Incisões cirúrgicas e hérnias

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29.03.22
Incisões cirúrgicas e hérnias
Laparotomia: Acessar a parede abdominal – abertura cirúrgica
Laparotomia exploração / inventario (em busca de algo que não foi diagnosticado – palpar todos os órgãos que der cirurgia revisão/inventário (contar as gazes, ver se nada está sangrando fechamento.
LAPAROTOMIA – PAREDE ABDOMINAL
Fáscia: tecido conjuntivo que recobre o musculo
Aponeurose: prolongamentos que não tem fibra muscular.
Hérnia: fraqueza na parede abdominal intestino fica realizando pressão e acaba causando um abaulamento na parede
*surgem em locais onde não são revestidos por musculo em aponeuroses, por ex.
CLASSIFICAÇÃO:
Peri-umbilical: cirurgias de hernias umbilicais, cirurgias por vídeo
Infra-umbilical: apêndice
Paramediana esquerda: acessar o estomago
Não é muito usado as para..
Divulsão: pegar uma pinça e afastar no meio das fibras
Afastamento: puxa todo o musculo, sem afastar no meio
Transversal: pâncreas, intestino delgado 
· Usado também em cirurgias pediátricas
Obliquas: vesícula (em cima) e apêndice (embaixo)
INCISÃO IDEAL
· Permite reconstrução perfeita da parede
· Oferece espaço para manobras cirúrgicas seguras
· Permite ampliação combinada dá para continuar o corte caso não seja no lugar cortado – ex.: na vertical.
Pfannestiel: em traumas de pelve para o paciente parar de sangrar.
MEDIANA
· Mais incidência de hernias, devido por ter somente fáscias
PARAMEDIANA
*musculatura não fechamos. So fecha aponeuroses.
· Tem reconstrução resistente, devido a fechar 2 aponeuroses.
TRANSVERSAIS
· Aberturas nas mesma direção da tensão
· Menos dor e melhor cicatrização
OBLIQUAS
*Incisão de mc burney afasto o musculo
· Podem ser combinadas
*posso cortar em cima de cicatriz, mas depende do procedimento.
3 – transplante hepático
*na incisão de trauma, não dá volta no umbigo. Corta reto.
COMPLICAÇÕES 
Deiscência:
· Exteriorização do conteúdo abdominal evisceração
· Pele íntegra eventração / Hérnia incisional
Evitar: 
7- pacientes gordinhos pode dar ponto para evitar espaço morto
Cinta é bom para pacientes desnutridos, agitados.
HERNIAS
Tipos:
Mais comum a hernia inguinal (virilha)
Fatores de risco:
Histórico familiar, sexo masculino, idade > 70, tabagismo (enfraquece a parede abdominal), PIA aumentada – DPOC, ascite
*hernia femoral é mais comum em mulheres
Hernias incisionais: em cima de uma incisão – em pacientes operados
· Tem fatores de risco específicos relacionados a técnica, complicações – tosse, deiscência, desnutrido, obesidade ?
HERNIA INGUINAL
Incidem mais nos homens
Canal inguinal: passam as estruturas do funiculo espermatico
· Comunica a cavidade abdominal e a bolsa escrotal
*O canal inguinal nos homens passam todas aquelas estruturas e nas mulheres só passa o ligamento redondo.
Conduto peritoniovaginal: obliterado após a descida do testículo. Em volta das estruturas fica fechado.
· Em casos de má formações, se ele não fechar, pode passar uma alça intestinal – causar uma hernia indireta.
*na descida do testículo por dentro do canal inguinal, ele arrasta todas as estrutura do abdômen (peritônio vira túnica)
LIMITES DO CANAL INGUINAL
Tem o canal inguinal e o canal femoral (mulheres)
A parte posterior da região inguinal só tem fascia, sem musculatura. – área de maior fraqueza (Ostio miopectineo de Fruchaud)
Trígono de hesselbach: precisa saber
· Ainda de maior fraqueza ainda
Área de fraqueza + canal inguinal e canal femoral
Hernias Indiretas: entram por dentro
· É lateral aos vasos epigastricos
Hernias Diretas: não entram, apenas empurram áreas de fraqueza.
· Medial aos vasos epigástricos
CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS – das hernias inguinais
Infancia = Indireta
Tipo II: causa hernia indireta devido ao esforço que aumenta o canal (adulto) – sem fraqueza de parede posterior
Tipo III: fraqueza de parede (trígono de hasseubah) 
· direta
· fraqueza e alargamento mista
· femoral
Tipo IV: recorrentes
Sem repouso adequado
· A – direta
· B- indireta
· C- crural (femoral)
· D- Qualquer combinação das 3 – faz por dia
*saco herniario que segura a hernia
MANOBRA DE LANDIVAR
Se a víscera toca a ponta do dedo do examinador, é uma hérnia indireta, visto que esse achado caracteriza a passagem da víscera pelo canal.
Entretanto, se a víscera toca a lateral do dedo, significa que essa advém do triângulo de Hasselbach e, portanto, é uma hérnia direta.
QUADRO CLINICO
· Abaulamento na região
· Olissintomaticos
· Sensação de dor vaga e peso
· Quadro clinico variável
A imagem 2 é hernia incisional – cicatriz
DIAGNOSTICO
É clinico!
Exame paciente de pé e deitado
A manobra é mais pra fazer o diagnostico de hernia, mas não vai mudar se é direta ou indireta, pois a correção é a mesma
Exame de imagem somente em casos duvidosos e complexos 
· Dignostico diferencial
Diagnostico diferencial
Diástase do reto abdominal – mais comum em mulhres
· Afastamento do musculo reto
Redutível: vai e volta
Encarcerada: entra e não volta sozinha. Precisa empirrar para voltar
Estrangulada: pode causar necrose
Cronicamente habitada: não volta, mas também não necrosa, não dá complicações;
TRATAMENTO	
Hernia encarcerada: consegue reduzir, voltar o conteúdo para dentro da barriga, para diminuir a dor e depois opera. 
· Se tiver muitas hora, com mais de 6h de dor, melhor nem reduzir e já fazer cirurgia. Risco de sofrimento
Estrangulada: cirurgia de urgência.
TECNICAS 
Bassini: 
não tarta hernia femoral pois está abaixo do canal inguinal
TELA: corpo estranho, cria uma fibrose intensa e aumenta a força da região
· Precisa de repouso de 30 a 60 dias
· Fecha o trígono de hausseubah
A HERNIA FEMORAL: não trata com Lichtenstein
· Coloca um plug de tag e sutura em volta
· Ou por mc vay
· Indica por vídeo
A ideial é a underlay
*Hernias recidivadas é mais por vídeo
Videlaparoscopicas
· Depende dele saber ou não fazer
· Faz mais a TAPP
· Diminui o tempo de recuperação
· A efetividade é a mesma em ambas, porem é melhor em caso de recidiva.
HERNIA SANARFLIX
*Obesidade é um fator protetor = é inflamado e cicatriza logo = incisional (barbra) e inguinal (pelo sanar)
Canal inguinal: comunicação do abdômen com testiculos. depois se oblitera
Funículo espermático: continuação do conteúdo abdominal
· Dentro do canal inguinal
*apenas a facia transfersalis cobre a região posterior do canal inguinal. fraqueza
OSTIO MIOPECTINEOS: surgem as hernias inguinais diretas, indiretas e femorais
TRIGONO DE HESSELBACH = HERNIA INGUINAL DIRETA -Defeito da parede
Tipo I – criança
· Conduto peritônio vaginal não fechou
· Tamanho e estruturas normais
· Não obliteração do conduto peritônio vaginal
Tipo II: alargamento, destruição do anel inguinal
Tipo III: defeito na parede abdominal – facia trasnversalis fraca
A- direta
B – mista – fraqueza e alargamento 
C- femoral – fraqueza na parede abaixo do ligamento inguinal