Infecção do Trato urinário - ITU

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Infecção do Trato urinário 
Diversas partes do trato urinário podem ser 
acometidas por infecção e estas podem ser 
sintomáticas ou assintomáticas, Podendo levar à 
cistite, prostatite, pielonefrite, uretrite, e bacteriúria 
assintomática 
Classificação: 
 ITU não complicada: Refere-se a cistite ou 
pielonefrite aguda em mulheres não grávidas 
em condições ambulatoriais. 
 ITU complicada 
 ITU recorrente 
 ITU associada ao uso de cateter 
Epidemiologia: 
Em adultos é mais frequente nas mulheres. Após os 50 
anos de idade, torna-se comum nos homens, devido 
ocorrência de HPB. Em mulheres jovens o número de 
relações sexuais é o principal fator de risco associado à 
cistite. Em mulheres saudáveis na pós-menopausa, a 
atividade sexual, DM e a incontinência constituem 
fatores de risco para ITU. 
 
Agente etiológico: 
A E. coli é o principal agente da cistite, pielonefrite e 
ITU complicada. Staphylococcus saprophyticus e 
espécies de Klebsiella, Proteus, Enterococcus e 
Citrobacter também causam cistite. Pseudomonas 
aeruginosa e espécies de Klebsiella, Proteus, 
Citrobacter, Acinetobacter e Morganella são isolados 
com frequência na pielonefrite. As leveduras 
constituem patógenos importantes na ITU complicada. 
 
 
 
Fisiopatogênese: 
Na maioria dos casos, as bactérias estabelecem uma 
infecção através de ascensão até a bexiga pela uretra. 
Porém, a presença de bactérias na bexiga não leva 
necessariamente infecção duradoura e sintomática. A 
interação entre fatores do hospedeiro, do patógeno e 
ambientais determina se haverá infecção sintomática. 
A infecção também se dá pela via hematogênica, é mais 
raro, e resulta de bacteremia causada por 
microrganismos relativamente virulentos, como 
Salmonella e S. aureus. Na candidúria a via 
hematogênica é comum. A presença de Candida na 
urina de um paciente pode indicar contaminação da 
amostra. Fator que alteram a microbiota vaginal e 
perineal podem predispor a mulher à desenvolver ITUs, 
por exemplo: Eespermicida com nonoxinol-9, 
colonização perineal por E. coli e mudanças na flora 
vaginal na pós menopausa. Da mesma forma, Qualquer 
condição capaz de permitir a estase ou a obstrução 
urinária predispõe o indivíduo (homem ou mulher) à 
ITU, por exemplo: Cálculos, uso de cateter, refluxo 
vesicoureteral, HPB, bexiga neurogênica e cistocele. 
 
Manifestações clínicas: 
Cistite: Disúria, polaciúria e urgência. Pode haver 
noctúria, hesitação, desconforto suprapúbico e 
hematúria macroscópica. 
 
Pielonefrite: Em casos leves, febre baixa, com ou sem 
dor lombar inferior. Em graves há febre alta, tremores, 
náuseas, vômitos e dor no flanco e/ou lombar. Os 
sintomas são agudos, e pode não haver sintomas de 
cistite. A febre é a principal diferença entre cistite e 
pielonefrite. A febre da pielonefrite tem um padrão em 
“estaca de cerca” de pico alto, porém sofre resolução 
dentro de 72 horas de terapia. Verifica-se o 
desenvolvimento de bacteremia em 20-30% dos casos. 
 
Prostatite: A prostatite bacteriana aguda causa disúria, 
polaciúria e dor na área prostática, pélvica ou perineal. 
Há febre e calafrios, e os sintomas de obstrução do 
orifício vesical. A prostatite bacteriana crônica é mais 
insidiosa, como episódios recorrentes de cistite, e dor 
pélvica e perineal associada. 
 
ITU complicada: Episódio sintomático de cistite ou 
pielonefrite em um homem ou mulher com 
predisposição anatômica à infecção, presença de corpo 
estranho no trato urinário ou fatores que 
predisponham a uma resposta tardia ao tratamento. 
 
Bacteriúria assintomática: Paciente sem sintomas 
urinários com urocultura positiva. 
 
Diagnóstico: 
1. Anamnese detalhada: Em mulheres jovens com 
sintomas de cistite não é necessário exame laboratorial 
para confirmar o diagnóstico, tendo em vista a alta 
probabilidade (96%). Considerar diagnóstico 
diferencial de gonorreia, tricomoníase, vaginite, 
uretrite herpética na mulher com disúria. 
 
2. Exame de urina rotina e Urocultura: Confirma 
diagnóstico de cistite não complicada em paciente com 
probabilidade alta pré-teste. 
 
- Pesquisa de piúria: Baixas sensibilidade e 
especificidade para 10 piócitos/campo. 
- Bacterioscopia da Urina (Gram): 
o Positiva em 90% dos casos com 105 UFC/ml de 
urina; 
o Sensibilidade e especificidade de 90% para 
uma bactéria/campo; 
o Especificidade de 99% para cinco ou mais 
bactérias/campo de imersão; 
o Informa o tipo de bactéria infectante: coco ou 
bacilo, Gram-positiva ou negativa. 
- Pesquisa de Nitrito: 
o Sensibilidade de 35-85%; especificidade > 90%. 
o Apenas os membros da família 
Enterobacteriaceae convertem o nitrato em 
nitrito. 
- Urinocultura: 
o Número significativo de colônias: 
o Bacteriúria assintomática: 
o Mulher (micção espontânea): 2 
amostras com 105 UFC/ml. 
o Homem (micção espontânea): 1 
amostra com 105 UFC/ml. 
o Cateter vesical: 1 amostra com 105 ou 
duas amostras com 103 UFC/ml. 
o Punção suprapúbica: 1 amostra com 
qualquer contagem. 
o Infecção: 
o Micção espontânea: 102 UFC/ml de 
urina de micro-organismo esperado; 
o Cateter vesical: 102 UFC/ml de urina 
de qualquer micro-organismo; 
o Punção suprapúbica: Qualquer 
número de qualquer micro-organismo. 
 
Tratamento: 
A escolha do ATB deve considerar resistência local, da 
disponibilidade de fármacos e de fatores individuais 
dos pacientes, como viagem recente e uso de 
antimicrobianos. 
 
 
 
Considera-se resposta adequada ao tratamento a 
melhora significativa dos sintomas nas primeiras 24-
48h. No caso da ITU baixa, a ausência de resposta pode 
ser por se tratar de uretrite e não cistite ou bactéria 
resistente. No caso da pielonefrite, devemos pensar na 
existência de complicações: Obstrução urinária, 
abscesso intrarrenal ou perinefrético. Neste caso, um 
exame de imagem, como US ou TC, deve ser 
imediatamente solicitado. 
 
Tratamento de cistite: 
 
1. Na mulher não Grávida: 
o Fluoroquinolona urinária, como norfloxacina, 
400mg, 12/12h, por 3 dias; 
o Fosfomicina, 3g diluído em 200mL de água, 
tomar à noite antes de se deitar, com a bexiga 
vazia, dose única; 
o Amoxacilina, 250mg, 12/12h por 5 dias; 
o Cefalexima 500mg de 6/6h ou cefadroxil 
500mg 12/12h, por 5 dias (Cefalosporinas de 
1ª geração); 
o Nitrofurantoína, 100 mg 6/6h, por 7 dias; 
 
Se não houver melhora  Solicitar urocultura com 
antibiograma. 
Se for uma bactéria resistente Ajustar o antibiótico 
de acordo com o antibiograma. 
Se for uma bactéria multi-sensível  Repetir o 
tratamento por período mais prolongado, geralmente 
sete dias. 
Se urocultura negativa  Repeti-la após 48h; 
o Se continuar negativa, provavelmente, trata-se 
de uretrite/vaginite  Doxiciclina (100 mg 
12/12h) por 14. 
 
2. No Homem: Diferenciar cistite de uretrite 
Cistite: Disúria, polaciúria, dor suprapúbica e urgência 
miccional  Realizar EAS, urocultura, Gram de gota e 
exame clínico da próstata. 
o Se a próstata estiver normal, tratar guiado pelo 
Gram e cultura por 7 dias. 
o Gram-positivio: Amoxacilina. 
o Gram-negativo: Norfloxacina. 
Uretrite: Presença de corrimento – Gonorréia. 
o Ceftriaxona, 250mg, IM, dose única. 
 
Tratamento da Prostatite: 
Prostatite aguda: Associado à gonorreia e 
tricomoníase, acomete < 35 anos, é uma doença mais 
grave, com prostração, febre alta e calafrios. 
o Tratamento intrahospitalar; 
o Ofloxacino EV até melhora do quadro; 
o Passar para ATB oral até comlletar 30 dias de 
tratamento. 
Prostatite crônica: Associada à enterobactérias, ocorre 
em > 35 anos. 
o Antibioticoterapia prolongada 
(fluoroquinolona ou sulfametoxazol-
trimetoprim), via oral, por três meses. 
 
Tratamento da Pielonefrite 
o Iniciar antibioticoterapia empírica até 
resultado da cultura. 
o O Gram da urina, pode nortear a escolha 
dessas drogas. Colher 2 amostras de 
hemocultura antes de inicias ATB. A duração 
do tratamento é de 14 dias. 
o Se Gram não disponível, não mostrar bactérias 
ou evidenciar bastonetes gram-negativos 
o Fluoroquinolona.o Se cocos Gram-negativos (E. coli) 
o Amoxacilina (500 mg VO 6/6h) ou 
ampicilina (1 g IV 6/6h). 
o Casos graves e/ou sugestivos de bacteremia 
o Ampicilina EV associada a 
fluoroquinolona (ofloxacina 400 mg IV 
12/12h, pefloxacina 400 mg IV 12/12h 
ou ciprofloxacina 200 mg IV 12/12h). O 
mesmo esquema deve ser indicado na 
pielonefrite do idoso. 
o Realizar urocultura de controle após 2-4 
semanas. Se for positiva, deve-se suspeitar de 
alguma complicação, estando indicada a 
ultrassonografia renal. O mesmo acontece 
quando os sintomas não melhoram após 48-
72h de terapia. 
 
Tratamento da ITU hospitalar relacionada à cateter: 
o Realizar EAS, urocultura e antibiograma. 
o Colher amostra pelo cateter. 
o Escolher ATB baseado na urocultura e 
antibiograma, ou nas orientações da CCIH, se 
tratamento empírico. 
o Fluoroquinolonas para a infecção por 
Gram-negativos; 
o Ampicilina para o enterococo; 
o Cistite tratar por 7 dias, pielonefrite tratar por 
14 dias. 
o Realizar urocultura de controle após 2-4. 
 
Todos os pacientes com cateter vesical por mais de 30 
dias devem ser rastreados com urocultura de três em 
três meses. 
 
Manejo da bacteriúria assintomática: 
 
 
 
Se indicado tratamento, as fluoroquinolonas são os 
agentes de escolha. 
 
 
Antibioticoprofilaxia: 
o Desvantagem: Induzir resistência. 
o A duração depende do quadro 
o ITU de repetição: 6 – 12 meses 
o Refluxo vesicoureteral: Até a correção 
cirúrgica. 
o Prostatite crônica: Para a vida toda – 
Alto risco de ITU de repetição. 
Critérios: 
1. ITU de repetição - > 3 episódios em 1 ano. 
2. Gestante com ITU recorrente. 
3. Pós transplante renal. 
4. Prostatite crônica. 
5. Crianças com refluxo vesicoureteral. 
 
 
 
Candidúria: Em geral, resolve-se espontaneamente em 
20-40% dos casos, após 1 mês. Na ausência de 
sintomas urinários e de determinadas condições 
clínicas, está indicado apenas a correção dos possíveis 
fatores de risco associados e repetir urocultura após 4 
semanas. Indicações de tratamento: Sintomas, pós-
transplante renal, neutropenia, Bexiga neurogênica, 
candidemia, obstrução urinária, pseudo-hifas no EAS, 
paciente grava no CTI, neoplasias hematológicas, 
quimioterapia. Urocultura de controle após 2 semanas.