SCA SEM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST

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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM ELEVAÇÃO DO SEGMENTO ST
1. Angina instável sem elevação enzimática (enzimas persistem em valores normais até 12h do início da dor).
2. Infarto agudo do miocárdio sem elevação do segmento ST com elevação enzimática
EPIDEMIOLOGIA: EUA 1400000 casos/ano
FISIOPATOLOGIA: ruptura ou erosão de uma placa aterosclerótica formando trombo não oclusivo. Microembolização de agregados plaquetários originados na placa aterosclerótica lesada. Sendo assim, o tratamento é à base de antiplaquetários, anticoagulantes. 
Obstrução dinâmica: espasmo coronariano ou vasoconstrição por espasmo do musculo liso do vaso – disfunção endotelial.
Obstrução mecânica progressiva: estreitamento progressivo causado pelo aumento da placa aterosclerótica, sem espasmo ou trombo.
QUADRO CLÍNICO: dor ou desconforto retroesternal ou precordial, irradiada para MMSS E, mandíbula e pescoço. Pode ser intermitente ou persistente, durando vários minutos (cerca de 20 a 30min), mal delimitada, em aperto ou opressão, sensação de morte. Sintomas acompanhantes: dispneia, náusea, dor abdominal, síncope. Em pacientes idosos, diabéticos, mulheres, portadores de DRC e demência apresentam quadros atípicos. 
EXAME FÍSICO: inexpressivo. No EFG: palidez, sudorese, ansiedade, cianose, turgência jugular. AC: sopros, B3 e B4 – palpar pulsos. AP: crepitações pulmonares. 
EXAMES COMPLEMENTARES
· ECG: deve ser feito em até 10 minutos, elevação de ST de mais de 1 mm em 2 ou + derivações contíguas – IAM com eletação de ST. Sem elevação de ST + QC compatível – SCA sem elevação de ST. Realizar ECG seriados 6 e 24h, e se dor. Comparar com ECG prévios. ECG normal não descarta SCA. Normal ou não-diagnóstico: + 50% dos pacientes. Alterações do segmento ST e onda T são indicativas de SCA. Numero de derivações com depressão de ST e magnitude da depressão – seriedade da isquemia e pior prognóstico. Alterações dinâmicas de ST – indica isquemia aguda e doença coronariana grave. Isquemia de território circunflexo – V7 a V9; ramo marginal de coronária D – V3R e V4R. Ondas T negativas profundas em derivações precordiais: estenose proximal de artéria descendente anterior (alto risco). Situações que dificultam a interpretação do ECG: HAS com strain, pericardite, aneurisma de VE, repolarização precoce, cardiomiopatia hipertrófica, síndrome de WPW, uso de tricíclicos e fenotiazinas. Primeira atitude a tomar diante de um quadro clínico de SCA: AAS 100mg
· Marcadores de necrose miocárdica: devem ser solicitados à chegada no PS e após 6 a 12h do início da dor. Resultado sai em 60min. Troponinas são os mais sensíveis e específicos para lesão do miocárdio, mais do que CKMB e mioglobina. 30% dos pacientes com CKMB normal tem troponinas elevadas. Troponinas negativas em tempo hábil descartam IAM, porém não descarta angina instável. Elevação das troponinas + QC compatível com SCA/ECG sugestivo de isquemia – diagnóstico de IAM. Existe relação direta entre grau de aumento de troponina e mortalidade. TnT – elevada por 10 a 14 dias; TnI – elevada por 7 a 10 dias. Lembrar que as troponinas podem se elevar em casos que não sejam SCA: congestão cardíaca severa, dissecção de aorta, contusão cardíaca, crises hipertensivas, embolismo pulmonar, hipotireoidismo, DRC, colagenoses, rabdomiólise, portanto é importante avaliar o quadro clínico. 
· Exames gerais: hemograma, eletrólitos, glicemia, função renal, teste de coagulação, TG, colesterol total, LDL, HDL.
· ECO: não necessita ser feito de imediato, útil na avaliação da função ventricular pós-infarto. Pode ser utilizado em caso de diagnóstico diferencial: dissecção aguda de aorta. 
· Cinecoronariografia: estratégia intervencionista – indicada em SCA de alto risco e no IAM sem supra de ST; pacientes de baixo risco – tratamento clínico; evolução desfavorável – cinecoronariografia (dor recorrente, IC, instabilidade hemodinâmica, arritmias graves). 
- risco de evolução desfavorável da AHA/ACC (colocar tabela)
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
Um anticoagulante + dois antiplaquetários
ANTIPLAQUETÁRIOS
· AAS: 100 a 300 mg como dose de ataque: mastigas o comprimido, reduz mortalidade. MANTER PRO RESTO DA VIDA. 
· Inibidor de bomba de prótons: se apresentar dispepsia – evitar omeprazol. 
· Clopidogrel, Prasugrel ou Ticafrelor: alguns pacientes não têm boa resposta ao Clopidogrel, geralmente aqueles com deficiência de citocromo P450. Devem ser utilizados junto com AAS em qualquer SCA, junto com AAS em pacientes que realizaram angioplastia com STENT. Clopidogrel 300mg dose de ataque VO, manutenção 75mg; Prasugrel 60 mg de ataque e 10 mg de manutenção; Ticagrelor 180 mg ataque e 90mg manutenção manter por 12 meses.
· Inibidores dos receptores IIb – IIIa plaquetários: usados em casos selecionados. Indicados em SAC de alto risco ou IAM sem supra de ST (+ AAS, inibidor do ADP, beta-bloqueador, heparina, cinecoronariografia precoce); manter por 24h após angioplastia. Angioplastia com STENT – diminui IAM e trombose aguda do STENT.
ANTICOAGULANTES
· Heparina convencional: infusão contínua, dose de ataque de 60 UI/kg, manutenção de 12 UI/kg/h SC. TTPa: manter entre 1,5-2,5 x normal. 
· Enoxaparina: ataque de 30 mg EV, manutenção 1 mg/kg de 12/12h. Paciente com mais de 75 anos, não fazer dose de ataque e manutenção de 0,75 mg/kg. Manter por 8 dias ou até alta. Vantagem: não precisa de controle TTPa. 
· Fondaparinux: inibidor do fator X ativado. Estratégia conservadora. 2,5 mg SC 1x/dia por 5 dias. 
· Bivalirudina: inibidor direto da trombina, usar em pacientes que desenvolvem plaquetopenia por heparina. Somente quando for indicado angioplastia. 
COADJUVANTES
· Beta-bloqueadores: Propanolol 10 a 80mg 12/12 ou 8/8h; Metoprolol 25 a 100 mg 12/¹2h; Atenolol 25 a 200 mg 1x/dia. Tomar cuidado com os efeitos colaterais.
· Nitrato: indicado em dor, ICC, HAS. Não reduz mortalidade. Evitar em pacientes com hipotensão, infarto de VD, uso de sildenafil/taladafil.
· Morfina: em casos de dor precordial ou congestão pulmonar. Dose inicial 1 a 5 mg em bolus, repetir a cada 3 a 5 min, dose máxima de 25 mg. Não usar em hipotensão/hipovolemia, infarto de VD e bradipneicos.
· IECA ou bloqueadores ANG II: dar preferência pelo Captopril. Indicações: HAS, DM, disfunção VE, todos pacientes com SCA. 
· Estatinas: iniciar na admissão. Dose elevada. Sinvastatina 40mg/dia; Atorvastatina 80mg/dia; Pravastatina 40mg/dia. Em todos os pacientes.
CASO CLÍNICO
Paciente, 78 anos, sexo F, chega à EU com dor precordial opressiva, com irradiação para mandíbula e dorso, há 20 min, com dispneia. Relata ter a mesma dor por 3x nos últimos 3 dias. Hipertensa, diabética. Há 3 anos apresentou IAM, feito angioplastia. Uso de losartan 50mg, glibenclamida 5mg. EF: consciente, corada, hidratada, taquipneica, estase jugular. PA: 190x110mmHg, pulso: 108, AR: MV + c/ estertores em base, AC: BNF 3ªbulha. 
Exames complementares: Tn 30 ng/ml (nl: até 1); CKBM 45ng/ml (nl: até 4). 
a) IAM s/ supra ST, HVE
b) Deve encaminhar a paciente para UTI
c) Deve-se administrar AAS imediatamente, mesmo antes de realizar ECG
d) O ECG deve ser realizado em até 10 min
e) Exames que devem ser solicitados: ECG, marcadores de necrose miocárdica, hemograma, eletrólitos, glicemia, função renal, teste de coagulação, TG, colesterol total, LDL, HDL.
f) Conduta: ABCDE, oxigenação 6l/min, pois paciente está com 88% SatO2 e tentar manter em 92%, um anticoagulante + dois antiplaquetários: AAS + CLOPIDOGREL + ENOXAPARINA. Coadjuvantes: beta-bloq (não usa – tem IC descompensada), estatina (preferencia por atorvastatina), nitrato, IECA ou BRA (após estabilização), insulina regular, morfina se dor persistir, diurético de alça. Paciente grave: acesso venoso periférico. 
g) Após estabilização, realizar estratégia intervencionista: Inibidores dos receptores IIb – IIIa plaquetários angioplastia