Ginecologia e Obstetrícia SÍNDROME HIPERTENSIVA NA GRAVIDEZ

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DOENÇAS INTERCORRENTES NA GRAVIDEZ
DISTÚRBIOS HIPERTENSIVOS
Classificação:
· Pré-eclâmpsia: surgimento da hipertensão e Proteinúria após as 20 semanas
· Eclâmpsia: convulsões em gestante com pré-eclâmpsia
· Hipertensão gestacional: surgimento de hipertensão sem proteinúria após 20 semanas
· Pré-eclâmpsia sobreposta: hipertensão agravada por pré-eclâmpsia
· Hipertensão crônica: hipertensão presente antes da gestação ou de 20 semanas, sem Proteinúria
PRÉ-ECLAMPSIA
Fatores de risco:
· Primiparidade
· Gestação múltipla
· HAS, DM, doença renal
· PE em gestação anterior
· História familiar
· Gestação molar
FISIOPATOLOGIA: Placentação anormal
Invasão trofoblástica  aumenta a camada das artérias espiraladas para aumentar o fluxo e diminuir a resistência
· 1ª onda da invasão: 6-12 semanas
· 2ª onda: 16-20 semanas
Se a segunda onda não ocorre de forma adequada, ocorre maior resistência do vaso, e ocorre processo de isquemia na placenta. Mecanismo parecido com o sofrimento fetal – RCIU.
Ausência da 2ª onda  isquemia e lesão endotelial  redução de prostaciclina (agente vasodilatador) e aumento de tromboxane (vasoconstritor e pró-coagulante)  espasmo arteriolar e aumenta a permeabilidade vascular (edema). 
Outras teorias:
· Má placentação: resposta imune deficiente aos antígenos paternos
· Estresse oxidativo: produção de radicais livres por hipóxia
· Suscetibilidade genética: polimorfismo genético
Resumo: 
· Disfunção endotelial 
· Vasoespasmo, perda de controle vascular
· Aumento da permeabilidade vascular
· Perda de agentes anticoagulantes
· Expressão de agentes pró-coagulantes
REPERCUSSÕES SISTÊMICAS:
Cardiovasculares:
· Vasoconstrição
· Aumento da permeabilidade vascular (edema de pulmão?)
· Redução de volume plasmático (por isso não trata com furosemida)
· Hemoconcentração
Hematológicas:
· Plaquetopenia
· Hemólise microangiopática (HELLP)
Renais:
· Endoteliose capilar glomerular: endotélio fica inchado e começa a perder capacidade de funcionar. 
· Redução da TFG
· Elevação de ácido úrico
· PROTEINÚRIA
Endócrinas e metabólicas:
· Redução da secreção de renina
· Maior resposta vascular aos agentes vasopressores
Cerebrais
· Formação de trombos plaquetários
· Vasoespasmo
· Convulsões tonicoclônicos
· Hemorragia cerebral – AVCh
Hepáticas:
· Hemorragia periportal
· Lesões isquêmicas
Uteroplacentárias:
· Aumento da resistência vascular no leito placentário
· Infartos placentários
· Crescimento intrauterino restrito
· Mortalidade perinatal
DIAGNÓSTICO:
Pré-eclâmpsia:
· PA >= 140/90
· Proteinúria >= 300/ 24h ou relação proteinúria/creatininúria >= 0,3
· Após as 20 semanas
Ou 
· PA >= 140/90, sem proteinúria, mas com:
· Trombocitopenia
· Elevação de enzimas hepáticas
· Creatinina > 1,2
· Edema agudo de pulmão
· Sintomas visuais ou cerebrais 
São sinais de gravidade, então não precisa do exame para diagnosticar.
Eclâmpsia: convulsão tonico-clônico, pré-eclâmpsia
Hipertensão gestacional:
· PA > 140/90
· Proteinúria < 300 / 24h 
· Após as 20 semanas
· Diferente da crônica, ela melhora no puerpério
Hipertensão crônica:
· PA > 140/90
· Antes das 20 semanas
· Proteinúria < 300 / 24h 
Pré-eclâmpsia sobreposta: pré-eclâmpsia + hipertensão crônica
FORMAS CLÍNICAS:
Pré-eclâmpsia leve:
· PA entre 140/90 e 160/110
· Sem lesão de órgão alvo
Pré-eclâmpsia grave:
· PA >= 160/110
· Creatinina >= 1,2
· Edema agudo de pulmão, cianose
· Síndrome HELLP
· Iminência de eclampsia:
· Distúrbios cerebrais: cefaleia, torpor, obnubilação
· Visuais: escotomas, turvação visual, diplopia
· Dor epigástrica 
Síndrome HELLP:
· Hemólise (H)  esquizócitos, bilirrubina >= 1,2, LDH >600 / sinal da seta
· Elevação de enzimas hepáticas (EL)  AST (TGO) >= 70
· Trombocitopenia (LP)  plaquetas < 100000
Pode ter HELLP sem ter pré-eclâmpsia! 
TRATAMENTO:
Pré-eclâmpsia leve/ hipertensão gestacional:
· Conduta conservadora até o termo
· Observar sinais de gravidade maternos e fetais
· Não fazer anti-hipertensivo
Pré-eclâmpsia grave:
· Sulfato de magnésio:
· Prevenção e tratamento faz convulsões
· Qualquer critério que coloca ela como grave
· Como neuroprotetor fetal, só deve ser utilizado se IG menor que 32 semanas. O esquema proposto é de iniciar a medicação no momento em que se percebe a probabilidade de o parto ocorrer nas próximas 24 horas por via vaginal, ou em caso de necessidade de interrupção eletiva por via alta. Faz-se uma dose de ataque e outra de manutenção, de hora em hora, até a resolução da gestação (não necessariamente por 24h, já que a resolução pode ocorrer antes disso).
· Em casos de pré-eclâmpsia grave, por exemplo, em que o sulfato de magnésio é feito como profilaxia de convulsões, devemos manter sua administração por mais 24 horas após a resolução da gestação, já que nesse tempo temos uma redução do limiar convulsivo, e consequentemente maior risco de convulsões.
· Esquemas de tratamento:
· ZUSPAN: 4g IV de ataque + manutenção 1-2g/h IV
· Pritchard: 4g IV + 10g IM / 5g IM /4h
· Sibai: 4-6g IV / 2-3g/h IV
· Sinais de intoxicação:
· Perda dos reflexos profundos  tendinosos
· Depressão respiratória  FR < 12
· Parada cardíaca
· Diurese – indica risco de intoxicação, acompanhar horário
· Antídoto: gluconato de cálcio
· Anti-hipertensivo:
· Redução da hemorragia cerebral 
· Não é o primeiro, fazer o magnésio primeiro
· Objetivo: não normalizar totalmente
· Alvo: PAS – 140 – 155
· PAD – 90 – 105
· Tratamento agudo:
· Hidralazina - venoso 
· Nifedipina – oral
· Labetalol 
· Tratamento crônico:
· Metildopa - início com 250mg 8/8h
· Hidralazina oral
· Nifedipina de liberação lenta
· Parto:
· Tratamento definitivo
· Preferencialmente vaginal
· Após estabilização clínica da paciente – nunca fazer o parto direto
· Conduta conservadora até 34 semanas
· Gestante e feto estáveis
Eclâmpsia:
· Parto  independente da idade gestacional
· Estabilizar antes também – ABC
Síndrome HELLP:
· Conduta igual à da eclampsia
· Conservadora: maturação pulmonar e parto
· Risco: hematoma na cesariana, rotura hepática e piora no puerpério imediata
· Corticoide em altas doses: uso controverso
Em grave, lembrar que o tratamento é sempre por meio da internação, nunca ambulatorial
PREVENÇÃO: apenas para população de alto risco
· História de PE
· Gestação múltipla
· HAS, DM
· Doença renal
· LES, SAf
Usar AAS em baixas doses (60-150mg/dia) – iniciar até 16 semanas (12-16 semanas)
Cálcio (1,5 – 2g/dia) – apenas para paciente com baixa ingesta