Obstetrícia - Gravidez Ectópica

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Sangramentos
da 1ª metade da gestação
Igor Mecenas
Gravidez Ectópica
Gestação cuja implantação e desenvolvimento do ovo ocorrem fora da cavidade corporal do
útero.
• A tuba uterina é o local mais frequente (95-98%).
• A gravidez ectópica extratubária é rara.
Gravidez Ectópica
Ampular (70-80%)
Infundibular/Fimbrial (6-11%)Ovariana (1-3%)
Cervical (<1%)
Ístmica(12%)
Intersticial (2-3%)
Abdominal (<1%)
Cicatriz de
Cesárea (<1%)
Igor Mecenas
Presença de aderências:
• DIP
• Cirurgia tubária prévia
Diminuição de motilidade tubária:
• Procedimentos relacionados à reprodução assistida
• Anticoncepção de emergência
Outros:
• DIU
• Antecedente de gravidez ectópica
Fatores de Risco
Igor Mecenas
Anamnese
Tríade Clássica: A apresentação simultânea ocorre em 50-60% dos casos.
• Dor abdominal
• Mais frequente, com variação considerável das características;
• De quadro vago de dor em cólica até dor sincopal e lancinante;
• 50% relatam dor ipsilateral, 25% dor difusa por todo o abdome e 25% contralateral;
• Pode aparecer no abdome superior, lombar, região cervical e escápula (Sinal de Laffont).
• Sangramento vaginal
• 60-90% dos casos;
• Produção irregular de hCG;
• Na maioria das vezes discreto e acompanhado de dor, vermelho escuro ou acastanhado;
• 15% têm sangramento abundante semelhante ao do abortamento incompleto.
• Atraso ou irregularidade menstrual
• 75-95% dos casos.
Diagnóstico
Igor Mecenas
Exame Físico
Varia de normal a instabilidade hemodinâmica.
• Na rotura tubária identifica-se palidez progressiva incompatível com o sangramento vaginal.
Pode haver choque hemorrágico e com ele, hipotermia. Quando não ocorre, há variação de
pulso e PA com a posição da paciente (variação ortostática).
Exame do abdome
• Equimose periumbilical (sinal de Cullen), raro, em pacientes com parede abdominal pouco
espessa ou hérnia umbilical.
• À palpação, dor localizada em um quadrante.
• Em caso de rotura tubária: Distensão abdominal, descompressão brusca dolorosa e diminuição
ou parada dos ruídos hidroaéreos.
Exame Tocoginecológico
• Pode haver sangramento vaginal (pequena quantidade, escuro, com coágulos e restos de
decídua);
• Colo uterino geralmente amolecido;
• Fundo de saco posterior pode estar extremamente doloroso (Sinal de Proust/Grito de Douglas);
• Útero de tamanho normal, mas pode haver amolecimento e discreto aumento;
• Em 50% dos casos pode-se palpar massa anexial dolorosa.
Diagnóstico
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Exames Subsidiários
• β-hCG: a concentração tende a ser menor que na tópica.
• USG:
• Investigar gestação intrauterina (endométrio
significativamente menos espesso).
• O saco gestacional pode ser detectado em USG transvaginal
2,5 a 3 semanas após a implantação (anel de contorno
hiperecoico e centro anecoico).
• Formação anexial sólida ou complexa aparece quando há
associação com hematossalpinge ou hematoma pélvico.
• Dopplervelocimetria: Fluxo vascular de velocidade relativamente
alta e resistência baixa (fluxo placentário/peritrofoblástico)
• Exames invasivos:
• Culdocentese: Conteúdo líquido da pelve.
• Curetagem uterina e aspiração manual a vácuo: diferencia
gravidez ectópica do abortamento tópico pela observação
a fresco da vilosidade coriônica.
• Laparoscopia
Diagnóstico
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Gravidez Ectópica
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• Rotura de cisto ovariano de corpo lúteo
• Abortamento
• Salpingite
• Afecções gastrointestinais
Diagnóstico Diferencial
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Cirúrgico
Em caso de gravidez ectópica rota ou na íntegra com contraindicação de tratamento
clínico.
• Radical: Salpingectomia por laparotomia, laparoscopia ou colpotomia.
• Não se manifesta desejo reprodutivo, gravidez tubária rota, recidiva na mesma tuba, presença de
lesão tubária ou falha de salpingostomia.
• Conservador: Salpingostomia linear por laparoscopia, Salpingectomia parcial e Ordenha
tubária.
• Há desejo reprodutivo, massa anexial <5cm no maior diâmetro, gravidez ectópica íntegra e
estabilidade hemodinâmica.
• Pode haver gravidez ectópica persistente quando há remoção incompleta do trofoblasto.
Clínico
• Medicamentoso:
• Metotrexato (antagonista do ácido fólico) intramuscular ou local guiado por USG Transvaginal.
• Prostaglandinas, glicose hipertônica e cloreto de potássio.
• Expectante:
• Pode haver abortamento tubário ou absorção completa do tecido trofoblástico em alguns casos
de gravidez ectópica de pequeno tamanho (<4 cm) e baixas concentrações séricas de β-hCG.
Tratamento
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Gravidez Ovariana
• A maioria tem rompimento precoce.
• Diagnóstico geralmente feito durante a cirurgia com anatomopatológico,
mas pode ser detectada na USG.
• A conduta é a ooforectomia ou cistectomia por laparotomia,
laparoscopia ou tratamento medicamentoso.
Gravidez Intersticial
• A maioria apresenta dor, atraso menstrual, sangramento vaginal e, por
vezes, choque hemorrágico por rotura uterina (9-12ª semana).
• O diagnóstico é difícil e muitas vezes é feito por laparoscopia, pode ser
auxiliado por USG 3D ou RNM.
• Pode ser tratado com administração local ou sistêmica de metotrexato
ou laparoscopia.
Gravidez Ectópica
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Gravidez Cervical
• Geralmente apresenta sangramento indolor no 1º trimestre, orifício externo entreaberto e
interno fechado, alargamento desproporcional da cérvix.
• É detectável na USG.
• Pode ser tratada com metotrexato sistêmico ou local, acompanhado por cloreto de potássio
quando há atividade cardíaca conceptual; Dilatação e curetagem com tamponamento por
sonda de Foley e embolização das artérias uterinas; Histerectomia.
Gravidez Abdominal
Primária: Implantação diretamente sobre o peritônio
Secundária: Implantação após abortamento tubário ou extensão intraligamentar.
• Tem alta mortalidade materna: a retirada da placenta pode causar sangramento excessivo,
se deixada in situ pode haver hemorragia, sepse, abscesso, obstrução intestinal e fístulas
intestinais.
• Quando não viável, pode ser extraído por laparotomia.
Gravidez Ectópica
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Gravidez Heterotópica (Combinada)
Coexistência de gravidez tópica e ectópica. 2/3 resultam em RN vivo.
• Tratamento cirúrgico preferível; glicose hipertônica e cloreto de
potássio no saco gestacional são alternativa.
Gravidez em Cicatriz de Cesárea
• Representa risco iminente e, caso não seja diagnosticada e
rapidamente solucionada, pode resultar em rotura uterina,
hemorragia e morte materna;
• O diagnóstico pode ser feito por USG e RNM;
• O tratamento deve ser individualizado, a maioria concorda que a
interrupção no 1º trimestre é a melhor forma de evitar complicações;
• Algumas podem estar parcialmente implantadas na cavidade
uterina, progredir e resultar em nascido vivo, podendo indicar
conduta expectante.
Gravidez Ectópica
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