2020 PNE 2 - Tuberculose - Micoses Pulmonares

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Cap.
1
TUBERCULOSE PULMONAR
EPIDEMIOLOGIA E PATOGÊNESE
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DEFINIÇÃO – EPIDEMIOLOGIA
INTRODUÇÃO
A tuberculose é uma doença infectocontagiosa que pode ser
causada por qualquer uma das sete espécies do "complexo
Mycobacterium tuberculosis": M. tuberculosis, M. bovis, M.
africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedii e M. caprae. A
etiologia mais importante é o M. tuberculosis, cuja principal
característica é a preferência pelo parênquima pulmonar e a
transmissão de pessoa a pessoa através da inalação de
partículas de aerossol contaminadas, as quais são produzidas
pela tosse, espirro ou fala do paciente “bacilífero” (aquele que
elimina bacilos no escarro, o que só acontece na TB de vias
aéreas: pulmonar ou laríngea). Em alguns locais (geralmente no
meio rural) o principal agente etiológico passa a ser o M. bovis,
adquirido pela ingestão de leite ou derivados não pasteurizados
produzidos a partir do gado bovino contaminado. Neste caso, as
manifestações clínicas são idênticas as do M. tuberculosis,
notando-se uma maior frequência de apresentações
extrapulmonares, principalmente TB ganglionar.
A tuberculose afeta a humanidade desde tempos imemoriais... Existem
indícios arqueológicos sugestivos de tuberculose óssea no período
neolítico (5.000 a.C. a 4.000 a.C.). Na história escrita, os primeiros
relatos – encontrados na Índia – datam de 700 a.C. Hipócrates, o
famoso médico grego, denominou a doença de phthisis, termo que
significa “derreter” (ou “esvair”), dando a base etimológica para o
radical “tisio” (ex.: tísico)... Aristóteles descreveu pela primeira vez sua
natureza contagiosa, a qual foi confirmada posteriormente pela
descoberta de seu principal agente etiológico por Koch, no século XIX:
o Mycobacterium tuberculosis, ou Bacilo de Koch (BK). Surgiu a
tisiologia – um importante ramo da medicina naquela época!
Com a revolução industrial, em fins do século XVIII, as circunstâncias
epidemiológicas dos agregados urbanos (miséria, desnutrição,
aglomeração) facilitaram um grande aumento no número de casos da
doença, que se tornou a responsável por quase um quarto de todas as
mortes na população europeia – era a chamada “peste branca” (em
contrapartida à “peste negra” do passado).
Até o desenvolvimento das drogas tuberculostáticas, o tratamento se
baseava em repouso ao ar livre (“sanatórios”), com cerca de metade dos
pacientes falecendo. Após introdução da radiografia de tórax,
generalizou-se o conceito de que a doença possuía natureza cavitária, e
assim seu tratamento passou a incluir uma cirurgia de obliteração da
“caverna” tuberculosa... Em 1946, a estreptomicina foi usada no
combate ao bacilo, mostrando algum sucesso. Em 1952, surgiu a
isoniazida e, em 1970, a rifampicina, ambas revelando-se excelentes
agentes antituberculosos! A partir daí, a maioria dos pacientes
tratados passou a obter a cura, sem necessidade de “sanatórios” ou
“colapsoterapia” das lesões cavitárias. A doença passou para as mãos
do clínico, e os pacientes internavam em hospitais comuns. A letalidade
despencou de 50% para < 10%, o que fez com que muitos acreditassem
que o problema estava em vias de ser definitivamente erradicado...
Entretanto, nos dias de hoje, a despeito de um aparente controle em
meados do século passado (pelo menos em algumas partes do mundo),
voltamos a um contexto epidemiológico global bastante crítico em
relação à tuberculose, devido à reemergência da doença em nível
mundial (fato principalmente relacionado à pandemia de HIV)! A TB
preenche os critérios de priorização de um agravo em saúde pública:
magnitude; transcendência e vulnerabilidade (isto é, alta
incidência/prevalência, relevância para a sociedade e potencial de
cura).
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EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL E NO MUNDO
O Brasil pertence ao grupo de 30 países definido pela OMS como
prioritário para o controle da TB (países que detêm cerca de 90% da
carga global da doença). A incidência de TB em nosso meio tem girado
em torno de 73 mil casos novos por ano, com pouco mais de quatro
mil óbitos. Vale dizer que, atualmente, cerca de 10% dos casos novos de
tuberculose diagnosticados no Brasil apresentam coinfecção pelo HIV.
É importante compreender que a tuberculose ainda afeta a sociedade
brasileira de forma bastante heterogênea, o que significa que existem
locais e subgrupos populacionais que apresentam maior risco e
vulnerabilidade!
O grupo mais afetado pela TB no Brasil é o dos negros (pretos
e pardos), que responde por mais da metade dos casos novos.
Dentro deste grupo as taxas de diagnóstico precoce, testagem
para HIV, realização de cultura do escarro em casos de
retratamento e cura/abandono do tratamento, isto é, indicadores
“operacionais” que refletem a oferta e a qualidade dos serviços
de saúde, são consistentemente inferiores ao observado para a
população “não negra”... Um subconjunto de altíssimo risco é o
dos presidiários (coeficiente de incidência cerca de 26 vezes
maior que o da população geral). Logo, o acesso ao diagnóstico
e tratamento da TB ainda não é feito de forma igualitária para
todos, e as razões para isso são múltiplas e complexas,
envolvendo questões econômicas, sociais, culturais, históricas e
políticas...
Em nível mundial, a maioria dos casos novos ocorre na Ásia (55%) e
na África (33%), sendo menor o percentual das Américas (3%),
inclusive menor que o da Europa (5%). O número absoluto de casos
novos no mundo aumentou, porém, devido ao crescimento
populacional concomitante, a taxa de incidência global (nº de
casos/100.000 habitantes) vem declinando de forma discreta (cerca de
1% ao ano)…
Os casos novos coinfectados pelo HIV somam 15% do total
mundial, e cerca de 80% destes ocorrem na África! A TB
Multirresistente (MDR) é uma ameaça em constante evolução,
e já representa cerca de 5% do total mundial de casos novos…
No Brasil, o percentual de casos novos com TB-MDR ainda é
baixo.
Para que a cadeia de transmissão da TB seja efetivamente quebrada, a
OMS recomenda que o percentual de cura em cada país seja de no
mínimo 85%, com taxas de abandono inferiores a 5%. Os últimos
dados nacionais revelam taxa média de cura de 71,9%, com 11,6% de
abandono, quer dizer, o Brasil ainda precisa melhorar suas estratégias
para o controle da tuberculose...
AGENTE ETIOLÓGICO
Como vimos, o principal agente causal da tuberculose é o
Mycobacterium tuberculosis. De forma mais rara, a doença também
pode ser causada por outras espécies do complexo M. tuberculosis,
como o M. bovis. Todos pertencem à família das micobactérias
(Mycobacteriaceae), ordem dos actinomicetos (Actinomycetales)...
Fora deste grupo, existem mais de 150 espécies diferentes de
micobactéria (incluindo o M. leprae, agente da hanseníase),
genericamente referidas como “MNT” (Micobactérias Não
Tuberculosas).
As micobactérias são pequenos bacilos de 2-4 µm, discretamente
curvos, que possuem uma curiosa propriedade tintorial: após corar a
lâmina com carbolfucsina (corante avermelhado), aquecê-la, e descorá-
la com álcool e ácido, acrescentando azul de metileno (método de Ziehl-
Neelsen), os bacilos retêm a coloração avermelhada do corante inicial,
que contrasta com o fundo azul... Tal propriedade é chamada de
álcool-ácido resistência, e é daí que vem o termo Bacilo Álcool-Ácido
Resistente (BAAR). A explicação está na composição da parede
celular com lipídios de alto peso molecular, como o ácido micólico,
que protegem o bacilo da agressão exógena pelo álcool e pelo ácido.
Veja a 
Fig. 1: Tuberculose cavitária.
FIGURA 2.
Fig. 2: Bacilo de Koch corado pela técnica de Ziehl-Neelsen (vários “BAAR”).
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Vale ressaltar que as outras micobactérias são virtualmente idênticas
ao bacilo de Koch na bacterioscopia. Existem ainda certos micro-
organismos,como Nocardia asteroides e Rhodococcus equi, que
também são Ziehl-Neelsen positivos. A coloração de Gram pode
destacar o M. tuberculosis, que aparece como bastonete fracamente
Gram-positivo...
Enquanto as outras micobactérias são, em geral, saprófitas, o M.
tuberculosis é um agente eminentemente patogênico, que vive do
parasitismo de seu único reservatório – o ser humano. Por ser
estritamente aeróbio, o bacilo de Koch procura microambientes com
altas tensões de O2, com os ápices pulmonares. De todos os infectados,
somente cerca de 5-10% adoecem, com muitos se tornando fontes de
infecção. Estes são representados especialmente pelos adultos com a
forma cavitária/bacilífera pulmonar. Estima-se que cada indivíduo
bacilífero infecte 10-15 pessoas por ano, mantendo assim o ciclo de
vida do bacilo de Koch na população.
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TRANSMISSÃO E INFECTIVIDADE
A fala, o espirro e, principalmente, a tosse de um doente com
tuberculose pulmonar bacilífera lançam no ar gotículas contaminadas
de tamanhos variados (gotículas de Flügge). As mais pesadas se
depositam rapidamente, e as mais leves permanecem em suspensão no
ar. Somente as gotículas desidratadas, com pequeno diâmetro (de até 5
micra), contendo um a dois bacilos em suspensão, conseguem atingir
bronquíolos e alvéolos e iniciar o processo infeccioso. Tais partículas
infectantes são chamadas núcleos de Wells. As partículas médias ficam
retidas na mucosa do trato respiratório superior e são removidas dos
brônquios através do fluxo mucociliar. Os bacilos assim removidos são
deglutidos, inativados pelo suco gástrico e eliminados nas fezes. Os
bacilos que se depositam nas roupas, lençóis, copos e outros objetos
dificilmente se dispersarão em aerossóis e, por isso, não desempenham
papel importante na transmissão.
Após o contato com essas partículas, quais são os determinantes da
chance de infecção?
A chance de uma pessoa se infectar após contato com um paciente
bacilífero depende: (1) da concentração de bacilos expelidos pelo
paciente tuberculoso; (2) da intensidade e frequência do contato; (3) de
condições ambientais; e (4) da resistência natural do indivíduo exposto.
Eliminação de bacilos pela fonte: é importante ressaltar que a maioria
dos indivíduos infectados pelo BK (“prova tuberculínica positiva” – ver
adiante) não é bacilífera, logo, não transmite a doença. Apenas os que
desenvolvem “tuberculose-doença” podem eliminar bacilos e
transmiti-los... Ainda, dos que adoecem, nem todos eliminam bacilos...
Os chamados multibacilíferos (representados principalmente pela
forma cavitária da doença) são definidos pela presença de baciloscopia
positiva no escarro (“BAAR positivos”). Estes são os principais
responsáveis pela transmissão da tuberculose! Os chamados
paucibacilíferos (geralmente as formas não cavitárias) são definidos
pela baciloscopia do escarro negativa, mas com cultura positiva. Um
estudo mostrou que a chance de transmissão domiciliar foi de 50%
quando a fonte era multibacilífera e de apenas 5% quando a fonte era
paucibacilífera. Ainda existem os não bacilíferos, represen tados pelas
formas extrapulmonares de tuberculose.
Cumpre ressaltar que crianças com TB pulmonar de um modo
geral NÃO são bacilíferas, logo, não desempenham papel
importante na cadeia de transmissão... Sendo assim, sempre
que encontrarmos uma criança doente, temos que procurar o
adulto que lhe transmitiu a infecção (geralmente algum contato
intradomiciliar multibacilífero).
Intensidade e frequência do contato: em tese, apenas um bacilo seria o
suficiente para iniciar a infecção. Contudo, estima-se que na prática
pelo menos 20-200 bacilos sejam necessários para desencadear o
processo. Na verdade, quanto maior o inóculo de bacilos e menor a
resistência natural do contactante, maior a chance de infecção! Os
contatos esporádicos raramente são infectados, enquanto os contatos
diários e domiciliares comumente o são. A chance de transmissão em
contatos domiciliares beira os 30-50%.
Fatores ambientais: as partículas infectantes podem ficar dispersas no
ar por algumas horas, mas são rapidamente “diluídas” se estiverem em
ambientes ao ar livre, onde também costumam ser inativadas pela luz
ultravioleta solar. Portanto, o risco de transmissão é muito maior em
ambientes confinados e pouco iluminados. Contactantes diários neste
tipo de ambiente podem ter um risco de transmissão > 80%.
PATOGÊNESE
INSTALAÇÃO DA PRIMOINFECÇÃO
A primoinfecção ou infecção primária define os eventos decorrentes do
primeiro contato com o agente infeccioso. No Brasil – um país
Determinantes do Risco de Adquirir Tuberculose
Maior Inóculo inalado pelo contactante:
● Quantidade de bacilos expelidos pela fonte;
● Tempo e proximidade do contato;
● Condições ambientais – confinamento, pouca luz solar.
Menor resistência natural do contactante:
● Aspectos genéticos;
● Doenças debilitantes ou imunodepressoras.
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endêmico de tuberculose – a primoinfecção é mais comum na infância
e na adolescência, embora possa ocorrer em qualquer idade!
Ao alcançar o espaço alveolar, o bacilo da tuberculose é inicialmente
fagocitado por macrófagos locais. Esses fagócitos são incapazes de
destruir ou mesmo inativar o bacilo, que então se prolifera livremente
em seu interior – Após acumular um grande número de
bacilos, a célula se rompe e morre, liberando-os para infectar outros
macrófagos. Neste momento, novos fagócitos são atraídos para o local,
desenvolvendo-se um pequeno foco pneumônico (imperceptível na
radiografia) cujo número de bacilos pode ultrapassar 100 mil. A
imunidade específica ainda não se instalou, portanto, a proliferação
bacilar é alta. Os bacilos são drenados para linfonodos hilares e
mediastinais, onde continuam se proliferando no interior de
macrófagos e, em seguida, atingem a corrente sanguínea, sendo
semeados para diversos órgãos e sistemas, nos quais também começam
a se proliferar.
SURGIMENTO DA IMUNIDADE
Felizmente, após 2-10 semanas, a imunidade celular específica se
desenvolve plenamente, permitindo uma defesa eficaz contra o M.
tuberculosis. O que acontece a partir de agora? Os linfócitos T helper
CD4+ específicos contra os antígenos bacilares se proliferam
(“memória imunológica”) e tornam-se capazes de ativar os
macrófagos, pela liberação de interleucinas (ex.: IL-2). Os macrófagos
aumentam seu citoplasma, alguns ganhando aspecto semelhante ao
das células epiteliais (“células epitelioides”), além de multiplicar sua
capacidade bactericida. Estas células então se acumulam em volta do
foco de infecção primária e nos focos de disseminação linfonodal e
hematogênica. Em 95% dos casos, a infecção tuberculosa será
efetivamente controlada em todos esses focos, permanecendo o
paciente absolutamente assintomático – 
A reunião de macrófagos circundados por um infiltrado de linfócitos
compõe o granuloma – um tipo especial de reação inflamatória que
representa a hipersensibilidade tipo IV. O granuloma pode conter em
seu interior as chamadas células gigantes de Langerhans – 
formadas pela fusão de vários macrófagos ativados. No caso específico
da tuberculose, no centro da reação granulomatosa surge uma área de
necrose “sólida” do tipo caseosa. O termo caseoso vem do latim
caseum (parecido com “queijo”), e define o granuloma caseoso. Tal
aspecto é secundário à presença de lipídios degradados da parede
micobacteriana (com o ácido micólico).
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QUADRO DE CONCEITOS I
FIGURA 3.
Fig. 3: BK se proliferando nos macrófagos não ativados.
FIGURA 4.
Fig. 4: Contenção do processo infeccioso. O foco é contido pela formação do
granuloma tuberculoso em 95% dos casos.
FIGURA 5,
Fig. 5: Granuloma caseoso. Observe a célula gigante de Langerhans
(multinucleada, em volta do cáseo).
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Além do foco primário, existem múltiplos focos de disseminação linfo-
hematogênica em vários órgãos, inclusive no próprio pulmão.
Curiosamente,um pequeno número de bacilos permanece latente
(inativos, porém viáveis) no interior desses granulomas! Mais cedo ou
mais tarde, um ou mais desses focos pode ser reativado, determinando
uma nova proliferação de bacilos e tuberculose pós-primária – ver
adiante.
O foco granulomatoso pulmonar onde tudo começou é chamado de
“foco primário” ou nódulo de Ghon. Geralmente ele é único, e se
localiza no terço médio (lobo médio, língula, parte inferior do lobo
superior ou parte superior do lobo inferior). Entretanto, pode se
instalar em qualquer local do pulmão e raramente é múltiplo. Na
maioria das vezes, este foco é pequeno (1-2 mm), e não chega a ser
visualizado na radiografia de tórax... Contudo, eventualmente atinge
dimensões > 8 mm e aparece no raio X como um nódulo pulmonar
solitário – ver É comum a calcificação homogênea desse
nódulo após cicatrização. O foco nos linfonodos satélites também pode
crescer, levan-do à adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral – ver
 A associação do nódulo de Ghon com adenopatia
satélite é chamada de “complexo primário” ou complexo de Ranke.
MECANISMO DE DOENÇA
Vamos entender agora como o bacilo da tuberculose causa doença...
O desenvolvimento de “tuberculose-doença” depende basicamente da
“guerra” entre bacilo e hospedeiro. Nesta “batalha”, existe um fato
curioso: a lesão tecidual é decorrente da resposta imunológica do
hospedeiro, e não de um efeito direto do bacilo, que é desprovido de
toxinas de alto poder lesivo... Ou seja, em alguns pacientes, a tentativa
de controlar a infecção acaba gerando destruição tecidual!
Quando a carga de bacilos é muito grande, a resposta imunológica
tende a ser exacerbada, formando focos maiores de granuloma
caseoso. Em alguns pacientes, as células do granuloma conseguem de
fato conter o processo (focos “regressivos”), mas em outros elas
continuam apenas “tentando”, sem efetivamente “completar o
serviço”. A consequência é a progressão da lesão inflamatória e a
formação dos chamados focos “progressivos” – Analise
atentamente a 
Acabamos de descrever a disseminação linfo-hematogênica
característica da primoinfecção. Ela ocorre de forma precoce,
antes do desenvolvimento de imunidade específica contra o
bacilo.
FIGURA 6A.
FIGURA 6B.
Fig. 6A: Nódulo de Ghon.
Fig. 6B: Adenopatia hilar.
FIGURA 7.
FIGURA.
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No cáseo os bacilos se proliferam com muita dificuldade, devido à
baixa tensão de O2 e pH ácido.
Se o cáseo for mantido, o processo tem chance maior de estabilizar.
Contudo, aí vem o grande perigo: a liquefação da necrose caseosa... Seu
mecanismo é a liberação excessiva de enzimas destrutivas pelos
macrófagos ativados que circundam o foco caseoso! Os produtos da
degradação do cáseo aumentam a osmolaridade local, “puxando”
água do tecido circunjacente e transformando o material num excelente
meio de cultura (rico em nutrientes). Dessa forma, pela primeira vez o
bacilo poderá se multiplicar no ambiente extracelular!!! Se a lesão
atingir um brônquio, erodindo sua parede e permitindo a comunicação
com o espaço aéreo, rico em O2, a proliferação bacilar se exacerbará
ainda mais... Surge então a caverna tuberculosa, um ambiente propício
ao acúmulo de quantidades absurdas do bacilo de Koch, chegando a
mais de um milhão por ml... O material liquefeito é despejado na
árvore brônquica, levando àdisseminação endobrônquica da
tuberculose, além de ser expelido ao meio externo, contaminando
circunstantes suscetíveis.
QUADRO DE CONCEITOS II
QUADRO DE CONCEITOS III
PATOLOGIA
Existem três tipos de lesão parenquimatosa na tuberculose: (1)
proliferativa; (2) exsudativa; e(3) mista. A lesão proliferativa (ou
produtiva) – – é caracterizada pela formação de
granulomas caseosos bem formados, chamados de “tubérculos”, que
desenvolvem cápsula fibrosa. A infecção está contida dentro desses
focos inflamatórios... A lesão exsudativa caracteriza a pneumonia
tuberculosa e os alvéolos são preenchidos por
macrófagos e neutrófilos, entremeados à necrose caseosa. A resposta
exsudativa costuma ocorrer nos focos de disseminação broncogênica
(fistulização de foco pulmonar liquefeito ou linfonodo hilar infectado
para o lúmen de um brônquio lobar ou segmentar). A confluência
dessas áreas pode levar à formação de grandes focos caseosos que se
liquefazem e viram novas “cavernas”. De um modo geral, pequenos
inóculos geram lesões proliferativas, enquanto grandes inóculos geram
lesões exsudativas. O mais comum, no entanto, é a presença dos dois
tipos de lesão no mesmo paciente, em diferentes áreas do pulmão –
tipo misto.
Fig. 7: Patogênese da tuberculose (bacilo versus hospedeiro).
O granuloma caseoso é o grande marco histopatológico da
tuberculose. As demais causas de granuloma (micoses
profundas, sarcoidose, doença de Crohn, angeíte
granulomatosa ANCA (+), etc.) não apresentam necrose
caseosa.
Nos casos em que a resposta imunológica não consegue
controlar a proliferação bacilar (ex.: quando o inóculo é muito
grande), formam-se grandes áreas de necrose caseosa. Estas
podem liquefazer-se, por ação de enzimas líticas liberadas pelos
macrófagos do granuloma, transformando-se num verdadeiro
“caldo de cultura” para a proliferação do bacilo de Koch. No
pulmão, o processo pode erodir a parede brônquica,
comunicando-a com o espaço aéreo. A entrada de ar na
cavidade forma a “caverna tuberculosa”, onde a quantidade de
bacilos aumenta absurdamente. O material despejado na árvore
brônquica justifica a disseminação endobrônquica do BK.
FIGURA 9A
(FIGURAS 8 9B):
Fig. 9A: Forma “Proliferativa”. Tuberculose cavitária com disseminação
endobrônquica – observe o infiltrado formado por “tubérculos” confluentes nos 2/3
inferiores – cada um desses “tubérculos” é um foco “proliferativo” de tuberculose.
Fig. 9B: Forma exsudativa. Um linfonodo caseoso rompeu para o lúmen brônquico,
disseminando um grande inóculo de bacilos para o lobo inferior. Nesta localização
desenvolveu-se uma pneumonia tuberculosa – foco “exsudativo”.
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SÍNDROMES DA TUBERCULOSE
PRINCÍPIOS GERAIS
A doença tuberculosa se desenvolve em apenas 10% dos indivíduos
infectados. Em 5% dos casos, a primoinfecção evolui diretamente para
a doença – tuberculose primária – que ocorre dentro dos primeiros três
anos da infecção, geralmente no primeiro ano (período de incubação:
um mês a três anos).
Nos 5% restantes, a doença se desenvolve após três anos da
primoinfecção (geralmente décadas depois) – tuberculose pós-primária,
antigamente denominada “tuberculose secundária”... Como veremos,
este tipo de tuberculose pode ser decorrente da reativação de um foco
latente da primoinfecção ou simplesmente de uma reinfecção (nova
inalação de bacilos).
QUADRO DE CONCEITOS IV
Enquanto a tuberculose primária é a forma clássica da doença
em crianças pequenas, a tuberculose pós-primária ocorre quase
que exclusivamente em pessoas com mais de quinze anos de
idade...
TUBERCULOSE PRIMÁRIA TÍPICA
Esta é a forma mais comum nas crianças entre 2-12 anos cuja resposta
imunológica dos linfonodos hilares e mediastinais é exacerbada. Neste
caso, o complexo primário costuma ser representado por uma pequena
área de pneumonite, ocupando geralmente o terço médio do pulmão,
associada a uma grande adenomegalia hilar e/ou mediastinal
ipsilateral. Este aumento linfonodal acentuado pode levar à
compressão brônquica, cursando com atelectasia (segmentar, lobar ou
mesmo pulmonar total). A ruptura do foco caseoso para o brônquio
resulta em pneumonia tuberculosa – devido à grande
quantidade de bacilos que invadem os alvéolos. Qualquer segmento ou
lobo pulmonar pode ser afetado...
TUBERCULOSE PRIMÁRIA PROGRESSIVA
Ocorre em pacientes que se infectam com um grande inóculo de
bacilos, ou quando as defesas imunológicas estão deprimidas. Neste
caso, o foco primário evolui para uma grande área de inflamação
granulomatosa e exsudativa, evoluindo para pneumonia tuberculosa– 
 O local mais comum desta pneumonia é exatamen-te a
localização mais frequente do foco primário (terço médio do pulmão).
Podem surgir grandes focos caseosos locais que, ao se liquefazerem,
transformam-se em “cavernas” e disseminam a doença para outros
lobos pulmonares. Pode ou não haver adenomegalia hilar/mediastinal
satélite (esta associação é mais comum em crianças, sendo menos
frequente em adultos).
Fig. 8: Pneumonia tuberculosa. Um grande inóculo de bacilos atingiu os alvéolos.
Observe o preenchimento alveolar com áreas de necrose caseosa de permeio.
Taxa de adoecimento ~10%.
*Tuberculose primária: ocorre dentro dos primeiros três anos
da primoinfecção, geralmente no primeiro ano.
*Tuberculose pós-primária: ocorre após três anos da
primoinfecção, por reativação de foco latente ou por reinfecção
(nova inalação de bacilos).
FIGURA 9B,
Fig. 9A: Forma “Proliferativa”. Tuberculose cavitária com disseminação
endobrônquica – observe o infiltrado formado por “tubérculos” confluentes nos 2/3
inferiores – cada um desses “tubérculos” é um foco “proliferativo” de tuberculose.
Fig. 9B: Forma exsudativa. Um linfonodo caseoso rompeu para o lúmen brônquico,
disseminando um grande inóculo de bacilos para o lobo inferior. Nesta localização
desenvolveu-se uma pneumonia tuberculosa – foco “exsudativo”.
FIGURA 10.
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TUBERCULOSE MILIAR
Esta forma é mais comum em crianças menores de dois anos e não
vacinadas com BCG, ou então em pacientes com imunodepressão
moderada a grave (ex.: desnutrição, aids). Lembre-se da disseminação
linfo-hematogênica logo após a primoin-fecção... Normalmente, os
focos são contidos quando da instalação da imunidade e permanecem
latentes. Nesta forma de tuberculose, entretanto, tais focos não são
contidos e evoluem com progressão da lesão e grande proliferação
bacilar. O foco primário pode progredir e continuar lançando bacilos
no sangue, ou então um foco metastático na parede de uma veia
pulmonar (foco de Weigart) pode ser o responsável pela continuidade
da disseminação. O interstício pulmonar e as meninges são os tecidos
mais afetados, mas a doença também está presente no sistema
reticuloendotelial (fígado, baço, linfonodos, medula óssea, etc.). Se não
tratada precocemente, quase sempre leva a criança a óbito. O termo
“miliar” vem do aspecto macroscópico multinodular pulmonar – os
nódulos granulomatosos intersticiais são semelhantes às sementes de
millet, uma espécie de gramínea – e A
meningite tuberculosa, também mais comum em crianças < 2 anos, é
uma forma de tuberculose miliar primária. Veremos adiante que a
vacina BCG previne estas complicações.
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA (“FORMA DO
ADULTO”)
A tuberculose pós-primária é definida como a forma da doença que se
desenvolve em pacientes infectados pela tuberculose há mais de três
anos, ou seja, que já tiveram contato prévio com o BK. Antigamente,
era chamada de tuberculose secundária ou “do adulto”, numa época
em que quase todas as crianças da área endêmica se infectavam pelo
bacilo de Koch, ou seja, quase todos os adultos eram reatores na prova
tuberculínica... Atualmente, continua sendo a forma predominante em
adolescentes e adultos, porém devemos ressaltar que estes indivíduos
também podem apresentar tuberculose primária!
A tuberculose pós-primária pode ocorrer por: (1) reativação de um
foco latente; ou por (2) reinfecção – inalação de um novo inóculo
bacilar. Em países com baixa incidência de tuberculose quase todos os
casos são devidos à reativação, enquanto nos países com grande
número de indivíduos infectantes (como na África negra), a regra é a
Fig. 10: Tuberculose primária progressiva. Temos adenopatia hilar (direita) e
pneumonia tuberculosa nos lobos inferiores.
FIGURA 11A FIGURA 11B.
Fig. 11A: Tuberculose miliar.
Fig. 11B: Tuberculose miliar.
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tuberculose por reinfecção. No Brasil, provavelmente os dois tipos
ocorrem numa frequência semelhante.
Os focos intersticiais (focos de Simon) que se disseminaram pelo
parênquima pulmonar durante a primoinfecção contêm o bacilo na
forma latente. Por mecanismos pouco conhecidos, geralmente
relacionados a uma queda (mesmo que sutil) da imunidade, estes
bacilos são novamente ativados e voltam a se proliferar nos
macrófagos. Os segmentos posteriores dos lobos superiores e o
segmento superior dos lobos inferiores (segmento 6) são os mais
acometidos pela tuberculose pós-primária – Existem
duas explicações plausíveis para este fato: (1) a maior tensão de O2 nos
alvéolos da porção superior dos pulmões; e (2) menor drenagem
linfática desses segmentos. Curiosamente, a reinfecção após inalação
de nova carga de bacilos determina uma doença com as mesmas
características da reativação, acometendo as mesmas regiões
pulmonares.
Como a “memória imunológica” já está desenvolvida, a reação
granulomatosa se instala rapidamente, juntamente com áreas de
necrose caseosa. Uma resposta mista, com componente proliferativo e
exsudativo, toma o tecido pulmonar afetado. Nesse momento, é muito
comum a formação de um grande foco caseoso que evolui com
liquefação e eliminação do material na árvore brônquica. Suas
possíveis consequências:(1) surgimento da “caverna tuberculosa” – um
local rico em O2 onde o bacilo se multiplica de forma absurda; (2)
disseminação broncogênica – grande carga bacilar atingindo outros
lobos e segmentos pulmonares (incluindo o pulmão contralateral),
determinando infiltrados pneumônicos; e (3) transmissão da infecção –
a cada tosse, espirro, ou mesmo durante a fala, uma infinidade de
gotículas contendo bacilo viável é expelida. Vale frisar que, apesar da
resposta imunológica exacerbada, não costuma haver adenopatia hilar
ou mediastinal em adultos da mesma forma que nas crianças...
QUADRO DE CONCEITOS V
VIDEO_04_PNEU2
Estes pacientes funcionam como importantes fontes de infecção na
comunidade. Ainda mais pelo fato de muitos apresentarem um quadro
clínico oligossintomático e até mesmo assintomático, portanto, nem
sequer suspeitando que estão com tuberculose ativa.
A faixa etária entre 15-30 anos é a mais propensa a este tipo de
tuberculose pulmonar. Aí vem uma pergunta: será que todos os casos de
tuberculose pulmonar apical são pós-primários? A resposta é NÃO...
Alguns indivíduos entre 15-30 anos podem desenvolver esta forma de
tuberculose meses após a primoinfecção. O que acontece é
simplesmente uma antecipação dos fenômenos descritos acima:
primoinfecção – disseminação – latência – reativação nas regiões
apicais pulmonares!
TUBERCULOSE NO IDOSO
Os idosos podem desenvolver a forma pós-primária apical, mas
frequentemente apresentam uma forma semelhante à tuberculose
primária progressiva, com infiltrados pneumônicos predominando nos
lobos médio e inferior. Tal como os adultos e adolescentes, raramente
existe adenopatia hilar e mediastinal.
TUBERCULOSE NO IMUNODEPRIMIDO (AIDS)
A tuberculose no paciente HIV positivo tem um espectro amplo,
bastante dependente do grau de imunodepressão (estimado pela
contagem de linfócitos CD4+). Quando o CD4+ encontra-se entre
350-500/mm3, a tuberculose assume um padrão cavitário, semelhante
ao da tuberculose pós-primária do adulto. Quando o CD4 está abaixo
de 350/mm3, a tuberculose assume uma tendência exsudativa,
acometendo grandes áreas pulmonares, predominando nos lobos
inferiores. Nos casos de imunodepressão extrema, o padrão se
caracteriza por uma reação inflamatória inespecífica, contendo
neutrófilos, linfócitos e macrófagos, juntamente a um grande número
de bacilos. Este tipo de lesão tuberculosa chama-se “não reativa”. Na
aids, o histopatológico demonstra áreas granulomatosas e exsudativas
lado a lado a áreas de lesão não reativa. Não tratados, estes pacientes
evoluem rapidamente para óbito. Vale lembrar que a imunodepressão
também predispõe à tuberculose miliar.
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
A tuberculose extrapulmonar pode afetar qualquer órgãoe sistema,
porém os mais acometidos são: pleura, linfonodos, ossos, articulações,
meninges, cérebro, rins, genitália interna, pericárdio, peritônio e
intestino. A patogênese da tuberculose extrapulmonar varia conforme
FIGURA 12.
Fig. 12: Tuberculose pós-primária. Forma cavitária.
A tuberculose pulmonar pós-primária do adulto tem grande
tendência a assumir um padrão cavitário e, por isso, é uma
forma altamente contagiosa de tuberculose.
● Repare, por analogia, que as crianças, por tenderem a evoluir
com a forma não cavitária de tuberculose, têm, em geral,
pouca importância na transmissão da doença.
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o órgão acometido. A tuberculose pleural vem da progressão de um
foco pulmonar subpleural, lançando uma pequena quantidade de
bacilos no espaço pleural. Isso leva a uma reação inflamatória
exsudativa e ao derrame pleural unilateral. A infecção pericárdica tem
patogênese semelhante. As meninges geralmente são afetadas durante
a disseminação linfo-hematogênica, quando o bacilo penetra no espaço
liquórico através dos plexos coroides nos ventrículos cerebrais. A
tuberculose óssea, articular, renal e genital são formas pós-primárias
da doença. Os focos latentes instalados no momento da primoinfecção
são reativados, causando cada uma dessas formas específicas de
tuberculose. A patogênese da tuberculose extrapulmonar será revista
adiante em um capítulo específico.
PROVA TUBERCULÍNICA (PT) OU “PPD”
A prova tuberculínica (teste de Mantoux), também chamada de “PPD”,
identifica os indivíduos infectados pelo bacilo de Koch, seja “infecção
latente” (ILTB) ou “infecção-doença” (TB). Na realidade, o PPD
(tuberculina ) é uma fração proteica purificada a partir da cultura de
BK (PPD = Purified Protein Derivative), que contém os principais
antígenos do M. tuberculosis.
Pessoas infectadas pelo BK desenvolvem, após 2-10 semanas, uma
memória imunológica pela seleção de linfócitos T helper (CD4+)
específicos contra o BK. A partir desse momento, ao injetarmos o
PPD na derme do paciente, surge uma lesão indurada e eritematosa
cerca de 48-72h após a injeção O que aconteceu? Os
linfócitos T helper específicos contra o BK determinaram uma reação
tipo IV (hipersensibilidade tardia) naquele local.
A prova tuberculínica é feita com a administração intradérmica de 2
UT (“Unidades Tuberculínicas”) no 1/3 médio da face anterior do
antebraço esquerdo, equivalente a 0,1 ml da solução padrão utilizada
no Brasil (PPD-RT 23). A leitura é feita 48-72h após (podendo estender
o prazo até 96h, caso o paciente não compareça na data marcada)
medindo-se o tamanho da induração, e não do eritema!
Antigamente, o resultado era expresso como não reator, fraco-reator ou
forte-reator, mas essa classificação foi abandonada... Agora,o ponto de
corte para a interpretação do teste varia em função da população
estudada e seu respectivo risco de adoecimento. A PT é empregada
na prática para o diagnóstico de infecção latente (ILTB) em adultos, e
ILTB/infecção ativa em crianças.
Existem casos de PT “falso-positiva” e “falso-negativa”. Observe a 
 a seguir.
* Principalmente se a vacina foi tomada após o 1º ano de vida (quando a
reação é mais intensa e duradoura). No Brasil, ela geralmente é dada nos
primeiros DIAS de vida... Mesmo assim, após dez anos, a influência da
BCG sobre o resultado da PT tende a ser mínima.
IGRA (ENSAIO DE LIBERAÇÃO DE
INTERFERON GAMA)
O IGRA é um novo teste laboratorial que pode ser usado para o
diagnóstico de Infecção Latente por Tuberculose (ILTB) em pacientes
assintomáticos, isto é, o paciente possui o bacilo em seu corpo, mas
não desenvolveu a doença. Trata-se de metodologia altamente
específica (> 95% de especificidade), cujo resultado NÃO é falseado
pelo uso da vacina BCG (quer dizer, uso recente de BCG não produz
IGRA “falso-positivo”).
Em poucas palavras, a técnica consiste no seguinte: o sangue do
paciente é coletado e exposto a antígenos do M. tuberculosis, medindo-
se a produção de IFN-gama pelos linfócitos presentes na amostra.
(FIGURA 13)...
Fig. 13: Prova tuberculínica: observe a medida da induração (20 mm).
TABELA
PT falso-positiva PT falso-negativa
● Infecção por outras
micobac térias.
● Vacinação recente
com BCG*.
Questões técnicas:
Má conser vação do frasco,
contami nação, dose incorreta, erro
de leitura.
Questões bioló gicas:
TB grave (meníngea) ou
disseminada (miliar), imuno- 
depressão (aids, corticoides,
imunossu pressores, quimioterapia),
outras infecções graves (virais,
bacterianas ou fúngicas), neoplasia
(linfopro liferativa, cabeça e
pescoço), vacinação com vírus vivo
nos últimos 15 dias, desnutrição,
desidra tação grave, diabetes
mellitus, IRC, insuficiência
hepática, gravidez, idade < 3
meses ou > 65 anos, febre durante
o período de feitura da PT, luz
ultravioleta e linfogra nulomatoses
benignas ou malignas.
Para realização do IGRA são utilizadas sequências proteicas
purificadas altamente específicas do M. tuberculosis, não
encontradas no BCG ou em qualquer outra micobactéria. Logo,
a especificidade de um teste positivo é de virtualmente 100%.
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Apenas linfócitos previamente selecionados para reagir contra o M.
tuberculosis secretam IFN-gama em grande quantidade!
Assim, somente os indivíduos que já tiveram contato prévio com o BK
apresentam maior secreção de INF-gama, isto é, um “IGRA positivo”.
O ponto de corte para o exame ser considerado positivo varia
conforme o kit específico.
Cap.
2
TUBERCULOSE PULMONAR
CLÍNICA, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E
PROFILAXIA
APRESENTAÇÃO CLINICORRA DIOLÓGICA
Aqui descreveremos as manifestações clínicas, laboratoriais e
radiológicas da tuberculose pulmonar, classificando-as nos seguintes
tipos: (1) tuberculose primária; (2) tuberculose pós-primária; (3)
tuberculose primária do adulto; e (4) tuberculose na aids.
TUBERCULOSE PULMONAR PRIMÁRIA
● Tuberculose pulmonar primária: o paciente se infectou há
menos de três anos.
● Quase sempre uma doença autolimitada.
● Faixa etária mais comum: crianças.
O quadro clínico clássico da tuberculose pulmonar primária é
encontrado principalmente nas crianças recém-infectadas,
predominando naquelas com idade < 4 anos. Este grupo possui forte
predisposição à adenopatia hilar e mediastinal. Os sintomas
acompanham os achados radiológicos, aparecendo, geralmente, logo
após a viragem tuberculínica, isto é, entre 2-10 semanas após a
primoinfecção.
O quadro clínico da tuberculose pulmonar primária pode ser
comparado ao de uma pneumonia atípica... Os sintomas mais
frequentes são febre baixa (38-39ºC) e tosse seca. Em muitos casos, o
quadro é confundido com o de uma “gripe” prolongada (apesar de não
haver sintomas do tipo coriza/sinusite/cefaleia), não motivando
atendimento médico. Mesmo sem tratamento, a síndrome febril da
tuberculose primária dura em média 14-21 dias, podendo chegar até 2-
3 meses. O estado geral costuma estar preservado; outros sintomas,
como fadiga e dor torácica são incomuns. A dor pleurítica sugere
pleurite tuberculosa, um evento relativamente comum no contexto da
tuberculose primária em adultos. O tema “tuberculose pleural” será
abordado com mais detalhes adiante.
A ativação do sistema imunológico na tuberculose primária pode
levar, numa minoria de pacientes (< 5% dos casos), a três tipos
de reação a distância: eritema nodoso, conjuntivite flictenular
e uma síndrome poliarticular (artrite/artralgia). O eritema
nodoso é uma vasculite subcutânea, apresentando-se como
múltiplos nódulos dolorosos com superfície eritematosa, de
predomínio na superfície extensora dos membros. Todas essas
reações tendem a ser autolimitadas.
Apesar de o quadro clínico ser inespecífico, os achados radiológicos
são extremamente sugestivos! O exame radiológico revela tipicamente
uma adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral ao foco primário.
Este foco se localiza mais comumente no lobo médio (pulmão direito),
mas pode ser descritoem qualquer segmento pulmonar (30% no lobo
inferior e 10% no lobo superior). No local do foco, a radiografia
geralmente mostra um pequeno infiltrado que pode
eventualmente ser nodular (nódulo de Ghon). Aqui vale ressaltar: a
tuberculose primária é a causa mais comum de adenopatia
hilar/mediastinal unilateral em crianças! A adenopatia pode ser bilateral
em 15% dos casos, confundindo o diagnóstico com outras patologias,
como a sarcoidose.
(FIGURA 1),
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Os achados radiológicos da tuberculose pulmonar primária tendem a
desaparecer ao longo de seis meses a um ano, mesmo sem tratamento
específico. O foco primário regride, muitas vezes deixando uma
“marca” ou “cicatriz”, representada por um nódulo pequeno,
geralmente calcificado – o “tuberculoma”. Este nódulo poderá ser
visto na radiografia de tórax para o resto da vida... Futuramente,
poderá ser considerado no diagnóstico diferencial dos nódulos
pulmonares solitários.
COMPLICAÇÕES DA TB PULMONAR
PRIMÁRIA
A ocorrência de outros sintomas está na dependência de eventuais
complicações do quadro pulmonar. Vejamos:
● Atelectasia, devido à compressão de um brônquio pela adenopatia
hilar – ;
● Pneumonia tuberculosa, devido à ruptura de um linfonodo infectado
para dentro de um brônquio – ;
● Evolução para a forma linfo-hematogênica (miliar), mais comum em
crianças < 2 anos não vacinadas pelo BCG;
● Evolução para a forma primária progressiva.
O local mais comum de atelectasia é o lobo superior direito. O
aumento dos linfonodos hilares pode comprimir o brônquio lobar ou
provocar edema em sua parede, levando à obstrução total de seu
lúmen. A tendência é a reversão espontânea da atelectasia, à medida
que a adenopatia e o edema brônquico se reduzem naturalmente. A
pneumonia tuberculosa é decorrente da inoculação alveolar de uma
grande quantidade de bacilos (uma “chuva de bacilos”), provenientes
de um linfonodo hilar infectado que fistuliza para o brônquio. Forma-
se um exsudato mononuclear com áreas de necrose caseosa, ocupando
os alvéolos. O quadro radiológico pode ser comparado ao de uma
pneumonia bacteriana pneumocócica.
A tuberculose primária progressiva ocorre principalmente nas crianças
desnutridas e nos indivíduos HIV positivos. Nestes pacientes, o foco
primário evolui para um infiltrado broncopneumônico
progressivamente maior, capaz de cavitar e disseminar o bacilo para
outros segmentos pulmonares, do mesmo lado ou contralaterais
 O quadro é o de uma pneumonia multilobar necrosante,
de curso arrastado e sem resposta aos antibióticos convencionais.
Fig. 1
FIGURA 2
FIGURA 3
Fig. 2: Atelectasia na TB pulmonar primária. No primeiro radiograma,
observamos uma imagem típica de TB primária – infiltrado pulmonar mais
adenopatia hilar satélite. O aumento destes linfonodos comprimiu o brônquio lobar
superior direito, gerando uma atelectasia.
Fig. 3: Pneumonia tuberculosa. Nesta peça de autópsia, observa-se o aumento
importante do linfonodo hilar esquerdo. Sua ruptura lançou uma grande quantidade
de bacilos nos alvéolos do lobo inferior, levando à formação de uma pneumonia
tuberculosa lobar.
(FIGURA 4).
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TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA
● A tuberculose pós-primária é a forma crônica de tuberculose
pulmonar.
● É típica de indivíduos entre 15-40 anos.
● É a forma responsável pela transmissão da doença na
população.
Esta forma de tuberculose ocorre em pacientes infectados há mais de
três anos (geralmente há mais de cinco anos) e que, portanto, já
desenvolveram a “memória imunológica” contra o bacilo. São PPD
positivos há bastante tempo... Por razões pouco conhecidas, um ou
mais focos bacilares hematogênicos localizados no interstício
pulmonar são reativados (focos de Simon). Outras vezes, o paciente é
reinfectado (uma nova carga de bacilos). Geralmente, o foco de
reativação (ou de reinfecção) bacilar está localizado no segmento
posterior do lobo superior ou, menos frequentemente, no segmento
superior do lobo inferior (segmento 6) – áreas reconhecidamente de
maior oxigenação alveolar, nas quais o bacilo se prolifera com mais
facilidade. A resposta imunológica é imediata, porém “exagerada” e
ineficaz... Macrófagos ativados, em conjunto com linfócitos T helper,
reagem intensamente para formar o infiltrado granulomatoso 
 evoluindo geralmente para necrose caseosa em seu
interior. No cáseo semissólido o bacilo se prolifera pouco, mas logo
ocorre liquefação do material, por ação de enzimas proteolíticas
secretadas pelas células inflamatórias do granuloma. No cáseo
liquefeito, o bacilo consegue se multiplicar em larga escala. Pela erosão
da parede brônquica, o ar (rico em O2) penetra na lesão, criando a
“caverna tuberculosa” – o meio ideal para a proliferação bacilar (
). No interior desta cavidade existe mais de um milhão de
bacilos por ml! Esses bacilos são expelidos com a fala, espirro ou tosse.
Dizemos que o paciente é multibacilífero.
Quais são os sinais e sintomas da tuberculose pulmonar pós-primária?
O conceito fundamental é: a maioria desses pacientes é
oligossintomática! A principal queixa é a tosse crônica, que pode ser
seca, mucoide ou com expectoração purulenta, associada ou não a
hemoptoicos. Esta tosse muitas vezes não é valorizada pelo paciente,
que então não procura atendimento médico. Ao longo de vários meses,
ele vai perdendo peso e muitos relatam febre vespertina (38-38,5ºC) e
sudorese noturna. Quando o médico é procurado, a doença já evoluiu,
e pior: o paciente já contaminou várias pessoas (uma média de quinze),
geralmente crianças. Aí está o grande problema epidemiológico da
tuberculose pulmonar bacilífera!!!
Os exames laboratoriais podem revelar uma anemia leve, normocítica
normocrômica (anemia de doença crônica), aumento importante da
VHS, raramente uma leucocitose neutrofílica ou linfocítica (de até
15.000/mm3), monocitose ou monocitopenia, elevação de enzimas
hepáticas e eventualmente hiponatremia por SIADH.
A evolução do processo pulmonar é para disseminação broncogênica.
Os bacilos que se proliferam na “caverna tuberculosa” são lançados na
árvore brônquica, disseminando-se para qualquer lobo ou segmento
pulmonar. Daí vão surgindo novos infiltrados, do mesmo lado ou
contralaterais – e A “imagem em escada”,
característica desta forma de tuberculose, é a presença de um infiltrado
no lobo superior (onde se encontra a cavidade) e de um infiltrado no
lobo inferior contralateral, por disseminação broncogênica. A presença
de linfadenopatia hilar e/ou mediastinal NÃO é característica do
quadro pós-primário, pelo menos nos pacientes HIV negativos.
Fig. 4: TB pulmonar primária progressiva. O foco primário, em vez de seguir um
rumo autolimitado, evoluiu para a formação de pneumonia extensa, com cavitação
e disseminação broncogênica do bacilo.
(FIGURA 5)
FIGURA 6
Fig. 5: Infiltrado da TB pós-primária. Neste momento, a radiografia mostra um
infiltrado misto, contendo, frequentemente, linhas que convergem para o hilo
pulmonar.
Fig. 6: “Caverna tuberculosa”. Poderia ser o mesmo paciente da Fig. 5, meses
depois. Observe a grande área de cavitação no meio de uma condensação
alveolar.
FIGURA 7 FIGURA 8.
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COMPLICAÇÕES DA TB PULMONAR PÓS-
PRIMÁRIA
Ao contrário da tuberculose pulmonar primária, a forma pós-
primária não é autolimitada. A doença tende a progredir lentamente,
disseminando-se pelos pulmões. Na tentativa de resolver o processo
tuberculoso, o sistema imunológico acaba ativando fibroblastos,
causando fibrose parenquimatosa das áreas acometidas, especialmente
o local onde está a lesão cavitária. A fibrose pulmonar provoca
destruição irreversível da área afetada. Consequentemente, graves
sequelas surgirão: retrações, bronquiectasias, cavidades com paredes
fibrosadas (possíveis focos para o aspergiloma – fungus ball) e pulmão
vicariante Quando a fibrose é extensa, o paciente evolui
com dispneia e posteriormentecom cor pulmonale e insuficiência
respiratória.
Fig. 7: Tuberculose cavitária com disseminação broncogênica. Observe o
infiltrado no lobo superior direito contendo uma cavitação (bem demonstrada na
tomografia linear – figura menor). O infiltrado superior esquerdo deve-se à
disseminação broncogênica.
Fig. 8: Tuberculose cavitária com disseminação broncogênica. Há uma grande
cavitação ocupando praticamente todo o lobo superior esquerdo. Os infiltrados
pneumônicos no lobo inferior esquerdo e no pulmão direito devem-se à
disseminação broncogênica.
(FIGURA 9).
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Os bacilos expelidos de uma cavidade infectada podem infectar a
parede de um brônquio, levando à tuberculose endobrônquica, ou a
própria laringe, causando a tuberculose laríngea. A primeira pode
justificar o encontro de lesões infiltrativas na broncoscopia e pode
acarretar complicações como estenose brônquica (com atelectasia),
broncorreia (> 500 ml/dia de expectoração) e/ou hemoptise. O
comprometimento laríngeo manifesta-se como rouquidão, e a lesão
pode ser confundida com neoplasia ao ser visualizada na
laringoscopia.
Apesar do escarro hemoptoico (raias de sangue) ser frequentemente
notado, franca hemoptise não é comum... Quando ocorre, deve-se à
corrosão de vasos pulmonares ou brônquicos que passam na parede da
“caverna tuberculosa”. O chamado aneurisma de Rasmussen é descrito
como uma erosão da adventícia e média do segmento de uma artéria
brônquica que se dilata para o interior da cavidade. A hemoptise
também pode ser decorrente do aspergiloma, instalado em uma
cavidade fibrosada inativa.
A “caverna tuberculosa” pode se estender para a pleura, com risco de
se formar uma fístula broncopleural. A consequência imediata é o
pneumotórax. Neste caso, um número absurdamente alto de bacilos
pode atingir o espaço pleural, culminando num empiema tuberculoso.
O aspecto radiológico é o de um hidropneumotórax Se
não for tratado com drenagem precoce, o empiema tuberculoso pode
deixar as mesmas sequelas que um empiema pleural bacteriano
(encarceramento pulmonar).
Façamos um resumo das alterações radiológicas típicas da tuberculose
pulmonar pós-primária.
● Fase inicial: infiltrado pulmonar misto com imagens lineares
convergindo para o hilo – 
● Fase cavitária: infiltrado pulmonar com cavitação – .
● Fase cavitária com disseminação broncogênica: presença de novos
infiltrados – e 
● Fase avançada: fibrose pulmonar (retração do parênquima) – 
Fig. 9: Tuberculose com fibrose pulmonar. Observe a cavitação no lobo superior
direito, a fibrose pulmonar extensa no mesmo lado e o pulmão esquerdo vicariante
(hiperinsuflação compensatória).
(FIGURA 10).
Fig. 10
FIGURA 5.
FIGURA 6
FIGURA 7 FIGURA 8.
FIGURA 9.
Fig. 5: Infiltrado da TB pós-primária. Neste momento, a radiografia mostra um
infiltrado misto, contendo, frequentemente, linhas que convergem para o hilo
pulmonar.
Fig. 6: “Caverna tuberculosa”. Poderia ser o mesmo paciente da Fig. 5, meses
depois. Observe a grande área de cavitação no meio de uma condensação
alveolar.
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A TC de tórax pode ajudar nos casos de tuberculose pulmonar pós-
primária incipiente, quando a radiografia de tórax pode ser
considerada normal. Veja na TC abaixo a presença de nódulos
esparsos e imagens de infiltrado do tipo “brotos de árvore” ou
“brotamento”, característicos da doença – 
Fig. 7: Tuberculose cavitária com disseminação broncogênica. Observe o
infiltrado no lobo superior direito contendo uma cavitação (bem demonstrada na
tomografia linear – figura menor). O infiltrado superior esquerdo deve-se à
disseminação broncogênica.
Fig. 8: Tuberculose cavitária com disseminação broncogênica. Há uma grande
cavitação ocupando praticamente todo o lobo superior esquerdo. Os infiltrados
pneumônicos no lobo inferior esquerdo e no pulmão direito devem-se à
disseminação broncogênica.
Fig. 9: Tuberculose com fibrose pulmonar. Observe a cavitação no lobo superior
direito, a fibrose pulmonar extensa no mesmo lado e o pulmão esquerdo vicariante
(hiperinsuflação compensatória).
FIGURA 11.
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TUBERCULOSE PRIMÁRIA DO ADULTO
Quando um adulto desenvolve a forma primária da doença, pode
seguir um curso semelhante ao da infância, porém com uma
importante diferença: na maioria das vezes, não há adenopatia hilar
e/ou mediastinal (a não ser no paciente HIV positivo). O adulto é mais
propenso à tuberculose pleural primária do que à tuberculose
pulmonar primária. Todavia, pacientes diabéticos, gastrectomizados,
desnutridos ou HIV positivos possuem uma chance maior de adoecer
após a primoinfecção! Eles podem se apresentar como uma pneumonia
atípica, com pequeno infiltrado unilateral ou com uma forma primária
progressiva (broncopneumonia tuberculosa). Às vezes, após a
primoinfecção, o adulto desenvolve a forma apical semelhante à
tuberculose pós-primária. Nestes casos, é provável que o foco
primário tenha sido controlado, mas o período de latência foi curto,
havendo uma reativação precoce do foco intersticial no lobo superior.
TUBERCULOSE NA AIDS
O paciente HIV positivo tem uma chance aumentada de desenvolver
tuberculose-doença (risco 30 vezes maior que o imunocompetente). O
mecanismo pode ser a reativação, reinfecção ou infecção primária
(viragem tuberculínica). Quando o CD4 está acima de 200
células/mm3, a tuberculose pulmonar tende a se apresentar de forma
semelhante à tuberculose do imunocompetente, com a forma cavitária
predominando no adulto. Na imunodepressão grave, isto é, CD4 <
200 céls/mm³, a tuberculose pulmonar possui um quadro
clinicorradiológico atípico! Neste grau de imunodepressão podemos
encontrar alterações semelhantes as da pneumocistose, como um
infiltrado intersticial difuso. Derrame pleural e adenopatia
hilar/mediastinal também passam a ser mais frequentes... Os
linfonodos são facilmente reconhecidos na TC pela sua típica
captação periférica de contraste e atenuação da densidade no
centro.
Um estudo constatou os seguintes padrões radiológicos na TB
pulmonar de pacientes HIV+, independentemente do CD4: (1) padrão
de TB pulmonar primária – 36%; (2) padrão de TB pulmonar pós-
primária ou apical – 30%; (3) padrão pneumocistose-símile – 14%; (4)
radiografia de tórax normal – 13%; (5) padrão miliar – 4%.
Quando suspeitar de tuberculose pulmonar?
Estratégia para interromper a cadeia de transmissão
As medidas de saúde pública de maior impacto para o controle da TB
na população são a detecção precoce dos casos bacilíferos e seu
tratamento adequado. Bacilíferos são os pacientes que apresentam
baciloscopia do escarro positiva, o que só ocorre em TB das vias
aéreas, isto é, pulmonar e/ou laríngea (formas exclusivamente
extrapulmonares não transmitem a doença). No geral, cerca de 90%
dos casos de TB são pulmonares, e 60% destes são bacilíferos. Sabe-se
que eles contaminam, em média, 10-15 pessoas por ano!!! Portadores de
TB pulmonar com baciloscopia negativa, porém cultura do escarro
positiva, são disseminadores menos eficientes da doença, mas a
transmissão também ocorre.
Por este motivo, recomenda-se que serviços de saúde em todos os
níveis (primário, secundário e terciário), públicos ou privados, sejam
estruturados para a realização permanente de busca ativa de
Sintomáticos Respiratórios (SR), isto é, os médicos SEMPRE devem
investigar a presença de tosse (qualquer que seja o motivo da consulta)
e solicitar exame do escarro nos indivíduos SR!
SR é todo indivíduo com tosse por tempo ≥ 3 semanas. Em
populações com maior vulnerabilidade para TB, a definição
muda... Por exemplo: diabéticos serão considerados SR quando
apresentarem tosse por ≥ 2 semanas. Já os profissionais de
saúde, portadores do HIV, indígenas, presidiários, imigrantes e
moradores de rua são considerados SR com tosse de qualquer
duração!
Observe alguns exemplos práticos do que vem a ser a “busca ativa” de
SR: (1) visita domiciliardo agente comunitário de saúde – faz parte
dos formulários perguntar se algum morador tem tosse; (2) internação
em hospital geral, por qualquer motivo – avaliar se o paciente é SR na
anamnese de admissão, caso positivo, colocá-lo em isolamento
respiratório até o resultado dos exames de escarro; (3) sistema
carcerário e unidades de longa permanência (asilos, hospitais
psiquiátricos, albergues para população de rua) – avaliar SR na
admissão e de maneira periódica.
Vale lembrar que nem sempre o SR terá tuberculose... Estima-se que a
cada 100 SR avaliados, apenas 3 ou 4 sejam bacilíferos. O SUS deve se
organizar para avaliar e tratar os SR não portadores de TB (outras
infecções ou doenças crônicas como asma e DPOC) através da rede de
referência e contrarreferência. A estratégia que traça a estrutura de
atendimento aos SR não TB é chamada pela OMS de PAL (Practical
Approach to Lung Health).
VIDEO_05_PNEU2
DIAGNÓSTICO
PACIENTE ADULTO (TB PÓS-PRIMÁRIA)
Fig. 11
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Formalmente, a confirmação diagnóstica de tuberculose REQUER a
demonstração da presença do BK no corpo do paciente. Por
conseguinte, apenas três métodos são capazes de confirmar em
definitivo o diagnóstico: (1) teste rápido molecular; (2) baciloscopia; e
(3) cultura. Não obstante, existe a possibilidade de considerarmos o
diagnóstico de TB – e iniciarmos o tratamento – mesmo sem
confirmação micobacteriológica. É o que se chama de diagnóstico
clinicoepidemiológico, definido como a situação em que um paciente
adulto com quadro clínico típico, no contexto epidemiológico
apropriado, por qualquer motivo, não puder comprovar por meio de
exames laboratoriais a presença do BK... Em tal cenário, é preciso que
outros testes corroborem a impressão inicial, por exemplo: exames de
imagem, histopatológico, etc.
A base racional do diagnóstico clinicoepidemiológico é: “Tem
cara de TB e só pode ser TB, mas não conseguimos (por
qualquer motivo) confirmar formalmente o diagnóstico, nem
tampouco outro diagnóstico pode ser estabelecido. Como se
trata de doença transmissível de grande impacto na saúde
pública, o correto, nesta situação peculiar, é iniciar o tratamento
e observar a resposta clínica. O diagnóstico só vai ser posto em
xeque (e o tratamento interrompido) se não houver qualquer
melhora com o uso de tuberculostáticos... Uma resposta clínica
adequada será apenas mais um elemento a fortalecer o
diagnóstico clinicoepidemiológico”.
Faremos agora uma breve descrição de cada um dos três métodos
confirmatórios citados. Em seguida, veremos as estratégias
recomendadas para a sua utilização na prática.
TESTE RÁPIDO MOLECULAR (TRM-TB)
O TRM-TB é um teste de amplificação gênica que utiliza a técnica de
reação em cadeia da polimerase (PCR). Ele detecta especificamente a
presença de DNA do M. tuberculosis (e não de outras micobactérias),
ao mesmo tempo em que sinaliza a existência de genes que conferem
resistência à rifampicina... Seu resultado fica pronto em duas horas,
com sensibilidade de 90% e especificidade de 99%. Atualmente, no
Brasil, o TRM-TB representa o método de escolha para a pesquisa de
tuberculose pulmonar ou laríngea em adultos e adolescentes! Diante da
suspeita de TB pulmonar ou laríngea, o teste pode ser feito em uma
única amostra de escarro.
Cumpre ressaltar que o TRM-TB ainda não está disponível em
algumas localidades... A implantação da “Rede de Teste Rápido
para Tuberculose”, que possibilitará sua realização em todas as
unidades do SUS, teve início em julho de 2014 e ainda não
terminou.
O TRM-TB detecta o DNA de micobactérias vivas ou mortas. Logo,
ele NÃO SERVE para acompanhar a resposta ao tratamento, uma vez
que a persistência de sua positividade não necessariamente significa
falha terapêutica (podemos detectar o DNA de micobactérias mortas,
mesmo com tratamento eficaz)... O acompanhamento da resposta
terapêutica deve ser feito com baciloscopias mensais (ver adiante).
Atenção: mais de 80% dos BK resistentes à rifampicina
TAMBÉM são resistentes à isoniazida. A resistência a
essas duas drogas caracteriza a TB-MDR
(multirresistente) – ver adiante.
BACILOSCOPIA
A baciloscopia consiste na pesquisa direta do bacilo de Koch através
do exame microscópico. O método de Ziehl-Neelsen é a técnica de
coloração mais utilizada. Quando o material analisado for o escarro,
devem ser coletadas duas amostras em momentos distintos (uma na
consulta, e a outra na manhã do dia seguinte). Se estivermos diante de
um paciente com fortes indícios clínicos e radiológicos de TB
pulmonar, porém as duas amostras de escarro forem negativas, pode-se
repetir a baciloscopia conforme avaliação individual.
A baciloscopia também pode ser empregada em materiais biológicos
que não o escarro (ex.: outros fluidos orgânicos, tecido de biópsia ou
peça cirúrgica). É importante compreender que, nestes casos, a
sensibilidade é sempre mais baixa, sendo obrigatória a realização
conjunta de cultura para BK... Como no paciente com suspeita de TB
extrapulmonar devemos considerar a possibilidade de TB pulmonar
associada, além de baciloscopia + cultura do material biológico em
questão, é preciso solicitar também duas amostras de escarro conforme
anteriormente descrito.
Uma baciloscopia positiva em qualquer amostra indica
tuberculose ativa.
A baciloscopia é o exame de escolha para acompanhar a resposta
terapêutica na TB pulmonar bacilífera, uma vez que sua negativação
representa o parâmetro mais confiável para demonstrar a eficácia do
tratamento.
Observe na o padrão de registro dos resultados da
baciloscopia do ESCARRO. Ressalte-se que, em se tratando de outros
materiais biológicos, o registro é mais simples (presença de qualquer
quantidade de bacilos = exame positivo).
Tab. 1
TABELA 1
BAAR por campo Resultado
Nenhum BAAR em 100
campos
Negativo
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*Com 1 a 9 BAAR por campo em 100 campos observados define-se a
amostra como PAUCIBACILAR.
CULTURA + TSA
A cultura para BK possui elevada sensibilidade e especificidade,
podendo ser realizada em meios sólidos ou líquidos. Os mais utilizados
são os meios sólidos a base de ovo, como o Löwenstein-Jensen e o
Ogawa-Kudoh. As principais vantagens desses meios são o baixo custo
e a menor chance de contaminação, sendo sua grande desvantagem a
demora para o crescimento micobacteriano (14 a 30 dias, podendo se
estender até 60 dias). Os meios líquidos permitem incubação em
sistemas automatizados, e têm como vantagem um resultado mais
rápido (5 a 12 dias, podendo se estender até 42 dias). Seu custo, no
entanto, é bem mais elevado...
Com a cultura positiva, a identificação da espécie deve ser feita por
técnicas bioquímicas, fenotípicas e/ou moleculares. Toda cultura
positiva deve ser submetida ao TSA (Teste de Sensibilidade
Antimicrobiana). Por padrão, os fármacos inicialmente testados são:
rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol e estreptomicina. Se
alguma resistência for encontrada, a amostra deverá ser enviada a um
laboratório de referência para testagens adicionais, com pesquisa de
sensibilidade às drogas de segunda linha, como canamicina, amicacina,
capreomicina e ofloxacina. O TSA pode ser realizado em meio sólido
ou líquido.
ESTRATÉGIAS PARA A CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA DE
TUBERCULOSE
Como vimos, sempre que o TRM-TB estiver disponível, ele deverá ser
solicitado perante a suspeita de tuberculose. Em se tratando de TB
pulmonar ou laríngea, uma única amostra de escarro basta. Ademais,
existem situações onde – além do TRM-TB – a cultura com teste de
sensibilidade (TSA) também deve ser solicitada, independentemente do
resultado do teste molecular... Tratam-se dos indivíduos que pertencem
aos grupos de maior vulnerabilidade, isto é, os que têm –
estatisticamente – maior chance de apresentar a doença ( ).
Tab. 2
Duas definições são importantes neste momento:
● Caso novo = o paciente nunca recebeu tratamento anti-TB, ou o
fez por < 30 dias.
●Retratamento = o paciente é uma recidiva (após cura confirmada
ou tratamento completo), ou então um reingresso após abandono,
tendo deixado de tratar a TB por período > 30 dias consecutivos.
Observe na a estratégia diagnóstica que deve ser seguida na
suspeita de CASO NOVO de tuberculose. Perceba que cultura + TSA
sempre estarão indicados se a tuberculose for confirmada!
Agora, observe na a estratégia diagnóstica que deve ser
seguida nos casos de RETRATAMENTO. Perceba que todo possível
1 a 9 BAAR por campo em
100 campos*
Citar a quantidade de bacilos
vistos
10 a 99 BAAR por campo em
100 campos
+
1 a 10 BAAR por campo em
50 campos
++
Acima de 10 BAAR por
campo nos primeiros 20
campos observados
+++
SAIBA MAIS...
O sistema automatizado utiliza os princípios da radiometria... No
BACTEC-460, o material é semeado em meio líquido (Midlebrook
7H-12A ou 7H-12B), ao qual se adiciona ácido palmítico marcado
com C14. O BK metaboliza esta substância, convertendo-a em CO2
radioativo. A detecção de aumento da radioatividade no espaço
aéreo da garrafa sinaliza positividade.
TABELA 2
Grupos de maior vulnerabilidade para Tuberculose no
Brasil
Índios
Presidiários
Portadores do HIV/aids
População de rua
Profissionais de saúde
Contatos de TB multirresistente
TABELA 3
TABELA 4
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retratamento deve coletar, após suspeita diagnóstica, os três exames
confirmatórios ao mesmo tempo: TRM-TB, baciloscopia e cultura. Um
TRM-TB positivo no retratamento não necessariamente indica
tuberculose ativa, já que tal resultado poderia ser explicado pela
detecção do DNA de micobactérias mortas... Logo, a confirmação do
diagnóstico de TB nos casos de retratamento só pode ser feita através
de baciloscopia e/ou cultura! Contudo, ainda assim o TRM-TB deve ser
solicitado, pelo seguinte motivo: este exame pode nos dizer de forma
rápida, nos casos com baciloscopia positiva, se existe ou não
resistência à rifampicina...
Caso o TRM-TB não esteja disponível, a conduta preconizada passa a
ser a realização de baciloscopia, lembrando que para a TB pulmonar é
necessário analisar duas amostras de escarro obtidas em dias
consecutivos. Nesta situação a cultura é obrigatória,
independentemente do resultado das baciloscopias.
OUTROS EXAMES COMPLEMENTARES
Radiografia de tórax – O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico
de tuberculose, justificando sua solicitação rotineira em todos os casos
suspeitos! Nestes pacientes, detecta imagens sugestivas de tuberculose,
sendo indispensável a realização do exame bacteriológico para
diagnóstico definitivo, já que não existem achados patognomônicos de
tuberculose na radiografia...
O exame radiológico em pacientes com baciloscopia positiva
(diagnóstico já confirmado) tem como função primordial a exclusão de
doenças pulmonares associadas, que necessitem de tratamento
concomitante, além de permitir avaliar a evolução radiológica,
sobretudo na ausência de resposta ao tratamento. De acordo com o
Ministério de Saúde, os resultados dos exames radiológicos do tórax
devem obedecer à seguinte classificação:
● Normal – Não apresentam imagens patológicas nos campos
pulmonares;
● Sequela – Apresentam imagens sugestivas de lesões cicatriciais;
● Suspeito – Apresentam imagens sugestivas de tuberculose em
atividade (opacidades ou infiltrados radiológicos, nódulos,
cavidades, fibroses, retrações, linfonodomegalia, calcificações ou
aspecto miliar);
● Outras doenças – Apresentam imagens sugestivas de pneumopatia
não tuberculosa.
Tomografia computadorizada do tórax – A TC de alta resolução detecta
a doença em casos onde o raio X simples apresenta resultados
imprecisos, por alterações parenquimatosas mínimas ou por não
permitir a distinção entre lesões antigas e lesões de tuberculose ativa
(ex.: cavidades de paredes finas x paredes espessas; nódulos calcificados
x nódulos com densidade de partes moles, respectivamente). No
entanto, é método de maior custo e menor oferta, restrito aos centros
de referência. Deve ser usado de forma individualizada, levando em
consideração os recursos disponíveis e o custo-benefício, especialmente
nos casos com baciloscopia negativa que exigem diferenciação com
outras doenças.
Broncoscopia – A broncoscopia e os procedimentos a ela associados,
como lavado brônquico, lavado broncoalveolar, escovado brônquico,
biópsia brônquica, biópsia transbrônquica e punção aspirativa com
agulha, podem ser úteis no diagnóstico da tuberculose nas seguintes
situações:
● Formas com exames micobacteriológicos iniciais negativos;
● Suspeita de outra doença pulmonar que não a tuberculose;
● Presença de doença que acometa difusamente o parênquima
pulmonar (ex.: TB miliar);
● Suspeita de tuberculose endobrônquica;
● Pacientes imunodeprimidos, particularmente os infectados pelo
HIV (maior risco de formas não cavitárias e, portanto, menor
positividade do escarro).
Histopatologia – A análise tecidual é indicada no diagnóstico de
tuberculose extrapulmonar, assim como no diagnóstico de tuberculose
pulmonar difusa (TB miliar). O achado de granulomas caseosos é
altamente sugestivo de TB, porém é importante ter em mente que eles
NÃO são patognomônicos desta condição... Além do estudo
histopatológico em si, também podemos demonstrar a presença ou não
do bacilo de Koch através do emprego da baciloscopia, cultura e/ou
TRM-TB no material coletado.
Dosagem de ADA – A ADA (adenosina deaminase) é uma enzima
secretada por linfócitos e macrófagos ativados. Quando em níveis
aumentados no líquido pleural (> 40 U/L), possui elevado valor
preditivo positivo para tuberculose, permitindo a confirmação
diagnóstica mesmo sem demonstração direta da presença do BK (ou
seja, trata-se de importante elemento na composição do diagnóstico
“clinicoepidemiológico” de TB pleural). A ADA também tem sido
aceita no diagnóstico de TB pericárdica, peritoneal, articular (sinovial)
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ou mesmo do SNC (liquor). O fato é que o encontro de níveis normais
de ADA em todos esses líquidos possui elevado valor preditivo
negativo, afastando a possibilidade de tuberculose.
Exames para HIV – A coinfecção TB-HIV possui efeito sinergístico,
agravando o curso clínico de ambas as doenças! Dada a elevada
prevalência de coinfecção, e considerando que o tratamento
antirretroviral afeta favoravelmente o prognóstico, a realização de
testes para detecção do HIV é atualmente OBRIGATÓRIA em todo
paciente que recebe o diagnóstico de tuberculose! O método de escolha
deve ser o teste rápido para HIV.
PACIENTE PEDIÁTRICO (< 10 ANOS DE
IDADE): COMO DIAGNOSTICAR TB PRIMÁRIA NA
CRIANÇA?
A criança com TB primária é tipicamente paucibacilar e, portanto, o
estudo do escarro (quando possível a sua coleta) costuma ser negativo,
mesmo com a utilização do TRM-TB, que é menos sensível nesta
população. Desse modo, o diagnóstico em crianças < 10 anos pode ser
CONFIRMADO por uma análise conjunta de critérios clínicos,
radiológicos e pela PT. Existe uma escala de pontos validada com este
intuito, cuja interpretação é a seguinte: ≥ 40 pontos (diagnóstico muito
provável) = o tratamento deve ser iniciado; 30-35 pontos (diagnóstico
possível) = o tratamento pode ou não ser iniciado a critério médico; <
30-25 pontos (diagnóstico pouco provável) = a investigação deve
prosseguir, podendo-se partir para exames mais complexos como a
broncofibroscopia. Observe a .
Tab. 5
Em crianças pequenas que têm dificuldade para expectorar
(geralmente < 6 anos), a cultura do lavado gástrico, realizado de manhã
bem cedo (aproveitando o material acumulado no estômago pela
deglutição do escarro), pode ser utilizada para o estudo
micobacteriológico. Tal exame pode ser feito ambulatorialmente ou
com a criança internada, dependendo das condições locais para sua
realização. O ideal é que sejam obtidas duas amostras em dias
consecutivos.
TB NEONATAL
A TB neonatal pode ser congênita, adquirida in utero, ou logoapós o
nascimento, pela exposição a um adulto bacilífero.
A TB congênita é rara e gravíssima (geralmente uma TB miliar
disseminada), com letalidade > 50% a despeito do tratamento. Mais da
metade dos partos são prematuros. A infecção in utero pode se dar por
disseminação hematogênica ou por infecção tuberculosa do útero ou
canal vaginal (nestes casos, o RN adquire o BK ao ingerir líquido
amniótico e/ou secreções vaginais).
Toda gestação com diagnóstico de TB em atividade no momento do
parto deve ter a placenta biopsiada e submetida à cultura para BK
após o parto.
A conduta frente à exposição do RN a um adulto bacilífero será vista
adiante (“quimioprofilaxia primária” em “controle de contatos”). Uma
forma incomum de aquisição após o nascimento é através da ingesta de
leite materno ou colostro nas mães portadoras de mastite tuberculosa.
ABORDAGEM TERAPÊUTICA
INTRODUÇÃO
TABELA 5
Escore de Pontos para Diagnóstico de TB Pulmonar
Primária em Crianças que Não Expectoram ou Têm
Escarro Negativo
● Febre ou sintomas como tosse,
adinamia, expectoração,
emagrecimento e sudorese por ≥ 2
semanas.
● Adenomegalia hilar ou padrão miliar
e/ou condensação ou infiltrado (com
ou sem escavação) inalterado por
duas semanas ou evoluindo com
piora ou sem melhora com
antibióticos para germes comuns.
15 pontos (cada item)
● Contato próximo com adulto
bacilífero nos últimos dois anos.
● PT ≥ 10 mm.
10 pontos
● Condensação ou infiltrado de
qualquer tipo por < 2 semanas.
● Desnutrição grave (peso < percentil
10).
●
PT entre 5-9 mm.
5 pontos (cada item)
● RX de tórax normal. - 5 pontos
● Infecção respiratória com melhora
após uso de antibióticos para
germes comuns ou sem antibióticos.
- 10 pontos
● Assintomático ou com sintomas há
menos de duas semanas.
● Contato com adulto bacilífero
ocasional ou negativo.
● Prova tuberculínica < 5 mm.
● Peso ≥ percentil 10.
ZERO pontos
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A proposta da OMS para o enfrentamento global da TB é a estratégia
conhecida como TDO – Tratamento Diretamente Observado. O TDO
se baseia em cinco princípios (resumidos abaixo) e tem como objetivo
propiciar a adesão ao tratamento, reduzindo a chance de surgimento de
resistência aos fármacos anti-TB e aumentando a probabilidade de cura.
TRATAMENTO DIRETAMENTE OBSERVADO
(TDO)
No Brasil, TODOS os casos de tuberculose devem ser submetidos ao
TDO! O motivo é que não é possível predizer a adesão ao tratamento,
mas o TDO comprovadamente aumenta a adesão... Consiste não apenas
em observar a deglutição do medicamento, mas também, e
fundamentalmente, na construção de um vínculo com o doente!
Sempre que necessário outras ações deverão ser adotadas, como o uso
de incentivos (ex.: lanche, auxílio-alimentação) e facilitadores (ex.: vale-
transporte). O ideal é a observação diária, de segunda a sexta, feita pelo
profissional de saúde na própria unidade de saúde. Contudo, esquemas
alternativos (ex.: observação três vezes por semana, na unidade de
saúde ou no domicílio do paciente) também são aceitáveis, desde que o
doente e seus familiares compreendam a importância do uso diário da
medicação e haja participação de lideranças comunitárias no processo.
Foi documentado em estudos que, quando o TDO é feito exclusivamente
por familiares, a chance de má adesão ao tratamento aumenta...
Para ser considerado TDO o paciente deve ter, no mínimo, 24
doses observadas pelo profissional de saúde durante a fase
intensiva do tratamento (dois primeiros meses), e 48 doses na
fase de manutenção (meses subsequentes) – ver adiante.
TERAPIA TUBERCULOSTÁTICA
Os esquemas de tratamento atualmente preconizados para a
tuberculose “sensível” são:
● Esquema básico (idade < 10 anos) – 2 RHZ/4 RH;
●
Esquema básico (idade ≥ 10 anos) – 2 RHZE/4 RH;
● Esquema para meningoencefalite e TB osteoarticular (idade < 10
anos) – 2 RHZ/10 RH + corticoterapia (exceto na forma
osteoarticular).
● Esquema para meningoencefalite e TB osteoarticular (idade ≥ 10
anos) – 2 RHZE/10 RH + corticoterapia (exceto na forma
osteoarticular). Obs.: TB osteoarticular considerada de “baixa
complexidade” pode receber tratamento por apenas seis meses (2
RHZE/4 RH), a critério clínico...
Legenda: R = rifampicina; H = isoniazida; Z = pirazinamida; E =
etambutol.
A corticoterapia na meningoencefalite tuberculosa deve ser feita
com prednisona oral 1-2 mg/kg/dia por quatro semanas, ou
dexametasona intravenosa nos casos mais graves, 0,3-0,4
mg/kg/dia por 4-8 semanas, com desmame ao longo das quatro
semanas subsequentes. Fisioterapia motora é mandatória em
todos os casos, e deve ser iniciada sem demora.
As indicações do esquema básico são: (1) casos novos de TB
pulmonar ou extrapulmonar (exceto meningoencefalite e TB
osteoarticular), infectados ou não pelo HIV; (2) retratamento (exceto
meningoencefalite e TB osteoarticular). O esquema para
meningoencefalite e TB osteoarticular está indicado para os casos
novos e retratamentos destas formas específicas de TB extrapulmonar.
Evidentemente, se um paciente com TB meningoencefálica ou
osteoarticular apresentar tuberculose concomitante em outra
localização, o tratamento deverá ser feito com o esquema mais longo...
Como vimos, no retratamento o paciente deve coletar TRM-TB,
baciloscopia e cultura antes de iniciar a terapia. Após o resultado
desses exames ele deverá ser reavaliado quanto à adequação do
esquema iniciado.
Perceba que a principal diferença em relação à faixa etária está no
acréscimo do ETAMBUTOL para os pacientes com idade ≥ 10 anos.
Tal fármaco não deve ser feito em crianças com < 10 anos, pelo fato de
acarretar maior toxicidade ocular neste subgrupo! Em relação à
duração, o esquema básico (indicado para todas as formas de TB,
exceto a meningoencefálica e a osteoarticular) deve ser feito por seis
meses, ao passo que o esquema para TB meningoencefálica e a
osteoarticular deve ser estendido até doze meses. Em ambos os casos,
porém, a duração da fase intensiva é a mesma: os primeiros dois meses!
O esquema básico pode ser usado em GESTANTES nas doses
habituais, porém é preciso associar piridoxina (vit. B6) 50
mg/dia, a fim de reduzir o risco de toxicidade neurológica da
isoniazida para o feto.
Para os adultos, as drogas agora são fornecidas em comprimidos de
doses fixas combinadas (RHZE e RH), visando facilitar a adesão. Para
as crianças, por outro lado, a apresentação dos fármacos varia
PRINCÍPIOS DO TDO
1. Compromisso político com a estratégia e mobilização da
sociedade.
2. Garantia de exames bacteriológicos de qualidade.
3. Tratamento padronizado e supervisionado.
4. Fornecimento eficaz de medicamentos.
5. Sistema de monitoramento dos casos (desde a notificação até o
encerramento).
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conforme a faixa de peso... O tratamento deve ser preferencialmente
conduzido em nível ambulatorial, no âmbito da atenção primária. O
tratamento sob regime de internação hospitalar estará indicado nas
situações descritas na 
Tab. 6
O paciente pode ser internado compulsoriamente para tratamento da
TB? Sim, desde que esgotadas todas as possibilidades de abordagem
terapêutica ambulatorial, com avaliação do Serviço Social e aval do
Ministério Público...
EFEITOS COLATERAIS
Os paraefeitos da terapia tuberculostática são classificados em dois
grandes grupos: (1) efeitos menores; e (2) efeitos maiores. Os primeiros
não indicam a suspensão do tratamento, podendo ser manejados pela
equipe de atenção primária. Já os efeitos maiores devem levar à
suspensão do tratamento, demandando um manejo mais complexo,
com necessidade de recursos da atenção secundária... A suspensão é
geralmente temporária, podendo-se tentar reintroduzir os mesmos
fármacos na maioria das vezes. No entanto, quando o paciente
experimenta reações de hipersensibilidade “graves” (como
plaquetopenia, anemia hemolítica, injúria renal entre outras), o
fármaco responsável deve ser definitivamente suspenso, uma vez que
suareintrodução irá causar uma nova reação de hipersensibilidade
ainda mais grave... Observe as e 
Que tipo de paciente apresenta risco aumentado de efeitos colaterais
com o tratamento anti-TB? Observe a 
Tab. 9
Quais são os esquemas especiais para a substituição dos medicamentos
de primeira linha quando estes últimos provocam efeitos adversos
intoleráveis? Observa a 
Tab. 10
Lfx = levofloxacino.
ACOMPANHAMENTO
O controle de tratamento nos pacientes bacilíferos é feito
através de baciloscopias seriadas do escarro, idealmente a cada
mês, mas de forma obrigatória no segundo, quarto e sexto
meses.
TABELA 6.
1. Meningoencefalite tuberculosa (sempre internar na fase inicial
do tratamento).
2. Intolerância aos medicamentos incontrolável em ambulatório.
3. Mau estado geral.
4. Intercorrências clínicas ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB
que necessitem de tratamento hospitalar.
5. Vulnerabilidade social (ex.: morador de rua) ou grupo com alto
risco de abandono, especialmente se for retratamento, falência
ou TB-MDR.
TABELAS 7 8.
TABELA 9.
1. Idade (a partir de 40 anos o aumento no risco é progressivo).
2. Alcoolismo (ingestão diária de álcool > 80 g).
3. Desnutrição (perda > 15% do peso corporal).
4. Hepatopatas.
5. Coinfecção pelo HIV.
TABELA 10.
INTOLE RÂNCIA MEDICA- 
MENTOSA
ESQUEMA
Rifampici na 2 HZELfx / 10 HELfx
Isonia zida 2 RZELfx / 4 RELfx
Pirazina mida 2 RHE / 7 RH
Etambutol 2 RHZ / 4 RH
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É importante ressaltar que a duração do esquema básico (seis meses)
pode ser prolongada a critério médico, de acordo com a evolução
clinicorradiológica do caso (isto é, pode-se fazer mais três meses de
tratamento de manutenção (RH), resultando num esquema 2 RHZE /
7 RH). Para tanto, as seguintes diretrizes devem ser observadas:
*O Manual do Ministério da Saúde orienta que, antes de decidir pelo
prolongamento da fase de manutenção, é preciso consultar uma unidade
de referência em TB!!!
FALÊNCIA TERAPÊUTICA
Todo paciente com critérios de falência terapêutica ( ) deve
receber o “esquema padrão para multirresistência” ou “esquemas
especiais” individualizados, de acordo com o perfil de sensibilidade do
germe. Falaremos sobre resistência do BK um pouco mais a frente.
Tab. 11
Vejamos rapidamente alguns conceitos interessantes que poderão ser
cobrados em prova...
● Tuberculose na Gestante, o que eu preciso saber?
● Tuberculose e Hepatopatia, o que eu preciso saber?
Situações onde se pode considerar o prolongamento da
fase de manutenção, de forma individualizada*
1. Persistência de poucos bacilos no escarro após o quinto ou sexto
mês.
2. Resposta clinicorradiológica insatisfatória, mesmo que a
baciloscopia do escarro seja negativa.
3. TB pulmonar cavitária cuja baciloscopia persiste positiva após
segundo mês de tratamento.
4. Monorresistência à R ou H, caso o paciente não apresente
melhora clinicorradiológica satisfatória.
5. HIV/aids.
6. Diabetes mellitus.
TABELA 11
Falência
● Persistência de baciloscopia positiva
ao final do tratamento.
● Pacientes com baciloscopia inicial
fortemente positiva (++ ou +++) que
mantêm essa situação até o quarto
mês de tratamento.
● Positividade inicial da baciloscopia,
seguida de negativação e retorno da
positividade após o quarto mês, por
dois meses consecutivos.
Se no momento do parto a mãe apresentar tuberculose ativa,
realizar cultura e histopatologia da placenta.
Não há contraindicação ao esquema básico durante a gestação.
Não há contraindicação ao esquema básico durante o
aleitamento.
O aleitamento está contraindicado na presença de mastite
tuberculosa.
A mãe portadora de TB deve usar máscara cirúrgica durante o
aleitamento e durante os cuidados com a criança.
Em um pequeno percentual de pacientes, as enzimas hepáticas
sofrem elevações discretas e assintomáticas nos dois primeiros
meses de tratamento. Nestes casos não é necessário
suspender o tratamento, apenas monitorizar (a maioria
normaliza espontaneamente).
O tratamento deve ser interrompido se:
● Elevação das enzimas hepáticas > 5x LSN, assintomática;
● Elevação das enzimas hepáticas > 3x LSN, com sintomas;
● Surgimento de icterícia, independentemente das enzimas
hepáticas.
Se após a interrupção do tratamento ocorrer normalização das
alterações clinicolaboratoriais dentro de quatro semanas,
reintroduzir o esquema básico na seguinte sequência:
1. Rifampicina + etambutol;
2. Isoniazida;
3. Pirazinamida.
As drogas são reintroduzidas a intervalos de três a sete dias, e
antes de cada etapa é necessário verificar o hepatograma! O
tempo de tratamento começará a ser contado a partir da data
em que a reintrodução completa for possível…
Se as enzimas hepáticas não se reduzirem dentro de quatro
semanas, ou caso a tuberculose seja grave o bastante a ponto
de impossibilitar a suspensão temporária do tratamento (ex.:
meningoencefalite, TB miliar), devemos lançar mão do seguinte
esquema alternativo:
5 Cm3 E Lfx / 7 E Lfx
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Observe abaixo o algoritmo para manuseio do tratamento anti-TB nos
casos de hepatopatia prévia e hepatotoxicidade atual:
Lembre-se: devemos sempre tentar usar um esquema que
contenha rifampicina e isoniazida, pois será mais eficaz...
● Tuberculose e Nefropatia, o que eu preciso saber?
O clearance de creatinina sempre deve ser calculado para determinar a
posologia correta das drogas.
Como regra prática, para pacientes que utilizarão o esquema básico e
apresentam clearance de creatinina < 30 ml/min, recomenda-se o
seguinte:
● Fase intensiva (primeiros dois meses): RHZE às segundas, quartas
e sextas; RH às terças, quintas, sábado e domingo;
● Fase de manutenção (últimos quatro meses): RH diariamente.
Pacientes em programa de diálise devem tomar os medicamentos após
o término da sessão de diálise.
● Tuberculose e HIV, o que eu preciso saber?
Apresentamos abaixo os dez conceitos essenciais que você não pode
deixar de saber sobre este assunto...
1. No Brasil, a TB é a principal causa de morte em pessoas que
vivem com HIV (letalidade da coinfecção ~ 20%), e cerca de 10%
dos casos de TB ocorrem em indivíduos HIV+. Por este motivo, é
mandatório investigar HIV após o diagnóstico de tuberculose! O
exame de escolha é o teste rápido para HIV.
2. Todo paciente infectado pelo HIV deve realizar PT ao diagnóstico,
e depois, anualmente. Se PT ≥ 5 mm, descartada tuberculose-
doença, tratar Infecção Latente por Tuberculose, a “ILTB” (ver
adiante).
3. As manifestações clínicas da tuberculose variam conforme o grau
de imunodepressão... Indivíduos com CD4 > 350 geralmente têm
apresentação clínica semelhante a de pessoas não infectadas
pelo HIV, isto é, tuberculose pulmonar (lobo superior), com ou sem
cavitação. CD4 < 350 costuma cursar com formas pulmonares
atípicas (ex.: infiltrado em lobos inferiores + adenopatia hilar),
formas extrapulmonares ou mesmo TB disseminada (ex.: miliar +
meningoencefalite).
4. Em todo paciente coinfectado por TB/HIV deve-se buscar o
isolamento micobacteriano por meio de cultura, identificação e
teste de sensibilidade.
5. A TARV está indicada para todo paciente HIV+ com tuberculose
ativa (qualquer que seja a forma da doença), independentemente
do nível de CD4. A genotipagem viral pré-TARV está sempre
indicada na coinfecção HIV-TB, porém não se deve esperar por
seu resultado para começar o tratamento (isto é, inicia-se a TARV
conforme as orientações a seguir, ajustando-a posteriormente,
caso necessário).
6. Recomenda-se não iniciar a TARV concomitantemente com a
terapia tuberculostática, pelo risco de sobreposição de efeitos
colaterais e, no caso da TB meningoencefálica, pelo risco de
síndrome da reconstituição imune grave, com desenvolvimento
de hipertensão intracraniana... O primeiro tratamento a ser iniciado
é o tuberculostático, seguido da TARV. As atuais diretrizes são: (1)
CD < 50 ou sinais clínicos de imunodeficiência avançada (exceto
TB meníngea) = começar TARVdentro das primeiras duas
semanas de tratamento anti-TB; (2) TB meningoencefálica =
começar TARV após a oitava semana de tratamento anti-TB; (3)
demais casos (CD4 > 50, ausência de TB meníngea) = começar
TARV na oitava semana de tratamento anti-TB.
7. Sempre que possível o tratamento anti-TB para os pacientes
HIV+ deve ser igual ao de pessoas não infectadas pelo HIV. É
importante compreender que o uso de rifampicina deve ser
priorizado (maior eficácia do esquema anti-TB). O grande
problema é que a rifampicina (indutora de citocromo P450)
interage com diversos antirretrovirais...
8. Atualmente, definem-se dois cenários: (1) pacientes coinfectados
HIV-TB sem critérios de alto risco; (2) pacientes coinfectados HIV-
TB com critérios de alto risco. Os critérios de alto risco são (basta
ter pelo menos um dos seguintes):
● CD4 < 100;
● Presença de outra doença oportunista;
● Doença grave/necessidade de internação hospitalar;
● TB disseminada.
Se nenhum desses critérios estiver presente, a TARV inicial de escolha
será TDF + 3TC + EFV (tenofovir, lamivudina e efavirenz), ou seja, 2
ITRN/ITRNt + ITRNN... Por outro lado, se pelo menos um critério
estiver presente (ou se houver intolerância ao EFV), a TARV inicial de
escolha passa a ser TDF + 3TC + RAL (raltegravir), ou seja, 2
ITRN/ITRNt + inibidor de integrase.
Terminado o tratamento da TB, pode-se optar pela prescrição da
TARV de primeira linha na atualidade, que consiste na combinação de
TDF + 3TC + DTG (dolutegravir, um inibidor de integrase ministrado
em dose única de 50 mg/dia).
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E se o paciente já estiver em uso da TARV padrão (TDF + 3TC +
DTG) quando receber o diagnóstico de TB? Neste caso, o esquema
TDF + 3TC + DTG deverá ser mantido, com a diferença que o DTG,
que era ministrado em dose única de 50 mg/dia, passará a ser feito na
dose de 50 mg de 12/12h até 15 dias após término do tratamento da
TB. Findo este prazo, retorna-se a dose de DTG para 50 mg/dia... Isto
é necessário porque a rifampicina diminui os níveis séricos de DTG, e o
aumento na dose deste último é feito para contornar tal problema,
permitindo a continuidade do uso do DTG com segurança e eficácia,
durante o período em que for necessário coadministrar o tratamento
anti-TB.
Quando o paciente não puder utilizar o DTG, o esquema de segunda
linha passa a ser TDF + 3TC + RAL (raltegravir, que também é um
inibidor de integrase).
Caso nenhum desses esquemas possa ser usado (ex.: intolerância ou
resultado da genotipagem do HIV mostrando resistência viral) e seja
necessário associar um Inibidor de Protease (IP) – uma classe que
diminui muito os níveis séricos de rifampicina – deve-se substituir esta
última pela rifabutina (150 mg/dia). Se nenhuma rifamicina puder ser
usada (ex.: intolerância), devemos associar estreptomicina ao esquema
tuberculostático, que fica assim: 2 HZES/10 HE.
9. O risco de reações adversas aos medicamentos anti-TB é maior
no portador do HIV. A explicação é que a ativação ininterrupta do
sistema imunoinflamatório que caracteriza a infecção pelo HIV
aumenta a chance de surgirem reações de natureza
alérgica/imunológica contra substâncias exógenas.
10. A TB ativa, por estimular o sistema imunológico, promove
aumento da carga viral e diminuição da contagem de CD4
(fenômeno da transativação heteróloga do HIV). Assim, não
devemos dosar esses marcadores antes de iniciar o tratamento
específico anti-TB (pois os resultados estarão falseados)!
Podemos dosar o CD4 e a carga viral trinta dias após o início do
tratamento anti-TB.
● Tuberculose e Tabagismo, o que eu preciso saber?
Estima-se que cerca de 20% da incidência de tuberculose possa ser
diretamente atribuída ao tabagismo ativo!!! Logo, é óbvio que qualquer
programa de controle da tuberculose deve englobar medidas para o
controle do tabagismo…
O tabagismo (ativo ou passivo) é comprovadamente um fator de risco
INDEPENDENTE para os seguintes desfechos:
● TB infecção;
● TB doença;
● Recidiva de TB;
● Mortalidade por TB.
As explicações são as seguintes: (1) o tabagismo reduz as defesas da
árvore respiratória; (2) reduz a tensão de O2 no sangue, agravando as
lesões necróticas pulmonares; (3) prejudica a cicatrização, aumentando
a extensão da doença e suas sequelas.
Além de recomendações de cunho político-econômico, como por
exemplo, aumentar os impostos sobre o cigarro, restringir sua
propaganda e promover campanhas educativas para a população, o
programa de controle da tuberculose também recomenda que todos os
pacientes com tuberculose sejam questionados a respeito de
tabagismo. Aqueles que fumam devem ser aconselhados a parar.
Tal recomendação, à primeira vista, pode parecer simplória demais e,
quiçá, sem qualquer efeito prático… Entretanto, um estudo realizado
em unidades de atendimento à TB no Rio de Janeiro mostrou que esta
conduta (chamada de “intervenção breve”) é comprovadamente
benéfica!!!
Durante a consulta, intervenções breves de cinco a dez minutos
(com explicações adaptadas para o grau de compreensão de
cada paciente em particular) podem aumentar a taxa de
abandono do tabagismo em fumantes portadores de
tuberculose!!!
Existem dois modelos de intervenção contra o tabagismo na atenção
primária:
1. Abordagem breve/mínima: consiste em perguntar e avaliar,
aconselhar e preparar o paciente para parar de fumar, sem,
contudo, acompanhá-lo nesse processo. Pode ser feita em três
minutos e por todos os profissionais de saúde em qualquer tipo
de contato com o paciente (ex.: atendimento em pronto-socorro).
Não é a melhor abordagem, mas pode produzir resultados.
2. Abordagem básica: neste caso, além de perguntar e avaliar,
aconselhar e preparar, o profissional também acompanha o
paciente no processo, oferecendo suporte médico na fase crítica
da abstinência.
RESISTÊNCIA DO BACILO DE KOCH
Preste atenção aos termos utilizados quando o assunto é resistência do
BK 
Tab. 12
(TABELA 12):
Monorresis tência Resistência a somente um fármaco
anti-TB.
Polirresis tência Resistên cia a dois ou mais
fármacos, exceto a associa ção
rifampi cina + isoniazida.
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ESQUEMA PARA TB-RR
Com a incorporação do teste rápido molecular (TRM-TB), a
identificação de casos com resistência à rifampicina passou a ser feita
de forma extremamente rápida (em até 2h após coleta do exame).
Considerando que este diagnóstico agora está sendo realizado antes de
obtermos os resultados definitivos da cultura + teste de sensibilidade, e
considerando que frequentemente (em 80% das vezes) o BK com
resistência à rifampicina também é resistente à isoniazida (TB-MDR),
um esquema padronizado para tratamento inicial desses casos é
proposto pelo Ministério da Saúde. Observe o quadro abaixo.
8 Cm3 EZLfxTrd/10 ELfxTrd
Relembrando...
Cm = capreomicina, E = etambutol, Z = pirazinamida, Lfx =
levofloxacina, Trd = terizidona. O primeiro número (à esquerda da sigla
referente à droga) indica a quantidade de meses em que aquele esquema
deve ser tomado. O número ao lado direito da sigla indica a quantidade
de doses semanais. Se não houver número ao lado direito a droga deve ser
tomada diariamente, isto é, sete dias na semana.
Vale lembrar que toda vez que o TRM-TB mostrar resistência à
rifampicina este exame deverá ser repetido (nova coleta de escarro), e o
paciente deverá ser encaminhado a um serviço de atenção
TERCIÁRIA, a fim de ser avaliado e acompanhado por especialistas
em tuberculose... Após resultado da cultura o esquema
tuberculostático deve ser revisto, podendo ou não ser modificado de
acordo com o antibiograma.
O tempo total de tratamento da TB-MDR varia de 18 a 24
meses. Pacientes com boa evolução clinicorradioló- 
gica/bacteriológica (baciloscopia) podem fazer 18 meses de
tratamento. Aqueles que apresentam baciloscopia e/ou cultura
positiva ao final do sexto mês devem completar 24 meses. As
formas extrapulmonares de TB-MDR são tratadas com o mesmo
esquema,pelo mesmo período.
Por ser um tema de grande complexidade, o tratamento das outras
formas de resistência, conforme definido na não será
abordado nesse texto... Não obstante, cumpre ressaltar que, na prática,
esses pacientes devem encaminhados para serviços especializados a fim
de receber esquemas terapêuticos específicos. Destaca-se um dado
interessante: a bedaquilina é uma nova droga contra a TB XDR. Há
mais de 40 anos não se aprovava uma nova droga com este intuito.
Tab. 12
CONTROLE DE CONTATOS
Contato é toda pessoa que convive com o caso índice no momento em
que este recebe o diagnóstico de tuberculose (domicílio, trabalho,
instituição de longa permanência ou escola).
Idealmente, todos os contatos de um paciente com TB devem ser
avaliados na rede básica de saúde, mas a prioridade deve ser dada a:
(1) menores de cinco anos; (2) HIV+; (3) outras condições
consideradas de alto risco para adoecimento (ex.: idosos,
imunodeprimidos, alcoólatras, etc.)… Quando uma criança for o caso
índice, será MANDATÓRIO avaliar todos os contatos, pois com
certeza ela adquiriu a doença de algum adulto bacilífero (lembre-se: na
prática as crianças NÃO são consideradas fontes de infecção, por não
serem bacilíferas)…
Como avaliar os contatos? O primeiro passo, obviamente, é composto
por anamnese e exame físico. Os passos subsequentes estão
Resistência à
Rifampicina (RR)
Resistência à rifampicina
identificada pelo Teste Rápido
Molecular (TRM-TB) – a presença
de outras resistências ainda é
desconhecida nesse momento...
Multirresis tência (MDR) Resistência a pelo menos
rifampicina + isoniazida.
Resistência extensiva
(XDR)
Resistência MDR + resistência a
uma fluoroquinolona + resistência a
uma droga parenteral de segunda
linha (ex.: amicacina, canamicina
ou capreomicina).
TABELA 12,
Monorresis tência
Resistência a somente um fármaco
anti-TB.
Polirresis tência
Resistên cia a dois ou mais fármacos,
exceto a associa ção rifampi cina +
isoniazida.
Resistência à
Rifampicina (RR)
Resistência à rifampicina identificada
pelo Teste Rápido Molecular (TRM-
TB) – a presença de outras
resistências ainda é desconhecida
nesse momento...
Multirresis tência (MDR)
Resistência a pelo menos rifampicina
+ isoniazida.
Resistência extensiva
(XDR)
Resistência MDR + resistência a uma
fluoroquinolona + resistência a uma
droga parenteral de segunda linha
(ex.: amicacina, canamicina ou
capreomicina).
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sintetizados abaixo:
Se houver sintomas sugestivos de TB (adultos e crianças) =
investigar com RX de tórax, pesquisa micobacteriológica do
escarro, além de outros exames específicos conforme cada
caso. Feito o diagnóstico de TB ativa, deve-se iniciar o
tratamento.
Adulto ou adolescente (≥ 10 anos) assintomático = realizar
Prova Tuberculínica (PT) ou IGRA.
● PT < 5 mm = repetir PT em oito semanas (o paciente pode estar na
“janela imunológica”). Considera-se conversão uma diferença ≥ 10
mm entre uma PT e outra. Se não houver conversão, o contato
recebe alta e orientações. Caso haja conversão, deve-se realizar
um raio X de tórax. Se este for normal, tratar Infecção Latente por
Tuberculose (ILTB – ver adiante). Caso o RX seja suspeito,
prosseguir com a investigação.
● PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo = realizar raio X de tórax. Se normal,
tratar ILTB. Se suspeito, prosseguir com a investigação.
Crianças (< 10 anos) assintomáticas = realizar raio X de tórax E
prova tuberculínica ou IGRA.
● RX de tórax suspeito = prosseguir investigação (escore de pontos
para diagnóstico de TB).
● RX de tórax normal = avaliar PT ou IGRA. Tratar ILTB se:
➤ PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo, independentemente do tempo
decorrido da vacinação com BCG.
➤ PT < 5 mm = repetir PT em oito semanas (o paciente pode estar
na “janela imunológica”). Considera-se conversão uma diferença
≥ 10 mm entre uma PT e outra. Caso conversão, tratar ILTB. Na
ausência de conversão: alta e orientações.
Contatos portadores do HIV = após afastar TB doença, tratar
ILTB, independentemente de qualquer outro fator.
TRATAMENTO DA ILTB
Todas as pessoas são suscetíveis à infecção pelo bacilo da tuberculose
e, no paciente infectado, enquanto a doença não se manifestar, diremos
que existe uma Infecção Latente por Tuberculose (ILTB). O
tratamento da ILTB reduz a chance de evolução para “tuberculose-
doença” em 60-90%. Observe na os esquemas atualmente
preconizados no Brasil.
Tab. 13
Cumpre ressaltar que o mais importante é a quantidade de doses
ingeridas! Mesmo que o tratamento da ILTB seja feito de forma
irregular, devemos tentar fazer com que o paciente tome o total de
doses preconizadas dentro dos prazos estipulados...
Existem duas modalidades de tratamento “preventivo” da TB: a
prevenção da primoinfecção e o tratamento da infecção latente (ILTB).
Veja:
Recém-nascidos coabitantes de caso índice bacilífero –
PREVENÇÃO DA PRIMOINFECÇÃO (antiga “quimioprofilaxia
primária”).
● Não vacinar com BCG ao nascer.
● Isoniazida ou rifampicina por três meses.
● Após três meses, realizar PT.
● PT ≥ 5 mm – manter isoniazida por mais três meses, ou rifampicina
por mais um mês. Não precisa vacinar com BCG após o término do
tratamento (a ILTB já provê imunização natural contra o BK).
● PT < 5 mm – suspender isoniazida ou rifampicina e vacinar com
BCG.
● Caso o RN tenha sido inadvertidamente vacinado com BCG ao
nascer: recomenda-se fazer isoniazida por seis meses (ou
rifampicina por quatro meses) e não realizar a PT. Pode-se
considerar a revacinação com BCG após este período, devido ao
efeito das medicações sobre o próprio BCG, que pode ter sua
eficácia imunizante reduzida...
TABELA 13
Tratamento Atual da ILTB no Brasil (adultos,
adolescentes e crianças)
Isoniazida 5 a 10
mg/kg/dia (máx. 300
mg/dia).
270 doses no total, que deverão
ser tomadas entre 9 e 12 meses.
Rifampicina 10
mg/kg/dia (máx. 600
mg/dia).
120 doses no total, que deverão
ser tomadas entre 4 e 6 meses.
Esquema de escolha para
pacientes < 10 anos ou > 50 anos,
hepatopatas, contactantes de
portadores de TB com
monorresistência à isoniazida ou
intolerância à isoniazida. A
rifampicina não deve ser ministrada
aos portadores do HIV que utilizem
inibidores de protease ou
dolutegravir em seus esquemas de
TARV (preferir isoniazida nestes
casos)...
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Indivíduos infectados e não doentes, porém com risco
significativo de adoecimento – TRATAMENTO DA INFECÇÃO
LATENTE (antiga “quimioprofilaxia secundária”).
Para indicar o tratamento da ILTB devemos levar em conta os
seguintes fatores: (1) PT; (2) idade do paciente; (3) probabilidade de
ILTB; e (4) risco de adoecimento.
Já vimos as indicações de tratamento da ILTB em crianças (< 10 anos)
contactantes de um caso de tuberculose:
● PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo, independentemente do tempo
decorrido da vacinação com BCG.
A maior complexidade em relação ao tratamento da ILTB diz respeito
aos adultos e adolescentes (> 10 anos). Observe abaixo as
recomendações para tratamento da ILTB segundo o Ministério da
Saúde (lembrar que a presença de TB-doença deve ter sido
previamente descartada):
PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo
● Contactantes de um caso de TB.
● Uso de inibidores do TNF-alfa.
● Alterações fibróticas no RX de tórax sugestivas de sequela de
TB.
● Transplantados em uso de imunossupressores.
● Uso de corticoide (equivalente a > 15 mg de prednisona por > 1
mês).
PT ≥ 10 mm ou IGRA positivo
● Silicose.
● Neoplasia de cabeça e pescoço ou hematológica.
● Qualquer neoplasia em tratamento quimioterápico.
● IRC em diálise.
● Diabetes mellitus.
● Baixo peso (≤ 85% do peso ideal).
● Tabagismo (≥ 1 maço/dia).
● Calcificação isolada (sem fibrose) no RX de tórax.
CONVERSÃO (aumento ≥ 10 mm entre a 1ª PT e a 2ª)
● Contatos de TB bacilífera.
● Profissionais de saúde.
● Trabalhadores de laboratório de micobactéria.
● Trabalhadores do sistema prisional.
● Trabalhadores de instituições de longa permanência.HIV/aids
● RX de tórax normal:
➤ CD4 ≤ 350 ou desconhecido, tratar independentemente da
PT ou IGRA.
➤ CD4 > 350, se PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo.
➤ Contato intradomiciliar ou institucional de paciente bacilífero
(TB pulmonar ou laríngea), independentemente da PT ou
IGRA.
➤ PT < 5 mm ou IGRA positivo, com registro de PT anterior ≥ 5
mm ou IGRA positivo sem realização de tratamento ou
quimioprofilaxia.
● RX de tórax com cicatriz de TB, sem história de tratamento
prévio, independentemente da PT ou IGRA, desde que afastada
a possibilidade de TB doença (baciloscopia).
VACINA BCG
A BCG, sigla decorrente da expressão Bacilo de Calmette-Guérin, é o
nome da vacina antituberculosa preparada com uma subcepa do
Mycobacterium bovis atenuada por repicagens sucessivas. Logo, trata-
se de uma vacina de micróbio vivo...
Segundo o Ministério da Saúde, a BCG faz parte do calendário
vacinal:
Dose única: recém-nascidos com peso ≥ 2 kg.
A vacina é indicada para crianças da faixa etária de 0 a 4 anos,
11 meses e 29 dias de vida, sendo idealmente ministrada logo
após o nascimento, ainda na maternidade ou na primeira visita
ao serviço de saúde.
Qual é o real benefício da vacina BCG?
A vacina BCG é administrada sem prova Tuberculínica Prévia (PT), na
dose de 0,1 ml, via intradérmica, no braço direito, na altura da
inserção inferior do músculo deltoide. A reação esperada ao BCG é a
formação de uma lesão no local da aplicação. Em torno da segunda
semana, palpa-se uma zona endurecida medindo 3-9 mm. Da quinta a
oitava semana, o centro dessa lesão amolece, formando uma crosta.
Quando essa crosta cai, deixa em seu local uma úlcera de cerca de 2-6
mm de diâmetro, que se cura lentamente, entre a oitava e a décima
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terceira semana, deixando como resultado uma cicatriz plana, com
diâmetro de 3-7 mm. Em alguns casos, esta cicatrização é mais
demorada, podendo prolongar-se até o quarto mês e, raramente, além
do sexto mês. Eventualmente, a vacina causa complicações locais e nos
linfonodos axilares satélites. O tratamento deste problema deve ser
feito com isoniazida 10 mg/kg/dia (máximo de 400 mg/dia) por 45 dias
– até o desaparecimento da lesão.
QUADRO DE CONCEITOS
Recomenda-se o adiamento da aplicação da vacina nos seguintes
casos: (1) peso ao nascer inferior a 2 kg; (2) reações dermatológicas na
área de aplicação; (3) doenças graves; (4) até três meses após uso de
imunossupressores ou corticoide em dose alta; (5) RN de mãe
bacilífera.
Há contraindicação para a vacina BCG em: (1) pacientes com idade
maior ou igual a cinco anos portadores de imunodeficiências de
qualquer natureza (congênita ou adquirida), mesmo que
assintomáticos e sem sinais clínicos de imunodeficiência; (2) neoplasia
maligna; (3) uso de corticoide em dose imunossupressora por mais de
duas semanas; (4) uso de outros tratamentos imunossupressores (ex.:
quimio e/ou radioterapia); (5) gestantes.
Crianças verticalmente expostas ao HIV devem receber a vacina BCG
o mais precocemente possível logo após o nascimento. Naquelas
comprovadamente infectadas pelo HIV que não foram vacinadas ao
nascimento pode-se ministrar a vacina até a idade de 4 anos, 11 meses
e 29 dias, desde que assintomáticas e sem sinais de imunodeficiência.
Após cinco anos de idade a vacina BCG é contraindicada para os
portadores do HIV, mesmo que assintomáticos e sem sinais de
imunodeficiência.
Cap.
3
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
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INTRODUÇÃO
O pulmão é o órgão preferido pelo Mycobacterium tuberculosis para se
proliferar, já que é um local rico em O2 e o bacilo é um agente aeróbico
estrito. No entanto, vimos que durante a primoinfecção ocorre uma
disseminação linfo-hematogênica para vários órgãos e sistemas, logo
contida pelo sistema imunológico na viragem tuberculínica. Os focos
bacilares fora do pulmão estão num ambiente inóspito para o BK, já
que a tensão de O2 é bem menor do que aquela encontrada no interior
dos alvéolos pulmonares, além de ser totalmente dependente do
suprimento vascular. Por isso, a forma extrapulmonar de tuberculose é
muito mais rara do que a forma pulmonar e, quando ocorre, é
caracteristicamente paucibacilar, dificultando o seu diagnóstico
bacteriológico.
A disseminação linfo-hematogênica é a responsável por várias formas
de TB extrapulmonar: miliar, ganglionar, renal, genital, óssea,
articular, oftálmica, meníngea, etc. Além da via linfo-hematogênica, o
bacilo pode alcançar alguns órgãos e tecidos por contiguidade. A
forma mais frequente de TB extrapulmonar – a TB pleural – é o
principal exemplo deste fenômeno. Um foco da primoinfecção
localizado na região subpleural do pulmão lança uma pequena
quantidade de bacilos no espaço pleural, gerando a reação exsudativa.
A infecção de linfonodos internos é uma importante fonte de
disseminação do bacilo por contiguidade. Por exemplo, a TB
pericárdica geralmente é fruto do rompimento de linfonodos
mediastinais infectados para o espaço pericárdico; a TB peritoneal
pode ser decorrente da ruptura de linfonodos mesentéricos ou
retroperitoneais. Outros mecanismos de inoculação extrapulmonar: a
deglutição de bacilos provenientes do pulmão pode ser a porta de
entrada da TB gastrointestinal; a eliminação de secreções pulmonares
Vários estudos evidenciam que, em crianças, a aplicação da
BCG diminui a incidência de formas graves de tuberculose
(redução de 75%), como a meningite tuberculosa e a
tuberculose miliar, formas que predominam nas crianças < 4
anos e nos imunodeprimidos. Entretanto, a utilização da vacina
não acarreta uma redução do número total de casos de
tuberculose.
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pelas vias aéreas superiores pode instalar um foco infeccioso na
traqueia ou na laringe.
A TB pleural, a TB miliar e a TB meníngea geralmente são formas de
tuberculose primária, ocorrendo em até três anos após a
primoinfecção. Já as outras formas, como a renal, genital e
osteoarticular, são pós-primárias, decorrentes da reativação de focos
quiescentes que se instalaram muitos anos atrás durante a
primoinfecção.
Em termos epidemiológicos, os dados sobre as formas de TB
extrapulmonar são mais escassos, devido à dificuldade do diagnóstico
preciso. Entretanto, sabe-se que a sua frequência não apresenta sinais
de redução, principalmente as formas pós-primárias com longo
período de latência.
TB PLEURAL
É a forma mais comum de tuberculose extrapulmonar em indivíduos
não portadores do HIV. Em um estudo brasileiro, a TB pleural
correspondeu a 64% dos casos de TB extrapulmonar, seguida de longe
pela TB ganglionar (15-20% dos casos) e depois pela TB renal.
O mecanismo mais frequente da TB pleural (ou pleurite tuberculosa) é
a ruptura de um pequeno foco primário de localização subpleural.
Poucos bacilos atingem o espaço pleural, desencadeando uma reação
imunológica de hipersensibilidade granulomatosa, levando à
inflamação das pleuras visceral e parietal, com a produção de
exsudato. A maioria dos pacientes é jovem e manifesta os sintomas
cerca de um a três meses após se infectarem pelo BK.
O quadro clínico pode ser agudo ou subagudo, sendo composto por
febre, dor pleurítica e tosse seca. A dispneia pode ocorrer nos casos de
derrames volumosos que se instalaram mais rapidamente. O derrame é
caracteristicamente unilateral e de moderada intensidade – 
O diagnóstico diferencial pode ser feito com derrame parapneumônico
e pleurite relacionada às colage-noses (lúpus, artrite reumatoide).
Quando ocorre em indivíduos mais velhos, pode ser confundido com o
derrame neoplásico.
O diagnóstico deve ser pesquisado pela toracocentese, que revela um
líquido amarelo-citrino, turvo ou raramente serossanguinolento (<
10% dos casos), cujo exame laboratorial confere com um exsudato,
com densidade > 1.020, proteína > 2,5-3 g/dl, apresentando uma
celularidade alta (1.000-6.000 leucócitos/mm3), com predomínio de
mononucleares (linfócitos), exceto nos primeiros quinze dias de
instalação(polimorfonucleares). Todo derrame exsudativo com
celularidade elevada e predomínio de mononucleares (mais
especificamente linfócitos) deve ter como um de seus principais
diagnósticos diferenciais a TB pleural.
Outras características do líquido pleural tuberculoso: glicose baixa,
porém raramente chegando a níveis inferiores a 20 mg/dl (média: 40-80
mg/dl), pH normal (7,30-7,40), ausência de eosinófilos e menos de 5%
de células mesoteliais (frequentemente encontradas no derrame
neoplásico). A dosagem da ADA (adenosina deaminase – uma enzima
secretada por linfócitos ativados) é útil para auxiliar no diagnóstico.
Considerando o ponto de corte 60 U/ml, observa-se uma especificidade
de 96%. A sensibilidade torna-se alta baixando-se o ponto de corte
para 40 U/ml. Em resumo, uma ADA > 60 U/ml é bastante sugestiva
do diagnóstico, enquanto que uma ADA < 40 U/ml torna-o bastante
improvável (na prática, a maioria dos serviços utiliza o corte de 40
U/ml para a ADA). A dosagem do gama-interferon, utilizando um
ponto de corte de 3,7, possui uma acurácia ainda maior que a ADA
(95% versus 90%).
A positividade da baciloscopia (B.A.A.R.) é baixa: < 5%. A cultura
para BK é positiva em < 15% dos casos. Portanto, não devemos
esperar a bacteriologia para a confirmação diagnóstica, dado o seu
baixo rendimento... O exame padrão-ouro para a confirmação
diagnóstica é a biópsia pleural com avaliação do histopatológico e da
cultura para BK do fragmento de tecido macerado. O cirurgião que
biopsiar a pleura não deve esquecer de colocar um fragmento no
formol (para histopatologia) e outro no soro fisiológico (para
bacteriologia). O granuloma caseoso é encontrado em 75% dos casos,
um achado considerado confirmatório. A cultura para BK do
fragmento é positiva em 60% dos casos, incluindo os 25% de casos com
histopatologia negativa. Somando-se a cultura do fragmento biopsiado
ao resultado histopatológico, o resultado vem positivo em 90% dos
FIGURA 1.
Fig. 1
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casos. A utilização de métodos de cultura rápida do bacilo da
tuberculose, como o BACTEC (pronto em 5-10 dias), pode ser decisiva
no diagnóstico. Uma outra forma de diagnosticar a TB pleural é a
prova terapêutica com RIPE, utilizada nos casos típicos, com idade <
40 anos, na impossibilidade de biópsia e bacteriologia negativa...
O tratamento com RIPE já pode ser instituído na suspeita clínica, mas
o clínico deve buscar a confirmação diagnóstica, pois se por acaso não
for TB pleural, o paciente irá tomar desnecessariamente um esquema
que dura seis meses e tem os seus possíveis efeitos adversos. Além
disso, se o diagnóstico for outro, a doença não será tratada. Os
sintomas podem demorar um pouco para regredir, já que refletem
muito mais a hipersensibilidade aos antígenos bacilares do que a
invasão tecidual pelo bacilo. O uso do corticoide (prednisona) pode
acelerar a melhora, mas não há uma indicação formal para o seu uso,
já que os estudos não demonstraram um benefício em médio e longo
prazos.
É curioso destacar que a TB pleural primária é muitas vezes
autolimitada – ela acaba melhorando espontaneamente após 2-4
meses, mas a falta do tratamento específico permite uma evolução mais
tarde para TB pulmonar crônica pós-primária em 65% dos casos.
Não devemos confundir a TB pleural típica com o empiema
tuberculoso. Este último é decorrente da ruptura de uma “caverna
tuberculosa” para o espaço pleural, levando a instalação de uma
fístula broncopleural, hidropneumotórax e grande quantidade de
bacilos no espaço pleural. O tórax destes pacientes deve ser
precocemente drenado, para evitar maiores sequelas. A positividade do
BAAR e da cultura no líquido pleural é maior no empiema pleural
tuberculoso.
TB MILIAR
É a forma disseminada da tuberculose, que ocorre quando o
organismo não consegue oferecer resistência adequada à micobactéria.
As crianças < 2 anos, os desnutridos, os idosos debilitados e os
pacientes imunodeprimidos (aids, uso de imunossupressores) são os
indivíduos mais propensos a desenvolver esta forma de tuberculose.
Os focos de disseminação linfo-hematogênica da primoinfecção, ao
invés de serem contidos precocemente pelas defesas do organismo,
evoluem para a formação de múltiplas pequenas lesões granulomatosas
contendo bacilos em proliferação. A disseminação pode se manifestar
nos seguintes órgãos e tecidos: interstício pulmonar, fígado, baço,
serosas, linfonodos periféricos e internos, pele, testículo, etc.
O termo miliar foi dado devido ao aspecto dos pulmões na necrópsia,
que continham pequenos nódulos difusos, semelhante a sementes de
miliet, uma espécie de gramínea. A radiografia de tórax pode revelar o
padrão miliar em 90-95% dos casos – Apesar de não ser
patognomônico de tuberculose (pode ocorrer na pneumonia por
varicela, histoplasmose, sarcoidose, silicose, metástases pulmonares
difusas), um quadro sistêmico associado a esta imagem radiológica
indica TB miliar até que se prove o contrário.
Existem três formas clínicas de TB miliar:
1. Forma aguda clássica;
2. Forma “críptica”;
3. Tuberculose não reativa disseminada.
A forma aguda clássica é a mais facilmente reconhecida. Caracteriza-se
pelo início agudo/subagudo de febre alta, adinamia, prostração
(“toxemia”) e envolvimento multissistêmico. Os órgãos mais
acometidos são: pulmão (tosse seca, dispneia, taquipneia), pleura
(derrame pleural, uni ou bilateral), sistema reticuloendotelial
(adenomegalia cervical, axilar e/ou intratorácica, hepatomegalia,
esplenomegalia) e sistema nervoso central (meningite,
meningoencefalite). A meningite se manifesta em 30% dos casos, com
os sintomas clássicos de cefaleia e rigidez de nuca. A infiltração
hepática provoca o aumento das enzimas, especialmente a fosfatase
alcalina e, em segundo lugar, as aminotransferases e o LDH. Pode
haver hiperbilirrubinemia e icterícia. O quadro hematológico na
maioria das vezes revela apenas anemia normocítica normocrômica
(anemia de doença crônica) e leucocitose neutrofílica. O
comprometimento da medula óssea pode levar à reação leucemoide, à
trombocitose reativa ou à pancitopenia. Outros órgãos envolvidos mais
SAIBA MAIS...
Mesmo na ausência de imagem radiológica de tuberculose
pulmonar, cerca de 50% dos pacientes com a forma pleural da
tuberculose apresentam positividade na cultura de escarro induzido.
Sendo assim, este pode ser um método auxiliar em casos de difícil
diagnóstico.
FIGURA 2.
Fig. 2
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raramente são: rins, retina, ossos, articulações, pericárdio, peritônio,
pele (lesões papuloeritematosas difusas).
O diagnóstico deve ser buscado, a princípio, pelo exame bacteriológico
de vários materiais (escarro, aspirado gástrico, urina, aspirado
ganglionar, líquido pleural e ascítico, hemocultura para BK). O escarro
tem a baciloscopia positiva em 30-35% dos casos. O tratamento deve
ser iniciado prontamente, mesmo com as baciloscopias negativas. A
confirmação deve, no entanto, ser buscada através do exame
histopatológico – procurando-se o granuloma caseoso. O local
escolhido costuma ser o próprio pulmão. A broncofibroscopia com
biópsia transbrônquica revela o granuloma em 70-75% dos casos. A
biópsia hepática confirma o diagnóstico em 70-80% dos casos e o
aspirado de medula óssea, em 20-50% dos casos. Uma prova
terapêutica positiva nos casos altamente suspeitos também pode ser
considerada critério suficiente para o diagnóstico...
As outras duas formas de TB miliar são menos frequentes (ou menos
diagnosticadas). A TB miliar “críptica” caracteriza-se por um quadro
bem arrastado, levando à perda ponderal progressiva e a uma febre de
origem obscura. O raio X pode mostrar o padrão miliar apenas no
estágio mais avançado da doença. Este tipo de TB é mais comum nos
idosos ou pacientes debilitados. Frequentemente leva a óbito antes de
ser diagnos-ticado. A forma não reativa ou anérgica deve ser lembrada
especialmente nos pacientes com imunodepressãograve (ex.: aids). Em
vez de formar o granuloma, os tecidos infectados contêm uma grande
quantidade de bacilos em focos de microabscessos neutrofílicos.
Pequenos abscessos podem ser visualizados no fígado e no baço nos
exames de imagem. Neste grupo de pacientes, culturas de vários
tecidos, inclusive sangue, podem estar positivas em até 60% dos casos.
TB MENÍNGEA
A meningoencefalite é a forma mais comum de acometimento do SNC
da tuberculose. O tuberculoma e o abscesso cerebral tuberculoso são
formas menos comuns de apresentação. A aplicação rotineira da
vacina BCG é uma importante estratégia visando reduzir o número de
casos de TB meníngea em crianças pequenas – a faixa etária mais
propensa. O fato da criança ter sido vacinada não deve excluir a
possibilidade de TB meníngea, pois um estudo nacional demonstrou
que 54% das crianças com este diagnóstico possuem a cicatriz vacinal.
A TB meníngea (ou meningoencefalite tuberculosa) é uma das formas
mais graves de TB, com um alto potencial de morbimortalidade. Um
estudo brasileiro com crianças < 12 anos mostrou uma letalidade em
torno de 25% e uma chance em torno de 70% para o desenvolvimento
de sequelas neurológicas permanentes nos sobreviventes (deficit
motores, visuais, auditivos ou intelectuais).
Na criança, a TB meníngea é uma forma de tuberculose primária,
podendo ou não estar associada à TB miliar. É frequente a história de
contato com bacilíferos. Durante a disseminação linfo-hematogênica
da primoinfecção, o bacilo se assesta em múltiplos focos
subependimários. O epêndima é a camada de células que reveste
internamente o sistema de ventrículos cerebrais e o canal medular. Nas
crianças suscetíveis, estes focos continuam se proliferando, formando-
se granulomas que expelem bacilos para o espaço subaracnoide. O
efeito antigênico das proteínas do bacilo promove uma intensa reação
inflamatória por fenômeno de hipersensibilidade. No adulto,
provavelmente a maioria dos casos é pós-primária, decorrente da
reativação dos focos subependimários previamente instalados na
primoinfecção ocorrida há muitos anos. O restante da patogênese é
semelhante ao que foi descrito acima na criança.
O processo não termina aí... O intenso estímulo inflamatório provoca
uma aracnoidite proliferativa, formando um exsudato espesso que se
concentra na base do crânio e suas cisternas (“meningite basal
exsudativa”), comprimindo a origem de nervos cranianos e provo-
cando vasculite dos vasos de pequeno e médio calibre que por ali
passam. Os vasos com a parede inflamada trombosam, causando
infartos cerebrais, os principais responsáveis pelas sequelas motoras da
doença. As estruturas mais afetadas por esses infartos vasculíticos são:
gânglios da base, córtex cerebral, ponte e cerebelo.
Uma outra complicação que ocorre em 85% das crianças e em 50% dos
adultos é a hidrocefalia comunicante. O exsudato espesso obstrui a
passagem de liquor pelas cisternas ou a sua drenagem nas granulações
aracnoides dos seios ve-nosos do encéfalo. A hidrocefalia aguda pode
contribuir para o aumento da pressão intracraniana. O quadro clínico
caracteriza-se por três fases evolutivas:
Fig. 3
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O ideal é que o diagnóstico seja feito na fase II (meníngea), já que na
fase I fica muito difícil a suspeição de uma meningite. Embora o
quadro geralmente seja de instalação subaguda (semanas), é possível
que se apresente como manifestação aguda, assemelhando-se à
meningite bac-teriana ou viral. A TB meníngea pode também se
manifestar como uma encefalite, caracterizada por cefaleia, queda do
nível de consciência e convulsões, com pouco ou nenhum sinal
meníngeo.
QUADRO DE CONCEITOS I
Entre as complicações clássicas da TB meníngea, podemos citar:
● Compressão de pares cranianos (ordem decrescente de
frequência: VI, III, IV, VII e VIII);
● Hidrocefalia, levando à hipertensão intracraniana e ao papiledema;
● Vasculite cerebral com infartos, levando a deficit focais ou
movimentos involuntários (ex.: coreoatetose);
● Hiponatremia, por SIADH (ocorre em 45% dos casos, contribuindo
para o quadro de torpor/coma/convulsões);
● Tuberculomas, que podem se manifestar como lesões expansivas.
O diagnóstico deve ser inicialmente presuntivo, analisando-se os
primeiros exames: (1) radiografia de tórax; (2) TC de crânio
contrastada; e (3) exame do liquor. A radiografia de tórax pode
demonstrar alterações compatíveis com TB pulmonar em até 60% dos
casos.
A TC de crânio revela hidrocefalia em 85% das crianças e em 50% dos
adultos, sendo um dado bastante sugestivo de TB meníngea,
especialmente quando associada a hipercaptação da meninge basal,
infartos cerebrais e/ou tuberculomas. Esses três últimos achados são
detectados, respectivamente, em 40%, 15-30% e 5-10% dos casos.
O exame do liquor é um componente essencial da avaliação
diagnóstica. Como é o liquor da TB meníngea? O que chama atenção é
um liquor com acentuada hiperproteinorraquia (proteína na faixa
entre 100-500 mg/dl), pleocitose mononuclear (linfocítica), com uma
celularidade entre 100-500/mm3, e uma hipoglicorraquia (glicose < 45
mg/dl em 80% dos casos). Em cerca de 20% dos casos, nota-se uma
pleocitose com predomínio de PMN (neutrofílica), especialmente nos
primeiros dias de doença. No paciente com aids e TB meníngea, não
há uma redução da proteinorraquia nem da pleocitose, ao contrário do
que acontece na meningite criptocócica.
A ADA (adenosina deaminase) liquórica teve alguns bons resultados
em ensaios diagnósticos. Considerando-se o ponto de corte entre 5-10
U/ml, a acurácia diagnóstica atinge 90% (acima de10 U/ml é sugestivo
e abaixo de 5 U/ml fala contra). A ADA pode se elevar em outras
causas de meningite subaguda, como sarcoidose, linfoma, brucelose e a
hemorragia subaracnoide.
Bacteriologia do liquor: a baciloscopia (BAAR) do liquor raramente é
positiva pelo processamento convencional do material. A cultura do
liquor para BK é positiva em 50-60% dos casos, porém o seu resultado
é demorado. A positividade da baciloscopia (e também da cultura)
pode aumentar para acima de 30% quando alguns princípios são
seguidos: (1) colher três amostras de liquor, uma a cada dia, porém
sem atrasar o início da terapia empírica; (2) em cada amostra devem
ser colhidos 10-15 ml de liquor; (3) aproveitar mais o liquor do final da
coleta; (4) esperar a formação de um “coágulo” – se não formar,
adicionar 2 ml de álcool etílico a 95%, para facilitar a precipitação do
sedimento proteico após centrifugação; e (5) colocar na lâmina de
leitura pelo Ziehl-Neelsen 0,02 ml do material centrifugado.
O tratamento da TB meníngea deve ser feito com o esquema RIPE por
doze meses, com as doses de rifampicina e isoniazida aumentadas e
acrescentando-se o corticoide (prednisona 1-2 mg/kg/dia ou 30 mg/dia)
por 2-4 meses.
QUADRO DE CONCEITOS II
FASE I Pródromo (2-3 semanas)
Febre, mal-estar, irritabilidade ou apatia
(no caso da criança), inapetência,
sintomas respiratórios.
FASE II Meníngea
Febre + cefaleia persistente + sinais
meníngeos;
Alterações de pares cranianos,
hemiparesia, desorientação.
FASE III Fase avançada
Torpor, coma, crise convulsiva;
Hemiplegia, coreoatetose.
A TB meníngea é a causa mais comum de meningite (ou
meningoencefalite) subaguda em nosso meio, devendo fazer o
diagnóstico diferencial com outras causas de meningite
subaguda (sífilis, criptococo, sarcoidose, linfoma, brucelose) e
com quadros “arrastados” de meningite bacteriana. A regra é:
suspeitou – tratou; enquanto se busca chegar ao diagnóstico, o
tratamento já deve ser iniciado.
O corticoide é fundamental para prevenir sequelas e uma piora
clínica esperada nos primeiros dias de esquema RIPE,
precipitada pela liberação de antígenos proteicos dos bacilos
mortos. Nesse momento, pode surgir uma pleocitose
neutrofílica.
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OUTRAS FORMAS DE TB
EXTRAPULMONAR
TUBERCULOSE GANGLIONAR (ESCRÓFULA)
É a segunda forma mais comum de TBextrapulmonar no geral, e a
primeira em pessoas vivendo com HIV e crianças. É denominada
escrófula. Os linfonodos acometidos são os cervicais, submandibulares
e supraclaviculares, raramente os axilares. A princípio o quadro
assemelha-se a uma síndrome de mononucleose, porém logo se
observam alguns achados mais sugestivos, como assimetria (ou
unilateralidade) e aumento da consistência dos linfonodos – 
 A fistulização cutânea é comum, com liberação do
material caseoso. Na aids, a TB ganglionar costuma ser mais
generalizada e associada a sinais e sintomas sistêmicos (febre, perda
ponderal, hepatoesplenomegalia, adenopatia mediastinal e/ou
abdominal).
Em casos de adenopatia torácica ou abdominal, a TC contrastada
pode ser de grande valia, ao demonstrar linfonodos aumentados com
captação periférica do contraste e densidade atenuada no centro
(correspondente à área de necrose caseosa). Este aspecto é bastante
sugestivo de tuberculose. O diagnóstico bacteriológico raramente pode
ser feito pelo aspirado ganglionar nos pacientes HIV negativos, pois a
positividade é baixa. Nos pacientes HIV positivos, com adenite
tuberculosa relacionada à aids, o aspirado é BAAR positivo em 75-
80% dos casos. O exame de melhor rendimento para o diagnóstico é a
biópsia do linfonodo. Nos pacientes HIV negativos, a necrose caseosa
aparece em boa parte dos casos e a cultura do fragmento macerado é
positiva em 60%.
TUBERCULOSE RENAL
O comprometimento renal e do aparelho geniturinário pelo
Mycobacterium tuberculosis é uma manifestação da tuberculose
secundária, isto é, da reativação de um foco latente no tecido renal. O
diagnóstico deve ser sempre suspeitado quando são encontrados
repetidos exames de urina (sedimento) mostrando piúria (> 10 piócitos
por campo) e hematúria microscópica (> 10 hemácias por campo) não
dismórfica.
A piúria não está associada à cultura positiva para germes comuns e,
por isso, é chamada “piúria asséptica”.
O paciente pode ou não apresentar sintomas, geralmente disúria e
urgência urinária crônica ou recorrente. Os sintomas gerais são
incomuns, mas podem ocorrer sob a forma de febre vespertina, com
sudorese noturna e perda ponderal.
O diagnóstico deve ser feito pela cultura para BK do sedimento
centrifugado da primeira urina da manhã, enviada imediatamente ao
laboratório. O procedimento então é repetido nos dias subsequentes,
com um total de 3-6 amostras colhidas. A sensibilidade pode
ultrapassar 80%. No meio de cultura convencional (Lovestain-Jansen),
o bacilo da tuberculose cresce de forma muito lenta, positivando o
exame entre 30 e 60 dias. Atualmente, existem meios de cultura
especiais (de alto custo) que apresentam positividade entre 7 a 15 dias.
A bacterioscopia pelo Ziehl-Neelsen pode confundir o diagnóstico, pois
pode ser positiva pela presença de micobactérias saprófitas na urina.
A urografia excretora está sempre indicada nos casos de urinocultura
positiva para o BK. Em cerca de 85% dos casos, alguma anormalidade
é encontrada (calicectasias ou abscessos renais em 40%, estreitamento
ureteral em 25%, exclusão renal unilateral em 20% e
hidronefrose/hidroureter em 5%). A detalha as principais
alterações deste exame de imagem na tuberculose renal.
Tab. 1: Alterações típicas da tuberculose renal na urografia excretora (ver 
).
FIGURA 4.
Fig. 4
TABELA 1
FIGURA 5
Lesão das papilas renais (1) Se generalizada, confere o
aspecto de “roído de traça”.
Cavernas no parênquima
renal (3) dilatações císticas
dos cálices (4)
Se generalizadas, confere o
aspecto de “margarida”.
Deformidades dos ureteres
(5)
Encurtamento do ureter.
Dilatação + estenose: ureter
em “saca-rolhas”.
Calcificações disseminadas
(2)
Parênquima renal, ureter,
parede vesical.
Autonefrectomia Exclusão funcional (o rim
acometido não aparece no
exame).
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Na cistoscopia, podem ser vistas lesões nodulares ou ulceradas, cuja
biópsia revela granuloma caseoso. A ultrassonografia renal pode revelar
a deformidade renal, focos hiperecoicos (correspondendo a
granulomas) e anecoicos (correspondendo a lesões cavernosas –
abscessos).
O tratamento é feito com o esquema RIPE padrão, com cerca de 65%
dos pacientes negativando a urinocultura já no primeiro mês. Devem
ser realizadas urografias excretoras periódicas, pois há risco de
desenvolvimento de estenoses mesmo durante o tratamento. Em
algumas situações podem ser indicadas intervenções cirúrgicas,
especialmente se houver estenoses. Rara-mente haverá necessidade de
nefrectomia, que fica reservada aos seguintes casos: (1) dor intratável;
(2) hematúria macroscópica refratária; (3) ITU de repetição; (4)
suspeita de neoplasia; (5) refratariedade da urinocultura ao esquema
RIPE; e (6) hipertensão secundária.
QUADRO DE CONCEITOS III
TUBERCULOSE PERICÁRDICA
O Mycobacterium tuberculosis pode chegar ao pericárdio de duas
formas: por contiguidade de um foco de infecção torácica ativa
(linfonodo mediastinal, pleura ou pulmão) ou por via linfo-
hematogênica, durante a primoinfecção, geralmente subclínica,
manifestando um quadro de pericardite anos depois, pela reativação
do foco pericárdico (tuberculose pós-primária).
O quadro clínico caracteriza-se, em sua maioria, pelo desenvolvimento
insidioso de sintomas não específicos, como emagrecimento, hiporexia,
astenia, febre e sudorese noturna. Às vezes, o paciente refere uma dor
retroesternal ou precordial contínua, de leve intensidade e opressiva.
Outras vezes, um derrame pericárdico crônico assintomático é
descoberto. O exame físico geralmente não tem alterações sugestivas de
doença pericárdica, sendo incomum o atrito pericárdico. A suspeita
diagnóstica de pericardite é feita pela constatação de aumento da área
cardíaca na radiografia de tórax e confirmação de derrame pericárdico
no ecocardiograma. O derrame pleural tuberculoso está presente em
40% dos casos, quase sempre unilateral. Eventualmente, o quadro
clínico é o de uma pericardite aguda clássica, com dor pericárdica,
atrito e evolução em 1-2 semanas.
O ecocardiograma revela derrame pericárdico, geralmente de
moderada quantidade e algumas vezes com imagens hiperecogênicas
no espaço pericárdico, sugestivas de fibrina; este último aspecto é
sugestivo do diagnóstico. A pericardiocentese diagnóstica deve
sempre ser realizada, pois o derrame normalmente persiste por mais de
três semanas. As características do líquido são as de um exsudato, com
celularidade moderadamente aumentada (500-2.500/mm³) e com
predomínio de linfócitos na maioria dos casos, exceto nas fases iniciais,
quando podem predominar os polimorfonucleares. Para a confirmação
diagnóstica, a bacterioscopia, pela coloração Ziehl-Neelsen, deve ser
positiva, contudo, isso ocorre em menos de 25% dos casos. A dosagem
da enzima ADA (adenosina deaminase) no líquido pericárdico (ou
pleural) é de extremo auxílio no diagnóstico: um estudo prospectivo
em 26 pacientes mostrou que para um ponto de corte de 40 U/L a
sensibilidade é de 93% e a especificidade de 97%. O líquido pericárdico
sempre deve ser mandado para cultura, que é positiva em menos de
50% dos casos.
Quando o diagnóstico não é confirmado pela bacterioscopia, não
devemos esperar o resultado da cultura para indicar a terapêutica, pois
o M. tuberculosis pode demorar até 60 dias para crescer no meio
apropriado. Neste caso, o melhor método diagnóstico é a biópsia
pericárdica guiada pela pericardioscopia. O material biopsiado é
mandado para exame bacterioscópico, cultura e histopatológico. A
bacterioscopia continua tendo baixa sensibilidade (25%), mas o
histopatológico frequentemente mostra granuloma caseoso, que no
nosso meio é praticamente diagnóstico de tuberculose. Quando todos
Fig. 5: Alterações típicas da tuberculose renal na urografia excretora (ver 
).TABELA 1
● Lembrar sempre da possibilidade de tuberculose renal quando
houver piúria persistente com urinoculturas negativas (“piúria
asséptica”).
● Não se pode confiarno exame microscópico de urina (Ziehl-
Nielsen) para o diagnóstico.
● O diagnóstico deve ser feito com urinocultura para BK, em 3-6
amostras, e o resultado pode demorar até dois meses.
● O tratamento é o mesmo utilizado para a maioria das formas de
tuberculose extrarrenal (RIPE).
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os exames são negativos, ainda assim não podemos afastar o
diagnóstico; nesse caso se impõe uma prova terapêutica.
As principais complicações são o tamponamento cardíaco e a
pericardite constritiva (ou efusivoconstritiva). O primeiro deve ser
abordado com pericardiocentese de alívio e drenagem pericárdica; na
pericardite constritiva está indicada a pericardiectomia. A incidência
da pericardite constritiva tuberculosa não diminui com o tratamento
específico, ocorrendo em 30% dos casos.
O tratamento da pericardite tuberculosa é feito com o esquema RIPE
por seis meses. A associação de corticosteroides nos primeiros três
meses da terapia geralmente é recomendada. A dose é de 60 mg/dia de
prednisona no primeiro mês, com redução progressiva nos próximos
dois meses. A pericardiectomia está indicada nos casos em que há
derrame pericárdico recorrente ou síndrome constritiva precoce,
devendo ser realizada entre 4-6 semanas após o início do tratamento.
TUBERCULOSE PERITONEAL
Geralmente, resulta na extensão de uma adenite tuberculosa
abdominal para o peritônio, por contiguidade. Pode também fazer
parte do quadro hematogênico da chamada polisserosite tuberculosa,
quando encontramos ascite, derrame pleural e/ou pericárdico. A
inflamação peritoneal leva à produção de um exsudato e à formação de
ascite. Assim, a tuberculose entra no diagnóstico diferencial de ascite
exsudativa sem hipertensão porta, fazendo diagnóstico diferencial com
neoplasia, síndrome de Meigs, pancreatite crônica e colagenose. A
ascite pode vir associada ao derrame pleural tuberculoso ou mesmo à
pericardite tuberculosa, quando estamos diante da chamada
polisserosite tuberculosa. A análise do líquido ascítico revela uma
celularidade elevada (500-2.000 células/ml), com predomínio de
mononucleares (linfócitos), a não ser nas fases precoces, glicose normal
ou um pouco baixa e gradiente de albumina soro-líquido ascítico < 1,1
(ascite exsudativa). A positividade da baciloscopia é baixa, assim como
a cultura (25-40%). O diagnóstico deve ser feito pela biópsia peritoneal
guiada por peritoneoscopia, com o achado do granuloma caseoso e a
cultura positiva do fragmento retirado.
TUBERCULOSE OSTEOARTICULAR
Pode representar até 30% dos casos de TB extrapulmonar,
principalmente em crianças. Durante a disseminação linfo-
hematogênica da primoinfecção, diversos ossos e articulações recebem
o bacilo que é logo inativado pela resposta imunológica que acabou de
se formar. Muitos anos após, um ou mais destes focos osteoarticulares
podem reativar. Os ossos são tecidos bastante vascularizados,
especialmente os corpos vertebrais e as epífises dos ossos longos. Por
isso, são os locais preferidos pelo bacilo, que necessita de O2 para
sobreviver. O local mais acometido é a coluna vertebral (em 50% dos
casos), na sua porção torácica ou toracolombar, e em segundo lugar as
grandes articulações do quadril e joelho.
A TB osteoarticular deve ser tratada tal qual a TB meningoencefálica,
isto é, esquema RIPE por doze meses. No entanto, NÃO é necessário
fazer glicocorticoide na TB osteoarticular, ao contrário da TB
meningoencefálica...
Espondilite tuberculosa (mal de Pott): a tuberculose vertebral,
conhecida como mal de Pott, acomete caracteristicamente a porção
anterior do corpo vertebral de duas a três vértebras contíguas, levando
à dor torácica dorsal e à deformidade progressiva e insidiosa do tipo
cifose (“gibosidade”). Esta é explicada pelo fato das vértebras
acometidas evoluírem com um encunhamento anterior e perda do
espaço discal. O diagnóstico deve ser diferenciado de neoplasias pelo
aspecto radiográfico. Tanto na tuberculose quanto nas neoplasias o
mais comum são as lesões líticas. A tuberculose, entretanto, não
respeita o disco intervertebral, além de geralmente poupar os
pedículos. A confirmação diagnóstica só pode ser feita pela biópsia do
corpo vertebral. Pela sua dificuldade, o aspecto de imagem sugestivo
autoriza a prova terapêutica. A complicação mais importante do Mal
de Pott é a paraplegia aguda, devido à compressão medular pela massa
inflamatória – ou um infarto da medula por acometimento
vascular. Infelizmente, cerca de metade dos pacientes são trazidos ao
médico já com esta complicação!
QUADRO DE CONCEITOS IV
Abscesso paravertebral: a espondilite tuberculosa frequentemente
está associada à formação de um abscesso paravertebral (50% dos
casos). Este abscesso é definido como uma massa inflamatória que se
estende em sentido superior ou inferior, acompanhando a coluna
vertebral (espaço paravertebral). Pode ser visualizado na TC e às vezes
FIGURA 6,
Fig. 6
O segmento da coluna vertebral mais acometido pela TB é o
torácico baixo. Em seguida, temos o lombar.
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na própria radiografia de coluna. É bastante comum que o abscesso
fistulize para a pele, criando um trajeto sinusal. Os pontos comuns de
fistulização são: região supraclavicular, crista ilíaca posterior, região
inguinal, nádega.
Artrite tuberculosa: o comprometimento das grandes articulações
manifesta-se por monoartrite subaguda/crônica, que pode evoluir para
defor-midade. As articulações mais acometidas são joelho e quadril. A
articulação apresenta dor e edema, mas sem outros sinais flogísticos
(“artrite fria”).
TUBERCULOSE GENITAL
A reativação de um foco renal ou genital pode levar aos quadros de
salpingite tuberculosa ou epididimorquite tuberculosa. A salpingite
tuberculosa é uma importante causa de esterilidade feminina em nosso
meio e deve ser diagnosticada e tratada. Utiliza-se a
histerossalpingografia e biópsia guiada por histeroscopia.
TUBERCULOSE GASTROINTESTINAL
A TB GI pode acometer qualquer segmento do tubo digestivo, da boca
ao ânus, além das “glândulas” digestivas fígado e pâncreas. Temos dois
tipos principais: (1) hepatite granulomatosa; e (2) tuberculose ileocecal.
O diagnóstico do primeiro deve ser por biópsia. O quadro clínico é de
febre com dor abdominal, hepatomegalia e aumento das enzimas
hepáticas, especialmente a fosfatase alcalina. A tuberculose ileocecal
leva a um quadro muito semelhante à doença de Crohn, com alteração
dos hábitos intestinais, má absorção com esteatorreia, massa palpável
na fossa ilíaca direita, obstrução intestinal, fístula. O bacilo invade a
parede intestinal proveniente da deglutição do material escarrado ou
por via linfo-hematogênica. Antigamente, a ingestão de leite não
pasteurizado associava-se frequentemente à tuberculose ileocecal pelo
M. bovis. A cultura de fezes positiva pode ocorrer na tuberculose
pulmonar, mesmo sem haver o comprometimento intestinal. O
diagnóstico é pela biópsia guiada por colonoscopia ou laparoscopia.
TUBERCULOSE OFTÁLMICA
Qualquer estrutura ocular pode estar acometida na tuberculose, desde
as glândulas lacrimais, órbita e córnea, até a retina, passando pela
úvea. A coriorretinite tuberculosa é a forma mais comum de
apresentação ocular. A fundoscopia demonstra os tubérculos coroides
(lesões elevadas amarelo-brancacentas). O diagnóstico diferencial deve
ser feito com toxoplasmose e neo-plasias oculares. Esta diferenciação é
bastante difícil, devendo-se analisar o paciente como um todo e o
aspecto da fundoscopia, bem como a sorologia para toxoplasmose, etc.
Sempre que a tuberculose acometer a retina, associaremos
corticosteroides ao esquema antibiótico.
Cap.
4
MICOSES PULMONARES
Os fungos são seres vivos eucariotas (com membrana nuclear), tal
como as bactérias, unicelulares ou pluricelulares, aeróbios em sua
maioria, apresentando, diferentemente das bactérias e protozoários,
uma membrana celular rica em ergosterol e uma parede celular
formada porquitina e glucana. A sua reprodução pode ser assexuada
(por brotamento ou divisão binária) ou sexuada, com formação de
esporos. Os mais relevantes para a medicina apresentam a importante
propriedade de dimorfismo: na natureza, a temperaturas em torno de
25ºC, apresentam-se como estruturas filamentosas (hifas) que se
organizam no chamado micélio; no organismo infectado ou a
temperaturas em torno de 37ºC, apresentam-se como estruturas
leveduriformes (unicelulares).
Os fungos que parasitam o ser humano, tendo como principal órgão
o pulmão, são:
● Paracoccidioides brasiliensis (paracoccidioidomicose);
● Histoplasma capsulatum (histoplasmose);
● Criptococcus neoformans (criptococcose);
● Aspergillus sp. (aspergilose);
● Pneumocystis carinii (pneumocistose) – ver apostila de aids.
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PARACOCCIDIOIDOMICOSE
AGENTE ETIOLÓGICO
A paracoccidioidomicose, ou blastomicose sul-americana, é uma das
principais micoses pulmonares no Brasil.
O agente é o fungo Paracoccidioides brasiliensis (paracoco), um fungo
dimórfico, presente no solo e restos de vegetais nas áreas rurais na
América Latina, desde o sul do México até a Argentina, excetuando-se
o Chile, Guianas, Suriname e algumas ilhas do Caribe. No Brasil
(principal área endêmica), os casos desta micose são registrados
especialmente nas zonas rurais dos estados das regiões Sudeste,
Centro-Oeste e Sul.
TRANSMISSÃO E EPIDEMIOLOGIA
Várias evidências apontam as vias respiratórias como porta de entrada
do fungo no organismo humano. O paciente se contamina pela
inalação do fungo durante as atividades agrícolas. A doença não é
contagiosa: não há transmissão interpessoal!! Estima-se que até 10%
da população de nações endêmicas (como o Brasil) tenha positividade
para reações intradérmicas à paracoccidioidina (história de exposição
ao fungo), mas a incidência anual dessa doença é de apenas 1-3
casos/100.000 habitantes.
A doença é mais frequente entre os 40 e 60 anos, sendo muito mais
comum (14:1) no sexo masculino. Isso se deve à presença de receptores
de estrógenos nas formas infectantes do fungo, que atuam inibindo a
transformação destes em leveduras. Todavia, como a forma aguda
incide em uma população mais jovem (muitas vezes pré-púbere), a
incidência nesta forma específica da doença é igual nos dois sexos.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
O fungo tem como porta de entrada os pulmões. Durante a formação
do complexo primário (foco pulmonar + adenopatia satélite), o agente
sofre disseminação linfo-hematogênica, tal como a tuberculose. Os
órgãos mais acometidos são os pulmões; linfonodos (periféricos e/ou
internos); mucosas labial, oral, faríngea, laríngea e traqueal; pele;
fígado e baço.
As principais formas de apresentação clínica da paracoccidioidomicose
são:
FORMA AGUDA/SUBAGUDA (TIPO JUVENIL)
É a forma característica da criança e de adultos até trinta anos de
idade. As manifestações são basicamente do sistema reticuloendotelial:
adenomegalia generalizada, hepatoesplenomegalia (uma espécie de
“síndrome de mononucleose”). O paciente pode apresentar febre,
adinamia e perda de peso. Geralmente procura assistência médica após
um a três meses do início dos sintomas. A adenopatia pode evoluir
com fistulização e liberação de secreção purulenta (adenite supurativa),
tal como ocorre na adenite tuberculosa (escrófula).
A adenopatia pode acometer o hilo hepático, determinando icterícia
obstrutiva. O envolvimento dos linfonodos mesentéricos pode
dificultar a drenagem linfática dos intestinos, provocando uma
enteropatia perdedora de proteínas (com hipoalbuminemia e anasarca)
e ascite quilosa.
O envolvimento das adrenais é uma característica importante da
paracoccidioidomicose, ocorrendo com expressão clínica em 5% dos
casos, manifestando-se com hiperpigmentação cutânea, anorexia,
sintomas gastrointestinais, hipotensão, hipoglicemia e distúrbios
eletrolíticos (insuficiência adrenal).
FORMA CRÔNICA (TIPO ADULTO)
Esta é a forma de maior interesse para a pneumologia... É a forma
pulmonar da paracoccidioidomicose, respondendo por cerca de 90%
dos casos.
A apresentação clínica típica é uma história de meses de evolução com
tosse, expectoração e dispneia aos esforços, com lenta progressão. A
semiologia do aparelho respiratório é pobre, em contraste com as
alterações radiológicas (dissociação clinicorradiológica). A febre e o
emagrecimento costumam ser mais acentuados na forma aguda,
podendo estar ausentes na forma crônica desta micose. O
acometimento cutâneo-mucoso e a história de atividades agrícolas
podem chamar atenção para o diagnóstico...
As lesões mucosas acometem lábios, mucosa oral, 
orofaríngea ou mesmo a laringe, traqueia ou esôfago, manifestando-se
como rouquidão inexplicada, tosse seca e/ou odinofagia.
(FIGURA 1B)
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As lesões de pele são polimórficas, apresentando-se como pápulas,
placas, ectimas, úlceras ou lesões vegetantes 
Embora mais comum na forma aguda, na forma crônica também
podemos observar a linfadenopatia, algumas vezes com fistulização e
supuração, especialmente nos linfonodos inguinais e cervicais.
O sistema nervoso central é acometido em 6% dos casos, com cefaleia
progressiva, convulsões e deficit motor de instalação lentamente
progressiva. Este quadro é causado por lesão cerebral expansiva (um
“paracoccidioidoma”).
A forma crônica pode evoluir com uma síndrome disseminada,
apresentando características da forma aguda associada e frequente
insuficiência adrenal. Portadores do HIV com CD4+ abaixo de
250/mm3, transplantados e pacientes com neoplasias hematológicas
são particularmente suscetíveis a essa apresentação. Embora somente
5% dos pacientes com paracoccidioidomicose apresentem sinais e
sintomas clínicos de falência adrenal, cerca de 14% dos casos têm uma
reserva adrenal limitada, sob o risco de crise adisoniana durante algum
tipo de estresse (ex.: cirurgia).
EXAMES COMPLEMENTARES E DIAGNÓSTICO
Na forma crônica, a radiografia de tórax é o exame principal.
Encontra-se quase sempre alterada!! O mesmo não podemos falar
sobre a forma aguda, que muitas vezes poupa os pulmões.
A radiografia de tórax típica da paracoccidioidomicose crônica está na
 A doença cursa caracteristicamente com infiltrado
pulmonar bilateral simétrico peri-hilar, acometendo predominantemente
os terços médios. Os principais padrões radiológicos desta micose são:
● Infiltrado micronodular: com nódulos de diferentes tamanhos, ao
contrário da tuberculose miliar e da histoplasmose miliar;
● Alveolar, de distribuição simétrica peri-hilar (“asa de morcego”);
● Intersticial, reticular ou reticulonodular;
● Cavitário, com pequenas cavitações irregulares e confluentes;
Fig. 1: Na figura 1A, observamos uma radiografia de tórax da
paracoccidioidomicose, com um infiltrado misto bilateral simétrico peri-hilar (asa de
morcego). Na figura 1B, observamos a lesão na mucosa labial e oral; e na figura
1C, múltiplas lesões cutâneas ectimatoides.
(FIGURA 1C).
SAIBA MAIS...
O que determina a evolução da infecção pelo paracoco para a
forma aguda ou crônica?
A resposta imune mais eficaz no controle do paracoco é aquela
mediada pelos linfócitos Th-1, com secreção de IFN-gama, IL-2 e IL-
12, citocinas importantes na ativação de macrófagos e formação de
granulomas. Com isso, a infecção é contida, e o paciente se torna
um portador crônico não doente do paracoco...
...Todavia, alguns pacientes, por motivos constitucionais ou outras
condições relacionadas à redução da imunidade celular (alcoolismo,
desnutrição), apresentam uma resposta imune predominantemente
do tipo Th2, com altos níveis circulantes de IL-4, IL-5 (que induzem
eosinofilia) e IL-10 (que inibe a ativação de macrófagos e a
formação de granulomas). Se este perfil for encontrado já no
momento da infecção, teremos a forma aguda; se este perfil se
desenvolver após um longo período de infecção controlada, haverá
reativação da paracoccidioidomicose,resultando em sua forma
crônica.
FIGURA 1A.
Fig. 1: Na figura 1A, observamos uma radiografia de tórax da
paracoccidioidomicose, com um infiltrado misto bilateral simétrico peri-hilar (asa de
morcego). Na figura 1B, observamos a lesão na mucosa labial e oral; e na figura
1C, múltiplas lesões cutâneas ectimatoides.
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● Fibrótico, com estrias grosseiras, do hilo para a periferia pulmonar,
com ou sem áreas enfisematosas. Este padrão é a sequela
pulmonar da doença.
O exame de sangue inespecífico apresenta poucas alterações, em geral
compatíveis com “doença crônica”, como anemia e aumento do VHS.
Eosinofilia costuma estar presente nas formas agudas, e monocitose
pode ser encontrada nas formas crônicas.
Em caso de insuficiência adrenal, pode haver hipoglicemia,
hiponatremia, hipercalemia e eosinofilia.
DIAGNÓSTICO
É feito pela pesquisa direta do fungo (materi-al clareado por hidróxido
de potássio ou tinta Parker) ou cultura (rendimento baixo) do material
colhido do escarro, aspirado linfonodal ou raspado das lesões
cutâneas. A sensibilidade do escarro pode chegar a 80%, se for
utilizada a centrifugação e inclusão em parafina (técnica de
citoinclusão), para serem realizados cortes corados pela prata.
Se os resultados forem negativos, o diagnóstico pode ser buscado pelo
exame histológico (biópsia pulmonar, linfonodal, cutânea), que
mostrará o fungo corado pelo método da prata-metenamina (Gomori).
Um outro método diagnóstico é a sorologia, com sensibilidade e
especificidade em torno de 90%. Os métodos mais usados são a
imunodifusão, o ELISA e a CIE (contra imunoeletroforese). A
sorologia também é utilizada para controle de cura. Como alguns
pacientes podem manter baixos títulos de anticorpos circulantes
mesmo após a cura, é interessante confirmar o diagnóstico através da
demonstração direta do fungo, diante da positividade de uma
sorologia.
O teste intradérmico com a paracoccidioidina é utilizado apenas em
inquéritos epidemiológicos, não servindo para diagnóstico da doença.
Este teste pode estar negativo no momento do diagnóstico, ou mesmo
se manter positivo após a cura, já que indica apenas imunidade
(infecção tanto prévia quanto atual) contra o paracoco.
TRATAMENTO
A terapia da paracoccidioidomicose tem duas fases distintas: ataque e
manutenção. Embora sejam normalmente realizadas com a mesma
droga, isso não é uma regra absoluta (podemos, por exemplo, iniciar o
tratamento com uma droga e fazer a manutenção com outra). A
maioria dos esquemas tem duração em torno de seis a doze meses. A
tendência atual é cada vez mais basear a duração da terapia na melhora
clínica e sorológica do doente, e não em períodos previamente fixados.
A droga de escolha (embora de custo mais alto) para a
paracoccidioidomicose é o itraconazol, na dose de 100-200 mg/dia, via
oral, 1x/dia. O cetoconazol (200-400 mg/dia) é uma opção mais barata,
porém menos potente e mais associada a efeitos adversos graves
(hepatotoxicidade, bloqueio da síntese de testosterona). A anfotericina
B venosa é reservada para os casos mais graves, disseminados... e,
mesmo assim, somente em uma fase inicial (a terapia de manutenção é
geralmente com SMX-TMP).
As drogas de mais baixo custo no tratamento da
paracoccidioidomicose, embora menos potentes, são as sulfonamidas.
O sulfametoxazol-trimetoprim (Bactrim) pode ser usado na dose de
800/160 mg, duas a três vezes ao dia.
Os pacientes que voltaram a positivar a sorologia e/ou voltaram a
apresentar sinais e sin-tomas clínicos característicos devem receber o
retratamento com a mesma droga ou com droga diferente.
HISTOPLASMOSE
AGENTE ETIOLÓGICO
É o fungo dimórfico Histoplasma capsulatum. É um fungo encontrado
no solo, principalmente em áreas com umidade elevada e temperatura
entre 25-30ºC, como cavernas (ou edifícios abandonados) habitadas
por morcegos ou locais habitados com aves (galinheiros, viveiros de
pombos).
TRANSMISSÃO E QUADRO CLÍNICO
Transmitido quase sempre pela inalação do fungo proveniente do
ambiente (não existe transmissão respiratória pessoa-pessoa). Muito
raramente, a transmissão pode se dar por inoculação percutânea, em
laboratórios. Há um relato de caso de transmissão vertical do
Histoplasma, em que o RN desenvolveu a doença com três dias de
vida.
HISTOPLASMOSE PULMONAR AGUDA
SAIBA MAIS...
A patogenia da Histoplasmose
A histoplasmose tem patogenia análoga à tuberculose. Primeiro, o
fungo é inalado, atinge os pulmões e, antes que se organize a
imunidade contra ele, se dissemina para vários órgãos (SRE,
adrenais, pele e outros), podendo, a partir daí, evoluir com a forma
aguda da doença ou ser neutralizado pelo sistema imune, pela
formação de granulomas, com necrose caseosa. Neste caso, a
infecção se torna latente, subclínica, “aguardando” uma queda na
imunidade para sua reativação. O HIV tem papel decisivo nestas
reativações. A partir daí, podem se desenvolver formas agudas
pulmonares ou disseminadas. A forma pulmonar crônica depende de
um defeito estrutural pulmonar para evoluir.
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Após período de incubação de duas a três semanas ou poucos dias
(indivíduos previamente infectados e, portanto, sensibilizados), surge
um quadro gripal (febre, cefaleia, calafrios, mialgia, mal-estar). Tosse
seca, dor torácica e dispneia são comuns, sendo registrados casos que
evoluíram com insuficiência respiratória. Adenomegalia periférica,
hepatoesplenomegalia, eritema nodoso, eritema multiforme, artralgia e
exantemas podem ser observados menos comumente. Seis por cento
dos casos se apresentam com pericardite aguda, sendo rara a evolução
para tamponamento.
Normalmente, a histoplasmose aguda regride espontaneamente num
prazo de dez dias a algumas semanas... A partir daí desenvolve-se um
complexo de Ghon, semelhante ao que se forma na tuberculose.
Embora sejam mais comumente encontrados no pulmão, estes
granulomas cicatriciais podem ser vistos no fígado ou baço.
HISTOPLASMOSE PULMONAR CRÔNICA
É uma forma quase exclusivamente pulmonar, mais comum em
pacientes com pneumopatia prévia (DPOC, bronquiectasias). O quadro
é semelhante ao da tuberculose pulmonar, com início insidioso de
sintomas respiratórios, febre, adinamia e perda ponderal. Os casos
mais avançados acabam complicando com hemoptise e graus variáveis
de fibrose pulmonar. A exemplo do que ocorre na tuberculose
cavitária, pode haver disseminação broncogênica para o outro pulmão
ou outro segmento pulmonar.
HISTOPLASMOSE DISSEMINADA
A disseminação do HIV mudou completamente a incidência da
histoplasmose disseminada. Antes restritas a grupos específicos, as
formas disseminadas da histoplasmose já foram muito mais raras; hoje
em dia, é considerada doença definidora de aids. Outras formas de
imunossupressão, como a realizada em transplantados, também
colocam o paciente sob risco da forma disseminada da histoplasmose.
Existem basicamente três formas de histoplasmose disseminada:
aguda, subaguda e crônica.
Forma aguda: mais comumente vista em crianças, antes da era HIV,
essa forma evolui ao longo de dias, comfebre/calafrios, tosse,
hepatoesplenomegalia, adenomegalias diversas (a mais comum, cervical)
e, frequentemente, diarreia. Lesões cutâneas (especialmente
papulocrostosas) estão presentes em 2/3 dos pacientes com HIV
associado. Uma característica marcante da forma aguda é a presença
de citopenias: pode ocorrer qualquer combinação delas, incluindo
citopenias isoladas ou pancitopenia. Encefalite pode acompanhar 1/5
dos casos. A letalidade é de 100% se não tratada, caindo para 20% com
tratamento adequado. Os pacientes sob maior risco de óbito são os
que evoluem com choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos e
sistemas.
Forma subaguda: apresenta os mesmos sintomas básicos da forma
aguda, que agora tem evolução pouco mais arrastada. As citopenias
são menos comuns e mais leves nesta forma. Nela, a grande marca são
as lesões cutâneo-mucosas, possivelmentepresentes no pulmão,
intestinos, vasos sanguíneos e adrenais, que podem, por exemplo,
provocar ulceração e até perfuração intestinal. Endocardite, meningite
crônica ou, menos comumente, lesões sólidas intracranianas, podem
acompanhar o quadro. Embora sejam raros os sintomas adisonianos,
acometimento adrenal é visto em 80% das necropsias.
Forma crônica: essa é a forma menos relacionada ao HIV, sendo
normal seu encontro em adultos imunocompetentes. Os sintomas são
mais brandos e arrastados, e a febre pode estar ausente ou ser
intermitente. A forma crônica é mais localizada, menos sistêmica. A
característica clínica mais típica dessa forma são as lesões cutâneo-
mucosas, principalmente em cavidade oral, ou ainda em outros pontos
do tubo digestivo, vias aéreas superiores, glande e grandes lábios. A
doença pode evoluir na forma de surtos-remissões, sempre no mesmo
sítio ou em sítios diferentes.
RADIOLOGIA, LABORATÓRIO E DIAGNÓSTICO
Os padrões radiológicos da histoplasmose simulam os padrões da
tuberculose, em especial a tuberculose primária e miliar 
Adenopatia hilar e mediastinal é comum nas formas aguda e
disseminada, compondo o complexo primário desta micose. Na forma
pulmonar crônica, à semelhança do que ocorre na TB pós-primária,
nota-se cavitação pulmonar, e não se visualiza adenomegalia
mediastinal.
Do ponto de vista laboratorial, como vimos, podem estar presentes
várias citopenias... Em concursos, pode ser cobrado o característico
aumento da ECA (Enzima Conversora da Angiotensina), presente
SAIBA MAIS...
Muito raramente, este nódulo formado após a infecção primária pelo
histoplasma começa a aumentar de tamanho, provavelmente devido
a um estímulo antigênico persistente, que acaba por perpetuar a
resposta imune. Nesses casos, desenvolve-se uma massa formada
por inflamação intensa e destruição tecidual na periferia, e uma área
de fibrose central. Muitas vezes, desenvolve-se uma fina calcificação
periférica. Essas massas são capazes de atingir grandes tamanhos,
e são chamadas de histoplasmomas, pois podem ser confundidas
com um Ca de pulmão.
(FIGURA 2).
Figs. 2 e 3: Dois casos de histoplasmose pulmonar crônica. Na figura 2, temos
adenopatia hilar bilateral com tênue infiltrado e múltiplos micronódulos. Na figura 3,
temos um padrão semelhante à tuberculose pulmonar pós-primária do adulto.
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também na sarcoidose. A fosfatase alcalina também tende a se elevar, e
pode ocorrer hiperbilirrubinemia nas formas aguda e subaguda em até
20% dos casos.
O diagnóstico idealmente deve ser feito pelo exame direto ou cultura de
sangue, escarro, lavado broncoalveolar ou sangue. Como o crescimento
do fungo é lento em meios de cultura, uma opção em pacientes mais
instáveis, que requeiram rápido diagnóstico, é a biópsia pulmonar ou
de outro sítio acometido (linfonodo, pele, medula óssea), em caso de
doença disseminada. A prata-metenamina e o PAS são dois dos
métodos de coloração utilizados.
A sorologia pela imunodifusão dupla em gel (mais específica) ou pela
fixação do complemento (mais sensível) pode ser usada para o
diagnóstico, mas pode ser falso-positiva na tuberculose, linfoma,
sarcoidose ou outras micoses (todas com clínica parecida). A pesquisa
do antígeno polissacarídico no sangue ou na urina tem uma acurácia
em torno de 90% (melhor na urina) para o diagnóstico da
histoplasmose disseminada.
TRATAMENTO
A maioria dos casos de histoplasmose pulmonar aguda leve não requer
tratamento, a menos que os sintomas perdurem por mais de três a quatro
semanas. Neste caso, lançaremos mão de um ciclo curto (seis semanas)
de itraconazol. A histoplasmose pulmonar aguda grave, definida
normalmente pela presença de hipoxemia ou grandes infiltrados
pulmonares, deverá ser tratada inicialmente com anfotericina B,
seguida ou não de uma manutenção de itraconazol por algumas
semanas.
As formas pulmonares crônicas podem ser tratadas com itraconazol ou
com anfotericina B. O tratamento da histoplasmose disseminada deve
ser iniciado com anfotericina B venosa, inicialmente, e completado com
itraconazol, devendo ser mantido por período indeterminado
(profilaxia secundária) nos HIV positivos. Observe maiores detalhes
dos esquemas terapêuticos na 
Tab. 1
ASPERGILOSE
AGENTE ETIOLÓGICO
O gênero Aspergillus contém 18 grupos, 132 espécies e 18 variedades.
Sua presença na natureza é ubíqua, sendo encontrado no solo, água e
ar. Pode colonizar as vias aéreas proximais de indivíduos normais, sob
a forma de hifas e micélio.
FORMAS CLÍNICAS
TABELA 1
Esquemas Para o Tratamento da Histoplasmose – não
é preciso decorar as doses
Histoplas mose
pulmonar aguda leve
Só é necessário o tratamento caso
os sintomas permaneçam por mais
de 3-4 semanas.
Neste caso... Itraconazol 200
mg/dia por 6 a 12 semanas.
Histoplas mose
pulmonar aguda grave
(hipoxemia, grandes
infiltrados)
Anfotericina B 0,7-1,0 mg/kg/d por
1-2 semanas... depois...
Itraconazol 200 mg 2x/dia por 12
semanas
... ou...
Anfotericina B até dose total
acumulada de 250-500 mg.
Histoplas mose
pulmonar crônica
Itraconazol 200-400 mg/dia por 12-
24 meses... ou...
Anfotericina B, até uma dose total
acumulada de 30-35 mg/kg.
Formas dissemi nadas
em pacientes não-HIV
Anfotericina B 0,7-1,0 mg/kg/dia
por 1-2 semanas... depois...
Itraconazol 200 mg 2x/dia por 12
meses
... ou...
Anfotericina B, até uma dose total
acumulada de 30-35 mg/kg (menos
recomendado).
Forma disseminada
em HIV positivos
Anfotericina B 0,5-1,0 mg/kg/dia
por 1 semana... depois...
Anfotericina B 0,8 mg/kg/dia
3x/semana, até a dose acumulada
total de 10/15 mg/kg... depois...
Itraconazol 300 mg VO 2x/dia por 3
dias... depois...
Itraconazol 200 mg 2x/dia por
período indeterminado
(manutenção e profilaxia
secundária).
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ASPERGILOSE BRONCOPULMONAR
ALÉRGICA
Causada pela hipersensibilidade crônica do tipo alérgica (tipo I) ao
Aspergillus fumigatus. Manifesta-se como uma asma brônquica
persistente moderada ou grave, com febre esporádica, tosse com
expectoração de tampões mucosos de hifas ou micelas, infiltrados
pulmonares migratórios, atelectasias segmentares ou subsegmentares,
evoluindo para a formação de bronquiectasias proximais
predominando nos lobos superiores (esta é a fase mais avançada, com
fibrose pulmonar associada).
Laboratorialmente, há eosinofilia importante e aumento da
IgE sérica.
O diagnóstico é feito baseado em critérios. A presença de seis critérios
maiores firma o diagnóstico. Embora os critérios menores não tenham
mais utilidade prática, eles serão citados para melhor ilustração das
características clínicas (veja a ).
Tab. 2
A doença evolui nos seguintes estágios: agudo, exacerbação, remissão,
dependência aos corticoides, fibrose.
O tratamento dos primeiros dois estágios é a prednisona 0,5 mg/kg/dia
por duas semanas, passando-se para dias alternados durante pelo
menos três meses. Nos casos mais graves (dependência a corticoide), a
dose da prednisona deve ser aumentada para 30 mg/dia. Um estudo
randomizado mostrou benefício na associação de itraconazol, com
objetivo de poupar corticoide. A sequela fibrótica não responde à
terapia.
PNEUMONITE POR HIPERSENSIBILIDADE
Quadro clinicorradiológico idêntico às outras formas de pneumonite
por hipersensibilidade. Existe a forma aguda (pneumonite aguda
febril) e crônica (granulomatosa).
BOLA FÚNGICA (FUNGUS BALL)
Os pacientes com lesões cavitárias fibróticas (especialmente aquelas
com sequela de tuberculose ou bronquiectasias) podem desenvolver
colonização intracavitária por fungos (bola fúngica), sendo o
Aspergillus sp. o gênero mais envolvido, daí o nome aspergiloma.
O aspergiloma é constituído pela presença de hifas
mortas ou viáveis do fungo, muco, células mortas, leucócitos e
hemácias, formando uma massa sólida no interior da cavidade, em
comunicação com a árvore brônquica. A lesão costuma ser localizada
e geralmente não há sintomas sistêmicos.O paciente pode ser assintomático, com a bola fúngica descoberta ao
acaso no exame radiológico e ou então apresentar
sintomas de tosse crônica, com ou sem hemoptise. A hemoptise pode
eventualmente ser de grande monta, inclusive com casos registrados de
fatalidade. Febre baixa e emagrecimento são sintomas possíveis.
TABELA 2
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA A ASPERGILOSE
BRONCOPULMONAR ALÉRGICA
Maiores (seis critérios fecham o diagnóstico)
● Asma persistente.
● Infiltrados pulmonares migratórios.
● Bronquiectasias proximais.
● Eosinofilia > 500 cel/mm³.
● IgE sérica > 1.000 ng/ml.
● IgE e IgG específicas para o Aspergillus fumigatus.
● Precipitinas contra o Aspergillus fumigatus.
● Resposta imediata a teste cutâneo.
Menores
● Presença de tampões de muco no escarro.
● Expectoração com hemoptoicos e elevada taxa de eosinófilos
no escarro.
● Impactação mucoide.
● Resposta cutânea tardia.
● Presença de Aspergillus no escarro.
(FIGURA 4)
Figs. 4, 5 e 6: Aspergiloma. Na figura 4, temos uma peça anatômica de um
aspergiloma. Figura 5: achado na radiografia de tórax. Figura 6: TC de tórax.
(FIGURAS 5 6),
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O tratamento está indicado nos casos sintomáticos (especialmente na
presença de hemoptise), realizado por cirurgia, com ressecção da bola
fúngica. Alternativamente, a cavernostomia pode ser indicada em casos
selecionados. Nos pacientes sem condições clínicas para tolerar a
cirurgia ou com múltiplas cavitações, pode-se iniciar itraconazol 400
mg/dia por vários meses, com uma resposta variável. Outras opções
são o voriconazol ou a anfotericina B.
ASPERGILOSE PULMONAR INVASIVA
Infecção pulmonar grave pelo Aspergillus sp. (A. fumigatus, A. flavus,
A. niger ou A. terreus). Ocorre quase que exclusivamente em paciente
neutropênicos ou em uso de altas doses de corticosteroides.
O quadro clínico mais frequente é o de um paciente neutropênico há
mais de dez dias, manten-do febre prolongada, apesar da
antibioticoterapia apropriada. Ou seja, muito semelhante à
candidemia. O paciente pode apresentar tosse e dispneia progressiva.
Sem tratamento, o paciente evolui rapidamente para deterioração do
quadro clínico, com insuficiência respiratória e instabilidade
hemodinâmica, com alta letalidade.
A radiografia de tórax e a TC de tórax mostram infiltrados
pulmonares com a presença de múltiplos nódulos pulmonares.
Imagens nodulares com halo em sua periferia (sugerindo sangramento
perilesional) são muito sugestivas... A coalescência dos nódulos forma
infiltrados e condensações alveolares difusas. A evolução é para
extensas áreas de necrose do parênquima pulmonar.
Dada a gravidade da aspergilose invasiva, tanto o achado do fungo no
escarro ou no lavado broncoalveolar da broncoscopia em indivíduos
neutropênicos, quanto um exame histopatológico (biópsia pulmonar),
mostrando o Aspergillus na intimidade do tecido pulmonar, autorizam
o início do tratamento. Devemos ressaltar que a sensibilidade do
escarro e do LBA é baixa, sendo a biópsia frequentemente requerida (o
diagnóstico deve ser perseguido a qualquer custo diante da suspeita
clinicorradiológica!). Na aspergilose pulmonar invasiva crônica, diante
da baixa positividade do escarro e LBA, aceita-se o diagnóstico
sorológico para início do tratamento.
O tratamento classicamente sempre foi feito com anfotericina B em
dose alta. Com a descoberta de cepas resistentes a esse antifúngico,
que também tem um extenso perfil de efeitos colaterais (o principal,
certamente, é a insuficiência renal), foram realizados novos trials. O
voriconazol se mostrou o agente mais efetivo nesse contexto clínico nos
últimos trials e, portanto, é considerado o melhor tratamento para a
aspergilose invasiva. O itraconazol é uma alternativa. Diante de
impossibilidade do uso de voriconazol ou itraconazol (extensa lista de
interações medicamentosas e alto custo dos dois medicamentos), a
anfotericina B continua sendo uma opção.
CRIPTOCOCOSE
AGENTE ETIOLÓGICO
O fungo Criptococcus neoformans variação neoformans é o agente da
meningite criptocócica e da criptococcose pulmonar ou disseminada,
especialmente em pacientes imunodeprimidos, como aqueles com aids.
A variedade gatti pode ser encontrada causando infecção em
imunocompetentes.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICO
A meningite criptocócica e a criptococcose disseminada serão descritos
na apostila de aids. A criptococcose pulmonar é uma doença
semelhante à histoplasmose e pode lembrar bastante a tuberculose
primária. Existem a forma aguda e a forma crônica, manifestando-se,
respectivamente, como síndrome gripal e dispneia e como um quadro
insidioso respiratório.
O padrão radiológico inclui infiltrado pulmonar intersticial, alveolar
unilateral ou bilateral, imagens nodulares, com adenopatia hilar e
mediastinal satélite e/ou derrame pleural.
O diagnóstico é feito pelo exame direto (tinta Nanquim ou tinta da
China), pela cultura ou pela sorologia (látex para criptococo).
TRATAMENTO
Apesar da criptococose pulmonar normalmente se resolver
espontaneamente, atualmente se recomenda o tratamento com
fluconazol (200-400 mg/dia, por três a seis meses), mesmo nas formas
oligossintomáticas e em pacientes imunocompetentes. O mesmo
tratamento é recomendado nas formas extrapulmonares não
meníngeas. Nos casos graves ou meníngeos, todavia, o tratamento deve
ser iniciado com a anfotericina B venosa.
APÊNDICE: CANDIDÍASE
Figs. 4, 5 e 6: Aspergiloma. Na figura 4, temos uma peça anatômica de um
aspergiloma. Figura 5: achado na radiografia de tórax. Figura 6: TC de tórax.
SAIBA MAIS...
Na forma disseminada (extrapulmonar, incluindo meningite) da
criptococose, é comum o acometimento da pele. Nos pacientes HIV
positivos e em transplantados, a lesão cutânea mais típica é uma
pápula com umbilicação central, semelhante ao molusco contagioso.
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Por mais que as candidíases não sejam micoses predominantemente
pulmonares, não tinha como não aproveitarmos o capítulo de micoses
para falar das infecções causadas pelo fungo mais prevalente no
ambiente hospitalar.
ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE
RISCO
O gênero Candida engloba mais de 150 espécies, das quais somente
algumas poucas causam infecção em humanos. Algumas das principais
são: C. albicans, C. krusei, C. glabrata e C. tropicalis. Embora há
algumas décadas a quase totalidade das infecções por estes fungos se
devesse à C. albicans (um patógeno clássico em diabéticos), alguns
fatores induziram uma mudança na epidemiologia das candidíases.
As cândidas são encontradas em objetos e comidas, além de
colonizarem o trato gastrointestinal (desde a boca), a pele e o trato
genital feminino. Sabendo disso, não é difícil imaginar que o advento
da imunossupressão e o uso cada vez mais disseminado de antibióticos
de amplo espectro, bem como o uso de cateteres venosos profundos (e
vesicais) e a “quebra de barreira” de tecidos naturalmente colonizados
(manipulação cirúrgica do trato gastrointestinal, uso sem assepsia
adequada de drogas ilícitas IV, queimaduras extensas), trouxeram um
aumento substancial na incidência das candidíases, modificando,
inclusive, o perfil etiológico dessas infecções: atualmente, metade das
infecções por Candida já é causada por Candida não albicans.
Quadro 1
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS
As candidíases compreendem um espectro extremamente amplo de
manifestações e formas clínicas. Vamos trazer aqui as mais
importantes na prática clínica.
CANDIDÍASE MUCOCUTÂNEA
A forma mucocutânea de candidíase engloba algumas manifestações
distintas. Primeiro falaremos da clássica candidíase oral, caracterizada
pela presença de finas placas brancas, indolores, que são facilmente
removíveis. Essa forma clínica está muito relacionada ao uso de
corticoides inalatórios para a asma, ou pode ser sinal de doença grave
e debilitante. Seu achado em jovens aparentemente hígidos deve
suscitar a pesquisa de infecção pelo HIV. Falando em HIV,a
candidíase oral pode, eventualmente, se estender até o esôfago,
causando odinofagia ou até mesmo pirose. É a famosa candidíase
esofagiana, uma entidade praticamente exclusiva dos
imunodeprimidos.
A vulvovaginite por Candida se apresenta com sintomas de prurido
vulvar, leucorreia (que pode ou não conter pequenas placas “soltas”,
similares as da candidíase oral) e desconforto local, acometendo
preferencialmente mulheres em idade reprodutiva, especialmente as
usuárias de anticoncepcionais orais. A balanite se manifesta por lesões
eritematosas, que podem apresentar descamações ou erosões, às vezes
recobertas por placas brancacentas, como as da candidíase oral.
A candidíase cutânea classicamente aparece em áreas de dobras
(submamária, interglútea...), na forma de lesões eritematosas e
pruriginosas, frequentemente com pus. Quase sempre são notadas
lesões-satélite menores. As cândidas também podem causar paroníquia
e onicomicose.
CANDIDÍASE SISTÊMICA
Aqui se distinguem três síndromes: a candidíase invasiva focal, a
candidíase invasiva disseminada e a candidíase disseminada crônica.
Candidíase invasiva focal: decorre da invasão de algum tecido isolado a
partir de um foco específico, causando sintomas/sinais de infecção
exatamente iguais aos de uma infecção bacteriana. Exemplos são a
peritonite a partir da manipulação do tubo digestivo e a infecção do
trato urinário a partir do uso de cateteres vesicais.
Candidíase invasiva disseminada: decorre da presença da Candida na
corrente sanguínea e consequente disseminação para diversos órgãos.
As hemoculturas são, geralmente, positivas. SIRS está presente em
grande parte dos casos, o que torna a mortalidade alta. A presença de
lesões cutâneas e/ou oculares (exsudatos algodonosos na retina) é
FATORES DE RISCO PARA AS CANDIDÍASES
Antibioticoterapia de amplo espectro.
● Imunossupressão:
● Diabetes mellitus;
● Quimioterapia citotóxica;
● Corticosteroides;
● HIV+ com baixa contagem de CD4.
“Quebra de barreira”:
● Cateteres intravenosos ou vesicais;
● Cirurgia do trato gastrointestinal ou de tórax;
● Uso de drogas ilícitas IV;
● Grandes queimaduras.
SAIBA MAIS...
A candidíase mucocutânea crônica é uma rara entidade que
normalmente se inicia na infância e é marcada por surtos-remissões
das diversas formas de candidíase mucocutânea que vimos e que
podem vir acompanhadas de lesões hiperceratóticas em face e
couro cabeludo. Essa forma de candidíase pode estar relacionada a
uma disfunção de células T e frequentemente se associa a
endocrinopatias (hipogonadismo, hipotireoidismo...).
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fortemente preditiva de acometimento de órgãos internos... Mas quais
órgãos? Cérebro, meninges, glândulas endócrinas, rins, articulações,
ossos e até coração (endocardite), são algumas das estruturas passíveis
de acometimento na candidíase disseminada.
Candidíase disseminada crônica (forma hepatoesplênica): é uma doença
de pacientes leucêmicos que acabaram de se recuperar de uma
neutropenia. Surgem então febre e outras manifestações sistêmicas,
destacando-se a hepatoesplenomegalia. A fosfatase alcalina está
elevada. O quadro, portanto, te incita a pedir uma USG ou uma TC de
abdome, que mostra lesão focal hepática. A biópsia desta lesão mostra
o quê? Microabscessos sugestivos de Candida.
DIAGNÓSTICO
A candidíase mucocutânea tem diagnóstico clínico, e o tratamento será
iniciado com base no aspecto das lesões. Todavia, lesões recorrentes ou
resistentes ao tratamento devem ser culturadas, pois pode se tratar de
cândidas resistentes aos antifúngicos habituais.
A candidíase invasiva é diagnosticada por meio de hemoculturas, que
geralmente são positivas, especialmente na forma disseminada ou
mesmo de biópsias, com envio do material para cultura, no caso de um
acometimento mais focal ou de fácil acesso (lesões cutâneas, por
exemplo). Exames de imagem, como TC, são úteis em estabelecer a
extensão da infecção local ou mesmo avaliar o acometimento de outros
órgãos internos.Na presença da forma disseminada de candidíase, uma
fundoscopia deverá obrigatoriamente ser realizada, com o objetivo de
definir a presença ou não de acometimento ocular, que tem tratamento
específico.
TRATAMENTO
A mudança no perfil das infecções por Candida, o aumento de sua
incidência e a importância epidemiológica cada vez maior das
Candidas não albicans trouxeram à tona a questão da resistência ao
fluconazol, o agente clássico no tratamento das candidíases. Ainda
assim, nas formas sistêmicas/invasivas, este agente persiste sendo o
mais utilizado. Alternativas de maior espectro são os “recentes”
voriconazol e caspofungina, normalmente reservados aos pacientes com
instabilidade hemodinâmica ou aos casos devidos a espécies resistentes
ao fluconazol, no antibiograma.
As formas mucocutâneas são tratadas na maioria absoluta das vezes
com agentes tópicos, à base de nistatina ou cetoconazol. Em geral, o
tratamento tópico é mantido até dias após a melhora da lesão. Veja a 
 abaixo, que resume os tratamentos das principais formas de
candidíase.
*Obviamente, o tratamento da candidíase invasiva deverá ser ajustado
conforme os resultados das culturas, de acordo com o perfil de
sensibilidade do fungo. O objetivo é deixar o paciente com o antifúngico de
menor espectro possível, desde que cubra o fungo em questão e penetre
adequadamente nos tecidos acometidos. Essa medida, a exemplo do que
ocorre com os antibióticos, permite poupar nossos “grandes trunfos”,
diminuindo a indução de resistência.
TABELA
TRATAMENTO DAS CANDIDÍASES
Candidíase cutânea ou
balanite
Cetoconazol (ou outro azol)
tópico;
→ Alternativa: nistatina
tópica.
Candidíase vulvovaginal Fluconazol 150 mg VO dose
única;
→ Alternativa: nistatina
tópica.
Candidíase oral Nistatina oral, bochechar e
engolir 5x/d;
→ “Lá fora”: clotrimazol
tópico.
Candidíase invasiva*
(hemodi nâmica estável)
Fluconazol IV 400 mg/d.
Candidíase invasiva*
(hemodi nâmica instável)
Caspo fungina 50 mg/d ...
ou...
Vori conazol 3 mg/kg 2x/d.
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