Infecção do trato urinário - ITU

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ITU
⇒ O termo infecção urinária é bastante vago, apenas indica que alguma “parte” do trato urinário está
acometida por uma infecção ⇒ sempre devemos “procurar/identificar” a parte do sistema urinário
envolvida.
⇒ ITU baixa: Acometimento do trato urinário abaixo dos ureteres ⇒ infecções da bexiga
(cistite), na uretra (uretrite), da próstata (prostatite) e do epidídimo (epididimite).
# Costuma apresentar como sintomas⇒ Disúria, polaciúria, noctúria, urgência miccional,
dor ou desconforto supra pubico e “urina turva”.
⇒ ITU alta: Infecção do parênquima renal (pielonefrite aguda)
# Geralmente paciente apresenta⇒ febre alta (>38°C) com calafrios, lombalgia, queda do
estado geral, náusea, vômito e pode apresentar Giordano + .
⇒ As ITU é causada, principalmente, devido à "subida" de patógenos pela uretra. Normalmente a pele
em volta do meato uretral é colonizada por bactérias comensais dos gêneros Diphteroides,
Streptococcus, Staphylococcus e Lactobacillus. Contudo, em algumas condições essa flora pode sofrer
alterações.
# Os principais patógenos causador da ITU é a Escherichia coli (80-85% dos casos), contudo a
infecçao pode ocorrer por outros patógenos como Klebsiella spp, Proteus, Pseudomonas e
Staphylococcus saprophyticus (10-15% das mulheres sexualmente ativas).
# Os uropatógenos habituais seguem uma sequência estereotipada ⇒ colonização do períneo ⇒
intróito vaginal (ou prepúcio nos homens) ⇒ uretra distal ⇒ ascensão para a bexiga.
#Somente os patógenos com capacidade de adesão ao epitélio urinário conseguem chegar
até os rins e causar pielonefrite. Mas caso houver refluxo vesicoureteral, qualquer bactéria pode chegar.
⇒ Outra forma de ocorre ITU é por "invasão do parênquima renal por via hematogênica (principais
agentes envolvidos são Staphylococcus aureus e Candida spp ⇒ oriundos de um foco infeccioso à
distância), por via linfática ou fístulas vesico enteral (Bacteriúria por germes anaeróbios como o
Bacteroides fragilis ⇒ sugere conexão entre intestino e bexiga ou pode ocorrer nos pacientes que
tiveram o trato urinário reconstruído com segmentos intestinais).
#==> A ITU acomete de 1 a 2% da população pediátrica. Nos primeiros meses + os meninos (devido a
possível válvula de uretra posterior), mas após esse período passa a ter predomínio nas meninas. #
bacteriúria assintomática é encontrada em 4,5% das meninas e apenas 0,5% dos meninos até a
adolescência.
#==>A prevalência de bacteriúria assintomática em mulheres não grávidas é de cerca de 1 a 3%. Em
homens a prevalência de bacteriúria é baixa (< 0,1%), aumenta conforme a idade (ligada a doenças
prostáticas).
#==> 10% dos homens e 20% das mulheres com mais de 65 anos de idade apresentam bacteriúria.
#==> A bacteriúria no hospital oscila entre 2-3% ⇒ da ITU é a causa mais frequente de infecção
nosocomial (45% do total).
### O cateterismo vesical não deve ser usado como medida higiênica. As indicações de
cateterismo vesical são ⇒ obstrução uretral , monitorização do débito urinário (na instabilidade
hemodinâmica), pós-operatório de cirurgias urológicas.
Quadro clínico
ITU baixa
⇒ Cistite/Uretrite: Geralmente cursa com disúria + polaciúria. Pode ainda apresentar dor suprapúbica.
Nos homens podem predominar os sintomas obstrutivos (jato fraco, hesitação, gotejamento
terminal, esforço urinário).
## DD Vaginites podem confundir com cistite. Averiguar presença de “disúria externa”
(labial) associada a corrimento vaginal e prurido. Na presença desses sintomas o exame ginecológico é
necessário.
## A uretrite manifesta os mesmo sintomas que a cistite, contudo sua instalação é mais
arrastada ( em + de 7 dias, enquanto que a cistite se instala em 24 horas). Em homens é caracterizada
por disúria + corrimento uretral.
⇒ Prostatite: É dividida em três entidades principais: prostatite bacteriana aguda, prostatite bacteriana
crônica, síndrome da dor pélvica crônica.
⇒ Prostatite Bacteriana Aguda ⇒ Geralmente entre os 20 - 40 anos ⇒ caracterizado por
febre alta e calafrios associados a sintomas acentuados de irritação e obstrução urinária.
# cuidado no toque retal (massagem prostática, podem desencadear bacteremia e sepse
grave). No toque a próstata está aumentada, sensível, quente e intensa à palpação. ###Área de
flutuação indica a presença de um abscesso.
⇒ Prostatite Bacteriana Crônica⇒ Sinais e sintomas semelhantes a da prostatite bacteriana
aguda, porém bem menos intensos ⇒ Geralmente ocorre em homens mais velhos com quadros de
infecção urinária recorrente (cistite - “bacteria na próstata migra para bexiga”).
# No toque retal ⇒ pode estar normal ou apresentar HPB.
⇒ Síndrome da Dor Pélvica Crônica⇒ Principal manifestação é dor perineal, que pode
irradiar para região lombar e hipogastro. também é acompanhado por sintomas urinários (disúria e
polaciúria) e dor na ejaculação.
ITU alta
⇒ Pielonefrite⇒ Sintomatologia típica apresenta febre alta, calafrios e dor lombar ⇒ Pacientes podem
apresentar também queda do estado geral e sintomas inespecíficos, como cefaleia, náuseas, vômitos e
diarreia.
# Até 30% dos pacientes com ITU alta desenvolvem sintomas de ITU baixa concomitantes
(disúria, polaciúria, urgência).
# Idosos, diabéticos, urêmicos ou imunodeprimidos, que podem ter pielonefrite
oligossintomática e abrir o quadro com descompensação inexplicada de sua doença de base.
# Realizar “GIORDANO” ⇒ Dor a percussão da região do ângulo costovertebral provocada
pelos movimentos do rim inflamado devido às “ondas de choque”.
#A punho-percussão não deverá ser realizada caso a palpação lombar se mostre
dolorosa por dor muscular por exemplo.
Abordagem diagnóstica.
⇒ Suspeita de ITU baixa em mulheres, na ausência de sinais estruturais de trato urinário (cistite não
complicada), não há necessidade de se pedir exames complementares ( nem parcial de urina) ⇒ tratar
direto e pedir parcial de urina após tto.
⇒ Na suspeita de abscesso, doença neurológica de base ou doença sistêmica predisponente (diabetes)
ou ainda se for sexo masculino ⇒ solicitar parcial de urina + urocultura + antibiograma.
⇒ Suspeita de pielonefrite ⇒ solicitar hemograma + bioquímica sérica + PCR + parcial de urina +
urocultura (uma contagem ≥ 104 UFC/ml, na urina coletada por micção espontânea, é conclusiva) e em
caso de internação + hemocultura.
⇒ Na prostatite bacteriana aguda ⇒ diagnóstico feito pela combinação de um quadro clínico típico com
demonstração do patógeno em urinocultura convencional.
⇒ Na prostatite bacteriana crônica ⇒ Diagnóstico pelo quadro clínico típico + coleta de diversas
amostras de urina ⇒ São pelo menos três amostras: 1-jato inicial (uretral), 2- jato médio (vesical), e 3-
jato pós-massagem prostática (secreção prostática)⇒ diagnóstico é confirmado caso a cultura da 3a
amostra for positiva e sua contagem de colônias for pelo menos 10 vezes (1 log) maior que a contagem
das outras amostras.
Tratamento
⇒ Cistite em tratamento empírico
# 1 opção ⇒ Nitrofurantoína 100mg VO de 6/6 horas por 7 dias.
# Amoxicilina + Clavulanato 875+125 1 cp VO de 12/12 horas por 7 dias ou então 500+125
1cp VO de 8/8 horas por 7 dias.
# Cefalexina 250 ou 500 mg 1 co de 5/5 horas por 7 dias.
# Ciprofloxacino, Norfloxacino ou Levofloxacino (quinolonas) = já foi 1 opção, mas hoje
bactérias já apresentam bastante resistência a eles ( contra indicada em crianças e gestantes. Pode
causar torsades des pointes).
Ciprofloxacino 500mg 1cp VO de 12/12 horas por 3 dias.
# Fosfomicina
##Lembrar de solicitar parcial de urina + urocultura após TTO empírico.
⇒ Prostatite⇒ usar Ciprofloxacino ou Norfloxacino
⇒ Pielonefrite
# Paciente clinicamente estável⇒ TTO ambulatorial com ATB oral.
# Pacientes com sintomas moderados⇒ Hidratação Venosa + 1° dose do ATB EV na
emergência ⇒ Se houver melhora alta hospitalar com ATB oral. Ausência de melhora ou piora ⇒
internação para ATB EV.
# Indicação de internação:
# Quadros suspeito de complicações (hipotensão arterial, vômitos intensos e febre com tremores)
#Gestantes # Imunossuprimidos #Intolerantesa TTO oral
#Baixo nível socioeconômico
⇒ O TTO antimicrobiano inicial deve ser empírico enquanto se aguarda o resultado da urocultura. Após
resultado ajustar ATB se necessário.
⇒ o tratamento empírico deve ser iniciado com uma fluoroquinolona quando não pudermos contar com
o Gram, ou Gram não revela bactérias, ou evidenciar bastonetes Gram-negativos.
⇒ Caso for identificado cocos Gram + (suspeita de enterococcus) ⇒ usar amoxacilina (500 mg VO
6/6h) ou ampicilina (1 g IV 6/6h).
⇒ Em casos graves (na presença de calafrios) ou em idosos ⇒ terapia com EV combinada com
ampicilina
associada a fluoroquinolona (ofloxacina 400 mg IV 12/12h, pefloxacina 400 mg IV 12/12h ou
ciprofloxacina 200 mg IV 12/12h).
⇒ pielonefrite em gestantes deve ser tratado com cefalosporina de 3° geração (ceftriaxone,
cefotaxima).
⇒ Caso não obtivemos melhora em 48-72 horas de terapia⇒ suspeitar de complicação.
⇒ Solicitar urocultura de controle 2-4 semanas após término da terapia, caso positiva ⇒ suspeitar de
alguma complicação ⇒ indicada a ultrassonografia renal.
⇒ ITU Hospitalar (Cateter Vesical)
⇒ Pode se apresentar com sintomas de cistite (dor suprapúbica), pielonefrite/bacteremia (febre,
calafrios, lombalgia) ou apenas com alterações no aspecto da urina (turva e com grumos) ⇒ Coletar
urocultura com antibiograma (do próprio cateter).
⇒ Se apenas sintomas de cistite ⇒ TTO por 7 dias. Em caso de sintomas de Pielonefrite ⇒ TTO de 14
dias.
⇒ A escolha do antibiótico deve se basear no resultado da urinocultura e antibiograma, ou, no caso de
tratamento empírico, nas orientações da Comissão de Controle de Infecção do Hospital (CCIH).
⇒ Uso de antibioticoterapia profilática
⇒ Indicado se:
# ITU sintomática de repetição (mais de três episódios por ano) ⇒ ATB profilático por 6
meses - 1 ano.
# Gestante com ITU recorrente ⇒ Indicado para gestante que apresentou pelo menos um
relapso (mesmo que assintomático) ⇒ profilaxia + uroculturas mensal até o parto.
# Pós-transplante renal ⇒ ATB profilático por 3-6 meses.
# Prostatite crônica ⇒ profilaxia ad eternum.
# Crianças com refluxo vesicoureteral⇒ Profilaxia ate correção.
⇒ O antibiótico deve ser administrado uma vez ao dia, sempre antes de dormir.