ITU - Infecção do Trato Urinário

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– Infecções do Trato Urinário –
→ Divisão anatômica
● ITU baixas: cistites, uretrite, prostatite e epididimite
○ Colonização e invasão do meato uretral por bactérias do TGI
→ Por isso situações que eliminem a flora comensão não patogênica,
como uso de ATB, atrofia do epitélio vaginal pós-menopausa e
espermicidas, que diminuem o número de lactobacilos produtores
de água oxigenada, favorecem a adesão de enterobactérias.
○ Mais comum em mulheres (uretra mais curta, uretra próxima ao
anus)
● ITU alta: pielonefrites agudas e crônicas
○ Ascensão de bactérias do trato urinário baixo → Pielonefrite.
○ Há fatores predisponentes:
→ Instrumentação, gravidez, diabetes, obstrução (cálculo, mecânica
ou funcional), anomalias estruturais ou anatômicas
→ Além do sítio anatômico, divide pela gravidade e tipo de paciente.
● Não Complicada
○ ITU aguda, esporádica ou recorrente sem complicação alta ou baixa
○ Ausência de sinais e de sintomas que sugerem acometimento alto
ou sintomas sistêmicos
○ Limitada a mulheres não grávidas, sem alterações anatômicas ou
funcionais no TU nem comorbidades
● Complicada
○ Homem, gestantes, alterações anatômicas ou funcionais do TU
○ Uso de cateter urinário, doenças renais ou doenças
imunossupressoras;
○ Associada a cateter e sonda vesical;
○ Sinais de acometimento extra-vesical;
→ Febre >37,7, calafrios fadiga e mal-estar, dor nos flancos, rigidez no
ângulo costo vertebral e dor pelvica e perineal em homens
● Recorrente
○ Complicada ou não
○ Frequência de pelo menos 3 em 1 ano e 2 em 6 meses;
● Urosepse
○ Disfunção orgânica ameaçadora à vida causada por resposta
desregulada a uma infecção do trato urinário ou genital masculino;
Fisiopatologia
● Vias de Infecção
○ Hematogênica: é menos frequente. Nestes casos pensar em S.
Aureus e Candida Spp;
○ Ascendente por refluxo ureteral
○ Também há a via linfática e fístulas vesico uretral
● Fatores Predisponentes na Pielonefrite Aguda
○ Anormalidades no rim e ureter
○ Cálculos e obstrução mecânica ou funcional
○ Diabetes mellitus
○ Gestação
○ Bexiga neurogênica
○ Instrumentação
Diagnóstico
Sintomas ITU + EAS + Urina rotina
- Quando pedir exame sem sintoma: gestação e procedimento crurgico
urológico
Laboratorial
Punção supra-púbica
→ Inviável na prática mas é o padrão ouro.
● Indicações
– Dificuldade de coleta em crianças
– Adultos com suspeita porém resultados inconclusivos ou
discordantes
– Suspeita de ITU por germes anaeróbios
Urina de Rotina - EAS
● Colta da amostra de urina de jato médio na primeira micção do dia,
pois está mais concentrada, mais chance de cultivo → Primeiro se
despreza uma pequena quantidade e despreza a última porção
também
● Cateter Vesical , trocar se inserido há mais de sete dias.
● Encaminhar imediatamente ao laboratório em até 1 hora, quando
não possível, refrigerar a 4ºC
● Dipstick (Fita de urina)
○ Esterase leucocitária → Piúria
→ Piúria sozinha não é diagnóstico de ITU!
○ Nitrito → Presença de Enterobacteriaceae
→ Nitrito isolado não é diagnóstico de ITU
→ Nem toda bactéria causa aumento de nitrito, como os
enterococcus, pois não convertem nitrato em nitrito
● Piúria (>10 leucócitos/campo)
○ Ops: Nefrite intersticial, infecções por germes atípicos (TB e
clamídia), neoplasias do tecido uroepitelial são condições que
também podem causar piúria
○ Também podemos quantificar a piura pela contagem na câmara de
Bürker (≥ 5 piócitos por ml).
→ Pode ocorrer proteinúria em níveis baixos (<2g/24h)
→ Um quadro de piúria com urinoculturas repetidamente negativas
sugere muito a presença de tuberculose renal. Por outro lado, o
encontro de cilindros piocitários é quase patognomônico quando o
quadro clínico for típico de pielonefrite aguda!!!
Urocultura
Quando pedir?
● Gestantes
● Suspeita de infecção complicada (paciente grave ou refratário ao
tratamento)
● Sintomas atípicos
● Sinais de pielonefrite (Giordano positivo, febre, calafrios)
● Falência do esquema antimicrobiano (Em situações ideais, esperamos uma
resposta em 48 a 72 horas, caso contrário consideramos falência)
● Recorrência de sintomas em menos de 1 mês após tratamento feito sem
cultura (Guideline fala duas semanas)
Outros
● HEMOCULTURA → Não tem valor em caso de ITU baixa, sem caso de
pielonefrite pode indicar risco de sepse;
● EXAMES DE IMAGEM → Indicação restrita a casos refratários a ATB
empírico para avaliar complicações e alterações anatômicas e funcionais;
● Teste de Sensibilidade de ATB → Adjuvante a urocultura
Quando considerar os testes positivo?
Qualquer valor se punção supra-púbica
Cistite em mulheres > 10^3 UFC/ml
Pielonefrite em mulheres > 10^4 UFC/ml
Homens ITU complicada > 10^4 UFC/ml
Mulheres ITU complicada > 10^5 UFC/ml
→ Sempre considerar clínica do paciente, urocultura isolada sem contexto
clínico não fecha diagnóstico
Cistite
Aguda Não Complicada
→ Cistite Aguda, esporádica ou recorrente limitada a mulheres não grávidas sem
alterações anatomofuncionais relevantes
- Muito frequente
- Principal agente etiológico possui cepas que possuem fímbrias/estruturas
de adesão, facilitando colonização e invasão ao uroepitélio
- Colonização da região periuretral com microrganismos da microbiota
fecal, com ascensão para uretra e bexiga
→ Picipaknebre
Fatores de Risco:
● Atividade sexual recente
● História de ITU
● Uso de espermicidas
● DM
● Alterações estruturais e funcionais do trato urinário
● Cateter vesical e cálculos
→ Corpos estranhos que predispõem a formação de biofilme,
● Situações que aumentem a volume residual de urina
→ Bexiga neurogênica, obstruções
Microbiologia
● E. coli
○ Principal etiologia, atualmente demanda tratamento com quinolona
devido ao desenvolvimento de resistência
→ Quinolona deve ser evitada em gestantes e idosos, e se tomou nos
últimos meses NÃO usar de novo
○ Algumas cepas possuem estruturas que facilitam a adesão ao
epitélio.
● Klebsiella e Proteus
○ Na última principalmente se história de nefrolitíase associada
● Staphylococcus. saprophyticus
○ Em caso de mulheres com atividade sexual)
Sintomas:
Típicos
● Disúria, polaciúria,urgência miccional
○ Outros: hematúria, dor suprapúbica,
● Ausência de sintomas vaginais (prurido e corrimento).
● Sempre procurar febre, dos nos flancos e sintomas sistêmicos
● Diagnóstico diferencial com Uretrites/DST
○ Investigar corrimento e sinais e sintomas sistêmicos, verificar
ausência de abscesso vaiginal e irritação
○ Clamídia Gonorreia e Herpes → os sintomas são mais duradouros, a
urocultura é negativa, e é mais arrastado (cistite se instala em
menos de 24 horas)
Atipicos
● Dor abdominal inespecífica e febre
Diagnóstico
● Usar o tester distick
● Urocultura:
→ Quando NÃO colher
○ Ausência de sintomas
○ Para mulheres com sinais e sintomas clássicos é CLÍNICO
○ Mulher que tomou ATB nos últimos 3 meses
→ Quando colher
○ Suspeita de pielonefrite aguda
○ Sintomas que não resolvem ou retornam em de 4 semanas de
tratamento completo
○ Mulheres com sintomas atípicos
○ Gestantes
○ Germe BMR (resistência a três ou mais classes de antibiótico no
antibiograma) em urocultura prévia
○ Internação nos últimos três meses
○ Uso de quinolona, SMT+TMP ou beta-lactâmico de amplo espectro
(cefalosporina de terceira ou de quarta geração) nos últimos três
meses
● EAS: Piúria, hematúria, nitrito e esterase leucocitária
Tratamento
- Maioria empírico
● Primeira escolha: Drogas fáceis de usar e tem baixa indução de resistência
microbiana
○ Fosfomicina: 3g dose única
○ Nitrofurantoína: 50 - 100 mg b.i.d por 3 a 5 dias
○ GD: Pivmecilinam 200mg 12/12 horas por 5 dias.
● Alternativas
○ Cefpodoxima (Cefalosporina de terceira geração)
● Padrão de Resistência para E.coli> 20%
○ Trimethoprim 200 mg b.i.d 5 days
○ Bactrim 160/800 mg b.i.d 3 days
- Também usada para tratar homens
● Se alergia a beta-lactâmicos
○ Ciprofloxacino 250 mg BID por 3 dias
○ Levofloxacino 250 mg BID por 3 dias
● Prescrição de fluorquinolonas
○ Guardar fluorquinolonas para infecções mais graves
○ Cuidado com idosos, TOS e uso de corticoides
○ EVITAR:
- Infecções auto limitadas;- Paciente com reações adversas graves;
- Infecções leves a moderadas: PAC, Cistite e exacerbação de
DPOC
- Idosos: risco de romper tendão
Seguimento
● NÃO é necessário a coleta de urocultura de controle
○ Se sintomas se resolverem com os antimicrobianos já se entende
que houve cura
Tratamento em Gestantes
● Evitar no 1° Trimestre
○ Quinolona, bactrim
● Possiveis:
○ Nitrofurantoína 100mg 3xdia
- Evitar em gestantes no último trimestre → hemólise neonatal
- Contraindicado em IR se TFG < 30 ml/min
○ Amoxicilina 500mg 3xdia
○ Cefalexina 500 mg BID
● Tratamento em gestantes é mais longo, dura 7 dias
Complicações
● Persistência
● Relapso (urocultura positiva mesmo após tratamento)
● Reinfecção (urocultura positiva para microrganismo diferente)
● Cistite Enfisematosa → Rara, mais comum em diabéticos, com gás na
parede da bexiga.
Pielonefrite
Microbiologia
● E. coli é a mais frequente
● Pseudomonas
● Enterococcus → Principalmente em idosos e pessoas
imunocomprometidas
● Candida spp (pp diabéticos e pacientes em uso de antibioticoterapia de
amplo espectro)
● Staphylococcus (MSSA ou MRSA)
● Enterobacteriaceae
● Serratia
Manifestações clínicas
● Típicos:
○ Febre > 38°C, calafrios,
○ Dor nos flancos (lombar) → Giordano positivo
○ Rigidez no ângulo costovertebral,
○ Sintomas de cistite
○ Náusea e vômitos, diarreia e
○ Queda do estado geral.
● Atípicos:
○ Dor no epigástrio ou andar inferior do abdômen
● Exame físico:
○ Avaliação do ângulo costovertebral (giordano), palpação abdominal
e supra-púbico
● Cuidado com grávidas
○ (Risco de anemia, insuficiência respiratória e parto prematuro)
Manejo Clínico
● Quando hospitalizar?
○ Sepse
○ Febre alta (maior do que 38,4) e dor persistente
○ Dificuldade de hidratação oral e uso de medicamentos orais
○ Se suspeita de obstrução/complicação
○ Causas sociais: usuário de drogas, morador rural, etc.
○ Fator de risco para BMR
● ATB Empírico → Não fica aguardando urocultura, pois demora cerca de
três dias para sair o resultado.
○ Variáveis para escolher o ATB: Gravidade do quadro; Fatores de risco
para germe MDR; Fatores do hospedeiro (por exemplo:
imunossuprimidos
- Tratamento empírico inicial, se a resistência local for <20%
○ Fluoroquinolona
○ Aminopenicilina + inibidor de beta-lactamase
○ Cefalosporina de 3ª
○ Aminoglicosídeo
- Tratamento empírico em caso de falha inicial ou casos graves
○ Fluoroquinolona (se não for a escolha inicial)
○ Piperacilina + inibidor de beta-lactamase
○ Cefalosporina 3ª geração
○ Carbapenêmico
- Antibióticos não recomendados para tratamento empírico
○ Aminopenicilina sem associação
○ Bactrim
○ Quinolona em pacientes que usaram a 6 meses
○ Fosfomicina e nitrofurantoína → obstrui a via urinária
● Tratar anormalidades
Pielonefrite Aguda NÃO Complicada
● Diagnóstico
○ Análise de urina: método Dipstick, células brancas e vermelhas,
nitrito e rotina
○ Urocultura e antibiograma
○ Exame de imagem do TGU:
→ US de rins e vias urinárias: Descartar obstrução ou cálculo;
→ TC com contraste ou urografia excretora: paciente febril a mais de
72 horas de tratamento ou em piora clínica;
→ RM em fatores complicadores em mulheres
● Tratamento
○ ORAL -> Fluorquinolonas e cefalosporinas
○ IV -> Fluoroquinolona ou aminoglicosídeos
○ NÃO USAR:
- Nitrofurantoína,
- Fosfomicina
- Pivmecillinam
- Quinolona se tiver usado nos últimos 6 meses
● Tratamento Empírico
1° Linha
- Ciprofloxacino levofloxacino, cefotaxime e ceftriaxona
2° Linha
- Cefepime, pipe-tazo
Última Linha: cultura com microrganismo multirresistente
- Imipenem/cilastatin, meropenem, Ceftolozane/tazobactam,
Ceftazidime/avibactam, Cefiderocol, Meropenem-vaborbactam,
Plazomicin
● ATENÇÃO para gestantes!
○ Efeitos na mãe: anemia, insuficiência renal e respiratória
○ Efeitos no Feto: trabalho de parto prematura
Pielonefrite Aguda Complicada
● Propedêutica
○ SEMPRE pedir EAS e urocultura
○ Exames de imagem na maioria dos casos não tem necessidade
- Quando pedir: Pct grave, sintomas persistentes após ATB e
suspeita de abscesso;
- TC é o exame de escolha, USG quando não puder ser exposto
à radiação;
● Tratamento
○ Em homens usar pelo menos 14 dias de ATB!
○ Só usar Ciprofloxacino se a taxa de resistência local for menor de
10%
● Segmento
○ Sintomas melhoram rapidamente
○ Se tratamento ambulatorial reavaliar em 48-72 horas
○ Se piora ou não melhora com ATB adequado ou novos sintomas
após poucas semanas → exames de imagem e nova cultura
ITU Associada à Sonda Vesical de Demora
● Recomendações
○ Não fazer urocultura em pacientes com cateter e assintomáticos
→ Pacientes ficam cateter ficam preocupados, mas não tem
evidência de tratar só pelo cateter
○ Não usar piúria isolada como indicador de ITU associada a cateter
○ Não usar a presença ou ausência de odor ou colúria isoladamente
para diferenciar uma bacteriúria assintomática de ITU de SVD
● Manejo
○ Tratar sintomáticos de acordo com recomendação para ITU
complicada
○ Fazer urina de rotina para guiar ATB
○ Não tratar ITU assintomática com ATB, apenas para procedimentos
traumáticos no TU
○ Reposicionar ou remover o cateter antes de começar a terapia
antimicrobiana
○ Não aplicar antisépticos tópicos ou antimicrobianos no catéter,
uretra ou meatus.
○ Não usar ATB profilático
○ A duração do uso da SVD deve ser mínima
Sepse Urinária
● Recomendação
○ Fazer cultura e duas hemoculturas
antes de iniciar o tratamento
○ ATB parenteral de alta dose dentro
da primeira hora
○ Adaptar a terapia inicial com o
resultado da cultura
○ Iniciar controle: remover corpos
estranhos, desobstrução e
drenagem de abscesso no TU
○ Fornecer medidas de suporte de
vida adequadas
● Tratamento
→ 7-10 dias
Bacteriúria assintomática
Identificação
- Identificada na urocultura e sem sintomas
→ Mulher: 2 uroculturas positivas com contagem > 10ˆ5 com intervalo de 2
meses
→ Homem: urocultura positiva com contagem > 10ˆ5
→ Pessoas cateterizadas: urocultura positiva com contagem > 10ˆ5
- NÃO SE DEVE TRATAR!
→ É uma manifestação comum associada a colonização comensal não
causando nenhum danp
→ O uso de ATB aumenta o risco de desenvolver resistência.
→ EXCETO em gestantes e pacientes que vão fazer cirurgias em TU;
- Presença de cateter (SVD) a urina vai colonizando
→ Se o uso é prolongado para mais de 30 dias, tem 100% de chance de ter
urina colonizada, não necessariamente sintomática
→ Muito cuidado principalmente com idosos e pessoas hospitalizadas
Quem pesquisar e tratar?
● Gestantes
○ Bacteriúria assintomática predispõe BPN e parto prematuro e
aumenta morbimortalidade perinatal
○ Gestante tem alto risco de pielonefrite e alta taxa de recorrência da
BA).
○ Urocultura faz parte do pré-natal
- Negativa -> repetir no terceiro trimestre,
- Positivo (maior ou igual a 105 UFC/ml) -> tratamento com ATB
por 7 dias e fazer urinocultura de controle 2-4 semanas após.
● Antes de procedimentos urológicos (inclusive endoscópicos)
○ Pode ocorrer sangramento de mucosa, principalmente cirurgia
urológica endoscópica
○ Risco de disseminação hematogênica e sepse de foco urinário
Quem não pesquisar e tratar?
● Mulheres não gestantes
● Mulheres na pré-menopausa -> tem incidência maior de BA
● Homens
● Diabetes bem regulada
○ Tem o risco de desenvolver BA, mas a sua erradicação não reduz o
risco de ITU e complicações
● Idosos da comunidade e em casas de repouso
● Dano medular
● Transplantados renais com mais de um mês do transplante
● Uso de cateterização
● Paciente submetido a próteses articulares
● Pacientes com disfunção e/ou reconstrução do trato urinário inferior
○ Têm maior risco de serem colonizados e essa colonização pode ter
efeito protetivo contra sintomas e por isso não deve ser abordada;
→ O tratamento de BA é maléfica em paciente com ITU de repetição
ITU de repetição
Definição
● Dois ou mais episódios em seis meses ou três ou mais episódios em um
ano
● Inclui tanto cistite quanto pielonefrite, levando em conta a etiologia
complicada;
Reinfecção:
- Ocorre após duas semanas do quatro de ITU
- O paciente se curou e reinfectounormalmente por outra cepa
Recidiva
- Pela mesma cepa, ocorrendo em menos de duas semanas após o quadro
de ITU
- Pesquisar anormalidade anatômica, litíase, cisto renal infectado, abscesso
renal, duplicação de ureter, ureter ectópico, disfunção miccional)
Fatores de risco
● Mulheres Pré-Menopausa
○ Relação sexual
○ Uso de espermicida
○ Um novo parceiro sexual
○ Uma mãe com história de ITU
○ História de ITU na infância
○ Status secretor de antígeno de grupo sanguíneo
● Mulheres Pós Menopausa
○ História de ITU antes da menopausa
○ Incontinencia urinaria
○ Vaginite atrófica por deficiência de estrogênio
○ Cistocele
○ Aumento do volume urinário pós-miccional
○ Status secretor de antígeno de grupo sanguíneo
○ Cateterismo urinário e estado funcional
○ deterioração em mulheres idosas institucionalizadas
● Estados de hipoestrogenismo (pós menopausa)
→ Diminui bactérias protetoras da microbiota vaginal
→ Facilita invasão do meato uretral por bactérias do TGI
● Alterações anatômicas e/ou funcionais do trato urinário
→ Cistocele, resíduo pós miccional maior ou igual a 50mL, incontinência
urinária, nefrolitíase, cateter vesical, etc.
● DM e/ou imunossupressão
Diagnóstico
● Sintomas
● EAS (Urina de rotina)
● Bacterioscopia (gram de gota não centrifugado)
● Urocultura
● Testes de suscetibilidade (antibiograma)
Exames de Imagem
→ Exames de rotina extensivos, incluindo cistoscopia, imagem, etc., têm um baixo
rendimento diagnóstico para o
diagnóstico de ITUr.
→ Ultrassom, TC, Urografia excretora, Uretrocistografia miccional
● Suspeita de persistência bacteriana (recidiva)
● Antecedente de ITU na infância
● Antecedente de litíase urinária
● História de cirurgia genitourinária prévia
● Persistência de hematúria após tratamento de ITU → Cistoscopia e
urografia excretora
● SEPSE de foco urinário → US ou TC
Diagnóstico Diferencial
● Vulvovaginite (podem causar sintomas e piúria)
● Uretrite (Clamídia, mycoplasma, ureaplasma, gonococo → Piúria estéril:
sintoma de cistite com exame negativo)
● Tuberculose renal / Vesical
● Irritação devido à camisinha, duchas vaginais, absorvente interno, etc
● Sindrome uretral (hipoestrogenismo)
● Cistite Crônica Intersticial (Síndrome da Bexiga Dolorosa)
Tratamento
Antibioticoterapia empírica ou guiada por cultura deve levar em consideração:
● Idade
● Gestação
● Comorbidade
● Alergia
● Cistite
● Pielonefrite
● Último episódio de ITU
● Urocultura prévia
● Uso De ATB profilático
● Resistência crescente ao bactrim, às fluorquinolonas e às cefalosporinas
Profilaxia
Medidas Gerais
● Combater a causa base
● Medidas gerais:
○ Ingerir 2 a 3 litros de líquido por dia; Urinar antes e após relação
sexual; Não fazer intervalos longos entre micção (<3 horas)
Higienizar área perineal
● Reposição Vaginal de estrogênio em mulheres pós menopaisa
Antibioticoprofilaxia
- Indicação
→ Crianças com anomalias anatômicas até operar
→ Mulheres com ITU de repetição sem resposta
→ Sempre tentar tratar a condição de base primeiro!!
- Tratar ITU anterior + urocultura negativa de controle -> não selecionar
BMR.
- NÃO fazer com sonda → bactéria multirresistente!
Contínua
– Escolher conforme conversa do paciente, efeitos colaterais a longo prazo.
– Não usar a Nitrofurantoína em paciente com déficit de clearance de
creatinina
– Não usar bactrim em pacientes com deficiência de G6PD
– Duração: 3 - 12 meses
– Fármacos
● Nitrofurantoína 50 mg/ dia
● Nitrofurantoína 100 mg/ día
● Cefalexina 250 mg/dia
● Fosfomicina 3g 10/10 dias
Pós-coito
● Bactrim 40/80 mg
● Nitrofurantoína 50 mg ou 100 mg
● Cefalexina 250 mg
Risco de uso prolongado de ATB
● Infecção por BMR
● Diarreia por Clostridium di�cile
● Nitrofurantoína → Hepatite crônica, neuropatia, reações pulmonares
– Sempre discutir risco x benefício com paciente
Terapia Hormonal tópica
● Mulheres após menopausa que não estão em reposição oral e não
apresentam contra-indicações ao estrógeno → Recupera flora vaginal
○ Estradiol, estriol ou promestrine (creme vaginal) todas as noites por
duas semanas, depois 2x/semana contínuo
Cranberry (suco, cápsulas, táblets)
● Ação: Inibição da aderência de uropatógenos ao uroepitélio
● Sem comprovação científica definitiva
● Aumenta consumo de calorias, carboidratos e pode causar azia
● Extrato seco e fruta triturada em cápsula ou suco (1cp 2x/dia por 6 meses)
● Mal não faz, se a pessoa quiser usar é isso
Probióticos
● Ação: Protege a vagina da colonização por uropatógenos pela produção
de água oxigenada, reduzindo o ph vaginal e induzindo a produção de
citocinas anti inflamatórias pelas células epiteliais
● Sem comprovação científica definitiva da sua eficácia clínica
● Eficácia: Bactrim > probiótico > placebo
Antisépticos (Metenamina)
● Ação: Acidifica urina → Atividade antibacteriana
● Poucos estudos, carece de comprovação científica
● Em relatos de casos de mulheres com ITU recorrente causada por
uropatógenos MR nas quais outras estratégias preventivas não
funcionaram
● Parece ser seguro e geralmente bem tolerado
Imunoterapia (Uro-Vaxom)
● Lisado de E.coli via oral
● Estudos clínicos que até 67% dos pacientes tratados não demonstravam
nenhum episódio de recorrência em 6 meses
● 1cp/dia por 3 meses, depois 1 cp/ dia 10 dias no mês por mais 3 meses
● Não tem muita comprovação científica
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Prostatite
Prostatite Bacteriana Aguda: Paciente de 20 a 40 anos, com quadro típico de
cistite + febre alta (toxemia), que pode ter calafrios. Cuidado com toque retal.
Prostatite bacteriana crônica: Menos intenso que a aguda, homens mais velhos
com ITU de repetição.
Síndrome da dor pélvica crônica: Dor perineal + Sintomas urinários + Dor à
ejaculação
Epididimite: Dor e edema no epidídimo e testículo, diagnóstico diferencial com
torção testicular (não possui sinal de Prehn)