Pancreatite aguda e crônica

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Pancreatite aguda e crônica.
Pancreatite
⇒ Dano inflamatório do parênquima pancreático devido a autodigestão. Entre suas principais causas estão: Biliar (40-50%), Alcoólica (10-40%), Pós CPRE (3 a 25%), Hipertrigliceridemia (1 a 4%), hipercalcemia (hiperparatireoidismo primário), Medicamentos (metronidazol, diuréticos, estatinas), e infecções virais.
⇒ Incidência de 5 a 35 casos a cada 100.000 pessoas. Sendo a forma leve a mais comum (forma grave com frequência de 10-20% dos casos, apresentando morbimortalidade de 25 a 40 %). 
⇒ aproximadamente 20% dos pacientes passam a apresentar episódios recorrentes de pancreatite (ocasionando evolução de 8% deles para pancreatite crônica).
⇒ Fatores de risco: Histórico de litíase biliar, histórico de etilismo crõnico, libação alcoólica, hipercalcemia, hipertrigliceridemia, trauma abdominal.
Pancreatite Aguda
⇒ Manifestação Clínica: Dor abdominal (Contínua, no andar superior do abdome, normalmente em “faixa”) + Náusea e Vômitos. 
 - Quando originada por impactação de cálculo biliar, costuma ter início súbito, com dor bem localizada e atingindo intensidade máxima em até 20 minutos. 
 - Quando de origem alcoólica, costuma ser uma dor mal localizada, e de início gradual. 
 # Dor pode apresentar melhora com posição Genupeitoral.
Sinais de Gravidade: 
Febre alta (> 38,5 °C).
Taquicardia e hipotensão.
Taquipneia.
Rebaixamento do nível de consciência. 
Pancreatite Aguda
⇒ No exame físico pode ser encontrado: Dor a palpação, Distensão abdominal (íleo paralítico) e irritação peritoneal (pancreatite grave)
Sinal de Grey-Turner (equimose em flancos)
Sinal de Cullen (equimose periumbilical).
Pancreatite Aguda
⇒ Diagnóstico: 
Quadro clínico sugestivo + Amilase e Lipase > do que 3x o limite da normalidade (Lipase > 450 e amilase > 500 são limiares que apresentam maior especificidade diagnóstica para pancreatite aguda).
 # Exame de imagem sugestivo de pancreatite aguda (pedir apenas em caso grave - tomografia computadorizada com/contraste IV, ressonância magnética) podem auxiliar.
RX simples de abdome auxilia a excluir outras causas (na pancreatite podemos observar íleo paralítico - empilhamento de moedas central)
 # O USG de abdome é pouco sensível para identificar pancreatite mas deve ser pedida para detectar possível litíase biliar.
Outros exames que podem se apresentar alterados são: Hemograma (pode apresentar leucocitose), Ureia e Creatinina (podem alterar devido a desidratação), Fosfatase alcalina e GGT (quando alteradas indicam causa biliar). 
Pancreatite Aguda
⇒ Critérios de Gravidade
Escore de Ranson: 11 critérios clínico-laboratoriais, sendo cinco avaliados na admissão e seis avaliados dentro de 48 horas de internação, que determinam prognóstico. < 3 (leve), > ou = a 3 (moderada, mortalidade de =-15%), > ou = a 6 (grave, mortalidade de 40%).
Pancreatite Aguda
⇒ Tratamento: 
Hidratação vigorosa (individualizada) = 5 a 10 mL/kg/hora (solução salina isotônica ou solução de Ringer lactato) para todos os pacientes, exceto pacientes cardiopatas e renais crônicos, para os quais a taxa de infusão deve ser individualizada (monitorar hidratação com SVD).
 # Em pacientes com hipotensão arterial e taquicardia, etapa rápida de 20 mL/kg durante 30 minutos, seguido de 3 mL/kg/hora durante 8-12 horas.
Analgesia (preferencialmente intravenosa - geralmente é necessário usar opioide) e correção de possíveis distúrbios hidroeletrolíticos.
Nutrição = Nos quadros leves paciente em dieta zero até redução da dor e inflamação (espera-se que em 3-5 dias).
 Nos quadros Graves - Utiliza-se cateter nasojejunal (preferencialmente) ou NPT.
#### Não se usa ATB profilático.
Pancreatite Aguda
⇒ Complicações:
Coleções Líquidas Agudas = Coleção de fluidos, sem parede bem definida, que se desenvolve durante a fase inicial da doença, a maioria após 48 horas do início dos sintomas (prevalentes em 30-55% dos casos de pancreatite aguda). Normalmente aparecem nas primeiras 4 semanas e normalmente apresentam regressão espontânea após resolução da pancreatite.
 # Pode ocorrer infecção dessa coleção - resultando em persistência ou surgimento de Febre, leucocitose e Dor ⇒ TTO= aspiração percutanea + ATB.
Pancreatite Aguda
⇒ Complicações:
Pseudocistos = Coleções líquidas em região peripancreática que persistem por mais de 4 semanas, formam parede visível não epitelizada que aprisiona conteúdo sem componente sólido (ocorre de 5 a 15 %). Seu conteúdo é formado por suco pancreático ricos em enzimas digestivas. Cursa com dor persistente + saciedade precoce + náusea + permanência de amilase elevada)
# TTO ⇒ Assintomático = acompanhamento. 
 Sintomáticos ou quando não conseguir excluir cancer = Drenagem do pseudocisto.
Necrose (pancreática e/ou peripancreática) = Identificada por permanência de Dor, febre e leucocitose ou piora do estado geral do paciente + áreas sem captação de contraste na TC ⇒ Regiões suscetíveis à infecção bacteriana (enterobactérias G - , presença de gás “em meio a área de necrose” TC é um indicativo de infecção) ⇒ TTO = ATB (carbapenêmicos) + Drenagem fechada + Necrosectomia Tardia (12 a 30 dias).
Pancreatite Aguda
⇒ Trata-se de fibrose progressiva do parênquima pancreático secundária a episódios inflamatórios recorrentes, que resulta em insuficiência exócrina e endócrina do órgão.
⇒ Principal etiologia é a alcoolica (necessário ingesta de > 80 g de álcool/dia por =-6 anos). Também pode ter origem autoimune, por hipertrigliceridemia, fibrose cística, hipercalcemia ou causas obstrutivas.
⇒ Quadro clínico = Assim como na pancreatite agudo, nos momentos de de “crise”, o paciente irá apresentar dor abdominal epigástrica com irradiação para dorso.
 # Paciente terá histórico de vários episódios de pancreatite aguda.
Com o passar do tempo (avançar da fibrose pancreática), paciente passa a apresentar esteatorreia (quando secreção pancreática estiver < que 10 % da basal) e diabetes mellitus (com hiperinsulinemia e hiperglucagonemia). 
Quase todos os pacientes apresentam redução do peso corpóreo. 
Pancreatite Crônica
⇒ Diagnóstico = suspeita clínica + investigação da presença de fatores de risco + presença de alteração do parênquima pancreático visualizada em exame de imagem, com ou sem insuficiência exócrina pancreática franca.
 # Dosagem de amilase e lipase tem pouca sensibilidade para pancreatite crônica. 
Teste da secretina = exame mais sensível - avaliação funcional do pâncreas. 
Elastase -1 fecal = avaliação indireta da função pancreática (enzima exclusiva do pâncreas)
Usg de abdome é pouco sensível em fases iniciais de PC. 
# Melhor USG endoscópico(+ sensível exame de imagem) - Critérios de ROSEMONT.
Tomografia computadorizada de abdome superior é um bom método de imagem para avaliação inicial da pancreatite crônica (podendo ser visualizado - dilatação do ducto pancreático, presença de calcificações, possíveis pseudocistos, espessamento de planos fasciais, e aumento ou atrofia do pâncreas). 
Pancreatite Crônica
Raio X simples de abdome com presença de microcalcificações ao longo da topografia do pâncreas.
TC de abdome com presença de calcificações ao longo da topografia do pâncreas.
USG endoscópico mostrando cálculo no ducto pancreático + dilatação do canal a montante + heterogeneidade do parênquima pancreático.
⇒ Tratamento = 
Parar ingesta de álcool e tabagismo.
Dieta pobre em gordura e bem fracionada durante o dia (reduzir produção de secretina e colecistocinina).
Concentrado em enzimas pancreáticas + inibidor de bomba de próton. 
Analgesia adequada para controle da dor (escalonada - AINE ⇒ Amitriptilina {componente neuropático da dor} ⇒ últimos casos - Opioide).
Insulina (em caso de Diabetes). 
# Em caso de dor intratável = Pode ser feito TTO cirúrgico (pancreatojejunostomia) ou por CPRE
Pancreatite Crônica