TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Considerando o disposto no inciso V, do artigo 14, da Resolução COFFITO nº: 424/2013 - Código de Ética e Deontologia da Fisioterapia, que garante ao cliente informações sobre o diagnóstico e seus objetivos do tratamento.
Considerando o disposto no artigo 1º. da Resolução COFFITO n.: 532 de 24 de junho de 2021. 
Eu, _________________________________________________________________________, residente na __________________________________________________________, com _______ anos de idade, estando em pleno gozo de minhas faculdades mentais, declaro, para os devidos fins, que fui previamente informado por minha Fisioterapeuta, (seu nome), CREFITO-X n. (seu número de registro no CREFITO) do meu estado de saúde, diagnóstico e objetivos do tratamento.
Declaro, ainda, que nos termos do artigo 1º. da Resolução COFFITO n. 532 de 24 de junho de 2021, concordo com a divulgação de imagens e áudios de meu tratamento nos seguintes ambientes virtuais: Instagram: (@ do seu instagram aqui).
Assim, por considerar que não possuo quaisquer dúvidas sobre o meu estado de saúde, diagnóstico e objetivos do meu tratamento, concordo em me submeter ao referido tratamento, e, para tanto, assino o presente documento na presença de duas testemunhas e firmo o presente em 2 (duas) vias.
_________________, __________________________________
 Local Data
Assinatura
Testemunhas:
Nome:_________________________________________________
CPF: _________________________________
Nome:_________________________________________________
CPF: _________________________________