Tratamento cirúrgico da DRGE

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 Natalia Quintino Dias 
 
Tratamento cirúrgico da DRGE 
As indicações para cirurgia antirrefluxo restringem-
se aos pacientes que são refratários ao tratamento 
clínico ou que evoluam com alguma complicação. 
Sinais de alarme: disfagia, hematêmese, perda de 
peso, melena → investigação com EDA (para 
afastar neoplasia maligna). 
Quadro clínico 
A sintomatologia é dividida didaticamente em 
manifestações típicas e atípicas. 
As manifestações clínicas típicas são pirose e 
regurgitação. 
Já as principais manifestações atípicas incluem: dor 
torácica (“não cardíaca”), tosse crônica (DRGE é a 
causa de 20% das tosses crônicas), 
broncoespasmo, pneumonia de repetição, 
rouquidão, desgaste do esmalte dentário, halitose 
e aftas orais. 
Diagnóstico 
O diagnóstico da DRGE é clínico, associado a uma 
prova terapêutica (medidas comportamentais e 
supressão ácida). Pode-se realizar endoscopia 
digestiva alta e pHmetria, na propedêutica do 
DRGEM. 
Num planejamento cirúrgico, a EDA tem papel de 
afastar possibilidade de câncer, sobretudo nos 
casos que apresentem algum sinal de alarme. As 
indicações para realizar EDA na abordagem inicial 
são: 
• idade > 45 anos; 
• disfagia; 
• hemorragia digestiva; 
• anemia; 
• emagrecimento; 
• ausência de resposta clínica ao tratamento 
com Inibidor da Bomba de Prótons (IBP) na 
presença de sintomas típicos ou atípicos. 
Os principais achados endoscópicos da esofagite 
erosiva incluem erosões lineares e esbranquiçadas. 
Outros achados que sugerem complicações são: 
úlceras, estenoses, lesões vegetantes e alterações 
macroscópicas da mucosa. Uma vez diagnosticada 
a esofagite/DRGE, iniciar o tratamento clínico e 
acompanhar o paciente. 
O exame padrão-ouro para o diagnóstico da DRGE 
é a pHmetria de 24 horas. No entanto, é um exame 
dispendioso e desconfortável, além de ter que 
descontinuar o tratamento medicamentoso 5 dias 
antes do exame. O exame é positivo para DRGE 
quando mais de 7% das medições do pH esofágico 
encontram-se maiores que 4 em 24 horas. 
Indicações de pHmetria: 
• Sintomas típicos refratários ao IBP com EDA 
normal ou duvidosa. 
• Sintomas atípicos (extraesofágicos) que não 
responderam ao IBP por 2 a 3 meses. 
• Confirmação do diagnóstico de DRGE antes da 
cirurgia antirrefluxo. 
• Reavaliação de pacientes que persistem com 
sintomas mesmo após a cirurgia. 
Classificação 
 
 
Esôfago de Barret 
Trata-se de alteração do epitélio da mucosa do 
esôfago distal que sofre metaplasia intestinal 
devido ao contato crônico com o refluxo ácido, 
passando de pavimentoso estratificado não 
queratinizado para glandular/colunar. 
Cerca de 10% dos pacientes portadores de DRGE 
evoluem com essa alteração. Essa metaplasia gera 
o risco de displasia, que pode causar o 
desenvolvimento de um adenocarcinoma (risco de 
0,5% ao ano). 
 
 Natalia Quintino Dias 
 
A conduta diante da presença da Metaplasia de 
Barrett é dividida em 3 grupos, de acordo com o 
grau de displasia: 
1. Sem displasia: realizar nova EDA em 1 ano, e 
depois a cada 2 ou 3 anos. 
2. Displasia de baixo grau: realizar 2 EDAs no 1º ano 
após o diagnóstico (com 6 e 12 meses) e depois 
anualmente. Acompanha com EDA, mas pode até 
considerar cirurgia ou ablação endoscópica, pois 
Esôfago de Barrett é condição pré-neoplásica. 
3. Displasia de alto grau ou adenocarcinoma in situ: 
EDA com biópsia após 3 meses. Análise por outro 
patologista para uma segunda opinião. Se 
confirmar a presença de displasia de alto grau ou 
CA in situ, realizar estadiamento e seguir o 
protocolo de tratamento de adenocarcinoma de 
esôfago distal. 
A presença do Esôfago de Barret pesa a favor de 
medidas agressivas no tratamento do refluxo, 
como o tratamento cirúrgico, mas não é indicação 
absoluta. 
Tratamento 
Clínico 
Indicado para todos os pacientes. 
Inclui alterações comportamentais e tratamento 
medicamentoso. 
Medidas comportamentais: perda de peso, elevar 
cabeceira, evitar consumo de álcool, café, 
alimentos gordurosos, não deitar imediatamente 
após as refeições e fracionar refeições. 
Tratamento medicamentoso: deve ser feito com 
medicamentos que inibam a produção ácida e os 
sintomas para alívio imediato da pirose. A principal 
classe de drogas que é utilizada são os Inibidores 
da Bomba de Próton (IBP). Deve ser usado em dose 
plena (por exemplo, omeprazol 40 mg/dia) durante 
4 a 8 semanas, como teste terapêutico. Se o 
paciente não responder, deve-se dobrar a dose e 
fazer mais 12 semanas de tratamento. 
Os efeitos adversos mais comuns são: diarreia e 
cefaleia. 
Nos pacientes com diagnóstico endoscópico inicial 
de Savary-Miller III a V ou de Los Angeles C/D, já se 
deve-se iniciar o tratamento com dose dobrada, e 
eles devem ser submetidos à EDA de controle após 
o tratamento. 
O uso de procinético não tem nível de evidência 
comprovada. 
Cirúrgico 
As indicações são: 
• Refratariedade. 
• Alternativa para pacientes jovens (com baixo 
risco cirúrgico) que necessitam de dose de 
manutenção por longos períodos. 
• Sintomas pulmonares recorrentes. 
• Impossibilidade do uso da terapia de 
manutenção. 
• Complicações da DRGE (estenose, 
sangramento, esofagite recorrente e úlcera 
esogagiana, Barret). 
Antes da realização da cirurgia deve-se confirmar o 
diagnóstico de DRGE e rever a adesão ao 
tratamento clínico comportamental. 
Preparatório para cirurgia 
Realizar EDA + pHmetria + esofagomanometria. 
A EDA é solicitada em todos os casos, para se 
garantir ausência de câncer antes de se operar o 
esôfago. A pHmetria é útil para documentar o caso, 
mas pode ser dispensada se houver EDA alterada 
com esofagite graus C e D. 
A manometria é ESSENCIAL: ela auxilia o 
planejamento cirúrgico. Manometria que 
demonstre esôfago hipocontrátil ou 
hipoperisáltico motiva alterações na cirurgia. 
Cirurgia 
A técnica cirúrgica mais utilizada é a Hiatoplastia 
com fundoplicatura à Nissen (válvula 360°). Casos 
com manometria alterada recebem 
fundoplicaturas parciais 180° a 270°. 
 
No paciente que evolui, no pós-operatório, com 
dor torácica, afagia e soluço intenso, deve-se 
investigar a possibilidade de migração da válvula 
antirrefluxo. Essa condição gera um risco 
considerável de isquemia (compressão vascular no 
 Natalia Quintino Dias 
 
hiato esofagogástrico). Deve-se realizar 
investigação com imagem (tomografia). Uma vez 
diagnosticada, o tratamento é a correção cirúrgica 
de urgência. Pode-se realizar a prevenção do 
surgimento dessa complicação com antieméticos, 
não fazer VNI e não fazer esforço (tosse ou 
Manobra de Valsalva). 
Valvulas antirrefluxos apertadas ou torcidas e 
hiatoplastia apertadas podem promover disfagia, 
num quadro chamado de “pseudoacalásia”. 
O quadro clínico é disfágico baixo, como na 
acalásia. Seu diagnóstico é endoscópico e 
imaginológico (EED), com alguns achados 
sugestivos também à manometria esofágica. 
O tratamento pode ser endoscópico com dilatação, 
mas, via de regra, é cirúrgico, com revisão da 
hiatoplastia com fundoplicatura prévias. 
Hérnia hiatal 
Tipos: I (deslizamento)= é a mais comum, promove 
DRGE. O tratamento é o do refluxo. 
II, III, IV (paraesofágicas)= hérnias verdadeiras, 
podem encarcerar e estrangular. O tratamento é 
cirúrgico.