ANGINA ESTÁVEL + SINDROMES CORONARIANAS AGUDAS

Prévia do material em texto

SÍNDROME CORONARIANA CRÔNICA - ANGINA ESTÁVEL
DEFINIÇÃO
A angina estável é um sintoma de uma síndrome coronariana crônica, a qual é caracterizada por dor ou desconforto precordial, do tipo anginoso, em aperto, em menos de 20 minutos. Que tende a ser desencadeado ao esforço e melhora ao repouso. 
A angina estável não é uma doença e sim um SINTOMA. 
O paciente com angina estável não apresenta alteração eletrocardiográfica e não possui marcadores de necrose miocárdica (CK MB e TROPONINA). 
FISIOPATOLOGIA
A angina estável ocorre quando a demanda de oxigênio pelo miocárdio excede a capacidade das árterias coronárias de suprir a quantidade adequada de sangue. 
A dor aparece quando há obstrução arterial (parcial), geralmente devido a aterosclerose. No entanto, pode resultar também de espasmos de artéria coronariana. 
ETIOLOGIA
Causa mais comum é a doença arterial coronariana – DAC. Outras causas também podem gerar essa isquemia miocárdica, como a cardiomiopatia dilatada ou hipertrófica e estenose aórtica. 
SINAIS E SINTOMAS
· Dor torácica que pode irradiar para mandíbula, ombros, dorso ou braços
· Ocorre mediante esforços físicos ou estresse emocional
· Dor melhora ao repouso ou nitrato
· Ausência de alterações eletrocardiográficas 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO:
MUDANÇAS DE HABITOS E ESTILO DE VIDA: 
· Orientar repouso quando sentir a dor e fazer uso do nitrato sublingual
· Orientar sobre efeitos colaterais do nitrato (hipotensão e cefaleia) e do risco associado ao uso junto com outros vasodilatadores (sildenafil)
· Orientar paciente a buscar serviço medico de emergência se a dor persistir por mais de 10-20 minutos
· Cessar tabagismo
· Perda de peso
· Estimular atividade física
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO:
OBJETIVO: reduzir glicemia, melhorar perfil lipídico e prevenção de eventos trombóticos. 
TERAPIA ANTIANGINOSA:
· Nitratos: primeira linha de tratamento, utilizado para aliviar sintomas agudos. Usar nitroglicerina sublingual como prevenção (antes de esforços) ou durante episódios anginosos. 
· Betabloqueadores: controle da dor e redução da chance de IAM. Recomendado para pacientes com angina estável que apresentam síndrome coronariana aguda ou disfunção ventricular. Indicados os de longa duração: atenolol e metropolol. 
· IECA: indicado para pct com IAM prévio e fração de ejeção já reduzida. 
TERAPIA ANTIPLAQUETÁRIA: inibir agregação plaquetária, reduzindo risco de eventos isquêmicos. 
· AAS 75 a 150mg/dia
· CLOPIDROGEL 75mg/dia 
REDUÇÃO DO COLESTEROL: terapia deve ser realizada independente dos níveis lipídico, visando evitar a formação de placas de ateroma. Podem ser usados: atorvastatina e rosuvastatina (ESTATINAS).
REDUÇÃO DE SINTOMAS EM AMBIENTE HOSPITALAR 
Nitratos: medicação de resgate em episódios de dor (fazem dilatação do vaso sanguíneo) – propatilnitrato, isossorbida, isordil (sublingual).
Betabloqueadores: reduz consumo de O2 e aumenta perfusão (caverdilol, metoprolol). Utilizado pra controle de frequência cardíaca.
Exames Laboratoriais
· HMG
· Perfil tireoidiano
· Perfil lipídico 
· Glicemia de jejum e hemoglobina glicada
· Função renal e eletrólitos 
· CKMB e TROPONINA
SINDROMES CORONARIANAS AGUDAS
As síndromes coronarianas agudas podem ser divididas em ‘’SEM SUPRA’’ ou ‘’COM SUPRA’’. 
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA – OBSTRUÇÃO PARCIAL:
· ANGINA INSTÁVEL 
· IAM SEM SUPRA
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA COM SUPRA – OBSTRUÇÃO TOTAL
· IAM COM SUPRA
	
	ANGINA INSTÁVEL
	IAM SEM SST
	IAM COM SST
	EVENTO
	Aterotrombótico
	Aterotrombótico
	Aterotrombótico
	MARCADORES
	Ausentes
	Presentes
	Presentes
	OCLUSÃO
	Parcial
	Parcial
	Total
	CARACTERÍSTICAS
	>20 minutos, não relacionada com esforço físico. 
	
	
	ELETROCARDIOGRAMA
	Pode apresentar desnivelamento de ST ou inversão de onda T ( ECG pode estar normal).
	
	
CARACTERISTICAS CLINICAS DAS SINDROMES CORONARIANAS AGUDAS
· Desconforto torácico
· Todo paciente deve ser submetido a um ECG, dentro de no máximo 10 minutos. 
· Realizar coleta de marcadores (troponina e CKMB) na admissão, 3h e 6h após, quando necessário. 
· FORMA TIPICA: dor precordiaL em opressão, peso ou queimação, irradiada para os MMSS ou região cervical, associada a sudorese, vômitos, sincope ou dispneia. Pode ser desencadeada por esforço físico ou estresse. 
· FORMA ATIPICA: mais comumente em idosos, mulheres e diabéticos. Epigastralgia em queimação, indigestão e dor pleurítica. 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Para eventos isquêmicos e de sangramentos a partir do tratamento instituído para síndrome coronariana aguda. 
Tem papel fundamental na condução dos casos, principalmente em relação a conduta a ser adotada. 
Poderá ser realizada com base no SCORE de timi.
· Idade >65 anos
· Presença de 3 ou mais FR
· Lesão coronariana > 50% de obstrução 
· Uso de AAS por mais de 7 dias
· Crises de angina por mais de 24h
· Desvio de ST > 0,5mm
· Marcadores de necrose + 
BAIXO RISCO – 0 A 2 PONTOS
INTERMEDIARIO – 0 A 4
ALTO – 5 A 7
FISIOPATOLOGIA DAS SÍNDROMES CORONARIANAS SEM SUPRA DE ST
Ocorre trombose não oclusiva ou erosão de placa aterosclerótica determinando limitação parcial do fluxo coronariano. 
ANGINA INSTÁVEL
Síndrome coronariana aguda definida pela ausência de marcadores bioquímicos de danos miocárdicos. 
Dor precordial que dura >20min, que surge independente de esforço, mesmo em repouso. É uma angina que se apresenta com maior frequência, maior duração ou menor limiar de dor (muito forte e desconfortável). Também pode acontecer em pacientes com episódios recentes de infarto.
O ECG geralmente mostra um infradesnivelamento do segmento ST com inversão de onda T. Mas também pode estar normal. 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
BAIXO RISCO: evoluem sem dor, sem alterações de ECG e de marcadores bioquímicos poderão ser estratificados de forma não invasiva em nível ambulatorial, com teste ergométrico, cintilografia miocárdica e ecocardiograma. 
RISCO INTERMEDIÁRIO/ALTO: tabagismo, HAS, DCV, mantem episódios de angina instável, não responsivo ao tratamento... devem se submeter á estudo hemodinâmico, conforme a melhor indicação de tratamento naquele momento. 
TRATAMENTO DE SUSPEITA DE SINDROME CORONARIANA AGUDA SST
· Dupla antiagregação plaquetária com AAS (dose de ataque) mastigar 160-325mg + Clopidogrel 300mg de dose de ataque, manutenção de 75mg/dia (4cp).
· Maior cuidado em pacientes >80 anos com a dupla antiagregação plaquetária. Neles, fazer AAS 300mg + dose de manutenção do Clopidogrel 75mg. 
· IECAs ou BRA
· Estatinas 
· Terapia antitrombótica (heparina não fracionada ou enoxaparina)
· Betabloqueador (quando pacientes estáveis iniciar dose pequena e de forma gradual). 
· Oxigenoterapia (se SAT O2 < 90% ou sinais de desconforto respiratório). 
· Analgesia – geralmente morfina, se dor refratária à terapia antianginosa. 
· Uso de nitratos. 
INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO SEM SUPRA DE SEGMENTO ST
Se a isquemia for acentuada para causar lesão miocárdica, identificada com elevação dos marcadores bioquímicos (CKMB e TROPONINA), o diagnostico de infarto está estabelecido. 
CKMB demora 1h para começar a se elevar, e a troponina demora cerca de 4h para começar a se elevar. 
Enzimas cardíacas devem ser dosadas de forma seriada – 0h – 3h – 6h
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO COM SUPRA DE SEGMENTO ST
TRATAMENTO
MEDIDAS INICIAIS/SUPORTE:
DIMINUIR AS CHANCES DE PROGRESSÃO DA ISQUEMIA MIOCÁRDICA, DEVENDO SER ATENDIDO O MAIS RAPIDAMENTE POSSÍVEL
A PRIMEIRA MEDICAÇÃO A SER ADMINISTRADA É O AAS EM DOSE DE ATAQUE, ASSOCIADO A UM ANTAGONISTA DOS RECEPTORES DIFOSFATO DE ADENOSINA (clopidogrel ou ticagrelor). 
OUTRAS MEDIDAS INCLUEM: OXIGENOTERAPIA SE SAT O2 < 90%, OBTENÇÃO DE ACESSO, ANALGESIA E MONITORIZAÇÃO CARDÍACA CONTÍNUA.
MEDIDAS DE TRATAMENTO:
O pilar do tratamento do IAM com supra-ST é a reperfusão imediata da artéria obstruída, o que pode ser feito por fibrinólise (trombolítico) ou angioplastia primária.
A INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA CORONARIANA (ICP) É SUPERIOR Á FIBRINÓLISE, PRINCIPALMENTE SE O TEMPO DECORRIDO ENTRE A ADMISSÃO NO HOSPITAL E O TEMPO PORTA-BALÃO FOR INFERIOR Á 90 MINUTOS.
A TERAPIA FIBRINOLÍTICAÉ TÃO EFICAZ QUANTO A ICP SE FOR INSTITUÍDA ATÉ 3H DE EVOLUÇÃO DA ISQUEMIA
A INDICAÇÃO DE TERAPIA QUÍMICA É IAMCSST COM < DE 12H DE EVOLUÇÃO, SALVO CONTRAINDICAÇÕES (AVCh PRÉVIO; AVCi NOS ÚLTIMOS 3 MESES, EXCETO SE CONCOMITANTE AO IAM; SANGRAMENTO ATIVO; SUSPEITA DE DISSECÇÃO DE AORTA; HAS GRAVE E NÃO CONTROLADA NO PS...)
AS PRINCIPAIS DROGAS SÃO: ALTEPLASE, TENECTEPLASE, RETEPLASE E ESTREPTOQUINASE