APG2- Lombalgia

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A inervação somatossensorial do corpo, incluindo a cabeça, mantém um padrão 
de organização segmentar básico, que foi estabelecido durante o 
desenvolvimento embrionário. Trinta e três pares de nervos espinais fornecem a 
inervação sensorial e motora das paredes do corpo, membros e vísceras. O 
aporte sensorial para cada segmento da medula espinal é fornecido por 
neurônios sensoriais com corpos celulares no gânglio da raiz dorsal.
A área da parede do corpo abastecida por um único par de gânglios da raiz dorsal 
é chamada dermátomo. 
 
 
É estimado, em estudos, que cerca de 84% dos adultos apresentaram pelo 
menos um quadro de lombalgia na vida. A lombalgia pode ser classificada como 
um evento agudo (duração de até 4 semanas), subagudo (duração de 4 a 12 
semanas) ou crônico (duração maior que12 semanas) e as causas da lombalgia 
podem ser múltiplas. Os principais fatores de risco associados são: tabagismo, 
obesidade, idade avançada, sexo feminino, trabalho com estresse físico intenso, 
sedentarismo, trabalho com estresse psicológico e condições psicológicas. 
 
A doença discal lombar é uma das causas de lombalgia e dor nas pernas de 
forma crônica ou recorrente. A doença discal tem maior probabilidade de ocorrer 
em nível de L4-L5 ou L5-S1. A dor ocorre na região lombar e pode ser também 
referida no membro inferior, nádega ou quadril. A formação da hérnia inicia-se 
com o surgimento de fissuras no anel fibroso, por onde o conteúdo gelatinoso 
nuclear pulposo infiltra, acometendo as raízes nervosas espinhais de diferentes 
formas e graus. Nesse processo, pode haver desde o abaulamento do disco, até 
o rompimento da parede discal com extravasamento do conteúdo nuclear para 
o canal medular, o que chamamos respectivamente de protrusão e extrusão com 
sequestro. Estes eventos podem ocorrer em quatro zonas do disco - central, 
póstero lateral, foraminal ou extraforaminal - e, dessa forma, provocar 
apresentações clínicas distintas. O anel fibroso dos discos intervertebrais não é 
inervado, mas a inflamação discal com a produção de citocinas no interior do 
núcleo pulposo rompido pode ser uma das causas da dor. A radiculopatia por 
herniação do disco resulta da compressão no recesso lateral ou forame 
intervertebral. 
 
A maioria dos pacientes com queixa de lombalgia apresentam uma condição não 
específica, sendo principalmente dores de origem muscular. Algumas condições 
mais graves que podem afetar a lombar, gerando dor, incluem: 
→ Compressão da cauda equina: A medula vertebral se encerra na altura 
da vértebra L2, emitindo os nervos respectivos aos demais níveis 
vertebrais, essa estrutura aparenta o formato de uma cauda equina. A 
compressão de um nervo ou de um conjunto de nervos dessa estrutura 
pode provocar dor e manifestações neurológicas nos respectivos 
dermátomos e miótomos. As causas da compressão da cauda equina 
incluem: hérnia de disco, espondilite anquilosante (inflamação que afeta 
as articulações, resultando em calcificação), punção lombar, tumores, 
trauma e infecções. 
→ Metástases ósseas: os ossos são os sítios de lesão metastática mais 
comum no organismo, como para o câncer de mama, de próstata, de 
pulmão, de tireoide e de rins. Assim, pacientes diagnosticados e 
tratados para neoplasias tem que se ter atenção para a manifestação 
de dor lombar óssea. 
→ Abcesso epidural: condição que resulta em dor lombar, manifestando-
se, inicialmente, por febre e mal-estar, progredindo com radiculopatia e 
deficiências neurológicas. Fatores de risco incluem procedimentos 
lombares. 
→ Osteomielite: infecção óssea, com acometimento, ou não, do disco 
intervertebral, resultando em processo inflamatório e dor. Causada pela 
disseminação hematogênica de bactérias ou tuberculose (fonte primária 
de infecção costuma ser pele ou trato urinário), uso de drogas injetáveis, 
endocardite, doença pulmonar ou dentição ruim. 
 
Condições mais comuns e menos graves que resultam em lombalgia incluem: 
→ Fratura vertebral: pode haver história ou não de trauma. História prévia 
de osteoporose e fratura antiga são fatores de risco. 
→ Radiculopatia: sintomas que ocorrem devido a um processo na rota de 
um nervo espinhal. A condição pode ser gerada por: doença 
degenerativa da vértebra, protusão do disco articular. 
→ Estenose espinal: estreitamento do canal de passagem da medula 
vertebral, tendo diversas etiologias: espondilose (artrite – degeneração 
da coluna → dor associa-se a rigidez, aumenta com o movimento e 
melhora com o repouso), espondilolistese (deslizamento de uma 
vértebra), espessamento do ligamento amarelo. A manifestação mais 
comum é a claudicação neurogênica: dor nas costas, nádegas ou 
pernas que surge ao andar ou ficar de pé, sendo aliviada ao se sentar. 
→ Doenças metabólicas: osteoporose e osteoesclerose são condições 
que enfraquecem os corpos vertebrais, facilitando a ocorrência de 
fraturas por compressão e dor. As causas podem ser múltiplas: 
imobilização, osteomalácia, pós-menopausa, doença renal, mieloma 
múltiplo, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, carcinoma metastático 
e uso de glicocorticoides. 
→ Artrite inflamatória autoimune: artrite reumatoide, espondilite 
anquilosante, artrite reativa, artrite psoriásica ou DII. 
→ Escoliose e hipercifose lombar 
→ Dor referida: pancreatite, pielonefrite, nefrolitíase, aneurisma de aorta 
abdominal e herpes zoster. 
 
A avaliação clínica do paciente com dor lombar inclui a história patológica 
pregressa e exame físico para avaliar os sinais e sintomas descritos. 
A história de conter localização da dor, duração do sintoma, intensidade e se já 
ocorreu outro quadro de dor lombar. O questionamento de sintomas 
constitucionais, como perda de peso, febre ou sudorese noturna faz-se 
importante, assim como história de malignidade, fator desencadeante da dor, se 
há sintomas neurológicos (fraqueza, quedas, perda de sensibilidade, 
incontinência), sintomas progressivos, uso de drogas ou medicação 
corticoesteroide ou de procedimento epidural. Avaliação social e psicológica é 
importante, pois pode contribuir ou ser a causa do sintoma. 
Exame físico: 
→ Inspeção das costas e da postura; 
→ Palpação e percussão da coluna: avalia sensibilidade; 
→ Exame neurológico: avaliação de reflexos (patelar e aquileu), força 
muscular, sensibilidade e marcha. 
o Teste de perna estendida: elevação da perna em posição de 
extensão para avaliar dor ao longo do trecho do ciático sendo 
sensível para discopatia L5-S1 (diferente da manobra de Laségue 
que a o joelho está fletido e avalia-se a articulação coxo-femoral). 
Dorsiflexão do pé aumenta o estiramento. Teste de perna 
estendida cruzado é quando a dor é contralateral a perna testada. 
Teste de perna estendida reverso é o paciente em pé realizando a 
extensão passiva da perna com joelho estendido, sendo mais 
sensível para L2-L4 
o Sinal de Waddell: presença de múltiplos sinais que indicam 
componente psicológico da dor, como reação exagerada ao 
exame. 
→ Exames laboratoriais: não são necessários para a lombalgia aguda 
inespecífica. Na presença de fatores de risco, indica-se a solicitação de 
exames complementares → hemograma completo, VHS e exame de 
urina 
→ Exames de imagem: TC é superior ao Raio-x para a detecção de fraturas. 
A ressonância magnética e a mielotomografia computadorizada são os 
mais sensíveis para avaliação da coluna. A RM é mais sensível para 
partes moles e a mielo-TC para o recesso lateral do canal medular e para 
anormalidades ósseas. 
O tratamento para a dor lombar aguda sem radiculopatia inclui o repouso, muitas 
vezes o quadro tem resolução espontânea em poucas semanas. Adoção de 
medidas não farmacológicas como uso de gelo ou compressas quentes e 
massagens. Os fármacos recomendados como de primeira linha são os AINEs 
e o paracetamol, relaxantes musculares (ciclobenzaprina ou metocarbamol) 
podem ser utilizados, mas causam sedação.O uso de opioides (fortes ou fracos) 
não é recomendado pela literatura e seu uso é destinado aos pacientes 
intolerantes a AINEs e paracetamol. 
A dor lombar crônica deve ser tratada com as medidas não farmacológicas, 
sendo recomendado um regime de exercício físico para melhora da dor e uso de 
AINEs ou paracetamol. Antidepressivos tricíclicos podem ser associados a 
terapia para modular a dor do paciente, sendo recomendados os inibidores 
seletivos da recaptação de serotonina. 
A dor lombar com radiculopatia deve ser tratada com uso de AINEs ou 
paracetamol, guardando os opioides para casos de dor intensa, devendo ser 
realizado ciclos curtos do medicamento. Procedimento cirúrgico é indicado na 
maioria dos casos que apresentem disfunção esfincteriana, sensibilidade 
diminuída, fraqueza progressiva, espasticidade das pernas. O procedimento 
cirúrgico habitual é uma hemilaminectomia parcial com excisão do disco 
prolapsado (discectomia).