Pancreas

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Laísa Dinelli Schiaveto 
 
Pâncreas 
ANATOMIA E FISIOLOGIA 
 
 
 
 
 
 
Na imagem: fígado (verde), baço (vermelho), 
estômago (amarelo), pâncreas (azul) e rim 
esquerdo (laranja). 
 
 
 
Laísa Dinelli Schiaveto 
 
Na imagem: fígado (verde), baço (marrom), 
estômago (amarelo), pâncreas (azul claro), rins 
(laranja), artéria aorta (vermelha), veia cava 
(azul escuro) e veia porta (azul intermediário). 
 
 
Na figura: estômago (verde), pâncreas (rosa), 
artéria aorta (vermelha) e artéria mesentérica 
superior (amarelo). 
 
 
 
 
 
Laísa Dinelli Schiaveto 
 
 
FUNÇÕES DO PÂNCREAS 
(1) FUNÇÃO EXÓCRINA: 
• Suco pancreático (enzimas e bicarbonato); 
• Amilase, lipase e tripsinogênio. 
(2) FUNÇÃO ENDÓCRINA: 
• Insulina; 
• Glucagon. 
PANCREATITE AGUDA 
DEFINIÇÃO: consiste numa condição 
inflamatória do pâncreas, que pode apresentar 
um grado leve ou grave, podendo haver 
complicações e ser fatal. 
- Portanto, o tratamento não deve ser feito 
com antibióticos. 
ETIOLOGIA: 
• Mecânica: litíase biliar (principal causa de 
pancreatite aguda). 
• Tóxica: álcool (principal causa de 
pancreatite crônica). 
• Idiopática: 2/3 microlitíase (lama biliar) e 1/3 
disfunção do esfíncter de Oddi. 
• Metabólica: hipertrigliceridemia e 
hipercalcemia. 
• Trauma: pós-CPRE e trauma abdominal. 
• Medicamentosa. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: 
• Abdome agudo inflamatório; 
• Dor abdominal no andar superior do abdome 
em faixa ou em barra; 
• Náuseas; 
• Vômitos; 
• Febre; 
• Pode ter icterícia associada. 
ANAMNESE: 
• História de litíase biliar; 
• Presença dos 4Fs: female, forty, fat e fertility; 
• História de abuso de medicamento; 
• História de etilismo; 
• Menos comum: história de 
hipertrigliceridemia, pós-CPRE, disfunção 
do esfíncter de Oddi e pós-traumática. 
EXAME FÍSICO: 
• Desidratação; 
• Febre; 
• Dor à palpação abdominal; 
• Hematomas na parede abdominal: sinal de 
Cullen, sinal de Grey-Turner e Sinal de Fox; 
 
• Peritonite (incomum); 
• Pode ter choque: perda para o terceiro 
espaço e vasodilatação sistêmica. 
 
SUPEITA DIAGNÓSTICA: 
Quando há suspeita diagnóstica, levando em 
conta a anamnese e o exame físico, deve ser 
feito exames complementares (laboratoriais ou 
de imagem). 
EXAMES DE IMAGEM: 
(1) USG DE ABDOME: 
- Primeiro exame a ser solicitado. 
- Método de escolha para elucidação da 
etiologia de litíase biliar: cálculos pequenos 
(< 0,5 cm) e lama biliar. 
- Orienta a conduta posterior. 
- DESVANTAGEM: péssimo tanto para o 
diagnóstico de pancreatite aguda quanto 
para a detecção de complicações. 
(2) TC DE ABDOME: 
- É o melhor exame. 
- Deve ser solicitado no terceiro dia (48-72h). 
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- INDICAÇÕES: dúvida diagnóstica, casos 
graves na apresentação inicial, ausência de 
melhora em 48h e piora depois da melhora. 
- ACHADOS: edema pancreático, borramento 
da gordura peripancreática, líquido 
peripancreático e necrose. 
 
DIAGNÓSTICO: 
• Presença de 2 dos 3 seguintes critérios: 
1. Clínica: dor abdominal sugestiva de 
pancreatite. 
2. Laboratorial: amilase ou lipase > três 
vezes o valor da normalidade. 
 
- Não apresentam valor prognóstico; 
- Lipase é mais específica do que a amilase; 
- Amilase se eleva no primeiro dia e se 
mantém alta por 3-5 dias; 
- Lipase se eleva junto da amilase e se 
mantém alta por mais tempo (7-10 dias). 
3. Radiológico: TC com contraste EV à 
apenas se há dúvida, estado grave ou piora do 
quadro. 
CRITÉRIOS DE ATLANTA: 
• Tem valor diagnóstico. 
1. Clínica (dor) + laboratorial. 
2. Clínica (dor) + imagem. 
3. Imagem + laboratorial. 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO E 
GRAVIDADE: 
(1) RANSON: 
- Feita na admissão e após 48 horas. 
- Biliar x não biliar. 
- Cada vez menos utilizada. 
- 3 ou mais pontos = quadro grave. 
 
 
(2) ATLANTA 2012: 
- Avalia a clínica, o laboratório e a imagem. 
 
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(3) BALTHAZAR: 
- Avalia imagens: morfologia do pâncreas e 
presença de necrose. 
- Pior prognóstico = > 6 pontos. 
 
 
 
 
 
 
 
(4) OUTROS: APACHE II e BISAP. 
TRATAMENTO: 
• Depende da gravidade do quadro. 
• Pode ser geral ou específico. 
à TRATAMENTO GERAL: 
1. Analgesia com opioides: morfina e 
meperidina; 
2. Hidratação; 
3. Correção de distúrbios hidroeletrolíticos; 
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4. Jejum de 48 horas; 
5. Suporte nutricional com S/N; 
- Liberar dieta se: melhora da dor, ausência 
de vômito e fome. 
6. Dieta: rica em proteínas e pobre em 
gorduras, com meta de 25 kcal/kg/dia. 
- Oral > enteral > parenteral. 
7. Antibiótico: 
- APENAS em casos de infecção; 
- INDICAÇÕES: necrose infectada (presença 
de gás na TC e punção de conteúdo com 
cultura positiva); 
- Carbapenênimo (imipenem) ou quinolona 
(ciprofloxacino) + metronidazol. 
- NÃO TEM INDICAÇÃO DE 
ATBPROFILAXIA. 
 
à TRATAMENTO ESPECÍFICO DA 
PANCREATITE BILIAR: 
1. Colecistectomia após a recuperação do 
paciente: 
- Preferencialmente na mesma internação; 
- Casos graves: após 6-8 semanas. 
2. CPRE: se colangite associada. 
3. Realizar colangio intraoperatória. 
COMPLICAÇÕES: 
 
(1) Coleção fluida aguda: 
- Precoce; 
- Assintomática; 
- Maioria resolve em 7-10 dias; 
- TC: conteúdo homogêneo não encapsulado. 
 
(2) Pseudocisto: 
- Evolução da coleção fluida aguda; 
- > 4 semanas; 
- Tem que ser pseudo; 
- Geralmente, assintomático; 
- Sintomas: plenitude gástrica, epigastralgia, 
icterícia e massa palpável. 
- TC: conteúdo homogêneo encapsulado. 
- Em casos assintomáticos: observação. 
- Quando abordar: expansão, complicações, 
obstrução TGI ou via biliar, infecção, rotura 
e pseudoaneurisma. 
- Como abordar: 
- Endoscópica: coleção em contato com 
parede gástrica ou duodenal; tamanho ≥ 
6 cm. 
- Percutânea: sem relação com estômago 
e duodeno; pacientes instáveis para 
procedimento invasivo; terapia ponte para 
outro procedimento após estabilização. 
- Cirúrgica (cistogastrostomia, 
cistoduodenostomia e cistojejunostomia): 
coleção comunicante com ducto 
pancreático; ausência de outros recursos 
terapêuticos. 
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(3) Coleção necrótica aguda; 
- Coleção necrótica peri-pancreática; 
- TC: conteúdo heterogêneo não 
encapsulado; 
- Manejo semelhante ao do pseudocisto; 
- Pode ser acompanhando 
ambulatorialmente; 
- Pode demandar drenagem; 
- Atenção se infecção. 
 
(4) Walled of necrosis (WON): 
- Coleção necrótica envolta por uma cápsula 
inflamatória. 
- TC: conteúdo heterogêneo encapsulado. 
 
 
 
 
PANCREATITE CRÔNICA 
ETIOLOGIA: 
• Álcool (principal causa). 
OBS.: Não existe pancreatite crônica biliar. 
CLÍNICA: 
• Dor abdominal (mais comum); 
• Esteatorreia; 
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• Diabetes; 
• Calcificação; 
• Emagrecimento. 
DIAGNÓSTICO: 
(1) RAIO-X: baixa sensibilidade e altíssima 
especificidade. 
(2) TC COM CONTRASTE EV: sensibilidade de 
80-90% e especificidade de 85%. 
- Atrofia, aumento pancreático, calcificação, 
dilatações ductais, cálculos pancreáticos e 
complicações (pseudocisto). 
 
(3) TESTE DE FUNÇÃO PANCREÁTICA: 
- Teste da secretina: mais sensível e 
específico. 
TRATAMENTO: 
1. Abstinência etílica. 
2. Fracionamento das refeições e redução da 
ingesta de gordura. 
3. Suplementação de enzimáticos orais. 
4. Analgesia farmacológica escalonada. 
5. Casos selecionados: descompressão ductal, 
pancreatectomia subtotal e bloqueio de plexo 
celíaco. 
 
QUESTÕES 
1. (USP-SP-2021) Mulher de 56 anos de 
idade está em investigação de icterícia 
obstrutiva e realiza o exame a seguir. A 
lesão presente na imagem tem contato com 
qual estrutura vascular? 
 
a) Artéria mesentérica superior. 
b) Veia cava inferior. 
c) Tronco celíaco. 
d) Veia mesentérica superior. 
2. (SCMSP-2020) Uma paciente de 76 anos 
de idade foi ao serviço de emergência com 
história de dor abdominal epigástrica e 
muitos vômitos há três dias. Nos exames daadmissão, apresentava uma amilase de 
3.552 e uma proteína C reativa de 20. Estava 
desidratada com muita dor à palpação em 
andar superior do abdome. Feito o 
diagnóstico de pancreatite aguda, optou-se 
pela realização de tomografia de abdome 
com contraste endovenoso, que 
demonstrou necrose pancreática de 
aproximadamente 50% do órgão e uma 
coleção líquida de aproximadamente 5 cm 
na porção caudal. Com base nesse caso 
hipotético, assinale a alternativa correta: 
a) Trata-se de paciente com pancreatite aguda 
grave, classificada como Baltazar E, e está 
indicado o tratamento em unidade de terapia 
intensiva. 
b) Trata-se de paciente com pancreatite aguda 
grave, classificada como Baltazar D. 
c) Trata-se de paciente com pancreatite aguda 
leve, classificada como Baltazar E, e está 
indicado o tratamento em unidade de terapia 
intensiva. 
d) Trata-se de paciente com pancreatite aguda 
leve, classificada como Baltazar D, e está 
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indicado o tratamento operatório de 
gastroduodenopancreatectomia. 
e) Trata-se de paciente com pancreatite aguda 
grave, classificada como Baltazar E, e está 
indicado o tratamento clínico. 
3. (EINSTEIN-2019) Um homem de 35 anos 
teve pancreatite aguda necrotizante, 
provavelmente relacionada a droga. A 
tomografia ilustrada a seguir foi feita um 
mês e meio após o processo agudo. O 
paciente vem tendo febre e dificuldade para 
se alimentar e desconforto abdominal, 
principalmente em quadrante inferior 
direito. Tem aumento moderado dos 
leucócitos. Melhor conduta: 
 
a) Drenagem percutânea. 
b) Drenagem endoscópica. 
c) Observação. 
d) Cistogastroanastomose. 
e) Aspiração percutânea. 
4. (IAMSPE-2017) Homem, 57 anos, tem 
diagnóstico de pancreatite aguda idiopática 
há 12 semanas. Desde o diagnóstico, ele 
apresenta anorexia e intolerância à ingestão 
de qualquer dieta, e vomita tudo que tenta 
comer. Uma sonda pós-pilórica é passada 
para nutri-lo. Está hemodinamicamente 
normal e não tem leucocitose. Uma 
tomografia obtida é mostrada a seguir. O 
melhor tratamento para essa situação, 
associado à baixa mortalidade, é: 
 
a) Drenagem percutânea. 
b) Cistogastroanastomose endoscópica. 
c) Desbridamento retroperitoneal 
videoassistido. 
d) Cistojejunostomia em Y de Roux. 
e) Esfincteroplastia transduodenal e 
septectomia transampular. 
5. (SCMSP-2017) Paciente etilista crônico, 
de 54 anos, masculino, tabagista, com 
história pregressa de várias internações por 
HDA e dores na região abdominal superior. 
Há 1 mês, com dores na região de 
epigástrio, associadas a náuseas e vômitos, 
com piora progressiva na última semana. 
Perda de peso significativa nos últimos 
meses. Apresenta-se em regular estado 
geral, desidratado, ictérico, febril, 
apresentando vômitos, e relata ter 
desenvolvido diabetes no último ano. 
Internado para investigação, realizou uma 
tomografia de abdome total demonstrada a 
seguir. Em relação ao caso descrito, a 
hipótese diagnóstica e conduta seriam: 
 
a) Neoplasia gástrica, e, em seguida, 
estadiamento gastrectomia com 
reconstrução em Y de Roux. 
b) Neoplasia de pâncreas e derivação 
biliodigestiva. 
c) Neoplasia de pâncreas e realização Gastro-
Duodeno-Pancreatectomia (GDP). 
d) Pancreatite aguda com formação de 
abscesso pancreático, e drenagem guiada 
por tomografia. 
e) Pancreatite crônica com formação de 
pseudocisto, drenagem do cisto guiada por 
exame de imagem ou cirurgia de drenagem. 
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6. (AMRIGS-2023) Sobre o manejo da 
pancreatite aguda, analise as assertivas 
abaixo: 
I. A dieta via oral pode ser reintroduzida tão 
logo há sinais de peristaltismo, melhora dos 
marcadores inflamatórios e da dor 
abdominal. 
II. Na presença de hipercalcemia, prefere-se 
ressuscitação volêmica com solução salina, 
pois o ringer lactato contém cálcio. 
III. Antibioticoterapia profilática está 
indicada para pancreatite aguda grave 
necrotizante, independentemente de sinais 
de infecção. 
Quais estão corretas? 
a) Apenas I e II. 
b) Apenas I e III. 
c) Apenas II e III. 
d) I, II e III. 
7. (HOS-2019) Segundo a revisão da 
classificação de Atlanta para pancreatite 
aguda, publicada em 2012, foi descrita uma 
entidade morfológica que consiste em uma 
área circunscrita contendo líquido e restos 
pancreáticos necróticos que substitui parte 
do parênquima pancreático e surge a partir 
de uma área de necrose que ocorre 
tardiamente no curso da pancreatite aguda 
necrosante, cerca de quatro semanas após 
o quadro inicial. Essa entidade é: 
a) Necrose pancreática deliminada (walled-off 
necrosis). 
b) Pseudocisto pancreático. 
c) Acúmulos líquidos agudos peripancreáticos. 
d) Esteatonecrose peripancreática. 
e) Pancreatonecrose difusa peripancreática. 
8. (SCMSP-2017) As duas principais 
características clínicas da pancreatite 
crônica são: 
a) Dor abdominal e vômitos. 
b) Icterícia e esteatorreia. 
c) Dor abdominal e diabetes. 
d) Vômitos e icterícia. 
e) Dor abdominal e esteatorreia. 
9. (SES-PE-2023) O cirurgião é comumente 
chamado para avaliar pacientes com 
pancreatite aguda. As dosagens séricas de 
amilase e lipase fazem parte dos critérios 
diagnósticos de doença. 
Em relação a essas enzimas, é CORRETO 
afirmar que: 
a) Qualquer valor de lipase é suficiente para o 
diagnóstico, já que só o pâncreas produz 
essa enzima. 
b) A amilase é menos sensível, porém é a mais 
específica. 
c) Após 48h do quadro clínico, a lipase é a mais 
sensível. 
d) A insuficiência renal não afeta as dosagens 
dessas enzimas. 
e) As amilases pancreática e salivar são 
moléculas idênticas. 
10. (UNESC-2020) Em pacientes com 
pancreatite aguda, o aumento da 
amilasemia é um fator 
importante para o diagnóstico, porém 
existem outras causas que podem cursar 
com essa condição e associar-se com dor 
abdominal, muitas vezes dificultando o 
diagnóstico correto. Assinale a assertiva 
que contenha causas de hiperamilasemia: 
a) Carcinoma pancreático, cetoacidose 
diabética, angiodisplasia colônica. 
b) Apendicite aguda, carcinoma pancreático, 
tireoidite. 
c) Cirrose hepática, úlcera péptica perfurada, 
prenhez tubária. 
d) Pênfigo bolhoso, insuficiência renal, 
parotidite. 
e) Coledocolitíase, pneumonia, obstrução 
intestinal. 
11. (USP-RP-2021) Homem, 49 anos, com 
dor no andar superior do abdome, 
amilasemia de admissão de 2.460 U/dl (valor 
de referência até 160 U/d!), há 72 horas em 
tratamento com jejum, hidratação e 
analgesia em hospital de média 
complexidade, sem Unidade de Terapia 
Intensiva. As frequências cardíacas e 
respiratória estão em 106 batimentos e 26 
incursões respiratórias por minuto, a 
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amilasemia elevou-se para 4.280 U/dl, o 
hematócrito está em 55% (valor de 
referência de 36 a 46%), os glóbulos brancos 
de 16.000/ml (valor de referência de 4.000 a 
10.000/ml), a ureia e creatinina, 
respectivamente, de 150 (valor de referência 
de 16 a 40 mg/dL) e 2,8 (valor de referência 
de 0,6 a 1,2 mg/dL), as bilirrubinas totais de 
6,4 mg/dl (valor de referência de 0,2 a 1,0 
mg/dl) e bilirrubina direta de 4,4 mg/dl. Após 
tomografia de abdome (que mostrou 
coleções peripancreáticas), foi solicitada a 
transferência para hospital terciário. Quais 
os achados que podem justificar o 
encaminhamento para o hospital terciário? 
a) A leucocitose, a hiperbilirrubinemia e a 
amilasemia. 
b) As coleções peripancreáticas, a amilasemia 
e a leucocitose. 
c) As coleções peripancreáticas e a 
hiperbilirrubinemia. 
d) A hemoconcentração e a azotemia. 
12. (UERJ-2023) Paciente, com diagnóstico 
de pancreatite crônica, está em 
acompanhamento no ambulatório de 
cirurgia geral há cinco anos. No último ano, 
o quadro evoluiu com dor abdominal de 
difícil controle, apresentando efeitos 
colaterais importantes com o uso de 
opioides. A ressonância magnética de 
abdômen mostrou ducto pancreático 
principal irregular, com pontos de estenose 
parcial e dilatação, 
medindo 12mm em seu maior diâmetro.A 
melhor conduta cirúrgica, nesse caso, é: 
a) Pancreatectomia total. 
b) Duodenopancreatectomia. 
c) Pancreatectomia corpo-caudal. 
d) Pancreatojejunostomia laterolateral. 
13. (SMS-SP-2023) De acordo com o escore 
de Ranson para pancreatite aguda biliar, 
para a definição de uma pancreatite aguda 
grave, é necessária a presença de quantos 
pontos? 
a) 5. 
b) 4 ou mais. 
c) 6. 
d) 2 ou mais. 
e) 3 ou mais. 
14. (FMABC-2020) As indicações de cirurgia 
em casos de pancreatite crônica são: 
a) Diabetes, suspeita de carcinoma de 
pâncreas, esteatorreia e pseudocisto 
sintomático. 
b) Dor grave e incapacitante, suspeita de 
carcinoma de pâncreas, icterícia obstrutiva e 
pseudocisto sintomático. 
c) Pancreatite por colelitíase, dor intratável, 
icterícia e esteatorreia. 
d) Dor intratável, esteatorreia, ascite e derrame 
pleural. 
GARARITO: 1D; 2B; 3A; 4B; 5E; 6A; 7A; 8E; 
9C; 10C; 11D; 12D; 13E; 14B.