Puncao Lombar

Prévia do material em texto

Punção Lombar (PL)
Coleta do LCR
Indicações
diagnóstico 
Urgente infecção do SNC
viral
bacteriana
micobacteriana
Meningite
Encefalomielite 
HSA com TC normal 
Não urgente 
doenças desmielinizantes
Neoplasia Leucemia 
Metabólica Subtópico 1
HIC idiopática 
Infecciosa 
Inflamatória 
Esclerose múltipla 
SGB
Terapêutica 
Aplicação de anestesia na epidural Ráqui
Adm ATB e quimioterápico 
HIC refratária
Contraindicações
Não tem absoluta
Cautela
Trombocitopenia ou terapia anticoagulante
Suspeita de abscesso epidural espinhal
Comprometimento cardiorrespiratória Posição da técnica 
Sinais de herniação cerebral Se risco TC prévio 
Imunocomprometimento
Sinais neurológicos focais
Alteração pupilar por compressão 
Lesão focal 
⬆
 HIC
Papiledema 
Alteração do nível de consciência 
Coagulopatias Antiagregacao 
Infecção da pele 
Tc
Edema cerebral difuso
Apagamento de Sulcos
Perda de diferenciação suas branca e negra
Aumento dos ventrículos laterais 
Lesão com efeito de massa Desvio de linha média 
Imunocoprometimento
Epilepsia últimos 7d
Alteração no nível de consciência 
TC pq é mais rápido 
Técnica
Posição 
Pct em decúbito lateral em posição fetal
Afasta processos espinhosos facilitando acesso
Alternativa Sentado com pescoço e dorso flexionado para frente
Marcos anatômicos 
Cristã ilíaca 
Linha média
Pode ser orientado por USG
Local de punção
entre L1 e L2 evitar devido cone medular
L3-L4
L4-L5
espaços intervertebrais
Preparação 
Degermacao Círculos concêntricos Área mais suja 
Troca luva e faz anti-sepsia 
Campo
Anestesia local
lidocaína 1%
agulha de calibre 25
Botão + trajeto 
Inserção
Mão não dominante L4-L5
Linha média ortogonal ao plano do dorso
Angulação de 10 a 15 graus em direção cefálico 
Agulha espinal
com estilete no interior
Pct deitado - bisel para cima 
Pct sentado - bisel para o lado
Mandrio Empurrar células
Resistência do lig amarelo
Próx ao espaço subaracnóideo 
Redução abrupta Rompeu
Fluxo craniocaudal
 Se 
⬇
Rotacionar a agulha 90º para cima 
Gotejante 
Manômetro 
Sempre que puder 
Avaliar
PIC > 20-25
3 vias coluna Capilaridade de liquor
NUNCA ASPIRAR
Após
Retirar em movimento único
Repouso de 6h a 0º Não evidente
Ex físico após
Marcha 
Desafios 
Obesos
Deformidade da coluna
Complicações
Cefaleia pós PL 90%
sintomas associados
Frontal ou occiptal
piora em posição ereta Ortostase
melhora em posição supina
sintomas associados nausea, tontura, zumbido
dentro de 24-48h
Hipotensão liquorica Vazamento persistente 
Fatores de risco Pct com enxaqueca prévia 
Relaciona-se 
Calibre Maior pior 
Agulha cônica não tem bisel Melhorar orientação das fibras 
TTO definitivo 
Sangue no espaço epidural 
Cessar sangramento 
Infecção
raro
Meningite pós punção Da orofaringe 
Pele 
Sangramento 
Herniação cerebral Mais grave 
Dor nas costas
Local
Referida 
Radicular persistente Pós não é comum
Sintomas neurológicos menores dor radicular ou dormência
Acidente de punção
Liquor tingido de vermelho Coleta de tubos sequenciais Clareia 
Difere
Sangramento do SNC Não clareia entre os tubos 
Interpretação básica
Valores normais
Hemácias Xantocromia por degradação de hemoglobina Coloração amarelada 
Coloração
Viral 
⬇
 celularidade
Incolor 
Leucócitos
< 100
Predomínio de Mononucleares 1ªs 24h pode ter polimorfo neutrofilico
Proteína Pouco aumentada [45 e < 150] 
Bacteriana 
⬆
 celularidade Pleocitose
Meningite bacteriana Agudo
HIV + Crônico
Celularidade Leucócitos vr: 0-5 mm³ linfocitos ou monócitos
Glicose
vr: 45 a 80 mg/dl Relação 2:3 Atenção DM descompensado
sérica: 70 a 120 mg/dl
Viral
Normal 
 
⬇ Herpes simples
Caxumba
Bacteriana Hipoglocorraquia
Consumo
Redução do transporte 
Outros
Cultura 
PCR Suspeita de meningoencefalite viral
Herpes simples 
Citomegalovirus
Varicela
Teste de antígeno 
Hemoglobina 
Bilirrubina Pct cirrotico 
Suspeita de Meningite
Encefalopatia + pleocitose neutrofilica
Glicose < 50% do sérico
Pleocitose linfocítica 
Manif neurológica + Pleocitose linfocífica
Anamnese
Nível de consciência 
Febre
Irritação meningea 
Rigidez de nuca 
Sinais 
Cefaleia progressiva
HIC Papiledema 
Exantema de pele Meningococo Bacteriano 
Bacterioscopia
Meningite bacteriana Leuc: > 60.000
Meningite por Listeria
Meningite por fungos Mycobacterium tuberculosis