Análise de risco e lesão cardiovascular

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Análise de risco e lesão 
cardiovascular 
- Os marcadores de risco apontam o risco futuro de 
uma vaso-oclusão que pode proporcionar algum 
acometimento cardiovascular; os marcadores de lesão 
cardiovascular servem para comprovar a hipótese de 
infarto em um indivíduo e estimar o grau da lesão. 
- Mesmo que um marcador esteja sendo expresso em 
alto grau no músculo cardíaco não significa que ele é 
exclusivo para infarto. O marcador padrão-ouro de 
infarto é a troponina de alta sensibilidade que é 
diferente da produzida no músculo esquelético. Ela se 
eleva nos primeiros minutos após o infarto e pode se 
manter até 10 dias. 
 
Doenças cardiovasculares: 
Angina instável: bloqueio parcial das artérias 
coronárias na passagem de sangue. Não chega a 
comprometer o abastecimento de nutrientes e/ou O2. 
Infarto agudo do miocárdio (IAM): processo de 
necrose do miocárdio causado pelo bloqueio de 
sangue nas artérias coronárias devido a uma trombose 
(coágulo). 
Doença isquêmica do coração: redução ou 
eliminação de sangue para abastecimento do 
miocárdio. 
Insuficiência cardíaca congestiva: o coração é 
incapaz de bombear sangue numa frequência 
proporcional às necessidades metabólicas dos 
tecidos. Pode levar a uma acidose (a quantidade de 
sangue que é liberada no músculo cardíaco para 
abastecer os pulmões é menor, então as trocas 
gasosas não são eficientes, levando a acúmulo de 
CO2 no organismo); pode levar a problemas renais 
(não chega sangue suficiente para eliminar ureia ou 
creatinina, por exemplo). 
 
Stent: melhora a passagem do sangue. 
Estatinas: drogas que inibem a produção de 
colesterol. Bloqueiam a enzima HMG-CoA redutase, 
presente na via metabólica que produz o colesterol. 
Também podem ajudar a retirar o excesso de 
colesterol da placa, que ao longo do tempo pode 
diminuir sua espessura. 
 
Síndrome coronariana aguda: 
- A síndrome coronariana aguda (SCA) refere-se a um 
conjunto de sintomas clínicos causados por isquemia 
miocárdica aguda. 
- A causa mais comum é a doença aterosclerótica 
coronariana (acúmulo de gordura na parede das 
artérias; doença inflamatória) com ruptura da placa. 
- Um tratamento precoce pode evitar que mais células 
do miocárdio morram, evitando um infarto fulminante 
e reduzindo a extensão da lesão. 
 
Objetivos da avaliação inicial de pacientes com dor no 
peito: 
- Evidenciar a probabilidade dos sintomas estarem 
relacionados à isquemia. 
- Evidenciar o risco de eventos cardíacos recorrentes. 
 
Aterosclerose: 
- Principal causa de infarto agudo do miocárdio. 
- Acúmulo de gordura na artéria. 
- Um processo multifatorial e complexo. 
- Líder como causa de óbito. 
- Lesões ateroscleróticas: início da vida intrauterina. 
- Evolução silenciosa ao longo dos anos. 
- Perfil lipídico adverso: aumento do colesterol LDL e 
diminuição do colesterol HDL. 
- O HDL (“bom colesterol”) pega o excesso de 
colesterol da placa e leva para o fígado, onde lá será 
transformado em ácido biliar, que participa do 
processo de digestão emulsificando as gorduras para 
que as lipases possam atuar. 
- A oxidação de LDL favorece o crescimento da placa 
de aterosclerose, estimulando a entrada de LDL no 
endotélio, gerando uma resposta inflamatória. 
- Existem casos de pessoas que possuem falhas na 
expressão de receptores de LDL, ocasionando num 
processo de metabolização prejudicado dessa 
molécula, fazendo com que ela se acumule no sangue. 
Além disso, há pessoas que produzem muitos 
marcadores inflamatórios que facilitam com que a LDL 
penetre na camada íntima. 
- Estresse oxidativo (problemas com glutationa 
redutase; peroxidase; catalase, por exemplo, que 
ajudam a eliminar radicais livres), glicose alta (DM) 
fazem com que a LDL oxide de forma mais rápida. 
- O acúmulo de radicais livres pode levar a um maior 
risco de doenças cardiovasculares e câncer. 
 
 
Lipoproteína (a): LDL menor, mais aterogênica, mais 
facilmente oxidável, mais facilmente entra na camada 
intima e mais facilmente vai desenvolver uma resposta 
inflamatória. 
Homocisteina: aminoácido intermediário entre a 
cisteína e a metionina. Sofre auto-oxidação e contribui 
para produção de radicais livres, os quais podem 
oxidar a LDL, deixando-a mais aterogênica. 
Processos infecciosos: levam ao aumento da 
resposta inflamatória, estimulando o aumento do 
ateroma. 
 
 
Marcadores de risco cardiovascular: 
Risco cardiovascular: LDL alto e HDL baixo. Além 
disso, pode haver outros achados como glicose alta, 
glutationa baixa, homocisteína alta e outros. 
Lipoproteínas: compostos mistos de proteínas e 
lipídeos que atuam principalmente no transporte de 
lipídeos no sangue e facilitam a interação dos lipídeos 
com enzimas. Elas transportam lipídeos exógenos, 
endógenos e atuam no transporte reverso do 
colesterol. 
 
 
 
A maior parte do colesterol que é transportado pelas 
lipoproteínas está na forma esterificada, se ligando 
com ácido graxo. Essa ligação com a cabeça polar do 
ácido graxo dá estabilidade à estrutura da 
lipoproteína. 
 
- Os quilomícrons vão circular e liberar triglicerídeos 
para que as células possam se abastecer. Depois, as 
lipoproteínas remanescentes vão para o fígado para 
serem destruídas e serem reaproveitadas para a 
produção de outras lipoproteínas, ou os aminoácidos 
das proteínas são degradados para síntese de outras 
proteínas. 
- VLDL libera triglicerídeos para as células através de 
uma lipoproteína lipase, e assim perde triglicerídeos, 
se transformando em uma molécula intermediária e 
depois a LDL. 
- Todas as células vão utilizar LDL para capturar 
colesterol. 
- O HDL faz o transporte reverso do colesterol para o 
fígado. Para que isso aconteça, é preciso da BCA-1, 
que tira o colesterol das células e entrega para o HDL; 
e também da lecitina-colesterol aciltransferase 
(LCAT), que faz a esterificação do colesterol para que 
HDL se transforme em uma proteína madura e consiga 
transportar o excesso de colesterol para o fígado. 
- A LDL circulante será capturada pelos receptores de 
ApoB-100 para que a célula possa utilizar toda a 
estrutura dela como fonte de energia e outras vias 
celulares. Em pessoas que possuem defeito genético 
na produção desses receptores (pouca expressão ou 
expressão defeituosa), a captura será defeituosa e 
mesmo que a pessoa tenha uma boa dieta, ela irá 
apresentar taxas de LDL alto, o que pode causar uma 
vaso-oclusão. 
 
 
Captação do colesterol por endocitose mediada por 
receptores. O colesterol livre liberado dentro da 
célula regula a taxa de sua própria síntese 
endógena. Aumento do colesterol estimula a 
proteólise da HMG-CoA redutase e inibe a 
transcrição de seu gene (SREBP). 
 
Papel da LDL na aterosclerose: 
O LDL se liga na camada íntima e quanto mais glicose 
e radicais livres estiverem presentes, mais rápido será 
o processo de oxidação dessa molécula, tornando-a 
aterogênica e pró-inflamatória. 
 
 
LDL modificada estimula expressão de MCP-1 nas 
células endoteliais: 
Quando oxidada a LDL estimula a expressão de 
proteínas carreadoras de monócitos e estimulam a 
diferenciação deles em macrófagos. Moléculas que 
não conseguem não conseguem eliminar o LDL 
oxidado viram células espumosas. 
 
 
Diferenciação de monócitos em macrófagos: 
 
 
Recrutamento de monócitos do sangue através de 
moléculas de adesão: 
Há um aumento de E-selectina e P-selectina, 
proteínas que possuem afinidade por carboidratos e 
irão se ligar na superfície dos monócitos. Para garantir 
que essas células vão ficar, há a molécula de adesão 
intracelular, a molécula de adesão da célula vascular e 
a molécula de adesão intercelular. LDL oxidado 
também estimula a produção de moléculas de adesão 
e moléculas [inaudível] inflamatórias. 
 
 
Moléculas de adesão: 
- As selectinas: E-selectina e P-selectina medeiam o 
rolamento inicial de células inflamatórias ao longo das 
células endoteliais. 
- VCAM-1 (molécula-1 de adesão de célula vascular) e 
ICAM-1 (molécula-1 de adesão intercelular): medeiam 
a adesão e transmigraçãode monócitos no endotélio. 
 
 
 
 
 
LDL oxidada estimula a expressão de moléculas de 
adesão em células endoteliais: 
 
 
Macrófagos expressam receptores que captam LDL 
modificada: 
 
 
 
Perfil lipídico: 
Colesterol total (CT): presente na LDL, HDL e VLDL, 
não se faz separação delas, apenas utiliza a colesterol 
esterase para quebrar os ésteres do colesterol e 
depois usa uma colesterol oxidase para chegar na 
reação de trinder. 
Triglicerídeos (TG): presentes principalmente na 
VLDL. Usa-se uma lipase que vai quebrar os ácidos 
graxos, liberando o glicerol que vai continuar até a 
reação de trinder. Caso uma pessoa esteja em 
situações de estresse, os hormônios liberados 
quebram os triglicerídeos presentes no tecido adiposo 
e os níveis de glicerol e ácidos graxos estarão 
elevados no sangue. 
HDL-colesterol (HDL-c): transporta colesterol das 
células periféricas para o fígado, diminui a produção 
de moléculas de adesão, oxidação de LDL e facilita a 
saída de colesterol do endotélio. Caso você use um 
componente (como ácidos que desnaturam a ApoB-
100) que faz com que proteínas como a LDL e VLDL 
precipitem você poderá separar e analisar o HDL. 
LDL-colesterol (LDL-c): 70% do colesterol sérico é 
transportado pela LDL, que quando oxidada favorece 
a aterosclerose. 
 
LDL-C = CT – HDL-C – TG/5 
TG/5 = VLDL-c (se TG < 400mg/dL) 
 
Para TG > 400mg/dL: 
Dosar LDL-c e encontrar VLDL-c (VLDL-c = CT – HDL 
– LDL) 
- Dosagem de LDL geralmente usa métodos com baixa 
reprodutibilidade. Outra opção: VLDL = TG/x (Martin 
et al, 2013). 
LDLc = CT- HDL – TG/x 
- Para dosagem de triglicerídeos, usa-se uma 
lipoproteína lipase, liberando glicerol e ácidos graxos. 
- O VLDL sempre será calculado. 
- O colesterol total sempre será dosado. 
- O LDL pode ser calculado ou dosado. 
 
Não-HDL-C: VLDL + LDL 
Categoria de risco: conforme avaliação de risco 
cardiovascular estimado pelo médico solicitante. 
 
 
 
 
 
 
 
Marcadores inflamatórios: 
- PCR: existe a de alta sensibilidade e a do método 
tradicional. 
- Marcadores pró-inflamatórios: TNF alfa e IL6 
(estimula a síntese da PCR). 
- Marcadores de desestabilização da placa 
aterosclerótica: ICAM, VCAM, Mieloperoxidase. 
- Risco de doença arterial coronariana. 
 
Homocisteína: 
 
- Para que a homocisteína siga o rumo dela é 
necessária a conversão para cistationina e cisteína, 
utilizando vitamina B6 e até mesmo na conversão para 
metionina na qual é necessária a vitamina B12. 
- Essa molécula pode sofrer auto-oxidação e gerar 
radicais livres que vão oxidar LDL e fazer com que ele 
vire aterogênico. Além disso, ela inibe os fatores 
anticoagulantes, ou seja, estimula a formação de 
trombos. 
 
 
Marcadores cardíacos: 
- Devem ser dosados em todos os pacientes com 
suspeita de síndromes coronarianas agudas (SCA), 
juntamente com o exame físico e interpretação do 
eletrocardiograma. 
 
Creatino quinase (CK ou CPK): 
- É encontrada no músculo cardíaco, esquelético e no 
cérebro. 
- Favorece a reposição do ATP gasto na contração 
muscular. Quando falta glicose, ela tira grupos 
fosfatos da fosfocreatina e devolve fosfato ao ADP 
para ele se tornar ATP. 
- Muito importante para regeneração do ATP gasto na 
contração muscular. 
- Retira o fosfato da creatina, que se transforma em 
creatinina, molécula que aumenta na insuficiência 
renal. 
- No infarto agudo do miocárdio os níveis de CK se 
comportam como os níveis de AST, porém sem 
influência hepática. 
- Apresenta 3 isoformas: 
- CK-MM: predomina no músculo esquelético 
(mais de 95% da CK total) 
- CK-MB: predomina no músculo cardíaco 
(menos de 6% da CK total) 
- CK-BB: predomina no cérebro (raramente 
presente no soro). 
- A soma de todas as isoformas é a CK total (CKMM, 
CKBB e CKMB) para representar a atividade de todas 
elas. 
- Em casos de leptospirose grave são elevados os 
níveis de CK. 
- Os valores normais são < 170 U/L. 
- Pode estar aumentada em casos de miocardite, uso 
de anabolizantes, taquiarritmias, cirurgias e outros, 
logo ela não é especifica para infarto. 
 
CK-MB: 
- Apresenta boa especificidade para lesões no 
miocárdio, porém pode apresentar valores elevados 
junto a CK-MM quando há lesão no músculo 
esquelético. 
- A dosagem dela deve ser feita junto com a CK-total 
para o cálculo da proporção da CK-MB com relação à 
CK total. 
- Pacientes podem apresentar níveis elevados de CK-
MB sem elevação da CK total (faixa normal ampla), 
principalmente em pacientes com menor índice de 
massa muscular. 
 
- Eleva-se 4 a 8 horas após o infarto, atingindo pico 12 
a 24 horas e normalizando-se entre 48h a 72h. 
- Métodos de análise: 
- Enzimático (mede a atividade da enzima) – 
até 24 U/L; 
- Massa (imunológico – detecta a enzima) – 
até 5,1 ng/mL, é um método mais sensível que 
determina a concentração da enzima e não 
sua atividade. É mais sensível, mas não ocorre 
diferença na especificidade. 
Macro CK: 
- CK-BB ou CK-MM ligadas a imunoglobulinas A ou G 
(IgA e IgG), passando assim mais tempo na corrente 
sanguínea. 
- CK-BB pode influenciar no resultado da CK-MB. 
- Técnica mais utilizada para determinação da CK-MB. 
- Para dosar a CK-MB utiliza-se um anticorpo que faz 
com que a porção M seja precipitada, enquanto a 
porção B será dosada. 
- Quando a CK-BB se liga a anticorpos, fica mais 
tempo na corrente sanguínea. Ao fazer o método que 
precipita M, a CK-BB é dosada como se fosse CK-MB. 
- A CK-BB não entra no cálculo da CK-total, mas a MB 
sim. Ou seja, podem existir casos que a CK-MB esteja 
maior que a total, o que é sugestivo de macroenzima. 
 
- Solução: CK-BB não é inibida a 45ºC por 20 minutos 
como a CK-MB. CK-BB pode ser dosada após tal 
procedimento e obtém-se o valor da CK-MB pela 
subtração: CK-MB – CK-BB = CK-MB real. 
 
Mioglobina: 
- Hemoproteína transportadora de oxigênio no 
músculo cardíaco e esquelético (2% da proteína total 
do músculo). 
- Eleva-se aproximadamente 1h após o infarto, 
atingindo o pico entre 6 a 9 horas. 
- Normaliza-se após 24h. 
- É excretada pelos rins e seu aumento pode estar 
relacionado com a deterioração da função renal. 
- Se foi dosado mioglobina e CK-MB e somente a 
mioglobina der alta, é indicativo que o infarto 
aconteceu entre 1 – 4 horas. Caso só a CK-MB tiver 
elevada, o infarto ocorreu entre 1 dia e 3 dias. As duas 
aumentadas seriam indicativas de infarto entre 4h e 
24h. 
 
Troponinas: 
- Atuam na regulação da contração do músculo 
esquelético. 
- As principais são a TNT (subunidade ligada a 
tropomiosina), TNC (ligadora de cálcio) e TNI 
(subunidade inibidora de actina). 
- O cálcio se liga a TNC, a destrava, o que faz com que 
a tropomiosina se desloque. Com isso, os sítios ativos 
para ligação da actina ficam expostos. A actina se liga 
e a contração acontece. 
- Os marcadores mais utilizados são as cTNT e cTNI, 
que se apresentam elevadas de 4 a 7h após o infarto, 
com pico de 12 e 18h e normalização em torno de 10 
dias. A TNC não é usada porque é igual no músculo 
cardíaco e no músculo esquelético. 
- Elas são mais específicas que a CK-MB para o 
infarto, podendo detectar pequenas lesões no 
músculo cardíaco antes mesmo que ela. 
- Ex.: Caso os 3 marcadores (tropomina, CKMB e 
mioglobina) estejam aumentados é sugestivo de que o 
infarto ocorreu entre 4h e 24h. Apenas troponina 
elevada é indicativo de que o infarto ocorreu em mais 
de 3 dias até 10 dias. 
- É um ótimo marcador para reinfarto. 
- A dosagem ocorre por métodos com valores normais 
de < 1ng/mL. 
 
Principais marcadores cardíacos x tempo 
 
BNP e NT-próBNP (peptídeo natriurético): 
- É um hormônio produzido pelo músculo cardíaco que 
estimula a excreção de sódio na urina. Em problemas 
cardíacos a quantidade de peptídeo natriurético 
aumenta, contudo ele não é exclusivo para IAM sendo 
melhor para prognóstico e detecção e risco. 
- Elevam-se em outros eventos, como embolia 
pulmonar. 
- Não há consenso na literatura para guiar o 
tratamento pós-IAM. 
- A porção N-terminal tem uma estabilidade maior no 
soro,ou seja, passa mais tempo na corrente 
sanguínea, sendo preferível para dosagem. 
 
 
- Quando há oclusão parcial do vaso, tem-se 
predominantemente IAM sem supra de ST ou angina 
instável. 
- Quando há oclusão total do vaso, tem-se o IAM com 
supra de ST. 
 
Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com 
Supradesnível do Segmento ST - Curva de 
troponina ultrassensível: 
- CK-MB massa pode ser utilizada se troponinas (I e T) 
não estiverem disponíveis. 
- Mioglobina pode ser considerada para excluir a 
hipótese de infarto em adição a um marcador mais 
tardio (CK-MB ou troponina). 
- Peptídeo Natriurético (BNP ou NT-pro-BNP) atrial e 
Proteína C-reativa podem ser consideradas na 
avaliação global de risco em pacientes com suspeita 
de síndrome coronária aguda (SCA).