ESVAZIAMENTOS CERVICAIS

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ESVAZIAMENTOS CERVICAIS 
 
NÍVEIS CERVICAIS 
 
 
Linha azul => Osso hioide. 
 
Linha verde => Cartilagem 
cricóidea. 
 
Linha vermelha => Músculo 
estilo-hióideo. 
 
Linhas amarelas => 
Delimitação do músculo 
esternocleidomastóideo. 
 
Anatomia e divisão dos grupos de linfonodos cervicais: 
• Nível I => Linfonodos das cadeias Submandibular e submentoniana. 
o Nível Ia => Grupo Submentoniano. 
• Limitado pelo ventre anterior do M. digástrico, osso hioide e linha 
média. 
o Nível Ib => Grupo Submandibular. 
• Limitado pelos ventres anterior e posterior do M. Digástrico e borda 
inferior da mandíbula. 
• Contém a glândula submandibular. 
• Inclui os linfonodos relacionados com a artéria facial. 
• Nível II => Linfonodos da cadeia jugular superior e o linfonodo jugulodigástrico 
(linfonodo de Kuttner => Mais acometido em neoplasia de cavidade oral). 
o Limites => Base do crânio (superior), M. estilo-hioideo (anterior), plano 
horizontal do osso hioide (inferior => divisão radiológica), bifurcação da A. 
Carótida (inferior => divisão cirúrgica) e borda superior do M. 
Esternocleidomastóideo (posterior). 
o Contem a bifurcação da artéria carótida. 
o Nível IIa => Anterior ao N. Acessório espinhal. 
o Nível IIb => Posterior ao N. Acessório espinhal. 
• Nível III => Linfonodos do terço médio da veia jugular interna. 
o Limites => Plano horizontal do osso hioide (superior => divisão radiológica), 
bifurcação da A. Carótida e M. omo-hióideo (superior => divisão cirúrgica), 
M. pré-laríngeos (anterior), borda posterior do M. esternocleidomastóideo 
(posterior) e plano horizontal da cartilagem cricoide (inferior). 
• Nível IV => Linfonodos do terço inferior da veia jugular interna. 
o Limites => Plano horizontal da cartilagem cricoide (superior => divisão 
radiológica), M. omo-hióideo (superior => divisão cirúrgica), Musculatura pré-
laríngea (anterior), borda posterior do M. esternocleidomastóideo (posterior) e 
clavícula (inferior). 
• Nível V => Linfonodos do triangulo posterior do pescoço. 
o Limites => Borda posterior do M. esternocleidomastóideo (anterior), M. 
trapézio (posterior), base do crânio (superior) e clavícula (inferior). 
o Nível Va => Superior ao plano horizontal da cartilagem cricoide. 
o Nível Vb => Inferior ao plano horizontal da cartilagem cricoide. 
• Nível VI => Linfonodos do compartimento central. 
o Limites => Osso hioide (superior), esterno (inferior) e artérias carótidas 
(laterais). 
• Linfonodos do nível VII fazem parte do mediastino superior. 
 
 
 
Divisões: 
• Divisão entre Ia e Ib => Ventre anterior do músculo digástrico. 
• Divisão entre IIa e IIb => Nervo espinhal acessório (XI par craniano). 
• Divisão entre Va e Vb => Prolongamento da borda inferior da cartilagem cricóidea. 
 
Quadro-resumo: 
Níveis 
cervicais 
Patologia que pode ser observada Estruturas nobres 
I Cisto do ducto tireoglosso 
Cisto dermoide 
Rânula 
Tumor de glândula submandibular 
N. Hipoglosso (XII) 
Ramo marginal mandibular do N. 
Facial (VII) 
N. Lingual (V3) 
Glândula submandibular 
II Paraganglioma 
Cisto branquial (2˚) 
Tumor de parótida 
N. Acessório (XI) 
N. Vago (X) 
N. Hipoglosso (XII) 
N. Frênico 
Cauda da parótida 
III Paraganglioma N. Vago (X) 
N. Frênico 
IV Linfonodo de Virchow (esquerdo) 
Linfangioma 
N. Vago (X) 
N. Frênico 
Ducto torácico (à esquerda) 
V Higroma cístico N. Acessório (XI) 
Plexo braquial 
VI Tireoidopatia 
Cisto do ducto tireoglosso 
N. Laríngeo inferior 
Paratireóide 
 
Musculatura importante do pescoço. 
• Esternocleidomastóideo. 
• Trapézio. 
• Omo-hióideo. 
• Estiloióideo. 
• Digástrico. 
 
N. Vago (X). 
• Sai do crânio pelo forame jugular. 
• Descendo junto da V. Jugular interna e a carótida até o tórax. 
• Níveis II, III e IV. 
 
Bifurcação da carótida. 
• Carótida se bifurcação entre C3-C4, na altura do osso hioide. 
 
N. Acessório (XI). 
• Sai do forame jugular. 
• Passa pelo nível II cervical e nível V cervical. 
• Inerva o músculo esternocleidomastóideo e o músculo trapézio. 
 
N. Hipoglosso (XII). 
• Sai do crânio pelo canal do hipoglosso. 
• Passa anteriormente a carótida. 
• Passa no nível IB e II. 
• Inervação motora da língua. 
 
N. Frênico / Plexo braquial. 
• O plexo braquial emerge nas fibras do M. Escaleno anterior e médio. 
• O nervo frênico sai do plexo cervical. 
o Caminha anteriormente ao músculo escaleno anterior. 
 
N. Laríngeo inferior. 
• Ramo do N. Vago. 
• Sai do vago e recorre sobre o arco aórtico (à esquerda) e sobre a A. Subclávia (a 
direita). 
• Corre no sulco traqueoesofágico. 
• Inerva toda a musculatura intrínseca da laringe. 
 
Ducto torácico. 
• Transporta a linfa => Com saída entre a veia subclávia esquerda e veia jugular interna 
esquerda. 
• Apenas presente a esquerda. 
• Passa na região central (nível VI e parte do nível IV). 
• Desemboca no ângulo entre a VJI e a VSC a esquerda. 
• Local de maior risco de lesão e no nível VB, depois VI e IV. 
• Fístula linfática pode depletar o paciente. 
 
Nível Ia (submentoniano). 
• Cisto tireoglosso. 
• Cisto dermoide. 
• Rânula. 
• Linfonodo. 
 
Nível Ib (submandibular). 
• Glândula submandibular. 
• Linfonodo. 
• N. Hipoglosso (XII). 
• Ramo marginal mandibular (VII). 
• N. Lingual (V3). 
 
Nível II. 
• Paraganglioma. 
• Cisto branquial (2˚). 
• Cauda da parótida. 
• Linfonodo. 
• N. Acessório (XI). 
• N. Vago (X). 
• N. Frênico. 
 
Nível III. 
• Paraganglioma. 
• Linfonodo. 
• N. Vago (x). 
• N. Frênico. 
 
Nível IV. 
• Linfonodo de virchow (a esquerda). 
• Linfonodo. 
• Linfangioma. 
• N vago (X). 
• N. Frênico. 
• Ducto torácico (À esquerda). 
 
Nível V. 
• Higroma cístico. 
• Linfonodo. 
• N. Acessório (XI). 
• Plexo braquial. 
 
Nível VI. 
• Tireoidopatia. 
• Paratireóide. 
• Cisto tireoglosso. 
• Linfonodo. 
• N. Laríngeo inferior. 
 
SOBRE OS ESVAZIAMENTOS CERVICAIS 
 
Os esvaziamentos cervicais podem ser divididos em: 
• Indicação. 
• Extensão. 
 
Indicação. 
• Terapêutico. 
o Evidência pré-operatório de metástase (ou N+ no estadiamento). 
• Eletivo. 
o Não há metástases clinicamente visíveis (cN0). 
o Em alguns casos, há mais de 20% de chance de metástase linfonodal não 
detectado no pré-operatório. 
 
Extensão. 
• Radical. 
o Níveis I, II, III, IV e V. 
o RESSECÇÃO de três estruturas não linfáticas. 
• M. Esternocleidomastoideo. 
• V. Jugular interna. 
• N. Acessório (XI). 
• Radical modificado. 
o Níveis I, II, III, IV e V. 
o Preservação de pelo menos uma estrutura não linfática. 
o Geralmente é o esvaziamento cervical terapêutico de escolha em CEC de 
CCP. 
• Seletivo. 
o Poupa pelo menos um dos cinco níveis do compartimento póstero-lateral. 
o Normalmente a escolha para esvaziamentos eletivos. 
o Principais. 
• Compartimento central (Recorrencial). 
• Júgulo-carotídeo (lateral). 
• Supraomohioideo. 
• Estendido / Ampliado. 
o Compreende o esvaziamento cervical radical com estruturas não usualmente 
retiradas. 
 
Seletivo-central (recorrencial). 
• Linfonodos paratraqueais, pré-laríngeo, pré-traqueais. 
• Quando fazer eletivo. 
o CA avançado de tireoide. 
o CA de laringe com extensão subglótica. 
o CA de paratireoide (muito raro). 
• Principais complicações. 
o Lesão do N. Laríngeo inferior. 
o Hipoparatireoidismo. 
 
Seletivo - jugulo carotídeo (lateral). 
• Níveis II, III e IV, bainha jugulo-carotídea. 
• Quando fazer eletivo. 
o CA de laringe. 
• Principais complicações. 
o Lesões vasculares. 
o Lesões nervosas (X e XI). 
o Fístula linfática (ducto torácico à esquerda). 
 
Seletivo - supraomohioideo. 
• Níveis I, II e III, glândula submandibular. 
• Quando fazer eletivo. 
o CA de boca. 
o CA de glândula submandibular. 
o CA de orofaringe (extensão para nível IV). 
• Principais complicações. 
o Lesão nervosa (N. Marginal mandibular, XI, X). 
o Lesão vascular. 
 
Estendido. 
• Radical + linfáticos adicionais ou estruturas nãolinfáticas. 
o Lfn. Retrofaríngeos. 
o Lfn. Mediastinais superiores. 
o Lfn. Perifaciais. 
o Lfn. Axilares. 
o M. Platisma. 
o M. Digástrico. 
o M. Estilohioideo. 
o N. Hipoglosso (XII). 
o N. Vago (X). 
o A. Carótida. 
 
Classificação dos esvaziamentos cervicais: 
• O sistema mais utilizado é o AHNS (sociedade americana de cabeça e pescoço) e 
AAO-HNS (academia americana de otorrinolaringologia, cabeça e pescoço). 
Publicado em 1991 e revisado em 2002/2008. 
 
Divisão dos 
esvaziamentos cervicais 
 
Radical (ECR) Ressecção das cadeias de linfonodos dos níveis I a V, nervo 
acessório, veia jugular interna e musculo 
esternocleidomastóideo. 
Radical modificado 
(ECRM) 
Ressecção das cadeias de linfonodos dos níveis I a V, com a 
preservação de uma das seguintes estruturas: nervo acessório, 
veia jugular interna e musculo esternocleidomastóideo. 
As estruturas não linfáticas ressecadas devem ser nomeadas. 
Seletivo (ECS) Preservação de uma ou mais cadeias de linfonodos 
relacionadas no ECR. 
Ampliado (ECA) Ressecção de cadeias de linfonodos ou estrutura não linfática 
não mencionada no ECR. 
 
 
Tipos de esvaziamento 
cervical seletivo 
 
Classificação: Nomenclatura 
alternativa 
Indicação 
ECS (I, II, III) Supraomo-
hioideo 
Câncer de pele da face em região anterior 
ou lateral NO. 
Câncer de cavidade oral NO 
ECS (II, III, IV) Lateral Câncer de orofaringe, hipofaringe NO. 
Câncer de laringe NO 
ECS (II, III, IV, VI) Câncer de laringe/hipofaringe com 
extensão subglótica NO. Alguns tumores 
de tireoide metastáticos. Tu 
ECS (VI) Central Alguns tumores de tireoide. 
ECS (II-V, auricular posterior 
e suboccipital) 
Posterolateral Câncer de pele da região posterior do 
couro cabeludo e cervical superior. 
ECS (II, III, VA, 
periparotídeo, linfonodos da 
cadeia jugular externa) 
 Câncer de pele da região pré-auricular, 
couro cabeludo anterior e temporal. 
 
Complicações cirúrgicas: 
• Lesões de nervos periféricos. 
o Síndrome do ombro caído é a principal morbidade do ECR. 
o Ocorre pela denervação do musculo trapézio devido a lesão em nervo 
acessório. 
• Lesões de nervo frênico. 
o Causas: entrada inadvertida na fáscia pré-vertebral. 
• Lesões de outros nervos. 
o Lesão de plexo braquial é muito temida no ECR. 
o Lesão de ramo marginal do nervo facial. 
o Nervo lingual - leva a hemialgesia e hemianestesia da hemilíngua. 
o Nervo hipoglosso - paralisia da hemilingua. 
o Nervo vago. - Paralisia das pregas vocais, diminuição da sensibilidade da 
laringe e fraqueza palatina. 
• Ocorre dificuldades de deglutição e aspiração. 
o Ligadura da veia jugular - causa hipertensão intracraniana e amaurose. 
 
Complicações pós operatórias: 
• Hematomas - explorar para proteger a viabilidade de um eventual retalho. 
• Fístula faríngea - comum em ressecção de tumores de boca, orofaringe, laringe e 
hipofaringe. 
• Perda de retalho da pele - pode ocorrer por infecção. 
o Fatores de risco: cirurgias prévias, radioterapia prévia e má nutrição. 
o Sempre fazer antibióticoprofilaxia. 
• Exposição da artéria carótida - sempre cobrir o vaso. 
• Fistula linfática - causada pela lesão do ducto torácico a esquerda e pelo ducto 
linfático da esquerda. 
o Pode levar acumulo de linfa no subcutâneo, eritema de retalho e quilotórax. 
o Mais comum do lado esquerdo. 
o Pode-se prevenir com dissecção cautelosa do nível IV, revisão da hemostasia 
o O manejo é conservador - dieta com ácidos graxos de cadeia média ou dieta 
parenteral em casos graves. 
 
 
REFERENCIA 
USP CCP 
SABISTON