitos da imobilidade
(retração muscular, deformidade
articular, planti-flexão dos tornozelos,
etc);
➔ Cuidados em relação ao transporte
destes pacientes.
Aula Prática “Tratamento da MMC, Distrofias e AME”
TRANSFERÊNCIA DA CADEIRA DE RODAS:
➔ Aproximar a cadeira o máximo possível
do tablado e travar as rodas em ambos
os lados;
➔ Verificar se os braços e apoios de pé
são removíveis;
➔ Analisar se a criança é capaz de auxiliar
a transferência (demanda um
terapeuta), ou não (demanda dois
terapeutas);
➔ Transferência em um terapeuta na
MMC: Abraçar o paciente abaixo das
axilas e apoiar os joelhos contra os do
terapeuta, passando-o para o tablado.
Transferência em dois terapeutas na
MMC: um é posicionado atrás de maneira a
suspender o paciente pelas axilas enquanto o
outro apoia as pernas.
OBS: NUNCA PERMITIR QUE O PACIENTE
ESBARRE NA CADEIRA.
➔ Transferência em um terapeuta na
Duchenne: só é possível para crianças
pequenas (3 a 4 anos). Afasta-se a
cadeira diagonalmente ao tablado e o
terapeuta posiciona os braços na nuca
e joelhos do paciente e o transfere
(como segura-se um bebê).
Transferência em dois terapeutas na
Duchenne: um é posicionado atrás de
maneira a suspender o paciente sobre
os braços cruzados (não levantar pela
axila - sinal da boneca de pano)
enquanto o outro apoia as pernas na
altura dos joelhos.
TRANSFERÊNCIA DA MACA: É importante
fortalecer os MMSS antes de realizar a
manobra (MMC e aparaplegia por lesão
medular).
- Exercício de levantar o bumbum em
quatro apoios na posição supino
(pacientes menores) ou na beirada da
maca buscando levantar o corpo com
apoio unicamente das mãos no tablado
(pacientes maiores);
- Exercício de escalar o espaldar e
manter o corpo suspenso com a força
dos MMSS;
- Exercício de carrinho de mão com ou
sem a bola no qual o paciente se
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locomove com os braços enquanto os
terapeuta apoia os pés;
- Exercício de plantar bananeira;
- Exercício de cabo de guerra;
- Exercício de boxe na bola;
- Exercício das mãos com a barra rígida
a diferentes alturas na horizontal.
➔ Auto Transferência: paciente apoia
nos braços da cadeira e transfere o
peso usando a força dos MMSS
lateralmente.
Auto Transferência com ajuda do
terapeuta: paciente apoia nos braços
da cadeira e transfere o peso usando a
força dos MMSS lateralmente
enquanto o terapeuta suspende os pés.
É importante trabalhar:
- Exercício de coordenação e
propriocepção: paciente sobe as mãos
alternadamente segurando a barra
rígida na vertical.
Aula “Avaliação e Tratamento Fisioterapêutico na Síndrome de Down”
1. Cromossomopatias: são decorrentes
do número incorreto de cromossomos
ou mesmo cromossomos com falhas
estruturais.
2. Síndrome de Down: cromossomopatia
decorrente da falha na distribuição
cromossômica que ocorre após a
concepção e que pode ser gerada por
uma falha no óvulo ou no
espermatozóide. São classificados em:
TRISSOMIA DO CROMOSSOMO 21� apresenta
um cromossomo a mais em todas as células
no par 21 sendo a forma mais comum e
ocorrendo pela não disjunção das meioses e
está presente em 96% dos casos.
OBS: O cariótipo da trissomia para homens é
47, XY + 21 e, para mulheres, 47, XX + 21.
TRANSLOCAÇÃO: a massa cromossômica se
une a outro cromossomo e torna-se
equivalente a 47 cromossomos. Ocorre em 4%
dos casos e geralmente os cromossomos se
fundem.
OBS: realiza-se exame cariótipo dos pais já
que pode ser decorrente de falha genética.
MOSAICISMO: paciente apresenta a síndrome
de Down, mas alteração não está presente em
todas as células. Assim, a trissomia não ocorre
nas primeiras divisões celulares e ocorre a
mistura de células anormais e trissômicas
com fenotipia mais branda e melhor quanto
ao desenvolvimento cognitivo.
OBS: O cariótipo é 46, XX/ 47 XX + 21.
3. Incidência: no Brasil há 15 casos/ 10
mil nascidos vivos e está diretamente
relacionado à idade materna.
4. Diagnóstico: é feito no pré-natal por
meio de ultrassonografia morfológica
(luminescência nucal, tamanho do
fêmur e vértebras). Geralmente as
crianças apresentam malformações
cardíacas que são submetidas a
cirurgias ou se corrigem com a idade.
O diagnóstico é confirmado através da
amniocentese com a análise dos
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linfócitos periféricos após 3 dias de
cultura para observação das mitoses.
5. Quadro Clínico: apresenta as mesmas
características no SNC de um feto
típico durante a embriogênese. Porém,
após o nascimento ocorre a
desaceleração no crescimento do
encéfalo por volta dos 4 meses de
idade (hipoplasia cerebelar e perda de
neurônios corticais).
6. Fenótipos: observa-se ao nascimento
➔ Prega palmar única (50%);
➔ Clinodactilia (curvamento da falange
distal do 5° dedo);
➔ Defeitos do septo cardíaco;
➔ Aumento da prega cutânea nucal;
➔ Comprimento reduzido do fêmur e
úmero;
➔ Dismorfismos faciais como a
implantação baixa de orelhas,
estreitamento do meato (otite),
hipoplasia do osso nasal, prega
palpebral, pescoço pequeno, língua
hipotônica, etc;
➔ Letargia.
7. Estruturas e Funções do Corpo:
HIPOTONIA MUSCULAR: classificada em leve,
moderada e grave e idiopática,
correlaciona-se com o pobre
desenvolvimento do cerebelo. Esta condição
pode melhorar com o exercício e o
amadurecimento do organismo.
HIPEREXTENSIBILIDADE ARTICULAR:
acompanha a hipotonia em decorrência da
frouxidão ligamentar e aumento de ADM.
DESALINHAMENTO ARTICULAR DO PÉ: pés
pronados com aumento do espaço entre o
hálux e o 2° dedo.
ALTERAÇÕES POSTURAIS E DE EQUILÍBRIO
ESTÁTICO E DINÂMICO: em decorrência do
tônus baixo. Assim, é importante conhecer a
linha de crescimento das crianças com SD
para acalmar os pais em relação ao
desenvolvimento motor.
OBS: pode ocorrer malformações associadas
como as cardíacas e gastrointestinais.
ATRASO NO DESENVOLVIMENTO: observada
nas áreas neuro motora, cognitiva e de
linguagem. Entretanto, o desenvolvimento
social e emocional é satisfatório.
DISTÚRBIOS: com o crescimento das
estruturas e funções do corpo pode
apresentar distúrbios comuns na SD como
problemas endocrinológicos
(hipertireoidismo), obesidade, envelhecimento
precoce, hipotonia.
OBS: na vida adulta (40+) ocorre a diminuição
das funções corticais superiores levando ao
aumento da chance de desenvolvimento de
demências como o Alzheimer.
8. Avaliação Fisioterapêutica: durante a
primeira avaliação é importante
conhecer a criança e acolher a família.
A base deve ser o Modelo
Biopsicossocial da CIF e deve-se
investigar outros tratamentos de
reabilitação que a criança possua
(fono, nutri, TO). Caso não haja, buscar
encaminhar este paciente.
OBS: ter conhecimento acerca de
medicamentos em uso, escola, interação
social e cuidadores.
➔ Observar malformações associadas e
os exames clínicos,
➔ Realizar movimentação passiva
articular e atentar para articulações
que podem apresentar anormalidades,
especialmente o quadril (displasia) e a
patela (subluxação).
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OBS: em 10% dos casos haverá instabilidade
atlanto-axial assintomática e 1% destes casos
é sintomático e contra indicado a prática de
alguns esportes.
AVALIAÇÃO DAS ESTRUTURAS E FUNÇÕES:
- Tônus muscular (movimentação com
alternância de velocidade);
- Tônus muscular dinâmico (ação da
gravidade sobre o tônus);
- Desenvolvimento motor (habilidades
motoras em cada postura de acordo
com a idade cronológica).
AVALIAÇÃO DO SISTEMA SENSORIAL:
- Observar as respostas detalhadamente;
- Estímulos táteis (diferentes texturas);
- Estímulos visuais (busca, preensão
visual, campo);
OBS: até os 6 meses é comum a criança ficar
estrábica com a aproximação de objetos.
- Estímulo auditivo (resposta aos sons e
testes auditivos);
- Propriocepção (crianças mais velhas
por meio da observação da
movimentação ativa);
- SD (dificuldade na seleção sensorial
para o controle postural quando há
diferentes informações vindas do
sistema músculo-esquelético).
OBS: trabalhar o input sensorial da criança =
alterações na percepção tátil, caracterizadas
pela inabilidade de identificar no tempo e
espaço os estímulos táteis.
9. Tratamento Fisioterapêutico: estímulo
do controle postural/balance,
estímulos sensoriais, desenvolvimento
dos mecanismos antecipatórios e uso
de diferentes instrumentos e
ambientes. Devem ser somadas muitas
repetições para que haja
aprendizagem por meio de
modificações graduais para somar a
outras já adquiridas (Gusman, 1999).
➔ Equipe multidisciplinar com a seguinte
abordagem inicial: orientação quanto
ao manuseio, estímulo das percepções
no bebê, da movimentação precoce
(limitação de abdução de quadril com a
faixa em 8) e estímulo vestibular.
OBJETIVOS:
- Melhora do input sensorial (adequação
de tônus);
- Estímulo das habilidades funcionais
em cada fase do desenvolvimento;
- Estimular as reações de
endireitamento e equilíbrio
(alinhamento do tronco);
- Estimular as percepções globais;
- Orientar familiares e cuidadores.
ETAPAS:
- Estimular as etapas motoras do
desenvolvimento;
- Estilar reações de endireitamento e
equilíbrio;
- Estimular a força muscular global;
- Prevenir alterações posturais e
desalinhamento biomecânico;
- Estimular, com o crescimento, o
condicionamento cardiovascular.
QUANTO À MARCHA: estímulo da marcha
antecipada (80% adquirem por volta de 24
meses) como preditor de um melhor
desenvolvimento global.
- Bebês treinados em esteira
anteciparam a marcha em cerca de 3
meses;
- Treinos incluindo obstáculos na
esteira, marcha lateral, para trás,
velocidades diversas, etc.
QUANTO AO USO DE ÓRTESES
PARA PRONAÇÃO DE PÉ:SMO
ou órtese supra maleolar
(órtese neurofisiológica).
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10. Conceito Bobath: objetiva modificar os
padrões de tônus anormal para facilitar
padrões mais adequados para a
habilidade funcional (enfoque maior
nas tarefas em relação aos
componentes do movimento). Assim,
deve-se introduzir precocemente o
programa de intervenção por meio do
manuseio adequado e aumento do
input sensorial utilizando técnicas de
estimulação proprioceptiva e táteis.
➔ Uso de bolas, rolos, cunhas, espelhos,
colchonetes,brinquedos, talas e calção
de posicionamento.
PRÁTICA: tomada/ transferência de peso,
placing; tapping pressão, inibição,
deslizamento e alternado.
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