Gastro_ ulcera peptica OK

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Cirurgia Gástrica: Úlcera Péptica
Trata-se de uma doença benigna, diferente do câncer gástrico (maligno), que também pode se manifestar de
forma ulcerada. Pode acometer tanto o estômago quanto a parte inicial do duodeno (bulbo duodenal), uma
região de transição de pH ácido (estômago) para básico (devido a secreção biliar e pancreática).
A úlcera é uma erosão gástrica/duodenal (ou solução da continuidade da mucosa), que atinge pelo menos a
profundidade da camada muscular da mucosa; as gastrites, por exemplo, são mais superficiais. Uma
característica diferencial da úlcera péptica é seu formato ovalado.
Epidemiologia
Ainda é uma das doenças mais prevalentes do TGI; geram muitos gastos com exames complementares e
complicações.
Fisiopatologia da UP
O estômago é um órgão adaptado ao ambiente ácido (pH: 1 a 2) devido a presença de muco, que reveste a
mucosa. Além disso, o bicarbonato presente no estômago também é capaz de neutralizar os íons H+.
Outro componente importante são as prostaglandinas, geradas a partir da degradação do ácido
araquidônico pela ciclooxigenase (COX): esse componente promove vasodilatação gástrica tanto na camada
mucosa quanto submucosa e também estimulam as células parietais a produzirem bicarbonato e muco. Por
melhorar a vascularização local, as prostaglandinas também têm um importante papel na regeneração das
células da mucosa gástrica. Os antiinflamatórios impedem a produção das prostaglandinas, sendo um
importante fator de risco para o desenvolvimento da UP. Tendo isso tudo em mente, sabe-se que o
desenvolvimento (ou não) da UP depende do equilíbrio dos fatores protetores e os fatores de risco.
Fatores lesivos
● Acidez Gástrica (quanto maior, pior): a Síndrome de Zollinger-Ellison é decorrente de um gastrinoma, um tumor produtor de
gastrina. Lembre-se que esse hormônio estimula a produção de ácido clorídrico, formando úlceras. Outra importante causa é
o estresse, que através do nervo vago leva ao estímulo das células parietais a produzirem ácido.
● Infecção por Helicobacter pylori: essa bactéria está presente na maioria dos casos de UP (80 a 95% das úlceras
gástricas e 75% das úlceras duodenais).
● AINES: inibem a produção de prostaglandinas ao bloquear a COX.
● Álcool: mecanismo de lesão direta.
● Isquemia/idade avançada: a regeneração celular da mucosa gástrica depende de uma boa perfusão, que em indivíduos de
idade avançada fica prejudicada.
● Atraso do esvaziamento gástrico: pacientes diabéticos apresentam gastroparesia; algumas medicações também atrasam o
esvaziamento gástrico, como Semaglutida (Ozempic), usado para o emagrecimento.
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Fatores protetores
● Secreção do muco: barreira protetora.
● Produção do bicarbonato: neutraliza os ácidos.
● Fluxo sanguíneo adequado, regeneração celular e produção de prostaglandinas
Mecanismo da lesão por H. pylori
Essa bactéria coloniza a mucosa gástrica e produz toxinas, como a urease, que lesa a mucosa gástrica pela
conversão da ureia em bicarbonato e amônia. Através dessa agressão, ocorre uma resposta imune que gera
inflamação local; além disso, ocorre a diminuição da somatostatina, o que leva ao aumento da quantidade de
gastrina e, consequentemente, ao aumento da secreção ácida e à destruição progressiva da mucosa. Nota: a
H. pylori é uma importante causa de gastrite, úlcera e linfoma MALT.
Assim como essa bactéria, os AINES também são os principais causadores de UP.
Quadro clínico
Dor abdominal. 10% dos pacientes não possuem dor ou outros sintomas, o que leva a um prognóstico ruim,
pois muitas vezes são diagnosticados apenas em fases tardias, quando há hemorragias/perfuração.
● Localização: epigástrica
● Tipo: queimação ou “dor de fome”
● Ritmicidade: dói-come-passa (o alimento neutraliza a acidez)
● Periodicidade: pode ser um quadro recente ou arrastado
● Intensidade: variável
● Irradiação: retroesternal ou dorso
○ Atinge o dorso quando a perfuração ocorre no arco duodenal e acomete o pâncreas, simulando
pancreatite
● Fatores atenuantes: dieta (dói-come-passa); leite e antiácidos como eno possuem efeito rebote
● Fatores agravantes
● “Clocking”: o indivíduo pode acordar com dor
Diagnóstico
Endoscopia digestiva alta. Permite o diagnóstico visual da úlcera, mas devemos fazer biópsia para
confirmação, pois em alguns casos a úlcera gástrica pode assemelhar a úlcera neoplásica. A biópsia é
realizada na borda da úlcera e também deve ser verificada a presença de H. pylori. Nota: as úlceras
duodenais, em contrapartida, são em sua maioria benignas (99%).
● A úlcera péptica costuma ter forma ovalada, bordas regulares e fundo fibrinoso; as pregas gástricas confluem
em direção da úlcera.
● Nas neoplasias, o fundo costuma ser necrótico ou irregular; as pregas gástricas terminam antes da margem
da lesão.
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Pesquisa de H. pylori (teste rápido da urease)
É feita a biópsia da mucosa gástrica e esse fragmento é colocado em um meio rico em uréia. Se a uréia for
convertida de bicarbonato e amônia (ação da urease), o meio mudará de cor.
Classificação endoscópica [não cai na prova]
A célula parietal e a produção do ácido clorídrico
O tratamento clínico deve ser focado em diminuir a produção do ácido clorídrico para que a cicatrização da
mucosa ocorra. A célula parietal possui receptores de gastrina, histamina (H2) e acetilcolina (M3) – a
acetilcolina é estimulada a partir da alimentação ou visualização dos alimentos.
Os anti-histamínicos bloqueiam os receptores H2. Já os IBP bloqueiam diretamente a bomba de prótons,
impedindo a produção do ácido clorídrico. Se há presença de bactéria, devemos erradicá-la. Se o paciente
usa AINES, deve cessar ou buscar por alternativas.
Tratamento clínico
Medicamentoso
● IBP: omeprazol
● Erradicação da H. pylori: esquema tríplice
○ Amoxicilina, claritromicina e inibidor de bomba
Comportamental e dietético
Evitar estresse, tabagismo, álcool, refrigerantes e alimentos gordurosos/processados.
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Indicações cirúrgicas – UP complicada
● Hemorragia sem controle endoscópico
Quando a úlcera atinge vasos, o paciente pode apresentar anemia (podendo ou não ser acompanhada de
palidez), hematêmese, melena (fezes escuras com sangue digerido) ou enterorragia (sangue nas fezes,
porém vivo). Essa complicação acontece entre 10 a 15% dos pacientes com UP. No pior cenário, o paciente
pode ter choque hemorrágico (um tipo de choque hipovolêmico) com consequente hipotensão.
Classificação de Forrest
Em jato (Ia), sangramento ativo lento (Ib), vaso visível (IIa), coágulo (IIb), hematina (IIIc) e base limpa III.
A endoscopia permite a tentativa de contenção da hemorragia:
● Nos sangramentos ativos (Forrest I), podemos fazer a esclerose ou clipagem do vaso rompido.
○ A injeção de adrenalina (1:10.000) no local do sangramento promove vasoconstrição intensa e
esclerose
● No Forrest IIa e IIb, também pode ser feita a clipagem e retirada do coágulo (IIb).
Após o diagnóstico clínico, podemos solicitar exames laboratoriais como hemograma e coagulograma. O
paciente deve ser estabilizado hemodinamicamente e receber transfusão sanguínea, se necessário. Também
pode ser feita uma sonda nasogástrica para lavagem gástrica e retirada do sangue/coágulo para facilitar e
endoscopia (para fazer esclerose ou clipagem). Nesse momento, o uso de IBP deve ser iniciado em bolus,
seguido do esquema tríplice para erradicação da bactéria.
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Se o sangramento não cessar com a endoscopia, podemos tentar angiografia com embolização; caso
também não parar ou não for disponível, serão feitos tratamentos cirúrgicos – ligadura do vaso.
Úlcera na parede posterior do duodeno
Se a úlcera atingir essa região, a artéria gastroduodenal pode ser atingida; trata-se de uma artéria de grande
calibre (ramo da artéria hepática comum, podendo levar a uma hemorragia mais intensa.
Nesse caso, muitas vezes o cirurgião não consegue esclerosar ou clipar esse vaso, necessitando de cirurgia.
É feita a duodenotomia horizontal e ligadura da artéria gastroduodenal.
● Úlcera perfurada
O quadro clínico desse pacienteé de dor abdominal intensa e súbita, apresentando o abdome em tábua pela
irritação do peritônio com o conteúdo gástrico. Trata-se de um abdome agudo perfurativo, no qual após
algumas horas o paciente pode desenvolver peritonite pela ação bacteriana.
A percussão no hipocôndrio direito, que normalmente é maciça, torna-se timpânica pela presença de
pneumoperitônio (Sinal de Jobert); mortalidade de 15%.
Para confirmar o quadro, pode ser feito um “RX rotina de abdome agudo”, sendo possível observar na RX de
tórax PA em ortostase a presença de ar (hipertransparente) entre a cúpula diafragmática direita e fígado.
O tratamento é uma cirurgia de urgência denominada ulcerorrafia com patch de omento, diminuindo a
chance de ocorrer deiscências. Após o tratamento de urgência, realizar a erradicação do H. pylori com o
esquema tríplice.
● Obstrução pilórica
Pode ser consequência de um tratamento incompleto, onde a úlcera começa a cicatrizar, depois recidiva e
assim por diante. Conforme isso acontece, ocorre estenose do canal pilórico. Ocorre em 2% dos pacientes.
Pode apresentar sinal de vela no exame de imagem.
O quadro clínico inclui muitos vômitos, retardo do esvaziamento gástrico, perda de apetite, desidratação e
alcalose metabólica.
Através da endoscopia é possível fazer a dilatação da área estenosada com um balão. Além disso, devemos
fazer a erradicação da bactéria.
Cirurgia
● Úlcera de duodeno
● Úlcera pré-pilórica
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O procedimento cirúrgico pode ser uma gastrectomia com vagotomia associada – tratamento curativo.
A realização de uma gastrectomia parcial (ou antrectomia) também pode ser uma indicação porque um
estímulo muito importante para a produção de ácido clorídrico é através da gastrina, produzida pelas células
G, que se localizam predominantemente no antro. A vagotomia diminui o estímulo da acetilcolina, produzindo
ainda menos ácido estomacal.
Para reconstituir o órgão após a cirurgia é necessária a anastomose com o próprio duodeno (Billroth I) ou com
o jejuno (Billroth II).
Recomendação de tratamento cirúrgico
● Intratabilidade
● Hemorragia – sutura do vaso sangrante e tratamento para H. pylori
● Perfuração – rafia com patch de omento e tratamento para H. pylori
● Obstrução – afastar malignidade e gastrojejunostomia com tratamento para H. pylori