05- Planejamento familiar

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Marc 05: Planejamento familiar 
Objetivos: 
1- Recordar o ciclo menstrual; 
2- Comparar os métodos contraceptivos, suas contra indicações e seus mecanismos de ações; 
3- Esclarecer como é feito o planejamento familiar na atenção básica; 
4- Analisar os critérios para elegibilidade dos métodos contraceptivos. 
Ciclo Menstrual 
 Ciclo menstrual é o ciclo mensal em que as mulheres produzem gametas, em geral, 28 dias, mas pode variar de 24-35 dias. Além disso, 
apresentam um período de 3 a 7 dias de sangramento uterino, conhecido como menstruação. O ciclo ovariano é dividido em três fases: 
1. Fase folicular: primeira parte do ciclo ovariano, é um período de crescimento folicular no ovário. Essa fase é a que tem duração mais 
variável, de 10 a 21 dias. É divida em fase folicular inicial e tardia. 
2. Ovulação: quando um ou mais folículos amadurecem, o ovário libera o(s) ovócito(s) durante a ovulação. 
3. Fase lútea: fase do ciclo ovariano que segue a ovulação é conhecida como pós-ovulatória. Nela, acontece a transformação do folículo 
rompido em um corpo lúteo, assim denominado devido ao pigmento amarelo e aos depósitos de lipídeos. O corpo lúteo secreta hormônios que 
continuam a preparação para a gestação. Se a gestação não ocorre, o corpo lúteo para de funcionar após cerca de duas semanas, e o ciclo ovariano 
é reiniciado. 
O revestimento endometrial do útero também segue um ciclo – o ciclo uterino – regulado por hormônios ovarianos: 
1. Menstruação: o começo da fase folicular no ovário corresponde ao sangramento menstrual do útero. 
2. Fase proliferativa: parte final da fase folicular (fase folicular tardia) do ovário corresponde à fase proliferativa no útero, durante a 
qual o endométrio produz uma nova camada de células em antecipação à gestação. 
3. Fase secretora. Após a ovulação, os hormônios liberados pelo corpo lúteo convertem o endométrio espessado em uma estrutura 
secretora. Assim, a fase lútea do ciclo ovariano corresponde à fase secretora do ciclo uterino. Se não ocorrer gravidez, as camadas superficiais do 
endométrio secretor são perdidas durante a menstruação, quando o ciclo uterino inicia novamente. 
Os hormônios envolvidos são: GnRH (hipotálamo), FSH e LH (adenohipófise), estrogênio, progesterona, inibina e AMH (ovário). O AMH, 
hormônio antimulleriano, atua como um regulador para evitar que muitos folículos ovarianos se desenvolvam ao mesmo tempo. Além disso, ele 
diminui a sensibilidade do folículo ao FSH. Os estrogênios exercem retroalimentação negativa na secreção de FSH e de LH pela adeno-hipófise. 
 
Métodos contraceptivos 
 
Os métodos anticoncepcionais podem ser classificados de várias maneiras. Reconhecem-se dois grupos principais: I - Reversíveis. II - 
Definitivos. Os métodos reversíveis são: 1 - Comportamentais. 2 - De barreira. 3 - Dispositivos intrauterinos. 4 - Hormonais. 5 - De emergência. Os 
métodos definitivos são os cirúrgicos: 1 - Esterilização cirúrgica feminina. 2 - Esterilização cirúrgica masculina. 
Os métodos comportamentais de planejamento familiar são técnicas para obter ou evitar a gravidez mediante a auto-observação de 
sinais e sintomas que ocorrem no organismo feminino ao longo do ciclo menstrual: 
• Método ogino-knaus (ritmo, calendário ou tabelinha): 
Este método baseia-se no fato de que a duração da segunda fase do ciclo menstrual (pós-ovulatório) é relativamente 
constante, com a ovulação ocorrendo entre 11 a 16 dias antes do início da próxima menstruação. O cálculo do período fértil da mulher é feito 
mediante a análise de seu padrão menstrual prévio, durante 6 (seis) a 12 (doze) meses. Para ele, deve-se verificar a duração (número de dias) de 
cada ciclo, verificar o ciclo mais curto e o mais longo e calcular a diferença entre eles (neste exemplo, 9 dias). Se a diferença entre o ciclo mais 
longo e o mais curto for de 10 dias ou mais, a mulher não deve usar este método. Dessa forma, subtraindo-se 18 (dezoito) do ciclo mais curto, 
obtém-se o dia do início do período fértil. Subtraindo-se 11 (onze) do ciclo mais longo, obtém-se o dia do fim do período fértil. Para evitar a 
gravidez orientar a mulher e/ou casal para abster-se de relações sexuais com contato genital durante o período fértil. Benefício não-contraceptivo: 
ausência de efeitos sistêmicos e favorece o conhecimento da fisiologia reprodutiva. 
• Método da temperatura basal corporal: 
Antes da ovulação, a temperatura basal corporal permanece num determinado nível baixo; após a ovulação, ela se eleva 
ligeiramente (alguns décimos de grau centígrado), permanecendo nesse novo nível até a próxima menstruação. Este aumento de temperatura é 
resultado da elevação dos níveis de progesterona, que tem um efeito termogênico. O método permite, portanto, por meio da mensuração diária 
da temperatura basal, a determinação da fase infértil pós-ovulatória. Para isso, deve-se, a partir do primeiro dia do ciclo menstrual, verificar 
diariamente a temperatura basal, pela manhã, antes de realizar qualquer atividade e após um período de repouso de no mínimo 5 hora. Depois, 
registrar a temperatura observada a cada dia do ciclo menstrual em papel quadriculado comum (0,5 cm = 0,1°C). Ligar os pontos referentes a cada 
dia, formando uma linha que vai do 1° ao 2° ao 3° etc. Reconhece-se que a diferença de no mínimo 0,2°C entre a última temperatura baixa e as 
três temperaturas altas que se seguem indica a mudança da fase ovulatória para a fase pós-ovulatória do ciclo menstrual, durante a qual a 
temperatura se manterá alta, até a época da próxima menstruação. O período fértil termina na manhã do 4° dia em que for observada a 
temperatura elevada. 
• Método Muco Cervical: 
Este método baseia-se na identificação do período fértil por meio da auto-observação das características do muco cervical 
e da sensação por ele provocada na vulva. O muco cervical, sob ação estrogênica, produz, na vulva, uma sensação de umidade e lubrificação, 
indicando o tempo da fertilidade, momento em que os espermatozoides têm maior facilidade de penetração no colo uterino. Nessa fase, o muco 
é transparente, elástico, escorregadio e fluido, semelhante à clara de ovo. 
• Método sinto-térmico: 
Fundamentalmente, ele combina a observação dos sinais e sintomas relacionados à temperatura basal corporal e ao muco-
cervical, associada ainda a parâmetros subjetivos (físicos e ou psicológicos) indicadores de possível ovulação. 
Os métodos de barreira são métodos que colocam obstáculos mecânicos ou químicos à penetração dos espermatozoides no canal 
cervical. Os métodos de barreira disponíveis em nosso meio são: preservativos (camisinhas), masculinos e femininos; diafragma; e os espermicidas 
químicos. 
• Preservativo masculino: 
É um método que, além de evitar a gravidez, reduz o risco de transmissão do HIV e de outros agentes sexualmente 
transmissíveis. 
• Preservativo feminino 
• Diafragma: 
É um método anticoncepcional de uso feminino que consiste num anel flexível, coberto no centro com uma delgada 
membrana de látex ou silicone em forma de cúpula que se coloca na vagina cobrindo completamente o colo uterino e a parte superior da vagina, 
impedindo a penetração dos espermatozoides no útero e trompas. Existem diafragmas de diversos tamanhos, sendo necessária a medição por 
profissional de saúde treinado, para determinar o tamanho adequado a cada mulher. 
• Geleia espermicida: 
São substâncias químicas que recobrem a vagina e o colo do útero, impedindo a penetração dos espermatozóides no canal 
cervical e, bioquimicamente, imobilizando ou destruindo os espermatozóides. O produto espermaticida a base de nonoxinol-9 (N-9) a 2% é o mais 
amplamente utilizado no Brasil e no mundo. Entretanto, o uso de alguns métodos contraceptivos contendo N-9 podem aumentar o risco de 
transmissão sexual do HIV e outras DST. 
3 - Dispositivos intrauterinos. 4 - Hormonais. 5 - De emergência. 
Métodos hormonais: 
• Anticoncepcionais orais combinados: 
Eles contêmestrogênio e progestagênios no mesmo comprimido. O etinilestradiol é o principal estrogênio contido nos AOCs. 
Pode-se ainda classificar as pílulas combinadas como monofásicas, bifásicas ou trifásicas. As monofásicas apresentam em todos os comprimidos 
as mesmas doses de estrogênio e progestagênio. As pílulas combinadas agem bloqueando a ovulação. Os progestagênios, em associação aos 
estrogênios, impedem o pico do hormônio luteinizante (LH), que é responsável pela ovulação. Em pacientes hipertensas, seu uso deve ser 
considerado, haja vista que componente estrogênico é responsável pelo aumento de fatores de coagulação (fatores VII e XII); observa-se redução 
da antitrombina III e aumento do inibidor do ativador do plasminogênio (PAI-1), que se traduz em perfil pró-trombótico, sendo considerados dose-
dependentes. Em ordem de importância, os principais efeitos são náuseas, sangramento inesperado, mastalgia, cefaleia, ganho de peso e acne. 
• Anel vaginal anticoncepcional: 
O anel vaginal é um método contraceptivo hormonal combinado constituído de um anel flexível e transparente feito de 
evatane. deverá ser colocado pela própria paciente entre o primeiro e o quinto dia do ciclo menstrual, tomando-se o cuidado de se associar 
método de barreira nos primeiros sete dias de uso. Cada anel deve ser usado por um ciclo (com duração de 21 dias) e apresenta liberação diária 
de 120 mcg de etonogestrel e 15 mcg de etinilestradiol durante três semanas. Após uma pausa de sete dias, um novo anel deverá ser novamente 
colocado no mesmo horário em que foi colocado o anterior. O principal mecanismo pelo qual o anel vaginal exerce sua função é a inibição da 
ovulação. Inibe o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano pela retroalimentação negativa provocada pela presença do hormônio exógeno. 
• Adesivo transdérmico 
• Injetáveis mensais combinados: 
Os injetáveis mensais combinados possuem formulação semelhante à encontrada na pílula anticoncepcional oral combinada, 
contendo estrogênio natural associado ao progestagênio. O progestagênio age em nível central (hipotálamo e hipófise) inibindo a produção e 
liberação do LH, impedindo assim a ovulação. Atua também na diminuição da motilidade tubária, no aumento da espessura do muco cervical 
dificultando a ascensão dos espermatozoides e na indução da atrofia endometrial, tornando o endométrio hostil a implantação. 
• Pílulas de progestagênios: 
As pílulas só de progestagênios (PSPs), também conhecidas como minipílulas, consistem na administração oral de 
comprimidos que contêm doses baixas de um progestagênio. Por não conterem o componente estrogênio, estas pílulas são indicadas, 
preferencialmente, em situações em que há contraindicação absoluta ou relativa para o uso de estrogênios, presença de efeitos adversos com o 
uso do estrogênio ou durante a amamentação, pois parece não interferir na produção do leite. Age no espessamento do muco cervical impedindo, 
portanto, a progressão do espermatozoide, na redução da motilidade tubária e na inibição da proliferação endometrial, determinando hipotrofia 
ou atrofia. 
• Contraceptivos injetáveis contendo apenas progestagênios: 
São preparações de liberação lenta com duração de dois a três meses. O mecanismo de ação do AMP-D é diferente dos 
outros métodos contendo apenas progestagênio, pois além de alterar a espessura endometrial e espessar o muco cervical, bloqueia o pico do 
hormônio luteinizante (LH) evitando a ovulação. Após a sua descontinuação, a ovulação retorna em 14 semanas, mas pode demorar até 18 meses. 
• Implante contraceptivo subdérmico: 
Todos os implantes subdérmico para uso clínico em humanos utilizam progestagênios. Este método oferece uma excelente 
opção anticoncepcional para mulheres que têm contraindicações para métodos hormonais combinados e é uma excelente alternativa para aquela 
mulher que deseja proteção contra gravidez em longo prazo e que seja rapidamente reversível. O principal mecanismo de ação descrito para os 
implantes, de uma forma geral, é a disfunção ovulatória, incluindo anovulação, com ou sem luteinização do folículo não rompido, e ovulação com 
defeito da fase lútea. 
Dispositivos intrauterinos: 
• DIU: 
O dispositivo intrauterino consiste em um objeto sólido de formato variável que é inserido através do colo uterino na 
cavidade uterina. Os DIUs podem ser classificados em três grupos principais: não medicados (Alça de Lipps), medicados ou de cobre e hormonais. 
Existem ainda outras variedades chamadas de frameless, ou seja, sem a moldura, pois na verdade são implantados no interior da musculatura 
uterina. O DIU não medicado depende de uma reação de corpo estranho para sua ação contraceptiva, trata-se de reação inflamatória estéril que 
produz lesão tecidual mínima, porém suficiente para ser espermicida. O DIU de cobre consiste em um fio de prata corado com cobre. A presença 
de um corpo estranho e de cobre na cavidade endometrial causa mudanças bioquímicas e morfológicas no endométrio, além de produzir 
modificações no muco cervical. O DIU de cobre é associado à resposta inflamatória aumentada com acréscimo de citocinas citotóxicas. 
• Sistema intrauterino liberador de levonorgestrel 
Esterilização cirúrgica: laqueadura tubária e vasectomia 
Planejamento familiar na Atenção Básica 
A atuação dos profissionais de saúde na assistência à anticoncepção envolve, necessariamente, três tipos de atividades: atividades 
educativas (em grupo ou individual, visando conhecimento para escolha, utilização e reflexão sobre o método contraceptivo e a sexualidade), 
aconselhamento (processo de escuta ativa individualizado e centrado no indivíduo) e atividades clínicas (a anamnese; exame físico geral e 
ginecológico, orientações, prevenir e tratar intercorrências). 
Critérios para eleger os métodos 
Na decisão sobre o método anticoncepcional a ser usado devem ser levados em consideração os seguintes aspectos: a escolha da 
mulher, do homem ou do casal; as características dos métodos, os fatores individuais e situacionais relacionados aos usuários do método . 
Das características dos métodos: 
• Eficácia: 
Todos os métodos anticoncepcionais apresentam uma taxa de falha que é calculada com o número de gestações não desejadas entre os 
usuários de um determinado método anticoncepcional nos primeiros 12 meses de uso. É expressa pela taxa de falhas próprias do método, em 
um período de tempo, geralmente no decorrer de um ano. O escore mais utilizado para este fim é o índice de Pearl, que é assim calculado: 
 
índice de Pearl = No de falhas x 12 meses x 100 (mulheres)/No total de meses de exposição. 
 
• Efeitos secundários: 
A ausência de quaisquer efeitos secundários adversos, seria condição ideal, ainda não conseguida nos anticoncepcionais até os dias atuais. 
• Aceitabilidade 
• Disponibilidade: 
O acesso gratuito aos métodos anticoncepcionais é condição fundamental para que a escolha do método se realize livremente, sem restrições. 
Nenhum profissional ou serviço pode cobrar da/o usuária/o qualquer tipo de honorário ou taxa por métodos ou procedimentos visando a sua 
colocação ou realização. 
• Facilidade de uso 
• Reversibilidade: 
O ideal é que sejam completa e imediatamente reversíveis. 
• Proteção a doenças sexualmente transmissíveis: 
Isso pode se traduzir no uso dos preservativos masculino e feminino ou na opção de utilizá-los em associação a outro método anticoncepcional 
da preferência do indivíduo ou casal. 
Dos fatores individuais relacionados aos usuários 
• Condições econômicas 
• Estado de saúde 
• Características da personalidade da mulher e/ou do homem 
• Fase da vida 
• Padrão de comportamento sexual 
• Aspirações reprodutivas 
• Fatores outros, como medo, dúvidas e vergonha. 
 
Os critérios de elegibilidade clínica têm como base os desenvolvidos pela Organização Mundial da Saúde. Foram classificadas 4 
categorias que estabelecem a conveniência ou restrição ao uso de um método anticoncepcional,descritas a seguir: 
Categoria 1: O método pode ser usado sem restrição. 
Categoria 2: O método pode ser usado com restrições. As condições listadas na categoria 2 significam que o método em questão pode 
ser utilizado com alguma precaução. São situações nas quais as vantagens de usar o método geralmente superam os riscos. As condições da 
categoria 2 fazem com que o método não seja a primeira escolha e, se usado, deve ser acompanhado mais de perto. 
Categoria 3: Os riscos decorrentes do seu uso, em geral superam os benefícios do uso do método. Quando há uma condição da 
categoria 3 para um método, este deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, é necessário um acompanhamento rigoroso da/o 
usuária/o. 
Categoria 4: O método não deve ser usado, pois apresenta um risco inaceitável. Nas situações em que a usuária apresenta mais do 
que uma condição da categoria 3, o método não deve ser usado. Também, nas situações em que não é possível um acompanhamento rigoroso 
da usuária, recomenda-se que as condições listadas na categoria 3 sejam consideradas como da categoria 4, ou seja, o método não deve ser usado. 
 
*Consultar apêndice de elegibilidade (fumantes).