Oftalmo - Pálpebras e Sistema de Drenagem Lacrimal

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Pál�e�r�� e Sis���� de Dre����m Lac����l:
Anatomia da Pálpebra:
São pregas móveis de tecido que permitem a extrema expansão e retorno
a sua forma e tamanho normal.
Abaixo da pele, encontra-se livre o tecido areolar que é capaz de
distensão edematosa maciça.
O músculo orbicular do olho é aderente à pele. É inervado em sua
superfície profunda pelo nervo facial (VII) e sua função é fechar a
pálpebra. É dividido em ramos orbital, pré-septal e pré-tarsal.
Os músculos pré-septal e pré-tarsal têm cabeças superficiais e profundas
que participam da bomba lacrimal.
As margens palpebrais são sustentadas pelos tarsos, placas fibrosas
rígidas conectadas à borda orbital pelos tendões cantais medial e lateral.
Em uma camada mais profunda da gordura fica o complexo muscular
levantador, o retrator principal da pálpebra superior, e seu equivalente, a
fáscia capsulopalpebral na pálpebra inferior.
A pálpebra superior é maior e tem mais mobilidade. O espaço entre elas
se chama rima palpebral.
Vascularização: Aa. oftálmicas e lacrimais.
Drenagem Linfática: Cadeias pré-auricular e submandibular.
Funções: Proteção e auxilia na entrada de luz no olho junto com a íris.
Constituição das pálpebras: Pele, TSC, músculos, glândulas, tarso e
conjuntiva.
Estruturas da pálpebra:
- Linha cinzenta: Transição de pele e mucosa;
- Glândulas;
- Cílios;
- Elevador da pálpebra superior;
- Retratores da pálpebra inferior;
- Drenagem linfática.
ALTERAÇÕES DOS CÍLIOS:
Triquíase: É o atrito dos cílios sobre a córnea e pode ser causada por
entrópio, epibléfaro ou simplesmente por crescimento mal direcionado.
Provoca irritação da córnea e estimula a ulceração. Uma condição
adquirida muito comum que pode ocorrer isoladamente ou como
resultado de uma cicatrização da margem palpebral. Caracteriza-se pelo
mau posicionamento posterior dos cílios, surgindo de sítios normais de
origem.
Tratamento: Epilação, eletrólise ou crioterapia.
Distiquíase Congênita: É um distúrbio manifestado por cílios
acessórios, que com frequência crescem a partir de orifícios das
glândulas meibomianas. É uma condição rara que pode aparecer de
forma esporádica ou ser herdada de modo dominante. Os cílios
aberrantes tendem a ser mais finos, mais curtos e menos pigmentados que
os normais.
Tratamento: Divisão lamelar da pálpebra ou crioterapia.
Distiquíase Adquirida: É causada por metaplasia e diferenciação das
glândulas meibomianas em folículos pilosos. Número variável de cílios
originados de orifícios de glândulas meibomianas.
Tratamento: Divisão lamelar da pálpebra ou crioterapia.
Pitiríase Palpebral: É uma infestação dos cílios que afeta tipicamente
crianças em condições precárias de higiene e causa prurido e irritação
crônicos. Os piolhos e lêndeas estão ancorados nos cílios através de suas
garras.
Tratamento: Corte dos cílios, destruição e/ou desinfestação.
Poliose: É um embranquecimento prematuro e localizado de cabelo que
pode envolver cílios e supercílios.
Causas: Ocular e sistêmica.
ALERGIAS:
Edema Alérgico Agudo: Pode ser causado por picadas de insetos,
angioedema e urticária.
Sinais: Edema súbito, indolor e depressível na região palpebral.
Tratamento: Anti-histamínicos sistêmicos.
Dermatite de Contato: Pode ser causada por sensibilidade à medicação
tópica.
Sinais: Edema e eritema palpebrais associados a descamação e prurido.
Tratamento: Identificação e remoção da causa e aplicação de creme
oftálmico.
Dermatite Atópica: É uma doença muito comum, idiopática e que está
associada à asma e à febre do feno.
Sinais: Espessamento, descamação e fissuras.
Tratamento: Emolientes e esteróides tópicos.
INFECÇÕES:
Herpes-zoster Oftálmico: Rash maculopapular na fronte, com
desenvolvimento progressivo de vesículas, pústulas e ulceração, edema
periorbitário e complicações oculares.
Tratamento:Valaciclovir 1g ou famiciclovir 250mg 3x/dia durante 7 dias,
e tratamento tópico com aciclovir pomada.
Blefarite Marginal Crônica:
1) Anterior:
É uma inflamação crônica bilateral comum das margens das pálpebras.
Sintomas: Queimação, sensação de areia,fotofobia leve, descamação e
vermelhidão das margens palpebrais.
Blefarite estafilocócica: É caracterizada por hiperemia e crostas duras.
Observam-se pequenas ulcerações ao longo das margens palpebrais e os
cílios tendem a cair.
Blefarite seborréica: É caracterizada por margens palpebrais
hiperemiadas, gordurosas e viscosidade junto aos cílios.
Blefarite Mista: Cicatriz e hipertrofia da margem palpebral, madarose,
triquíase e poliose. Tanto escamas secas como gordurosas estão presentes
e as margens palpebrais ficam avermelhadas e podem ser ulceradas.
Tratamento: Higiene palpebral (água e sabão), pomada antibiótica e
esteróides tópicos (pomada ocular de sulfonamida 1x/dia).
2) Posterior:
Inflamação das pálpebras secundária a disfunção das glândulas
meiobianas. É um distúrbio crônico bilateral. As lágrimas podem ser
espumosas ou anormalmente gordurosas.
Seborréia Meibomiana: Caracterizada por secreções excessivas das
glândulas meibomianas.
Meibomite: Caracterizada pela inflamação e obstrução das glândulas de
meibomius.
Complicações: Formação de calázio, secura dos olhos e erosões epiteliais
corneanas.
Tratamento: Tetraciclinas sistêmicas (doxiciclina ou eritromicina),
higiene e compressas mornas.
NÓDULOS BENIGNOS E CISTOS:
Calázio: É uma lesão crônica, lipogranulomatosa, estéril, causada por
bloqueio dos orifícios das glândulas meibomianas e estagnação das
secreções sebáceas.
Sinais: Edema localizado e indolor que se desenvolve ao longo de
semanas. Ausência de sinais inflamatórios (diferenciar do hordéolo).
Lesão firme, endurecida e arredondada.
Tratamento: Cirurgia, injeção de esteróides e tetraciclina sistêmica.
Hordéolo Interno: É um abscesso causado por uma infecção
estafilocócica (S. aureus) aguda das glândulas meibomianas.
Sinais: Edema inflamatório doloroso (dor, hiperemia e inchaço).
Tratamento: Incisão e curetagem.
Hordéolo Externo (terçol): É um abscesso estafilocócico agudo do
folículo piloso de um cílio e sua glândula de Zeis ou Moll associada.
Sinais: Edema inflamatório na margem palpebral.
Tratamento: Compressas quentes (3-4x/dia durante 10-15min) e epilação
do cílio. Se não melhorar em 48h, são indicadas incisão e drenagem.
Xantelasma: É uma condição comum, frequentemente bilateral e
próximo ao ângulo interno do olho, que em geral acomete pacientes de
meia-idade e idosos.
Sinais: Placas subcutâneas amareladas.
Tratamento: Excisão ou, de preferência, vaporização com laser de
argônio ou dióxido de carbono.
TUMORES BENIGNOS:
Verruga Viral: Nódulo papilomatoso, hiperceratose, que pode ocorrer na
pele da face e das pálpebras, causado por um papovavírus. É o tumor
benigno mais comum das pálpebras, sendo usualmente encontrado em
adultos.
Sinais: Lesão pedunculada ou de base ampla tipo framboesa.
Tratamento: É feito com excisão ou ablação a laser.
Granuloma Piogênico: É uma proliferação vascularizada do tecido
granulomatoso de crescimento rápido e geralmente precedida de cirurgia,
trauma ou infecção.
Sinais: Massa rosada, pediculada ou séssil que pode sangrar.
Tratamento: Excisão.
Nevo Morango/ Hemangioma Capilar: É um dos tumores mais comuns
na infância, mas não sendo frequente após o nascimento (em geral,
involuem espontaneamente até os 7 anos). É composto de capilares
proliferativos e células endoteliais.
Sinais: Lesão vermelha, elevada, unilateral e que pode inchar ao chorar.
Involui espontaneamente.
Tratamento (indicado caso ele bloqueie o eixo visual ou induza
astigmatismo significante): Laserterapia, injeção de esteróide, injeção
subcutânea e ressecção cirúrgica.
OBS: Diferenciar da “mancha em vinho do porto”, associado à síndrome
de Sturge-Weber.
TUMORES MALIGNOS:
Carcinoma de células basais: Nódulo-ulcerativo ou esclerosante. Em
geral cresce lentamente e de maneira indolor como um nódulo que pode
tornar-se ulcerado. Raramente sofre metástases.
Carcinoma de células escamosas: Em placa, nodular ou ulcerante.
Também crescem de maneira indolor e lenta, frequentemente começando
como um nódulo hiperceratose que podese tornar ulcerado. É necessário
biópsia. Podem invadir e erodir através dos tecidos adjacentes.
Carcinoma de glândulas sebáceas: Carcinoma nodular de gl.
meibomianas, carcinoma difuso de gl. meibomianas ou carcinoma de gl.
de Zeis. Surgem mais frequentemente das glândulas de Zeis. São mais
agressivos do que os carcinomas espinocelulares, e frequentemente se
estendem para a órbita, invadindo linfáticos e sofrendo metástase.
ECTRÓPIO: Depressão e eversão da pálpebra inferior, geralmente
bilateral, frequente em idosos. Pode ser causado por relaxamento do
músculo orbicular do olho, seja por envelhecimento ou por paralisia do
VII par craniano. Os sintomas são lacrimejamento e irritação. Pode
ocorrer ceratite por exposição.
Involucional: Flacidez horizontal da pálpebra e flacidez do tendão cantal
medial e lateral. Tratamento com excisão cirúrgica (encurtamento
horizontal da pálpebra).
Cicatricial: Causado por contratura da lamela anterior da pálpebra. O
tratamento exige revisão cirúrgica da cicatriz e, às vezes, enxerto da pele.
Paralítico: Retração da pálpebra superior por impacto no nervo facial
(não fecha).
Mecânico: Massa/tumor pesa sobre a pálpebra.
ENTRÓPIO: Inversão da pálpebra (para dentro).
Involucional: Espástico, senil. É mais comum. Sempre acomete a
pálpebra inferior e resulta em uma combinação de frouxidão dos
retratores da pálpebra inferior, migração ascendente do músculo orbicular
pré-septal e encurvamento da borda superior do tarso.
Cicatricial: Formação de cicatriz conjuntival e tarsal. Mais
frequentemente encontrado em doenças inflamatórias crônicas, como
tracoma.
Congênito: É raro. A margem palpebral é girada em direção à córnea.
Tratamento: Cirurgia.
PTOSE:
Neurogênica: Pela síndrome de Marcus Gunn (fenômeno de
mascar-piscar), a ptose diminui quando a mandíbula é aberta ou desviada
para o lado oposto (M. levantador ptótico inervado pelos ramos motores
do N. trigêmeo e N.oculomotor).
Miogênica: Por malformação do músculo levantador. Há movimento
reduzido da pálpebra ao olhar para cima e fechamento deficiente ao olhar
para baixo.
Aponeurótica: Ocorre mais tarde na vida e resulta de desinserção parcial
ou deiscência da aponeurose do levantador da placa tarsal.
Mecânica: A pálpebra superior pode ser impedida de abrir
completamente devido ao efeito de massa de uma neoplasia ou ao efeito
de limitação devido à formação de cicatriz.
PSEUDOPTOSE: Falsa impressão de ptose causada pelos seguintes
fatores: Falta de suporte, retração da pálpebra contralateral, hidropsia
ipsilateral, ptose do supercílio ou dermatocálase.
SÍNDROME SINCINÉTICA DE MARCUS GUNN (mastigar-piscar):
Retração da pálpebra em conjunto com a mastigação, sucção e abertura
da boca.
Tratamento: Ressecção unilateral do músculo elevador e desinserção uni
ou bilateral do músculo elevador.
ALTERAÇÕES ADQUIRIDAS:
Dermatocálase: É a abundância de pele da pálpebra e perda da
elasticidade, geralmente em consequência do envelhecimento.
Blefarocalase: A pele da pálpebra parece fina, enrugada e abundante, e é
descrita como “papel de cigarro”. A aparência afundada é resultado de
atrofia de gordura. O envolvimento da aponeurose do levantador produz
ptose moderada a grave.
Síndrome da pálpebra frouxa:
Retração palpebral:
ALTERAÇÕES CONGÊNITAS:
Epicanto: Caracteriza-se por dobras de pele verticais sobre o canto
medial. É típico dos asiáticos.
Telecanto: A distância normal entre o canto medial de cada olho é igual
ao comprimento de cada fenda palpebral. Uma distância intercantal
grande pode ser resultado de desinserção traumática ou disgenesia
craniofacial congênita.
Epibléfaro: Dobra na pálpebra anterior inferior.
Coloboma: É resultado da fusão incompleta dos processos maxilares
fetais. A consequência é uma fenda da margem palpebral.
SISTEMA DE DRENAGEM LACRIMAL:
Anatomia Aplicada:
O maior volume de líquido lacrimal é produzido pela glândula lacrimal
localizada na fossa lacrimal, no quadrante temporal superior da órbita. A
inervação da gl. principal tem origem no núcleo lacrimal pontino através
do nervo intermediário e ao longo de um percurso elaborado do ramo do
maxilar do nervo trigêmeo.
Gll. Acessórias de Krause e Wolfring estão localizadas na conjuntiva,
principalmente no fórnice superior. As células caliciformes unicelulares,
também espalhadas por toda a conjuntiva, secretam glicoproteína em
forma de mucina. As glândulas sebáceas meibomianas e de Zeis
modificadas, da margem palpebral, contribuem com lipídios para as
lágrimas. As glândulas de Moll são sudoríparas modificadas que também
aumentam o filme lacrimal.
A perda de células caliciformes leva ao ressecamento da córnea, mesmo
com lacrimejamento profuso da gl. lacrimal.
Pontos lacrimais -> Canalículos -> Saco lacrimal -> Ducto nasolacrimal.
Causas de Lacrimejamento:
A epífora é definida como sinal de excesso de lágrima.
- Hipersecreção: Choro;
- Drenagem Deficiente: Mau posicionamento, obstrução ou
falência da bomba lacrimal.
Avaliação do Lacrimejamento:
- O menisco lacrimal em ambos os olhos pode ser examinado em
lâmpada de fenda;
- As pálpebras deverão ser examinadas quanto à evidência de
mau posicionamento;
- A dinâmica da oclusão palpebral deve ser avaliada;
- Os pontos lacrimais devem ser examinados na lâmpada de
fenda;
- O saco lacrimal deve ser palpado;
- Teste da retenção da fluoresceína.
Obstrução da Drenagem Lacrimal:
Adquirida: Por estenose primária do ponto lacrimal, estenose secundária
do ponto lacrimal, obstrução canalicular ou obstrução do ducto
nasolacrimal.
Congênita: Por obstrução do ducto nasolacrimal ou dacriocele
congênita.
Princípios da cirurgia lacrimal:
- Dacriocistorrinostomia convencional (anastomose permanente
entre saco lacrimal e o nariz);
- DCR endoscópica.
INFECÇÕES DAS VIAS LACRIMAIS:
Canaliculite Crônica: Inflamação pericanalicular é caracterizada por
edema do canalículo e grânulos sulfurosos eliminados pela compressão
canalicular.
Tratamento: ATB tópico e canaliculotomia.
Dacriocistite Aguda: É a infecção do saco lacrimal,comum em mulheres
após a menopausa e em crianças. Frequentemente unilateral e sempre
secundária à obstrução do canal nasolacrimal. Edema tenso, vermelho, do
canto medial, que pode estar associado à celulite orbitária pré-septal nos
casos graves. Os principais sintomas são lacrimejamento e secreção.
Tratamento: Aplicação de compressa morna local e ATB oral como
flucloxaciclina.
Dacriocistite Crônica: Edema indolor no canto interno.
Tratamento com DCR.