Hernia de parede abdominal

Prévia do material em texto

Hérnia de Parede Abdominal 1
Hérnia de Parede Abdominal 
Natasha Ferreira - ATM25
INTRODUÇÃO 
Protrusão anormal de um órgão/tecido de 
uma cavidade, devido a defeitos em suas 
paredes adjacentes (ruptura), para um 
saco herniário 
Pontos de fragilidade (canal inguinal, trígono de 
Hesselbach, anel femoral, linha alba…)
Na parede abdominal ocorre onde a aponeurose e 
fáscia NÃO são cobertas por músculo estriado (área 
frágil)
Diástase do reto → músculos são mais afastados, 
por isso o local é mais frouxo que o normal. Não é 
patológico
CLASSIFICAÇÃO → local
INGUINAL
Femoral 
Umbilical 
Epigástrica
Porção inferior da linha 
semilunar
Locais de incisões prévias 
(incisional)
Littré
Spiegel
CONCEITOS 
Colo (orifício) → porção mais estreita e localiza-se na camada 
musculoaponeurótica mais interna
Pode ser medido pela ecografia
Saco herniário → revestido por peritônio e faz protrusão da estrutura no colo 
Hérnia Externa → protrusão através de todas as camadas da parede 
abdominal, para fora da cavidade
Hérnia Interna → protrusão do intestino através de um defeito dentro da 
cavidade peritoneal. Em geral ocorre devido a secção do intestino delgado, 
formando uma fenda do meso (mesmo fechada pode dar passagem para 
formação de uma hérnia)
Hérnia de Parede Abdominal 2
Hérnia Intra-parietal → saco herniário fica dentro da camada músculo-
aponeurótica da parede abdominal
Comum após casos de apendicite
TIPOS DE HÉRNIA
Redutível → seus conteúdos podem ser reposicionados novamente na cavidade abdominal (por de volta pra dentro)
Irredutível → fica presa, encarcerada, devido a formação de aderências no subcutâneo. Quando NÃO se consegue 
reduzir
URGÊNCIA 
Pode ser só por um momento ou não 
Conteúdo fica edemaciado devido ao “aperto” do retorno venoso 
Complicação: quando o aprisionamento leva a lesão local (estrangula)
Estrangulada → quando o suprimento sanguíneo para o conteúdo fica comprometido devido ao orifício (colo) ser 
pequeno demais para o tamanho da hérnia. 
EMERGÊNCIA 
Fluxo sanguíneo arterial e/ou drenagem venosa para o saco obstruídos
Isquemia e necrose da estrutura
Complicação grave e potencialmente fatal
Em alguns casos ocorre processo inflamatório que formam aderências. Estas, podem causar um ponto de 
ancoragem do revestimento peritônio → obstrução intestinal e estrangulamento
Com perda de domicilio → estrutura passa a “morar” na hérnia e não mais na cavidade 
Richter → apenas uma porção da parede antimesentérica do intestino fica presa dentro da hérnia (não entra todo o 
intestino)
Fezes continuam passando, mas o suprimento sanguíneo esta comprometido 
Ocorre estrangulamento, porém SEM obstrução 
💡 A evolução da hérnia sempre será encarcerar e, posteriormente, estrangular, por isso, quando o paciente 
começa a ter mais sintomas o cirurgião, em geral, já entra em ação
FATORES DE RISCO 
→ aumentam a pressão intra-abdominal
Obesidade
Esforço abdominal e peso 
Idade avançada → flacidez e perda de colágeno
Tabagismo
Tosse crônica, DPOC
Obstipação → esforço para defecar
Prostatismo → esforço para urinar
Ascite 
Gravidez
Dilatação de órgãos pélvicos 
⚠ A pressão intra-abdominal intermitente tem mais chance de dar hérnia 
CONSULTA
Hérnia de Parede Abdominal 3
ANAMNESE
Idade (prevalência aumenta com idade avançada)
Sexo
♂ inguinal indireta 
♀ inguinal direta e femoral
Profissão
Demanda esforço intenso?
HDA
Tumefação dolorosa ou não, com evolução insidiosa ou desencadeada por esforço intenso, aumenta de 
volume com aumento de pressão intra-abdominal e que tem redução espontânea com decúbito ou pressão 
manual
Desconforto local que piora no fim do dia e alivia em decúbito
Distensão abdominal, dor, alterações de trânsito intestinal, vômitos (oclusão intestinal)
Sensação de parestesia (compressão ou irritação dos nervos)
Antecedentes pessoais
Outras patologias e condições que aumentem cronicamente a pressão intra-abdominal 
História individual de hérnia e sua reparação
EXAME FÍSICO
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
Examinar o doente em posição ortostática (supino e de pé) e decúbito dorsal
Inspeção
Localização e forma da tumefação
Impulso da tumefação com a tosse (valsalva)
Presença de sinais inflamatórios → prediz encarceramento
Presença de cicatrizes → prediz hérnia incisional
Ausculta/palpação
Avaliação do conteúdo do saco herniário
Avaliação de sinais de oclusão arterial
Avaliação se hérnia retrátil ou sinais de estrangulamento
Manobras
Valsalva e tosse
EXAME COMPLEMENTAR
O diagnóstico é essencialmente clínico, mas pode ser utilizado outros exames caso dúvida diagnóstica
RX abdominal simples
Ultrassom
Ecografia 
TAC
HÉRNIA INGUINAL
75-80% das hérnias de parede abdominal
25x mais em homens
Região inguinal enfraquecida devido a formação de um conduto peritoneo-vaginal, canal inguinal, que permite a 
passagem do testículo (leva as camadas do abdome, para formar as túnicas) e funículo espermático, e também do 
ligamento redondo do útero 
Hérnia de Parede Abdominal 4
Parede posterior do canal → fascia transverssalis 
Trígono de Hesselbach 
Limite superolateral: vasos epigástricos inferiores
Limite medial: bordo lateral (bainha) do reto abdominal
Limite inferior: ligamento inguinal 
parede posterior: fascia transverssalis
Classificação de Nyhus
Tipo I → inguinal indireta com anel interno normal (típico 
de crianças)
Tipo II → inguinal indireta com anel interno dilatado, mas 
parede inguinal intacta 
Tipo III → defeito da parede inguinal posterior 
a. Inguinal Direta 
b. Inguinal Indireta com grande alargamento do anel
c. Femoral
Tipo IV → recidivante 
a. Direta 
b. Indireta
c. Femoral
d. Combinada
INDIRETA 
através do canal inguinal (por dentro)
Começam no anel interno e vão até o escroto se não tratadas
Uma hérnia que passe inteiramente para dentro do escroto é designada hérnia completa
Etiologia
Defeito congênito: não fechamento do conduto peritônio vaginal
O saco herniário entra no anel inguinal profundo, lateralmente a artéria epigástrica inferior e pode estender-se ao 
longo do canal inguinal e até sair pelo anel inguinal superficial
Típica da infância (picos de incidência: nascimento e após 40a)
Pode ocorrer devido a aumento da pressão abdominal e flacidez 
Epidemiologia
Mais frequente e maior risco de encarceramento dentre as inguinais
Mais frequente em HOMENS
Mais comum do lado direito (neste lado o fechamento do conduto peritônio vaginal é mais tardio) e porque no lado 
esquerdo existe o cólon sigmoide que forma uma barreira
Complicações
Encarceramento, estrangulamento e até obstrução intestinal
DIRETA 
Surge diretamente atrás da parede por defeito na Fáscia transversallis (defeito na parede 
abdominal), ou seja, não atravessa o anel inguinal profundo. Instala-se por cima do anel 
Hérnia de Parede Abdominal 5
inguinal superficial.
Etiologia
Defeito adquirido: enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal
Se anuncia através do trígono de Hesselbach, devido fraqueza desenvolvida pela fáscia transversallis, em 
consequência da idade ou aumento de pressão intra-abdominal, em provável associação com a síntese ou 
metabolismo do colágeno
O saco herniário projeta-se na parede abdominal medialmente a artéria epigástrica inferior profunda.
Raramente cresce a ponto de forçar a sua parede pelo anel inguinal superficial e descer para o escroto
Epidemiologia
1⁄4 das hérnias inguinais 
Surgem após os 40 anos (geralmente idosos)
FR: idade + pressão intra-abdominal aumentada
Mais frequente em MULHERES
Complicações
Risco mínimo, são as que menos encarceram pois não estão presas em nenhum canal
Diagnóstico diferencial
Hidrocele
Adenite inguinal/femoral
Testículo estópico
Torção testicular
Lipoma
Hematoma
Abcesso do psoas
Linfoma 
Neoplasia 
Epididimite
Diferenciando Direta X Indireta
INDIRETA DIRETA
prevalência + -
faixa etária criança/adulto idoso
sintomas + e complicações+ e sem complicações
sexo masculino feminino
vasos epigásticos inf. lateral medial
inspeção ortostática
(tumefação)
mal delimitada bem delimitada
Landivar (dedo no canal) +
Valsalva
toca polpa do dedo toca lateral do dedo
Hérnia de Parede Abdominal 6
OBS: Laparoscopia pode ser diagnóstica e terapêutica para casos especiais
HÉRNIA FEMORAL 
Abaixo do ligamento inguinal, através do canal 
femoral, pelo anel femoral
Limite superior: ligamento inguinal 
Limite inferior: m. pectíneo
Limite lateral: veia femoral
Limite medial: ligamento lacunar
Causa
Anel femoral alargado
Epidemiologia
Mais comum em MULHERES (10:1) → tem 
musculatura da coxa mais flácida 
obesas e >45 anos
Mais comum do lado direito (lado esq. há o cólon 
sigmoide protegendo)
Clínica → dor e pequeno abaulamento em grande 
lábio
⚠ Complicações
Fáscia lata é inelástica → é comum ter 
estrangulamento e encarceramento 
cirurgia imediata
Maior risco de encarceramento e estrangulamento 
de todos!
HÉRNIA EPIGÁSTRICA
Hérnia na linha alba, entre a cicatriz umbilical e processo 
xifoide
Causa
Ocorre protrusão de gordura pré-peritoneal ou peritônio 
na linha alba através dos orifícios dos vasos perfurantes
Epidemiologia
Mais frequente em HOMENS entre 20-50 anos
20% delas são múltiplas
Sintomas
Variam de dor epigástrica até dor profunda com irradiação 
para dorso, acompanhada de distensão, náuseas e 
vômitos
Tratamento
cirúrgico
HÉRNIA UMBILICAL 
Não fechamento do anel umbilical
Congênitas
Característico das crianças (muito comum)
Deve-se à obliteração incompleta do anel 
umbilical durante o colapso dos vasos umbilicais 
(AVA) 
Complicações são raras
Adquiridas
Característicos de adultos
HÉRNIA INCISIONAL 
Hérnia em área de incisão cirúrgica prévia 
Ocorre por deiscência/abertura da sutura da camada 
músculo-aponeurótica
cicatrização deficitária
infecção no local que torna o tecido friável
Epidemiologia
10% das cirurgias abdominais (até 1-2 anos após cirurgia)
Menos frequente quando incisões são transversais (no 
sentido das linhas de força)
Hérnia de Parede Abdominal 7
O tecido que fecha o anel umbilical cede 
gradualmente
Mais frequente em MULHERES 
FR: múltiplas gestações, ascite, obesidade, 
grandes tumores
Tratamento: cirúrgico se sintomáticos ou ascite 
volumosa
Tratamento
1. Conservador (fechamento espontâneo)
2. Cirúrgico
Hérnia inguinal concomitante
> 3cm
Associada a DVP
Não fechamento até 5 anos
muito sintomática
Aumentam com o tempo → dor, obstrução intestinal
FR
Técnica incorreta
Infecção, hematoma, seroma
Desnutrição, idade avançada, corticoide
Obesidade, pressão intra-abdominal elevada
OBS: recidivas diminuem com o uso de telas
HÉRNIA DE LITTRÉ
Contém divertículo de Meckel no saco herniário
Epidemiologia
Mais prevalente nas hérnias inguinais, femorais e 
umbilicais
Tratamento
Reparação cirúrgica com remoção do divertículo
HÉRNIA DE SPIEGEL 
Mais comum em mulheres idosas (hérnia da vovó)
Entre a borda lateral do reto abdominal e a linha de 
Spiegel/Semilunar
Ocorrem na fáscia de Spiegel, abaixo da linha 
arqueada/Douglas (entre umbigo e púbis, na linha 
semilunar)
Se forma de maneira interparietal. Diagnóstico difícil pela 
ausência de massa palpável (US ou TC para diagnóstico)
Alta incidência de estrangulamento!!
TRATAMENTO 
1. De acordo com a situação
1.1 Redutível
Cirurgia eletiva
1.2 Encarcerada
Redução manual: manobra de TAXE (segura o 
anel inguinal profundo com uma mão e vai, 
gentilmente, empurrando a hérnia para o lugar 
original)
Não reduzir se houver sofrimento isquêmico em 
casos:
Tempo > 6-8hrs (realizar cirurgia)
Se não encarcerar de 6-8h é pq é uma 
hérnia sem domicílio 
Obstrução intestinal
Irritação peritoneal, hiperemia, hipotensão
1.3 Estrangulada
Cirurgia de emergência: inguinotomia
2. Tipo de tratamento
2.1 Conservador
Não curativo
Evitar situações que aumentem a pressão intra-
abdominal. Usar cintas elásticas (funda)
Indicações: hérnias pequenas e assintomáticas, 
contraindicação cirúrgica, escolha do paciente
2.2 Cirúrgico
Não complicada: cirurgia eletiva, com prazo definido pelo 
médico e o doente
Encarcerada: urgência cirúrgica
Primeiras 6h de encarceramento pode-se tentar 
reduzir manualmente
Coloca-se uma “tela de marlex”, presa com fios 
inabsorvíveis
Cirurgia aberta ou laparoscópicas
Técnica de McVay → femorais 
Hérnia de Parede Abdominal 8
Se houver redução espontânea: laparotomia Técnica de Lichtenstein → inguinais 
Técnicas Operatórias
→ telas são utilizadas quando não for possível uma sutura com até 2/3cm
Abordagem anterior
Herniorrafia anterior + reforço posterior
Shouldice: imbricação das camadas da parede posterior (músculo) com suturas contínuas 
Mc Vay: reparo iniciado no tubérculo púbico, feito com suturas interrompidas com fio inabsorvível, que aproxima a 
aponeurose do transverso abdominal ao ligamento de cooper
Bassini
Hernioplastia → anel herniário > 2cm
Lichtenstein: tela livre de tensão (tela de Marlex - sintética) suturada ao longo do ligamento inguinal (técnica de 
escolha)
Fibrose na tela impede que haja um enfraquecimento da parede
complicações 
infecções do sítio 
lesão de nervo e dor crônica
orquite isquêmica → atrofia testicular
Lesões dos ductos defrentes e de vísceras
recidiva da hérnia
Outras Informações
Abordagem videolaparoscópica → Sempre posterior e sempre utiliza tela
Indicações
Primárias e unilaterais
Sexo feminino
Bilateral
Recidivadas
Técnicas
TEP: totalmente extraperitoneal
TAPP: trans-abdominal pré-peritoneal
Anatomia laparoscópica
Y invertido (vermelho)
Vasos epigástricos 
inferiores (VEI)
Vasos deferentes (VD): 
media
Vasos espermáticos 
(VE): lateral
Trato iliopúbico (TI): é o 
ligamento inguinal visto 
internamente
Triângulos
Triângulo de doom (da 
desgraça)
Limites: Entre os VD 
e VE
Contém os vasos 
ilíacos externos
Triângulo da dor
Limites: entre o VE e 
TI
Contém a inervação 
da região
Hérnia de Parede Abdominal 9
Hérnias diretas: medial 
aos VEI
Hérnias indiretas: 
lateral aos VEI
Hérnias femoral: abaixo 
do TI