Princípios da Imagem em Oncologia Parte 2 OK

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Radiologia: Princípios da Imagem em Oncologia – Parte 2
Estadiamento
Fase fundamental no paciente oncológico: é o momento que avaliamos a localização do tumor, suas
dimensões, sua relação com as estruturas adjacentes (se está invadindo outros órgãos ou feixes
neurovasculares), se há disseminação linfática ou disseminação para linfonodos/órgãos distantes.
O estadiamento deve ser feito de forma extremamente precisa: revela informações da sobrevida do paciente;
na maior parte das vezes o que leva o paciente ao óbito não é o câncer primário, mas suas metástases.
É importante mencionar que cada tipo de câncer tem um padrão de disseminação e metástase, o que permite
que o profissional responsável faça uma pesquisa mais eficiente e precisa. O reconhecimento desses padrões
nos ajuda a ser mais assertivos quanto ao tratamento e complicações da doença.
Metástase
Crescimento de um tumor além do seu local primário, seja invadindo um local próximo ou distante – não se
confunda com um tumor primário extenso que invade um órgão próximo. As disseminações podem ser
hematogênicas, liquóricas, linfáticas, etc. A metástase a partir de um tumor primário pode acontecer em
qualquer local do corpo.
Os principais sítios acometidos são:
● Sistema linfático
● Fígado
● Pulmões
● Ossos
● Adrenais
Todos os exames de imagem serão utilizados para avaliação de metástases, iniciando-se comumente com
US, avançando como exames mais sofisticados como TC com contraste, RM, cintilografia e PET-CT.
Metástases hepáticas
Geralmente são múltiplas e nodulares (arredondadas), podendo ter diferentes dimensões. É comum que
essas metástases sejam um achado acidental, encontrados quando o paciente está avaliando a região
abdominal por outra queixa ou mesmo um exame de rotina.
O aspecto das metástases, de forma geral, é de contornos arredondados – muito diferente das lesões
malignas primárias, que se mostram espiculadas, etc. As metástases também podem apresentar áreas de
calcificação e necrose/liquefação e, após a injeção com contraste, lesão em alvo.
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As imagens hiperdensas e centrais da imagem à esquerda (mulher de 56 anos) são calcificações; o tumor
primário de cólon dessa paciente fazia calcificações, portanto a metástase acompanhou esse padrão
histológico de nódulos com calcificações centrais com halos hipodensos perifericamente.
Na TC com contraste do homem de 51 anos, observa-se que as regiões centrais do nódulo não estão
contrastando em decorrência da velocidade de crescimento desse humor – processo que leva ao rompimento
dos vasos e angiogênese inadequada, o que impede a chegada do contraste pelo meio intravascular.
Nódulo heterogêneo localizado no fígado: as porções mais hiperdensas são áreas císticas de necrose.
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Metástases pulmonares
O aspecto das metástases nesse órgão é semelhante às metástases hepáticas: comumente são múltiplos
nódulos arredondados e de contornos regulares, encontrados bilateralmente – não apresentam as
características malignas de lesões pulmonares primárias.
Quando são múltiplos, são referenciados com “aspecto de bala de canhão”. Também podem apresentar
calcificações e cavitações. As principais localizações primárias que podem levar a metástases pulmonares:
● O próprio pulmão
● Colorretal
● Rim
● Pâncreas
● Mamas
Cada um desses nódulos é uma metástase; os nódulos com aspecto mais denso centralmente apresentam
calcificações (lembre-se que o cálcio fica muito branco, exatamente como nos ossos). Diz-se aspecto de bala
de canhão.
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Observe a presença de um único nódulo encontrado no pulmão esquerdo do paciente: essa era a primeira de
muitas metástases que apareceriam nesse paciente, isto é, foi identificado na fase inicial.
Metástases ósseas
As metástases nesse local podem ser únicas ou múltiplas (mais comum), geralmente arredondadas. Podem
ser osteolíticas (nódulos hipodensos, pois o tecido ósseo é consumido) ou osteoblásticas (nódulos
hiperdensos, pois o tecido ósseo é consumido e substituído por um tecido mais denso) – ambas favorecem
fraturas. A rotura cortical também pode acontecer, assim como é possível a existência de componentes de
partes moles extra-ósseo – isto é, a metástase cresce além da cortical.
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Metástases osteolíticas.
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Em geral, as metástases de próstata enviam tumores com característica osteoblástica, como acima.
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Metástases linfonodais
Lembre-se que o fluxo linfático chega nos linfonodos pelos canais aferentes (lado oposto dos vasos
sanguíneos); a maior parte de um linfonodo saudável é composto pelo hilo, que se apresenta hiperecóico no
US (branco). A porção cortical normalmente é pequena a hipoecóica.
Nas metástases linfonodais, o córtex é normalmente a região acometida, tendo em vista que é a primeira
região que o material neoplásico entra em contato quando chega pelos canais aferentes: essas regiões ficam
aumentadas e a hipoecogenicidade torna-se evidenciada nos linfonodos.
Linfonodos normais.
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Quando as células metastáticas comprometem o linfonodo, a cortical começa a se espessas
assimétricamente, empurrando o hilo da região central para a periferia ou mesmo ocupam o hilo de forma que
este desaparece.
Perceba que na última imagem a metástase ocupou completamente o linfonodo, que se tornou
completamente hipoecóico.
Metástase cerebral
Esse edema realçado nos pacientes com metástase cerebral acontecem porque o tecido metastático não faz
parte da região cerebral: ocorre compressão cerebral e formação de edema, levando a hipertensão craniana,
que pode se manifestar clinicamente como déficits focais e cefaléia.
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As áreas hipodensas no baço são o tecido metastático, evidenciadas no PET/CT.
Estadiamento
É baseado no sistema TNM, onde T representa o tamanho e extensão do tumor primário, N representa o
número de linfonodos locais acometidos e M representa a presença ou não de metástases.
Tumor primário
● TX: o tumor primário não pode ser mensurado
● T0: o tumor primário não foi identificado nesse momento – já existiu um dia, mas hoje não existe mais
● T1, T2, T3 e T4: quanto maior o tumor, maior o número após a letra T
Linfonodos regionais
● NX: não pode ser mensurado
● N0: não há câncer nos linfonodos regionais
● N1, N2 e N3: relacionado ao número e localização dos linfonodos regionais acometidos
Metástase a distância
● MX: a presença de metástase não pode ser avaliada
● M0: não há metástases
● M1: o câncer se disseminou para outras partes do corpo
Conceito de linfonodo sentinela
É o primeiro linfonodo que está próximo àquela neoplasia; se ele está comprometido, assumimos que outros
também estão comprometidos. Se ele não está comprometido, assumimos que esse paciente provavelmente
está livre de doença metastática linfática, afinal esse é o padrão de disseminação do câncer.
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Tratamento
Um dos tratamentos é através da radioterapia, onde usamos a tomografia para guiar o feixe de radioterapia
de forma que seu efeito seja somente sobre o local onde há a lesão, minimizando as células normais de
serem irradiadas pela máquina. Quanto mais preciso, menos as células saudáveis sofrem com o processo.
Outras formas de tratamento percutâneos e embolizações; são procedimentos minimamente invasivos feitos
pela radiologia intervencionista:
● Crioablação
● Radiofrequência
● Microondas
● Embolização seletiva
Os três primeiros são feitos através de um cateter guiado pela tomografia, congelando o nódulo, emitindo
radiofrequência ou microondas, destruindo o nódulo. A embolização seletiva consiste em uma técnica
endovascular (punção de artéria femoral ou radial), progredindo em direção a artéria específica que nutre
aquela lesão cancerígena, fazendo uma embolização e isquemiando/provocando necrose daquela região com
a lesão.
O nódulo identificado na primeira imagem foi congelado (hipodensidade da segunda imagem): a
hipodensidade se estende em tecido saudável, o que é a margem de segurança para ter certeza que a lesão
toda foi afetada pelo procedimento. Na terceira imagem, após 24 horas, a lesão mostra-sesem realce,
confirmando que o procedimento deu certo. Trata-se de um tratamento curativo.
Cuidados paliativos na Radiologia
São procedimentos minimamente invasivos que tem como principal objetivo diminuir os sintomas dolorosos
do paciente: consistem em bloqueios, alcoolização de plexos e cimentoplastia.
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A alcoolização da região responsável pela dor do paciente (onde ficam seus nociceptores), destruindo os
nervos dessa região que enviam os sinais dolorosos para o SNC.
A cimentoplastia consiste no preenchimento com polimetilmetacrilato nos corpos vertebrais que estão
danificados por lesões metastáticas osteolíticas/osteoblásticas, conferindo sustentação e reduzindo a chance
de fraturas patológicas e dor.
Avaliação do tratamento oncológico
Para avaliação, devemos realizar exames pré e pós tratamento, analisando a resposta tumoral. Essa
avaliação pode ser feita com TC, RM e, a melhor opção de todas: PET/CT e PET/RM.
PET/CT
Método de imagem híbrido, que funde a tecnologia radiológica da TC com a tecnologia da medicina nuclear,
que é o PET. Isso resulta em um exame com alta resolução anatômica com a imagem fisiológica da medicina
nuclear – a medicina nuclear nos dá muita informação sobre o metabolismo das lesões.
Princípio do PET
O paciente recebe um açúcar chamado F-18-FDG (flúor 18 fluorodesoxiglicose), que é marcado com um
isótopo (radiofármaco), uma substância que emite radiação. Todo tecido que consome mais desse açúcar fica
marcado no exame, isto é, brilha.
Sabe-se que o tecido neoplásico apresenta um alto metabolismo e consomem altas quantidades de glicose.
Dessa forma, essas células ficam marcadas no exame.
Na segunda imagem, as células malignas estão captando muito menos glicose, o que significa que o
tratamento está dando certo, pois seu metabolismo está quase zerado.
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Trata-se de um avanço da radiologia que utiliza marcadores específicos para o tecido tumoral, no caso,
marcados de receptores androgênicos.
Acompanhamento (Follow-up)
A última etapa do tratamento de câncer consiste no acompanhamento do paciente, monitorando-o com uma
recorrência pré-estabelecida e fazendo a vigilância ativa com exames de imagem e exames laboratoriais –
caso haja a lesão reapareça
Resumo das etapas da radiologia na oncologia